09_10_22

ГЛАВА

22

БОЛЕЗНИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

И.Н. Волощук

В главе рассмотрены патология пренатального и перинатального периодов, врождённые пороки развития и нарушения метабо лизма, а также опухоли детского возраста.

Патология пренатального периода

В разделе «Патология пренатального периода» приведены основ ные термины, относящиеся к пре и перинатальному периодам развития, и рассмотрены недоношенность, переношенность, за держка внутриутробного роста и развития, внутриутробная ги поксия.

ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И ТЕРМИНЫ

Онтогенез — полный цикл индивидуального развития каждой особи — начинается с образования зиготы и заканчивается смер тью. В онтогенезе различают предзиготный (гаметогенез, пред шествует образованию зиготы), пренатальный (антенатальный, до рождения) и постнатальный (после рождения) периоды.

Гаметы (половые клетки) содержат половинный (1n) набор хромосом по срав нению с диплоидными (2n) соматическими клетками. Половинный (гапло идный) набор хромосом образуется в ходе мейоза — последовательных деле ний клеточного ядра в ходе гаметогенезов. В результате слияния яйцеклетки со сперматозоидом образуется зигота, в которой восстанавливается дипло идный набор хромосом.

Зигота — одноклеточная стадия развития многоклеточного организма. Началь ный этап развития оплодотворённой яйцеклетки (зиготы) называется дроб лением, которое заканчивается образованием бластулы.

Бластула имеет вид полости, окружённой двумя слоями клеток: поверхност ный (трофобласт) представлен мелкими светлыми клетками, внутренний (эмбриобласт, или зародышевый узелок) — тёмными крупными клетками. Первый слой даёт начало оболочкам, которые участвуют в питании зароды ша и в последующем образуют плаценту и провизорные органы, из второго слоя образуются зародыш и некоторые внезародышевые органы.

Гаструла. Следующим этапом развития является гаструляция, при которой за счёт пролиферации и перемещения клеток происходит образование 3 заро дышевых листков: экто , энто и мезодермы. Дифференцированный на 3 эмбриональных листках зародышевый материал даёт начало гистогенезу (процесс образования тканей) и органогенезу (процесс образования орга нов). Органогенез заканчивается в основном в конце внутриутробного пе риода, однако дифференцировка органов продолжается и в постнатальном онтогенезе.

636 ПАТОЛОГИЯ Глава 22

Гаметопатии — патологические изменения в половых клетках, возникшие до оплодотворения. Основная патология гамет, имеющая значение в нарушении внутриутробного развития, — изменения наследствен ных структур (мутации). Гаметопатии приводят к спон танному прерыванию беременности, врождённым порокам развития, наследственным болезням.

Бластопатии развиваются при повреждении зародыша в первые 15 сут от момента образования зиготы. К бластопатиям относят нарушения имплантации (вне маточная беременность, поверхностная или слишком глубокая имплантация), двойниковые пороки разви тия (симметричные и асимметричные не полностью разделившиеся близнецы), пустые зародышевые меш ки (результат аплазии или ранней гибели и резорб ции эмбриона), нарушения развития внезародыше вых органов и ориентации эмбриобласта в бластоцисте. В большинстве случаев повреждение бластоцисты за канчивается спонтанным абортом, однако аборт реа лизуется не в момент повреждения, а на 1–3 нед по зднее. Частота гибели зародышей в первые 2 нед достигает 50%.

Эмбриопатии — повреждения зародыша начиная с 16 го дня и заканчивая 75 м днём после оплодотворения. К эмбриопатиям относят большинство врождённых по роков развития, тератомы. Эмбриопатии часто закан чиваются гибелью зародыша.

Фетопатии — общее название болезней плода, возника ющих с 76 го дня внутриутробного развития до его рож дения. Проявления фетопатий: задержка внутриутроб ного роста плода, метаболические, инфекционные болезни, гемолитическая болезнь, врождённые поро ки развития. К врождённым порокам развития, обра зующимся в фетальном периоде, относятся: а) персис тирование эмбриональных структур (урахуса, кишечных свищей, овального окна); б) персистирование эмбрио нальных щелей (расщелины губы и нёба, позвоночни ка, уретры); в) сохранение первоначального располо жения органов (крипторхизм, незавершённый поворот кишечника); г) гипоплазия и дисплазия органов и тка ней (дисплазия почек, микроцефалия, гидроцефалия, нефронофтиз Фанкони).

Причины пренатальной патологии разнообраз ны: наследственные факторы — мутации, бо лезни матери (СД, ФКУ, анемия, пороки сер дца, болезни почек и другие), химические и физические повреждающие факторы (радиа ция, алкоголь, никотин, химические вещества, применяемые в быту и промышленности); ин фекционные агенты, акушерско гинекологи ческая патология (гестозы, плацентарная не достаточность), иммунологические факторы (антигенная несовместимость матери и плода и другие), гиповитаминоз, дефицит микроэле ментов у матери

Основные понятия, относящиеся к патологии перинатального периода, приведены ниже.

Перинатальный период — период с 22 й полной недели (154 го дня) внутриутробной жизни плода до 7 пол ных дней после рождения ребёнка.

Неонатальный период начинается с момента рождения и заканчивается через 28 дней жизни ребёнка.

Живорождение — полное изгнание или извлечение про дукта зачатия из организма матери (независимо от про должительности беременности), если плод имеет при рождении любой из 4 признаков жизни: самостоя тельное дыхание, сердцебиение, пульсацию сосудов пуповины, произвольные движения мускулатуры.

Мёртворождение — смерть продукта зачатия, наступив шая до его полного изгнания или извлечения из орга низма матери. Смерть, наступившая до начала родо вой деятельности, — антенатальная, смерть во время родов — интранатальная. Смерть плода, наступившая ранее 28 нед беременности, — ранняя (до 20 нед) и поздняя (от 21 нед до 28 нед) смерть плода.

Младенческая смертность — число детей, умерших в воз расте до одного года, на 1000 живорождённых.

Неонатальная смертность — число детей, умерших в воз расте до 28 сут, на 1000 живорождённых.

•Ранняя неонатальная смертность — смертность но ворождённых в течение первых 7 дней жизни;

•Поздняя неонатальная смертность — смертность но ворождённых с 8 го по 28 й полный день жизни.

Перинатальная смертность — число родившихся мёрт выми и умерших в первые 6 дней после рождения на 1000 родившихся живыми и мёртвыми. Показатели перинатальной смертности значительно колеблются в разных странах– от 12 до 50‰, в России этот пока затель в 1999 г. составил 14,3‰.

Гестационный возраст и масса плода

Срок беременности — гестационный возраст.

Продолжительность беременности измеряется с 1 го дня последнего нормального менструального пери ода. Срок беременности выражается в полных днях или полных неделях. Средняя продолжительность беременности составляет 280 дней (40 нед), считая от 1 го дня последней менструации. Доношенный ребёнок — родившийся на сроке беременности от 37 нед до 42 нед (259–293 дня).

НЕДОНОШЕННОСТЬ

Недоношенный ребёнок (МКБ: P07.3 Другие случаи недоношенности) — родившийся при сроке беременности менее 37 полных недель. Обычно недоношенные дети имеют массу ме нее 2500 г и рост менее 45 см, однако при оцен ке доношенности ребёнка нельзя принимать во внимание только его массу, так как установле но, что примерно 1/3 доношенных детей имеет массу менее 2500 г. Частота невынашивания с учётом детей, родившихся с массой более 500 г, достигает 60% от числа родившихся детей.

Факторы риска рождения недоношенного ребён ка: хронические соматические и гинекологи ческие заболевания матери, гестозы, эндок ринопатии, предшествующие медицинские

аборты, маленький интервал между беремен ностями, неблагоприятные социально эконо мические условия. Часто сочетаются с невы нашиванием врождённые пороки развития плода и внутриутробные инфекции.

Заболеваемость и смертность

•Высокая заболеваемость недоношенных детей явля ется серьёзной медико биологической проблемой. Наиболее часто встречающиеся у недоношенных но ворождённых заболевания и состояния: перинаталь ная асфиксия, внутричерепные кровоизлияния, ги потермия, бронхолёгочная дисплазия, гипогликемия, ретинопатия, синдром дыхательных расстройств, ин фекции, аномалии водно солевого обмена, открытый артериальный проток, гипербилирубинемия, некро тизирующий энтероколит.

•Смертность недоношенных детей значительно выше, чем доношенных: чем меньше срок беременности и масса тела, тем выше смертность детей. Так, дети с массой тела ниже 1000 г составляют всего 0,3% от всех живорождённых, однако на их долю приходится более 80% смертей новорождённых. Многие недоно шенные новорождённые нуждаются в интубации и ИВЛ сразу же после рождения.

Морфологические признаки недоношенности: пушковое оволосение лица, плеч и спины, мягкость ушных раковин из за слабого раз вития хрящей, недоразвитие ногтевых плас тинок, мягкие кости черепа, у мальчиков яички не опущены в мошонку; у девочек большие половые губы не прикрывают ма лые, отсутствие или недоразвитие ядер окос тенения в эпифизах длинных трубчатых кос тей (у доношенного зрелого плода диаметр ядра окостенения нижнего эпифиза бедра достигает 5–6 мм).

МОРФО ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ

ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ

• Лёгкие. Развитие лёгких плода в первой по ловине внутриутробной жизни происходит пу тём образования из эпителия передней кишки системы ветвящихся трубочек — предшествен ников трахеи, бронхов, бронхиол. С 16 й не дели сегментация бронхов заканчивается, на их концах образуются ацинусы, выстланные ку бическим эпителием. Дифференцировка аль веол начинается на 24 й неделе беременности. Альвеолы выстланы кубическим эпителием, в эпителиальных клетках появляются первые осмиофильные пластинчатые тельца. Между 26 й и 32 й неделями кубический эпителий уп лощается, дифференцируется в альвеолоциты 1 го и 2 го типов. Альвеолоциты 2 го типа не многочисленные, расположены небольшими группами, в основном в местах ветвления аль

Болезни детского возраста 637

веолярных ходов. Перегородки между альвео лами содержат много соединительной ткани, капилляры не имеют тесного контакта с про светом альвеол (рис. 22 1 на вклейке). Даль нейшая дифференцировка лёгких приводит к уменьшению количества соединительной тка ни и увеличению количества капилляров, но даже у доношенного новорождённого альвео лы маленькие, а перегородки толще, чем у взрослого. Развитие альвеол продолжается и после рождения. Лёгкие ребёнка начинают со ответствовать лёгким взрослого лишь к 8 го дам жизни.

•Головной мозг. Извилины появляются на по верхности мозга начиная с 20 й недели внут риутробного развития. Вещество мозга мягкое, желатинообразное, граница между серым и белым веществом не выражена, что связано с незаконченной миелинизацией нервных воло кон. У недоношенных детей под эпендимой желудочков располагается зародышевый слой из клеток–предшественниц нейронов, которые постепенно мигрируют в другие области голов ного мозга (рис. 22 2 на вклейке). Зародыше вый слой исчезает к 34 36 й нед внутриутроб ного развития.

•Почки. У недоношенного ребёнка в субкап сулярной зоне располагаются примитивные клубочки, у которых париетальный и висце ральный листки капсулы Боумена выстланы кубическим эпителием (рис. 22 3 на вклейке). Число слоёв примитивных клубочков умень шается с трёх в 22 нед до двух в 26 нед и одно го в 34 нед. Гломерулогенез заканчивается к 36 й нед внутриутробного развития.

•Печень у недоношенных детей относительно большая, однако ферментные системы её не зрелые. Физиологическая желтуха, которая раз вивается после рождения в связи с разрушени ем фетального Hb, у недоношенных детей бывает более выраженной и длительной из за недостаточной активности глюкуронилтранс феразы. Характерна выраженность экстраме дуллярного кроветворения.

•Надпочечники. Корковое вещество формиру ется к 21–22 й нед беременности. Особенность строения надпочечников плодов — наличие фетальной коры, состоящей из крупных поли гональных клеток с крупными светлыми ядра ми и пенистой цитоплазмой, расположенных в виде радиальных тяжей. После рождения ре бёнка фетальная кора редуцируется. Дефини тивная кора состоит из субкапсулярно распо

638 ПАТОЛОГИЯ Глава 22

ложенных клеток клубочковой зоны, лишь у зрелых плодов можно увидеть начало форми рования пучковой зоны. Мозговое вещество представлено небольшими группами базофиль ных клеток.

ПЕРЕНОШЕННОСТЬ

Переношенный ребёнок — родившийся в 42 нед беременности и позже. Частота перенаши вания составляет от 2% до 5%.

Факторы риска: первые роды старше 30 лет, предшествующие аборты или воспалительные заболевания матки, дефицит плацентарной сульфатазы, анэнцефалия.

Заболеваемостьи смертностьпереношенныхдетей

•При перенашивании плод нередко становится круп ным, что осложняет течение родов. В ряде случаев перенашивание сопровождается внутриутробной за держкой роста плода. У переношенных детей повы шена частота интранатальной гипоксии, развития синдрома аспирации мекония, полицитемии, гипо гликемии.

•Переношенность сочетается с высокой перинаталь ной смертностью. При сроке беременности 42 нед перинатальная смертность в 2 раза выше, а при сроке 43 нед — в 3 раза выше, чем у рождённых в срок детей. В связи с высокой перинатальной смертнос тью при сроке беременности более 42 нед произво дится стимуляция родов.

Морфологическиепризнакипереношенности: от сутствие сыровидной смазки, сухость и ше лушение кожи, возможная частичная маце рация кожи, появление ядер окостенения в проксимальных эпифизах большеберцовой и плечевой костей. В тяжёлых случаях наблю дается окрашивание кожи, ногтей и пупови ны меконием.

ЗАДЕРЖКА ВНУТРИУТРОБНОГО РОСТА И РАЗВИТИЯ

Задержка внутриутробного роста (МКБ: P05 За медленный рост и недостаточность питания плода) диагностируется у детей, имеющих массу тела ниже 10 перцентилей для данного срока беременности (перцентиль — процент от сред нестатистической величины массы младенца в данный срок беременности).

Адекватный рост зависит от обеспечения пло да питательными веществами, которое может нарушаться при заболеваниях и дефектах пи тания матери, плацентарной недостаточности, заболеваниях самого плода. Рост плода также зависит от его эндокринного статуса. Гормо ны роста и гормоны щитовидной железы не

влияют на рост плода. Анаболическую и рос товую функцию выполняют другие гормоны, в частности инсулин и соматомедины. Инсулин действует на плод как гормон роста, однако он не проникает через плаценту и должен секре тироваться самим плодом. Гиперинсулинизм in utero, поражающий плод у женщин с СД, сопровождается повышением массы плода. При отсутствии продукции инсулина плодом (на пример, в условиях агенезии островков Лан герханса) рост плода замедляется. При гипо трофии плода в его крови снижено содержание С пептида, связывающего проинсулин.

Причины задержки внутриутробного роста под разделяют на фетальные, материнские и пла центарные.

• Фетальные причины

Генетические: расовые, этнические, семейные, хро мосомные болезни (трисомии 13, 18, 21, моносо мия X, триплоидия), генные болезни [синдромы Рассела–Сильвера, блефарофимоз (в том числе и синдром Дубовица), лепречаунизм, хондродис плазии].

Женский пол (девочки весят на 150–200 г меньше, чем мальчики).

Внутриутробные инфекции (цитомегаловирусная, ток соплазмоз, герпес, краснуха).

•Материнские причины: гипертензия, токсикоз, дефек ты питания, хроническая гипоксия (болезни лёгких, сердца, крови, курение), приём алкоголя и наркоти ков, маленький рост; масса тела до беременности ме нее 50 кг, многоплодная беременность.

•Плацентарные причины: гипоплазия, отслойка, пред лежание и инфаркты плаценты, инфекции, аномалии пуповины.

Заболеваемость и смертность детей с задержкой внутриутробного роста выше по сравнению с детьми с нормальной для данного гестаци онного возраста массой тела. У детей с за держкой внутриутробного роста повышена частота асфиксии, гипотермии, гипоглике мии, инфекционных заболеваний. Смерт ность в группе детей с задержкой внутриут робного роста в 3–5 раз превышает средние показатели.

Гипопластический вариант задержки внутриут робного роста наблюдается при симметрич ном отставании в росте, когда вес, длина и окружность головы снижены на равное ко личество перцентилей. Такой вариант наблю дается, если рост нарушается в 1 м и 2 м три местрах беременности. При этом в органах уменьшено количество клеток. Гипопласти ческий вариант задержки внутриутробного роста характеризуется плохим прогнозом.

Гипотрофический вариант задержки внутри утробного роста наблюдается, если рост и окружность головы снижены меньше, чем масса ребёнка («асимметричная форма»). Развивается в последние 2–3 мес беремен ности. Прогноз более благоприятный, чем при гипопластическом варианте задержки внутриутробного роста.

ВНУТРИУТРОБНАЯ ГИПОКСИЯ

Термином «внутриутробная гипоксия» (МКБ: P20 Внутриутробная гипоксия) обозначают состояние гипоксемии, которое возникает в результате нарушения маточно плацентарного или плацентарно плодного кровообращения и может быть острым или хроническим. Приме нявшийся ранее термин «асфиксия» (удушье) не является корректным, так как у плода от сутствует лёгочное дыхание.

Этиология

Острая гипоксия наступает при остром нарушении ма точно плацентарного или плацентарно плодного кро вообращения — преждевременной отслойке плацен ты, множественных её инфарктах, выпадении пуповины, истинных узлах или обвитии пуповины вокруг шеи или конечностей плода. Чаще наблюдается во время родов.

Хроническая гипоксия является проявлением хроничес кой плацентарной недостаточности (гипоплазия пла центы, её незрелость, недостаточная васкуляризация) и часто наблюдается при гестозах и некоторых сома тических заболеваниях матери (анемия, декомпенси рованные пороки сердца, хронические заболевания лёгких, СД и др.).

Патогенез. При недостатке кислорода в крови плода развивается метаболический и дыха тельный ацидоз, в тканях растёт интенсив ность гликолитических процессов и умень шается количество гликогена. Вначале отмечается резкое повышение АД, которое сменяется падением сосудистого тонуса с раз витием общего венозного полнокровия. По вышается сосудистая проницаемость, разви ваются отёк и диапедезные кровоизлияния. В тяжёлых случаях активируется фибрино литическая активность крови, что усиливает геморрагический диатез. Гипоксия вызывает активацию дыхательного центра головного мозга, что активирует дыхательные движения плода и приводит к аспирации околоплод ных вод. Раздражение блуждающего нерва вызывает усиление моторики кишечника и выделение мекония в околоплодные воды.

Морфология внутриутробной гипоксии опреде ляется, в первую очередь, признаками об

Болезни детского возраста 639

щего венозного полнокровия. Характерны множественные диапедезные кровоизлияния в слизистые и серозные оболочки, паренхи му внутренних органов. В полостях сердца

икрупных сосудах тёмная жидкая кровь. В лёгких могут быть обнаружены элементы околоплодных вод и родовых путей — че шуйки ороговевшего эпителия, пушковые волосы (лануго), глыбки мекония, аморф ные белковые массы (рис. 22 4 на вклейке). Через 12–16 ч после аспирации неинфици рованных околоплодных вод в лёгких раз вивается макрофагальная реакция, на 2 е сут среди макрофагов появляются нейтрофилы. При аспирации инфицированных околоплод ных вод (при хориоамнионите, эндометрите, вагините матери) среди аспирированных ча стиц определяется большое число микробов

иматеринских лейкоцитов. Проксимальные отделы толстой кишки (ободочная, иногда и сигмовидная) не содержат мекония. В голов ном мозге — отёк, стаз, диапедезные кро воизлияния. Характерны субарахноидаль ные кровоизлияния в височной, теменной долях, мозжечке. Возможны кровоизлияния под эпендиму желудочков с прорывом их в полость.

При длительной тяжёлой асфиксии к описан ным изменениям присоединяются тяжёлые дистрофические и некротические изменения в паренхиматозных органах и нейронах голов ного и спинного мозга.

ПАТОЛОГИЯ ПЕРИНАТАЛЬНОГО ПЕРИОДА

В разделе «Патология перинатального перио да» рассмотрены болезни лёгких перинаталь ного периода, инфекционные болезни плода и новорождённого, гемолитическая и гемор рагическая болезни новорождённых, а также разные болезни перинатального периода (лё гочная гипертензия, синдром плацентарной трансфузии и др.).

Болезни л¸гких перинатального периода

В этом разделе рассмотрены синдромы дыха тельного расстройства новорождённых, мас сивной аспирации околоплодных вод и меко ния, бронхолёгочная дисплазия, родовая травма и родовые повреждения гипоксичес кого генеза.

насыщенного фосфатидилхолина, фосфатидилглице рина и сурфактантных апопротеинов. Если беремен ная женщина страдает СД, у плода развиваются ги пергликемия и гиперинсулинизм. Поэтому у детей от женщин с СД значительно повышена частота воз никновения синдрома дыхательного расстройства но ворождённых (главным образом, болезни гиалино вых мембран).

•Недостаток сурфактанта приводит к низкому поверх ностному натяжению альвеол и ателектазу, гиповен тиляции и ряду последовательных изменений, пред ставленных на рис. 22 5. Конечным результатом их является накопление в альвеолах богатого фибри ном экссудата, выстилающего внутреннюю поверх ность альвеол и получившего название гиалиновых мембран. Гиалиновые мембраны, нарушая газообмен, усиливают гипоксемию и способствуют снижению синтеза сурфактанта, таким образом формируя по рочный круг.

Факторы риска — заболевания и состояния, приводящие к недостатку сурфактанта в лёг ких новорождённого: недоношенность и не зрелость, внутриутробная гипоксия, СД мате ри, кесарево сечение (при кесаревом сечении в предродовом и родовом периодах не выделя ются катехоламины и не происходит адапта ции лёгких плода к внеутробной жизни).

•Первичный (врождённый) ателектаз (МКБ: P28.0 Первичный ателектаз у новорождённо го) проявляется у глубоко недоношенных но ворождённых сразу после рождения. Макро скопически: лёгкие безвоздушные, синюшные, уменьшены в объёме. Края лёгких уплощены, заострены. Микроскопически: значительная часть лёгочной паренхимы безвоздушная, с отдельными расширенными респираторными бронхиолами и альвеолярными ходами.

•Болезнь гиалиновых мембран (МКБ: P22.0 Синдром дыхательного расстройства у ново

рождённого). Лёгкие безвоздушные, тёмно красного цвета, имеют характерную «резино вую» консистенцию. Микроскопически: внутренняя поверхность альвеол, альвеолярных ходов и терминальных бронхиол выстлана гиа линовыми мембранами — гомогенными эози нофильными массами, лежащими на эпителии или непосредственно на базальной мембране в местах гибели эпителия (рис. 22 6 на вклей ке). Основой гиалиновых мембран является

фибрин, в них также определяются значитель ные количества тирозин α 1 антитрипсина и С3 компонента комплемента. Нередки крово излияния в строму и в просвет альвеол. Арте рии сужены, вены и лимфатические сосуды расширены. Клеточная воспалительная реак ция на гиалиновые мембраны не выражена. Уже через 36 ч после родов определяются первые

Болезни детского возраста 641

признаки репарации: регенерируют пневмоци ты, мембраны фрагментируются и подвергают ся фагоцитозу. Наблюдается активная проли ферация фибробластов, что приводит к частичной организации мембран и фиброзу межальвеолярных перегородок.

•Отёк и кровоизлияния в лёгких (МКБ: P26.8 Другие лёгочные кровотечения, возникшие в перинатальном периоде) чаще наблюдаются у новорождённых, проживших более 2 сут. Лёг кие плотные, тяжёлые, с крупными участками кровоизлияний. В трахее и бронхах — окра шенная кровью пенистая жидкость. Микроско пически: альвеолы, бронхиолы и некоторые бронхи заполнены эритроцитами. Кровоизли яния могут сочетаться с гиалиновыми мембра нами, аспирацией околоплодных вод, пневмо нией.

СИНДРОМ МАССИВНОЙ АСПИРАЦИИ ОКОЛОПЛОДНЫХ

ВОД И МЕКОНИЯ

Синдром массивной аспирации околоплодных вод и мекония (МКБ: P24 Неонатальные аспи рационные синдромы) развивается при внутри утробной гипоксии. При аспирации мекониаль ных вод лёгкие приобретают зеленоватый оттенок, в просвете трахеи и крупных бронхов встречаются мекониальные пробки. Микроско пически в просвете дыхательных путей обнару живается содержимое околоплодных вод: слу щенные клетки плоского эпителия, роговые чешуйки, пушковые волоски (лануго), частицы мекония. Основной патогенетический механизм синдрома связан с ингибированием меконием сурфактанта, последующим развитием ателекта зов, нередко — гиалиновых мембран. Синдром аспирации околоплодных вод нередко сочетает ся с персистирующей лёгочной гипертензией.

БРОНХОЛЕГОЧНАЯ ДИСПЛАЗИЯ

Бронхолёгочная дисплазия (МКБ: P27.1 Брон холёгочная дисплазия, возникшая в перинаталь ном периоде) является осложнением терапии пневмопатий у недоношенных детей, получаю щих в течение продолжительного времени кис лород в высоких концентрациях и подвергаю щихся ИВЛ под высоким давлением. Характерно сочетание очагов эмфиземы и ателектаза (дис телектаз). Микроскопически выявляются некроз эпителия дистальных бронхов, бронхиол и аль веол, позднее — мононуклеарная воспалитель ная реакция, пролиферация фибробластов и миофибробластов, приводящая к выраженному фиброзу стромы (рис. 22 7 на вклейке). Регене

642 ПАТОЛОГИЯ Глава 22

рация эпителия бронхов и бронхиол, как прави ло, сопровождается гиперплазией и плоскокле точной метаплазией эпителия. Мышечный слой бронхов и бронхиол подвергается гиперплазии. В тяжёлых случаях возникают облитерирующий бронхит и бронхиолит. Формируется фиброз ме жальвеолярных перегородок. Наблюдаются при знаки персистирующей эмфиземы и лёгочной ги пертензии. При бронхолёгочной дисплазии нарушаются процессы постнатального развития лёгких (отсутствие мультипликации альвеол), что ведёт к уменьшению размеров и объёма лёгких. Дети, страдающие бронхолёгочной дисплазией, отстают в физическом и умственном развитии, легко подвергаются вторичной лёгочной инфек ции.

РОДОВАЯ ТРАВМА

Родовая травма (МКБ: Р10–Р15 Родовая травма)

— разрушение тканей или органов плода, возни кающее в процессе родов за счёт действия меха нических сил.

Предрасполагающие факторы: несоответствие размеров плода размерам таза матери (анатоми чески узкий таз, избыточная или недостаточная масса плода), недоношенность, стремительные или затяжные роды, аномалии положения и пред лежания плода, различные акушерские манипу ляции (наложение щипцов, применение вакуум экстрактора, поворот плода на ножку и др.).

•Родовая опухоль (МКБ: P12 Родовая травма во лосистой части головы) — подкожные кровоиз лияния и отёк в области предлежащей части плода. Клинического значения обычно не име ет.

•Кефалогематома (МКБ: P12.0 Кефалогематома при родовой травме) — скопление крови под надкостницей костей свода черепа. Так как над костница плотно прикреплена к кости в облас ти черепных швов, скопление крови ограничи вается пределами одной (чаще теменной) кости. В редких случаях скопление крови может на гнаиваться. Кефалогематому следует отличать от перелома костей черепа с последующим под надкостничным кровоизлиянием.

•Травма костей черепа (МКБ: P13.0 Перелом ко стей черепа при родовой травме, P13.1 Другие повреждения черепа при родовой травме) про является переломами, трещинами, вклинения ми костей, надрывами и разрывами швов (чаще теменных, лобных и затылочных костей). Встречается в настоящее время редко.

•Эпидуральные кровоизлияния (МКБ: P10.8 Другие внутричерепные разрывы и кровоизли яния при родовой травме) образуются при тре щинах и переломах костей свода черепа, реже при разрыве средней менингеальной артерии.

•Разрыв дупликатур твёрдой мозговой оболоч ки и крупных вен (МКБ: P10.8 Другие внутри черепные разрывы и кровоизлияния при родо вой травме) — самый частый вид смертельной родовой травмы черепа. Разрыв намёта мозжеч ка занимает 90–93% всех смертельных родовых травм. Часто сопровождается субдуральным кровоизлиянием в средней и задней черепных ямках. Реже наблюдаются разрыв серпа твёрдой мозговой оболочки большого мозга, разрывы верхних мозговых вен.

•Родовая травма позвоночника (МКБ: P11.5 По ражение позвоночника и спинного мозга при родовой травме) развивается в 2–3 раза чаще, чем внутричерепная. Проявляется в виде раз рывов и растяжений межпозвонковых дисков, перелома позвоночника (чаще в области VI–VII шейных позвонков), отрыва тел позвонков и их отростков. Как правило, сопровождается мас сивным кровоизлиянием в окружающие ткани

иможет сопровождаться разрывом или размоз жением спинного мозга, разрывом его оболо чек. Повреждение спинного мозга чаще бывает связано не с механическим повреждением по звоночника, а с нарушением кровообращения в бассейне позвоночных артерий с развитием ишемии в области ствола мозга, мозжечка и шейного отдела спинного мозга. Травма спин ного мозга наблюдается чаще, чем травма по звоночника. Ее клиническая симптоматика за висит от локализации и вида повреждения. При повреждении верхнешейных сегментов спинно го мозга развивается спинальный шок или па рез диафрагмы. Поражение на уровне позвон ков СVTI приводит к различным типам парезов

ипараличей верхней конечности. Паралич груд ного отдела позвоночника клинически прояв ляется дыхательными расстройствами.

•Родовая травма периферических нервов (МКБ: P14 Родовая травма периферической нервной системы). К ней относят паралич лицевого не рва (при наложении акушерских щипцов), па ралич плечевого сплетения (при чрезмерном вытяжении или давлении пальцами акушера на область шеи и плечевого нервного пучка при извлечении плода), паралич диафрагмального нерва. Морфологически: отёк, эндо и перинев

ральные кровоизлияния, реже — разрывы не рвов с массивными кровоизлияниями.

•Перелом ключицы (МКБ: P13.4 Перелом клю чицы при родовой травме) — один из наиболее частых видов родовой травмы, встречается у 0,5– 3% всех новорождённых. Чаще бывает поднад костничным, требует наложения фиксирующей повязки и обычно срастается к концу 2 й неде ли жизни ребёнка.

•Переломы плечевой кости и костей голени

(МКБ: P13.3 Перелом других длинных костей при родовой травме) развиваются при затруд нении извлечения ручки плода (перелом пле чевой кости) или при экстракции плода за нож ку (перелом костей голени), встречаются редко. Они требуют более серьёзного лечения, так как из за сильного мышечного напряжения, как правило, сопровождаются сильным смещением отломков.

РОДОВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГИПОКСИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА

Гипоксические повреждения по своим проявле ниям напоминают родовую травму, но в их генезе основную роль играют острая и хроническая ги поксия, развивающаяся в перинатальном перио де и приводящая к диапедезным кровоизлияни ям, отёку, некрозу. Например, субкапсулярные гематомы в печени являются следствием гипок сии, могут достигать больших размеров, проры ваться в брюшную полость. Кровоизлияния в над почечники могут привести к смерти ребёнка от надпочечниковой недостаточности. Наиболее важным с клинической точки зрения является гипоксическое повреждение ЦНС.

Особенности строения головного мозга плода, способствующие развитию гипоксических по вреждений. У 18–34 недельных плодов под эпендимой (преимущественно в области боко вых желудочков) расположена зародышевая матриксная зона, представленная скоплением незрелых клеток — предшественниц нейронов. Зародышевый слой имеет густую сеть капилля ров при почти полном отсутствии глиальных клеток. Сосуды зародышевого слоя обладают очень высокой чувствительностью к гипоксии, ацидозу, изменению давления, которые часто возникают у недоношенных детей. При повы шении давления в связи с отсутствием стромы сосуды легко рвутся. Понижение давления мо жет сопровождаться развитием ишемических некротических изменений. Геморрагическое повреждение возникает чаще, чем ишемичес кое. По мере развития плода зародышевый слой

Болезни детского возраста 643

уменьшается за счёт миграции клеток и исчеза ет к 34 й неделе внутриутробной жизни.

•Геморрагические повреждения ЦНС гипокси ческого генеза (МКБ: P52 Внутричерепное не травматическое кровоизлияние у плода и ново рождённого). Кровоизлияния гипоксического генеза чаще развиваются у недоношенных и не зрелых детей в первые 3 дня после рождения, но могут развиваться внутриутробно. У доно шенных детей источником внутрижелудочковых кровоизлияний являются сосудистые сплете

ния желудочков. Частота кровоизлияний из со судистых сплетений очень высока у детей с «си ними» пороками сердца.

Перивентрикулярные кровоизлияния в зародышевую зону обычно локализуются в области отверстия Монро. Часто прорываются в просвет желудочков, иногда — в перивентрикулярное белое вещество.

Внутрижелудочковые кровоизлияния развиваются при прорыве перивентрикулярных кровоизлияний. Обычно они начинаются в области боковых желу дочков, но быстро распространяются по всей желу дочковой системе и могут целиком заполнять про свет желудочков (тампонада). Через отверстие в крыше четвёртого желудочка кровь может распрос траняться в субарахноидальное пространство осно вания мозга. Осложняются развитием обструктивной постгеморрагической гидроцефалии.

Субарахноидальные и субпиальные кровоизлияния

чаще развиваются в области височных долей полу шарий мозжечка, существенного клинического зна чения не имеют.

•Ишемические повреждения головного мозга

(МКБ: P91.0 Ишемия мозга). У новорождённых ишемические повреждения могут возникать в сером и белом веществе головного мозга. В раз вивающемся мозге наиболее чувствительны к гипоксии зрелые нейроны. Морфологическая и функциональная зрелость нейронов в различ ных отделах мозга плода значительно варьиру ет. Например, ядра черепных нервов уже пол ностью сформированы ко второй половине беременности, в то время как большинство ней ронов коры до конца беременности остаются незрелыми. Различная степень созревания ней ронов объясняет спектр ишемического повреж дения серого вещества мозга у новорождённых: чаще всего поражаются ствол мозга, нейроны мозжечка, таламус и базальные ганглии. Незре лые нейроны коры больших полушарий отно сительно устойчивы к гипоксии и повреждают ся редко.

644 ПАТОЛОГИЯ Глава 22

•Перивентрикулярная лейкомаляция (МКБ: P91.2 Церебральная лейкомаляция у новорож дённого) — некроз белого вещества головного мозга у новорождённых. Повреждение обычно двустороннее, но не всегда симметричное, наи более выражено в области боковых желудочков и может распространяться от перивентрику лярной зоны до субкортикальной. Макроско пически: очажки серо белого цвета, нечётко отграниченные от окружающего белого веще ства. Гистологически в поражённых участках определяется коагуляционный некроз с кари опикнозом и отёком белого вещества. Грани цы некротических участков хорошо контури руются с помощью ШИК реакции. В дальнейшем на месте очагов некроза форми руются кисты или очаги глиоза. Перивентри кулярная лейкомаляция наблюдается у ново рождённых с различной массой тела и на разных сроках беременности, но наиболее ча сто — у недоношенных детей и у детей с низ кой массой тела при рождении.

Инфекционные болезни плода и новорожд¸нного

Внутриутробными инфекциями (МКБ: P35–P39 Инфекционные болезни, специфичные для пе ринатального периода) называют заболевания, которые вызываются возбудителями, проникши ми к плоду от матери до родов (антенатально) или при прохождении ребёнка по родовым пу тям (интранатально). Не менее 10% новорождён ных инфицируются до или во время родов, но лишь небольшая часть из них заболевает (по раз ным данным, от 1 до 10% инфицированных).

Основные пути внутриутробного заражения плода. Возбудитель может проникать к плоду трансцервикально (восходящая инфекция) и

трансплацентарно (гематогенная инфекция). Более редким является проникновение инфек ции из маточных труб при сальпингите (нис ходящая инфекция) и при амниоцентезе.

ВОСХОДЯЩАЯ ИНФЕКЦИЯ ПЛОДА

Этиология: преимущественно бактерии, реже — хламидии, микоплазма, уреаплазма, вирусы, грибы, проникающие к плоду из влагалища и шейки матки.

Предрасполагающие факторы: вульвовагинит, цервицит беременной, преждевременный раз рыв плодного пузыря, длительный безводный период, истмико цервикальная недостаточ ность.

Патогенез восходящей инфекции плода пред ставлен на рис. 22 8.

•Хориоамнионит (воспаление плодных оболо чек) является почти постоянным признаком внутриутробной восходящей инфекции. При хориоамнионите действие протеаз лейкоцитов и самих бактерий приводит к преждевремен ному разрыву оболочек. В ответ на инфекцию повышается синтез макрофагами оболочек ИЛ1, ИЛ2, ИЛ6, ИЛ8, ФНО, которые стиму лируют синтез Пг в децидуальной и амниоти ческой оболочках, ингибируют синтез прогес терона и тем самым усиливают сократимость матки и стимулируют роды. Поэтому для вос ходящей внутриутробной инфекции характер ны преждевременные роды.

•Гемолитический стрептококк группы В, явля ющийся источником тяжёлой инфекции у но ворождённых, редко вызывает при этом воспа ление плаценты. Предполагается, что этот микроорганизм обладает способностью быст