09_10_21

ГЛАВА

21

ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ

Ю.Г. Пархоменко

В этой главе рассмотрены острые респираторные инфекции, на туральная оспа, риккетсиозы, кишечные инфекции, лепра, ант ропозоонозы, ВИЧ инфекция, оппортунистические и генерали зованные инфекции, а также болезни, вызываемые простейшими.

Острые респираторные вирусные инфекции

ГРИПП

Грипп (МКБ: J10 Грипп, вызванный идентифицированным ви русом гриппа; J11 Грипп, вирус не идентифицирован) — высо коконтагиозная острая воздушно капельная вирусная инфекция, протекающая с симптомами общей интоксикации, катарально го воспаления верхних дыхательных путей и респираторного синдрома с преимущественным поражением дыхательных пу тей (трахеи).

Этиология. Вирусы гриппа человека семейства Orthomyxoviridae

включены в состав родов Influenzavirus А, В и Influenzavirus С. Вирусы содержат РНК, обладают токсичностью, агглютиниру ющей и энзиматической (нейраминидазной) активностью; не устойчивы в окружающей среде.

Источник инфекции — больной человек. Заболевший становится заразным за 24 ч до появления основных симптомов и представляет эпидемическую опас ность в течение 48 ч после их исчезновения. Наибольшую эпидемическую опасность представляют вирусы гриппа А, вирус гриппа В вызывает локаль ные вспышки и эпидемии, вирус гриппа С — спорадические случаи.

Путь передачи — воздушно капельный.

ПАТОГЕНЕЗ

Инкубационный период длится 2–5 дней.

Путь проникновения. При попадании в организм вирус фиксируется (за счёт специфических рецепторов) на бронхиолярном и альвеолярном эпителии и эндотелии капилляров, что приводит к вирусемии.

Внедрение. С помощью нейраминидазы вирус лизирует оболочку клетки и проникает внутрь клеток, где за счёт РНК полимеразы запускает репро дукцию вирусных частиц.

Воздействие. Вирусемия сопровождается множественными поражениями эндотелия капилляров с повышением их проницаемости. Способность ви руса репродуцироваться к клетках эндотелия может вызывать геморраги ческий синдром. В тяжёлых случаях наблюдают обширные геморрагии в лёг ких, миокарде и различных паренхиматозных органах.

Реакция иммунной системы. Взаимодействие возбудителя с иммунокомпе тентными клетками приводит к существенному нарушению функциональ

598 ПАТОЛОГИЯ Глава 21

ных свойств последних — транзиторному иммуноде фициту и аутоиммунопатологии.

Вирус гриппа оказывает различные воздействия на организм человека:

цитопатическое (цитолитическое) — дистрофия, не кроз и десквамация эпителия;

вазопатическое (вазопаралитическое) — полнокровие, стазы, плазмо и геморрагии;

иммунодепрессивное — подавление фагоцитоза, хемо таксиса, появление токсических иммунных комп лексов, что определяет характер изменений и при соединение вторичной инфекции.

Для заболевания характерны:

•быстрое распространение с поражением большого числа людей в относительно короткий промежуток времени и эпидемии в зимний период, периоди чески приобретающие характер пандемий;

•развитие эпидемий и особенно пандемий связано с изменением структуры возбудителя (антигенный дрейф, или антигенный шифт);

•высокая восприимчивость человека к вирусу гриппа;

•типоспецифичность постинфекционного и поствак цинального иммунитета;

•отсутствие самостоятельного, чётко ограниченного во времени периода осложнений болезни (все бо лезненные состояния, отмечаемые после 7 го дня от начала гриппа, расценивают как интеркуррент ные или присоединившиеся инфекционные забо левания другой этиологии, требующие самостоятель ного лечения);

•подъём заболеваемости гриппом среди детей отста ёт от пика эпидемии среди взрослых, что необходи мо учитывать в прогнозе;

•внедрение вируса не всегда ведёт к развитию острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ), воз можны латентные и хронические формы;

•клинические проявления: острое начало, высокая температура; суставные и мышечные боли, голов ная боль, катаральное воспаление носоглотки и конъюнктивы глаз.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Изменения при гриппе зависят от тяжести те чения, типа вируса (тип А2 всегда тяжелее), состояния организма.

•Лёгкая форма гриппа — поражение слизис той оболочки дыхательных путей с острым катаральным риноларинготрахеобронхитом.

Макроскопически: слизистая оболочка дыхательных путей набухшая, гиперемирована, покрыта сероз но слизистым экссудатом.

Микроскопически: нарушения микроциркуляции (полно кровие, отёк, стазы, диапедезные кровоизлияния, лимфоцитарная инфильтрация подэпителиального слоя), гидропическая дистрофия, некроз и слущива

ние мерцательного эпителия, усиление секреторной активности бокаловидных клеток и желёз.

Иммунофлюоресценция мазков–отпечатков эпителия слизистой оболочки носа: мелкие (микроколонии вируса гриппа) цитоплазматические вирусные вклю чения, обнаружение которых в раннем периоде грип па имеет диагностическое значение.

ЭМ: очаговая деструкция органелл, которая на свето оптическом уровне имеет вид оксифильных (фук синофильных) включений — результат цитопатичес кого воздействия вируса.

•Среднетяжёлая форма гриппа характеризует ся не только поражением дыхательных пу тей, но и респираторного отдела (рис. 21 1 на вклейке). Для этой формы характерны серозно геморрагический или фибринозно геморрагический ларинготрахеобронхит (реже — некротический трахеит) и гриппозная пневмо ния (геморрагический отёк лёгкого).

Макроскопически: слизистая дыхательных путей отёч на, гиперемирована, с множественными очагами кровоизлияний, тусклая, как бы посыпана опилка ми, в просвете мелких бронхов — большое количе ство густой вязкой массы, состоящей из пластов слущенного эпителия и экссудата. Лёгкое увеличе но в объёме, тяжёлое, с участками уплотнений раз ного размера тёмно красного или серо красного цве та, зернистых на разрезе.

Микроскопически: в слизистой дыхательных путей, кроме изменений, описанных при лёгкой форме гриппа, наблюдают некроз поверхностных слоёв, рых лые плёнки фибрина, множественные кровоизлияния.

Влёгких — очаги пневмонии на фоне полнокро вия, участков ателектаза и эмфиземы. В альвео лах — серозный или серозно геморрагический экс судат, слущенный эпителий, эритроциты, единичные нейтрофилы, иногда — гиалиновые мембраны. Ме жальвеолярные перегородки утолщены за счёт лимфоцитарной инфильтрации и пролиферации клеток.

•Тяжёлая форма гриппа имеет 2 варианта: ток сический и осложнённый вторичной инфек цией.

†Токсическая форма: характерно цито и вазопати ческое действие вируса.

Вдыхательных путях развиваются серозно геморра гическое воспаление и некроз.

Влёгких — мелкоочаговая ацинозная или долько вая серозно геморрагическая пневмония, массивные кровоизлияния, очаги острой эмфиземы и ателекта зов. При молниеносной форме — геморрагический отёк лёгкого (часто заканчивается летально). Ге моррагический синдром проявляется кровоизлияни ями в мозге, серозных и слизистых оболочках, коже и внутренних органах.

†Грипп, осложнённый вторичной инфекцией (стрепто кокк, стафилококк, пневмококк, синегнойная палоч ка), отличают более тяжёлые изменения в органах дыхания. В нижних дыхательных путях фибринозно

геморрагический или некротический ларинготрахеит с изъязвлениями, деструктивный панбронхит и острые бронхоэктазы. В лёгких — ателектазы, острая эмфи зема, бронхопневмония (ацинозная, дольковая, слив ная). Часто развиваются абсцедирование, некроз, кро воизлияния.

Лёгкие увеличены в объёме, тяжёлые, с очагами уплотнений разного размера, на разрезе имеют пёстрый вид («большое пёстрое гриппозное лёгкое»), в полости плевры — серозный выпот, на висце ральной плевре часто видны сероватые плёнки фибрина.

Впаренхиматозных органах — полнокровие, жиро вая и белковая дистрофия.

Вголовном мозге — отёк, диапедезные кровоизлия ния, периваскулярные лимфоцитарные инфильтраты,

дистрофия нейронов. Реже встречаются серозный менингит или менингоэнцефалит.

•Особенности у детей. У детей раннего возрас та грипп протекает тяжелее, чем у взрослых, чаще даёт осложнения. Наиболее выражены

интоксикация, геморрагический синдром и по ражение нервной системы, могут развиваться

ложный круп (отёк слизистой оболочки гор тани с резким сужением её просвета) и ас фиксия.

•Прогноз

Грипп лёгкой и средней тяжести протекает благопри ятно, заканчивается (соответственно через 5–7 и 20– 25 дней) полным выздоровлением с восстановлени ем структур и функций.

При тяжёлых и осложнённых формах грипп может привести к смерти.

Смерть может наступить на 4–5 й день от кровоизли яния в жизненно важные центры, дыхательной и лё гочно сердечной недостаточности и присоединения вторичной инфекции (бактериальной пневмонии).

Наибольшую опасность грипп представляет для де тей раннего возраста, стариков и больных сердеч но сосудистыми заболеваниями.

Кроме того, у больных гриппом (особенно пожи лых) может наблюдаться активизация хроничес ких заболеваний. В летальных случаях для виру сологического анализа берут кусочки трахеи и бронхов (в области бифуркации) и лёгких из внеш не неизменённых участков (вне пневмонических очагов).

•Осложнения: бактериальная пневмония; гной но воспалительные процессы придаточных пазух носа, среднего уха, дыхательных путей; инфекции мочевыводящих путей. В лёгких могут развиваться карнификация, облитери рующий бронхит и бронхиолит, бронхоэктазы и пневмофиброз, хроническая обструктив ная эмфизема. Часто наблюдают обострения хронических обструктивных заболеваний лёгких.

Инфекционные болезни 599

ПАРАГРИПП

Парагрипп (МКБ: J12.2 Пневмония, вызван ная вирусом парагриппа, J20.4 Острый брон хит, вызванный вирусом парагриппа) — грип поподобное ОРВИ, вызывается вирусами парагриппа, характеризуется поражением ды хательных путей и умеренной интоксикацией. Распространён повсеместно, часто сопутству ет эпидемиям гриппа, болеют преимуществен но дети, хотя вирус парагриппа может пора жать людей любого возраста.

Этиология: возбудители парагриппа — пневмо тропные РНК содержащие вирусы семейства Paramyxoviridae, среди которых выделяют 4 основных серотипа.

Типы 1, 2 и 3 антигенно родственны и перекрёстно реагируют с АТ к вирусу эпидемического паротита.

Вирусы типа 4 не имеют выраженного антигенного родства (этот тип некоторые авторы рассматривают как 5 й серотип) и имеют 2 подтипа.

Путь передачи вируса парагриппа — воздушно капель ный; доминирующий патоген — вирус парагриппа типа 3.

Патогенез сходен с патогенезом гриппа, инку бационный период составляет 3–6 сут. Ос новной метод диагностики — лабораторный, так как клинически дифференцировать эти заболевания практически невозможно.

Клиническая картина

Ларинготрахеобронхит (с развитием ложного крупа) наиболее часто вызывают вирусы парагриппа 1 и 2.

Бронхиолит и пневмония чаще связаны с инфициро ванием вирусом парагриппа 3, первично поражаю щим детей до года жизни.

Банальная «простуда» — субклинический катар верх них отделов дыхательных путей. Поражения спо собны вызывать все вирусы парагриппа.

Патоморфология

Парагрипп, вызванный вирусами типов 1 и 2, похож на грипп лёгкой степени тяжести, отличается тем, что часто наблюдаются отёк гортани, ложный круп и асфиксия.

Вирус парагриппа типа 3 вызывает бронхит, бронхио лит, реже — пневмонии.

Для поражения вирусом типа 4 характерна выражен ная интоксикация.

Микроскопия. Пролиферация эпителия трахеи и брон хов, появляются полиморфные клетки (с пузырько видными пикнотичными ядрами), образующие по душкообразные разрастания. В интерстиции лёгких — умеренная клеточная инфильтрация, реже наблю даются диапедезные кровоизлияния. Может развить ся менингоэнцефалит.

600 ПАТОЛОГИЯ Глава 21

Осложнения: бронхопневмония, ангина, отит, синуситы, евстахиит.

Прогноз в целом благоприятный, за исключе нием грудных детей, у которых возможна смерть от асфиксии (вызвана ложным кру пом), генерализации процесса, присоедине ния вторичной инфекции (смерть от лёгоч ных осложнений).

РЕСПИРАТОРНО-СИНЦИТИАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Респираторно синцитиальная инфекция (МКБ: B97.4 Респираторно синцитиальный вирус как причина болезней, классифицированных в дру гих рубриках) — высококонтагиозная ОРВИ, проявляющееся преимущественным поражени ем нижних дыхательных путей у новорождён ных и детей раннего возраста с развитием бронхиолита и/или пневмонии, а также не выраженной интоксикацией и ОРВИ у взрос лых, часто имеет характер эпидемических вспышек. Частота респираторно синцитиаль ной инфекции среди прочих ОРВИ составля ет 3–16%. Мальчики болеют в два раза чаще. Эпидемические вспышки наблюдают в осен не зимний период; как правило, в детских уч реждениях, особенно среди детей в возрасте 1–2 лет. Респираторно синцитиальный вирус вызывает ежегодные эпидемические инфекции ды хательных путей у новорождённых и детей ран него возраста, чаще инфицирование происхо дит в течение первых 6 мес жизни; заражение взрослых возможно, но течение инфекции у них лёгкое или бессимптомное.

Этиология. Возбудитель — респираторно син цитиальный вирус рода Pneumovirus подсемей ства Pneumovirinae — относится к РНК со держащим вирусам, обладает способностью формировать в культуре гигантские клетки и синцитий.

Естественный резервуар вируса — человек и приматы.

Путь передачи — воздушно капельный, реже контак тный.

Патогенез. Инкубационный период — 3–6 дней.

Путь проникновения. Возбудитель чаще всего попадает на слизистую оболочку верхних дыхательных путей.

Воздействие. Возбудитель реплицируется в эпителии воздухоносных путей, вызывая гибель заражённых клеток.

Реакция иммунной системы. Респираторно синцити альный вирус проявляет выраженные иммуносуп рессивные свойства, вызывает развитие иммунопа тологии.

Особенности протекания. Практически всегда первич ный очаг инфекции локализован в верхних дыхатель ных путях, где развивается поражение слизистых обо лочек носа и глотки с развитием ОРВИ (у детей старшего возраста и взрослых вирус не распростра няется из очага первичного поражения и на этой стадии процесс останавливается).

Удетей младше 8 мес. Очевидно, из за отсутствия IgA

вдыхательных путях вирус проникает в нижние от делы дыхательных путей и лёгочную паренхиму, вызывая поражение слизистой оболочки бронхиол (бронхиолит). Закупорка бронхиол воспалительным экссудатом приводит к возникновению воспаления

внижележащих отделах (бронхопневмония).

Распространение. Вовлечение лёгочной ткани проис ходит при попадании мокроты, содержащей вирио ны, в дистальные отделы дыхательных путей либо вследствие диссеминирования по кровеносным и лимфатическим сосудам.

Клинически характерны слабо выраженные сим птомы интоксикации, сухой приступообраз ный кашель, умеренно выраженная гипере мия мягкого нёба, нёбных дужек.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Микроскопически: очаговый некроз, десквамация эпителия (с нарушением функций мукоци лиарного транспорта), пролиферация эпите лия дыхательных путей и альвеолярных хо дов в виде симпластов или сосочков. Гибель и слущивание эпителия воздухоносных путей вызывают развитие обструктивного компо нента, которому способствуют эпителиальные пролифераты. Вследствие бронхообструкции развиваются ателектазы и острая эмфизема. Резко выражена клеточная интерстициальная инфильтрация. В составе экссудата в альвео лах находят большое количество крупных клеток, образующих симпласты.

Иммунофлюоресценция выявляет Аг респиратор но синцитиального вируса в симпластах и со сочковых разрастаниях бронхов.

Прогноз у детей старшего возраста и взрослых благоприятный. У детей раннего возраста в тяжёлых случаях наступает смерть от пнев монии и лёгочных осложнений (вызваны вто ричной инфекцией), а также от генерализа ции инфекции.

АДЕНОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Аденовирусная инфекция [МКБ: A08.2 Адено вирусный энтерит, A85.1+ Аденовирусный эн цефалит (G05.1*), A87.1+ Аденовирусный ме нингит (G02.0*), B30.0+ Кератоконъюнктивит, вызванный аденовирусом (H19.2*), B30.1+

Конъюнктивит, вызванный аденовирусом (H13.1*), B97.0 Аденовирусы как причина бо лезней, классифицированных в других рубри ках] — группа ОРВИ, которая характеризуется поражением дыхательных путей, конъюнкти вы, лимфоидной ткани зева и глотки, реже — кишечника и лимфоузлов брюшной полости. Аденовирусная инфекция высоко контагиоз на, чаще наблюдается у новорождённых и де тей (около 75%); при этом 35–40% регистри руются у детей до 5 лет, остальные — у детей в возрасте до 14 лет.

Этиология. Возбудители — ДНК содержащие вирусы семейства Adenoviridae.

Источник инфекции: больные и носители.

Пути передачи: воздушно капельный и контактный.

Патогенез. Инкубационный период — 4–5 сут.

Путь проникновения. Вирус попадает на конъюнк тиву, слизистую дыхательных путей, реже кишеч ника.

Внедрение. Вирус проникает в ядро эпителиальной клетки, где происходит его репродукция.

Распространение. После появления первых симптомов развивается непродолжительная вирусемия (виру сы, вызывающие латентные поражения, циркули руют в крови до 3 нед).

Воздействие — цитопатическое — проявляется в фор мировании внутриядерных включений, которые со стоят из вирусных частиц.

Осложнения. Возможны генерализация процесса и при соединение вторичной инфекции.

Клинически характерны: головная боль, недо могание и чувство разбитости, боль в горле, кашель, лихорадка (от умеренной до высо кой), рвота, диарея, циститы. Пневмония наи более часто возникает в закрытых контин гентах. Типичные признаки заболевания — фарингит, ринит, хрипы, тошнота, рвота. Основной метод диагностики — лаборатор ный.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Лёгкая форма: острый риноларинготрахеоброн хит, фарингит, регионарный лимфаденит, ос трый конъюнктивит.

Макроскопически: слизистая оболочка дыхательных путей отёчна, гиперемирована.

Микроскопия. Наблюдают лимфогистиоцитарную ин фильтрацию, диапедезные кровоизлияния и выра женную десквамацию эпителия (в цитоплазме их содержатся фуксинофильные включения, а в ядрах — включения вируса — аденовирусные клетки). Возмо жен облитерирующий бронхиолит.

Инфекционные болезни 601

У детей 1 го года жизни может возникать пневмония. В альвеолах обнаруживается экссудат из жидкости и белка с незначительной примесью клеток (макрофа гов, лимфоцитов, нейтрофилов и слущенного эпите лия), обнаруживают также аденовирусные клетки и реже — гиалиновые мембраны. В интерстиции — клеточная инфильтрация и пролиферация.

Тяжёлая форма. Развивается генерализация с по ражением эпителия кишечника, печени, по чек, мочевыводящих путей, поджелудочной железы, ганглиозных клеток головного моз га. При этом находят нарушения микроцир куляции, воспаление и типичные аденовирус ные клетки. Присоединение вторичной инфекции сопровождается развитием нагно ений и некрозов.

Прогноз благоприятный, заболевание прохо дит самостоятельно практически без ослож нений, исключая детей раннего возраста. У детей заболевание протекает в тяжёлой фор ме, иногда с летальным исходом. Образова ние бронхоэктазов и хронизацию лёгочного процесса (как осложнения пневмонии) на блюдают только у детей. Тяжёлое течение и летальный исход возможны также у боль ных с нарушениями иммунитета. Как ос ложнение при присоединении вторичной ин фекции развиваются отит, синусит, ангина, пневмония. Смерть может наступить от аде новирусной пневмонии, генерализации и лёгоч ных осложнений, связанных со вторичной инфекцией.

Натуральная оспа

Натуральная оспа (МКБ: B03 Оспа) — острое контагиозное вирусное заболевание из группы карантинных инфекций, протекающее с выра женной интоксикацией, кожными высыпа ниями, поражением лёгких, реже — других органов. В настоящее время заболевание лик видировано. Последний случай оспы зарегис трирован в 1977 г. в Сомали.

Этиология. Возбудитель — ДНК содержащий вирус натуральной оспы рода Orthopoxvirus. Известно 2 штамма вируса: первый вызыва ет классическую оспу (variola major) с леталь ностью более 50%, второй — алястрим (variola minor) с более лёгким течением и летальнос тью не более 1%.

Пути передачи: воздушно капельный и контактный.

Источник инфекции: больной человек.

Патогенез. Натуральная оспа — экзогенная мо ноциклическая инфекция.

602 ПАТОЛОГИЯ Глава 21

Путь проникновения. Входные ворота — слизистая обо лочка дыхательных путей. Инкубационный период — 5–15 сут (короче при контактном заражении).

Внедрение. Вирус проникает и размножается в клет ках эпителия слизистых оболочек.

Распространение. Возбудитель проникает в кровь (пер вичная виремия), инфицируя различные ткани и органы, где размножается. Затем вновь с током крови (вторичная виремия) достигает кожи и слизистых.

Воздействие. Размножение вируса вызывает характер ные поражения кожи и слизистых оболочек, перво начально папулёзные и трансформирующиеся в ве зикулёзно пустулёзные.

Клинические проявления: головные боли, лихо радка, миалгии, поражения ЦНС. Вторичная лихорадочная волна обусловлена присоеди нением бактериальных суперинфекций и резорбцией пирогенных продуктов, обра зующихся при некрозе тканей. Симптомы раз деляют на три стадии: предвестников (2–4 сут), высыпаний (4–5 сут) и нагноений (7–10 сут); период выздоровления составляет 20–30 сут. На 4 е сут заболевания температура тела сни жается, улучшается самочувствие больного и появляются характерные высыпания. Элемен ты сыпи представлены пятнами, превраща ющимися в папулы, затем в везикулы и на 7–8 е сут заболевания — в пустулы. К этому времени температура тела вновь повышает ся, состояние больного ухудшается. На 14 е сут пустулы превращаются в корочки, после отпадения которых остаются рубцы. По тя жести течения выделяют тяжёлую форму (ге моррагическая и сливная оспа), среднюю (дис кретная оспа) и лёгкую (оспа без сыпи и вариолоид).

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Различают 3 основные формы поражений: па пулопустулёзную, геморрагическую и варио лоид.

•Папулопустулёзная форма: папулопустулёзная сыпь на коже головы, шеи, груди и спине. В слизистой дыхательного и пищеварительного трактов на фоне катаральных изменений на блюдают везикулы и пустулы, часто с изъязв лением. В лёгких, яичках, реже в костном мозге и лимфоидной ткани возникают мелкие очажки некроза, полнокровие, кровоизлияния.

Макроскопически: на коже вначале образуются папулы, которые затем превращаются в пузырьки (везикулы) и гнойнички — пустулы. На 3 й нед они заживают, оставляя рубчики («оспины») разного размера, что зависит от глубины и обширности деструктивного процесса.

Микроскопия: полнокровие и отёк дермы, незначи тельная периваскулярная клеточная инфильтрация (на ранних сроках). Позже развиваются пролифе рация, набухание, гидропическая и баллонная ди строфия клеток мальпигиева слоя эпидермиса («баллонирующая дегенерация» эпидермиса). Пора жённые клетки эпидермиса, сливаясь, образуют пу зырьки, разделённые тяжами сдавленных, дистро фичных эпителиальных клеток (ретикулярная дегенерация). В окрашенных мазках выявляются ко лонии вируса — тельца Пашена–Гварнери в цито плазме эпителиальных клеток.

ЭМ: в содержимом везикул выявляются характерные вирусы.

•Геморрагическая форма отличается тем, что к папулам и пустулам присоединяются слив ные и крупнопятнистые кровоизлияния, а вы раженный отёк кожи и полнокровие приво дят к образованию множества пузырей. При вскрытии пузырей появляются кровоточащие дефекты кожи («чёрная оспа»). Эта форма ха рактеризуется тяжёлым течением и высокой летальностью, что обусловлено формирова нием множественных очагов поражений, со провождающихся геморрагиями, отёками и некрозом.

•Вариолоид — лёгкая форма оспы, которая у ревакцинированных лиц может протекать и без сыпи. Эта форма может провоцировать скрыто протекающие болезни и вызывать обострения хронических заболеваний.

Прогноз у привитых благоприятный. Геморраги ческая форма чаще заканчивается летально.

Осложнения: энцефалиты, пневмонии, пораже ния глаз (развитие гнойников в конъюнкти ве с разрушением роговицы и развитием сле поты), слизистой среднего уха (заканчивается глухотой), присоединение вторичной инфек ции с развитием флегмоны кожи, сепсиса.

Смерть наступает от присоединения бактери альной инфекции и оспенного токсикоза.

Риккетсиозы

Риккетсиозы — группа заболеваний (антропо зоонозы), вызываемых патогенными риккетси ями, переносчики — вши, блохи и клещи, у которых в естественных условиях наблюдают ся риккетсиозы. Кроме них, могут болеть не которые дикие и домашние животные (резер вуар риккетсиозной инфекции в природе). Основоположник современного учения о рик кетсиозах — бразильский бактериолог да Рoха Лима, впервые применивший термин «риккет сия» для обозначения возбудителя сыпного

тифа. Больной человек является источником инфекции только при эпидемическом сыпном тифе и волынской лихорадке. Остальные рик кетсиозы — эндемические инфекции, наблюда ются только в районах соответствующих при родных очагов инфекции — энзоотии [120].

Этиология. Семейство Rickettsiaceae представ лено небольшими плеоморфными (палочки, кокки и диплококки) микроорганизмами. Подавляющее большинство патогенных для человека риккетсий входит в состав родов

Rickettsia, Rochalimaea и Coxiella; спорадичес кие заболевания также вызывают виды се мейства Ehrlichia (E. chaffeensis и E. sennetsu).

ПАТОГЕНЕЗ

Патогенные риккетсии образуют токсические вещества, играющие важную роль в патогенезе риккетсиозов. Всем патогенным видам прису щи гемолитические свойства в отношении эрит роцитов. Патогенез всех риккетсиозов (исклю чая Q лихорадку) носит черты несомненного сходства.

•Путь проникновения — с укусом членистоно гого переносчика или заноса инфицирован ных фекалий в место укуса (например, при расчёсывании). Возбудитель активно размно жается в эндотелии прилегающих капилля ров; эта стадия раннего размножения состав ляет инкубационный период заболевания длительностью 7–10 сут.

В течение нескольких первых суток инкубационного периода в месте укуса развивается реакция ГЗТ, иногда сопровождаемая лимфаденопатией.

Затем риккетсии диссеминируют по лимфотоку; до развития иммунных реакций основной барьер для возбудителя — фагоциты (преимущественно макро фаги), поглощающие их спонтанно. Однако неопсо низированные риккетсии способны выживать и раз множаться в их цитоплазме, так как синтезируют фосфолипазы, разрушающие фагосомы; следствие этого — воспалительные реакции в лимфатических узлах.

•Распространение. Через 7–10 сут возбудитель диссеминирует гематогенно, внедряясь в клетки эндотелия.

•Воздействие. Активное размножение риккет сий в ядрах и цитоплазме эндотелиальных клеток вызывает васкулиты с образованием периваскулярных мононуклеарных инфиль тратов. Поражённые клетки содержат риккет сии в виде телец включений (тельца включе ний, или клетки Музера); при этом риккетсии Провацека чаще расположены в цитоплазме,

Инфекционные болезни 603

а риккетсии Риккетса — в ядрах заражённых клеток.

По мере диссеминирования возбудителя поражения сосудов принимают генерализованный характер, что обусловливает клинические проявления — на коже появляется пятнисто папулёзная сыпь, в сосудах отмечают диссеминированный тромбоз с развити ем ишемии и некротических изменений в периваску лярных тканях.

Генерализованное поражение эндотелия приводит к повышению проницаемости сосудов, появлению

отёков и геморрагий с развитием гипотензивного шока; повреждение эндотелиоцитов активирует свёрты вающую систему крови с возможным формирова нием ДВС синдрома. Смерть пациентов обусловли вают острая сердечная недостаточность (основная причина), поражения ЦНС либо расстройства кро вообращения, опосредованно приводящие к сердеч ной недостаточности.

Классификация. Согласно предложению П.Ф. Здро довского, по характеру вызываемых поражений представителей рода риккетсий разделяют на нижеперечисленные группы:

Группа возбудителей сыпного тифа (группа вшино блошиного сыпного тифа) включает R. prowazekii и R. typhi. Возбудители размножаются только в ци топлазме; склонны к обильному размножению с образованием клеток Музера, первичный аффект отсутствует • Эндемический (крысиный сыпной тиф, МКБ: A75.2 Тиф, вызываемый Rickettsia typhi) • Пят нистая лихорадка Скалистых гор (МКБ: A77.0 Пят нистая лихорадка, вызываемая Rickettsia rickettsii) • Марсельская лихорадка (МКБ: A77.1 Пятнистая лихорадка, вызываемая Rickettsia conorii) • Клеще вой сыпной тиф (МКБ: A77.2 Пятнистая лихорад ка, вызываемая Rickettsia siberica) • Североавстралий ский тиф (МКБ: A77.3 Пятнистая лихорадка, вызываемая Rickettsia australis) • Везикулярный (ос повидный) риккетсиоз (МКБ: A79.1 Осповидный риккетсиоз, вызываемый Rickettsia akari) • Лихорад ка цуцугамуши (МКБ: A75.3 Тиф, вызываемый

Rickettsia tsutsugamushi) • Q лихорадка (МКБ: A78 Лихорадка Ку) • Волынская лихорадка (МКБ: A79.0 Окопная лихорадка) • Клещевой пароксизмальный риккетсиоз (МКБ: A79.0 Окопная лихорадка).

В патологии человека особенно большое зна чение имеют эпидемический сыпной тиф, спо радический сыпной тиф и Q лихорадка.

ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ СЫПНОЙ ТИФ

Эпидемический (или вшивый) сыпной тиф (МКБ: A75.0 Эпидемический вшивый тиф, вызываемый Rickettsia prowazekii) — острый лихорадочный риккетсиоз, характеризуется поражением мелких сосудов, головного мозга, интоксикацией и распространённой розеолёз но петехиальной сыпью. Первое клинико эпи демическое описание заболевания принадле

604 ПАТОЛОГИЯ Глава 21

жит Фракасторо (1546 г.) во время эпидемии в Европе; но лишь в середине XIX в. [благодаря работам Мёрчисона (1862 г.), С.П. Боткина (1868 г.) и Гризингера (1887 г.)] сыпной тиф был выделен в отдельную нозологическую еди ницу, дифференцирующую его от других «ти фозных» поражений. Инфекционная природа заболевания и циркуляция возбудителя в кро ви доказаны О.О. Мочутковским (1876 г.) в опыте самозаражения кровью больного. Чаще регистрируют весной и летом. Смертность сре ди нелеченых пациентов — 10–60%. Эпидемия наибольшего масштаба зарегистрирована в России в период с 1914 по 1922 г., когда забо лели более 25 млн. человек и 3 млн. погибли.

Этиология. Возбудитель — грамотрицательная бактерия Rickettsia prowazekii. Эпидемический сыпной тиф распространён повсеместно; ис точник инфекции — больной человек, эпиде мическую опасность представляет начиная с последних 2–3 дней инкубационного перио да и до 7–8 сут после нормализации темпе ратуры тела. Путь передачи — трансмиссив ный, переносчик — платяные, реже головные вши. Ворота инфекции — мелкие поврежде ния кожи. Вошь заражается от больного ти фом человека, а при укусе здоровых распрос траняет риккетсии (укус вызывает зуд, расчёсы кожи — втирание инфицированных фекалий). В отличие от прочих риккетсиозов, не имеет истинных эндемических очагов. Характерно сезонное увеличение заболеваемости в зим не весенний период. В настоящее время бо лезнь регистрируют в основном в развиваю щихся странах Африки, Азии, Южной и Центральной Америки.

ПАТОГЕНЕЗ

Путь проникновения. Риккетсии попадают в кровоток с укусом переносчика или при втирании в ранку инфицированных фекалий. Инкубационный пери од — 7–14 дней.

Распространение. Попадание риккетсий в кровь со провождается генерализованным поражением эн дотелия сосудов микроциркуляторного русла раз личных органов, особенно резко выраженное в продолговатом мозге.

Воздействие. Размножаются риккетсии в эндотелии со судов, вызывая гранулематозную воспалительную ре акцию и сегментарный или круговой некроз. По мере диссеминирования возбудителя поражение сосудов

принимает генерализованный характер, что обуслов ливает клинические проявления: на коже появляет ся пятнисто папулёзная сыпь, в сосудах отмечают диссеминированный тромбоз с развитием ишемии и некротических изменений в периваскулярных тканях. Генерализованное поражение эндотелия приводит

к повышению проницаемости сосудов, появлению

отёков и геморрагий с развитием шока; поврежде ние эндотелиоцитов активирует свёртывающую си стему с возможным формированием ДВС.

Динамика заболевания. Развиваются поражения ЦНС (менингоэнцефалиты, параличи и парезы сфинкте ров) и ССС (генерализованный васкулит), связан ные с токсикопаралитическим поражением мелких сосудов с последовательным угнетением вазомотор ного центра, симпатической нервной системы и над почечников, что приводит к падению АД, наруше ниям сердечной деятельности, дыхания и к смерти.

Возбудитель способен десятилетиями сохраняться в организме реконвалесцентов и при снижении им мунитета вызывать отдалённые рецидивы в виде болезни Брилля–Цинссера.

Клинические проявления. Для симптомокомплек са заболевания характерны лихорадка, сильная головная боль, миалгия, сыпь (первоначально по является на туловище, позднее распространя ется на конечности). При осмотре больных отмечают гиперемию кожи лица, шеи, верх него отдела грудной клетки. Сосуды склер инъецированы («синдром кроличьих глаз»); на 3 и сутки появляются пятна Киари–Авцына (багрово синеватые пятна на переходной складке конъюнктивы). Ранний признак — энантема Розенберга в виде петехий на сли зистой оболочке мягкого нёба и язычка (выявляют у 90% больных). В первом пе риоде заболевания лихорадка постоянная, а с 9–11 х сут — ремиттирующая; на пике раз вития температура тела достигает 40–41 °С.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Макроскопически характерных изменений не наблюдают. На коже и конъюнктиве — крас новато коричневая сыпь в виде пятен и то чек. Мягкие мозговые оболочки тусклые, отёчные, головной мозг полнокровный, уве личена и полнокровна селезёнка, дистрофия паренхиматозных органов.

Микроскопия. В паренхиматозных органах, коже и ЦНС — сыпнотифозный васкулит. Вначале обнаруживают набухание, деструк цию и слущивание эндотелия и тромбы в арте риолах и капиллярах, затем нарастает проли ферация клеток (эндотелия, адвентициальных, перицитов), появляются экстравазаты (пре имущественно из лимфоцитов и единичных нейтрофилов) и очаговый некроз стенок сосу дов. В зависимости от преобладания тех или иных процессов различают: бородавчатый эн доваскулит, пролиферативный и некротичес кий васкулит, при их сочетании — деструк тивно пролиферативный эндотромбоваскулит.

Очаги эндо и периваскулярной инфильтра ции имеют вид узелков — сыпнотифозные гра нулёмы Попова (впервые были описаны им в ЦНС в 1875 г.). Они обнаруживаются во всех органах, за исключением печени, селезёнки, лимфоузлов и костного мозга, хотя имеют несколько разное строение и считаются наи более типичным признаком сыпного тифа. В ЦНС и симпатических ганглиях гранулёмы состоят из пролиферирующих клеток микро глии — глиогранулёматоз, в коже — из проли ферирующих клеток эндотелия, адвентиции, перицитов и периваскулярных инфильтратов из лимфоцитов с примесью единичных ней трофилов. Сыпнотифозная экзантема также связана с васкулитом и формированием гра нулём. При тяжёлом течении преобладают не кротические васкулиты и появляются мно жественные геморрагии.

Вголовном мозге на фоне нарушений микроцирку ляции (гиперемия, стазы) на 2 й нед появляются гранулёмы, которые локализуются в сером веществе продолговатого мозга и моста, ножках мозга, под корковых узлах, задней доле гипофиза, наблюдают ся также дистрофия нейронов и периваскулярные инфильтраты из лимфоцитов и плазмоцитов, эти изменения расценивают как энцефалит. Изменения исчезают на 6 й нед заболевания. В мозговых обо лочках — отёк, полнокровие, незначительная ин фильтрация (серозный менингит).

Всимпатической нервной системе также развивают ся сходные воспалительные изменения с более вы раженными поражениями нейронов (ганглионит). Развитие воспаления в ПНС приводит к невритам.

Всердце наблюдают интерстициальный миокардит с

очаговой инфильтрацией стромы лимфоцитами и плазмоцитами и формированием гранулём. Реже воспаление носит диффузный характер. Могут по ражаться артерии крупного и среднего калибра с развитием некроза (эндотелия, реже — мышечной оболочки) и тромбоза, которые приводят к наруше ниям гемодинамики в различных органах (гангрена,

инфаркты, кровоизлияния).

Вэндокринных железах развиваются межуточное вос паление, васкулиты, гранулёмы. В мозговом веществе надпочечников — очаги некрозов и кровоизлияния.

Прогноз неблагоприятный. Смерть больных на ступает от острой сердечной недостаточнос ти (основная причина) и разнообразных ос ложнений, связанных с изменениями в ЦНС и сосудах (расстройства кровообращения, также опосредованно приводящие к сердеч ной недостаточности). Часто развиваются трофические расстройства. Так, в коже и под кожной клетчатке возникают очаги некроза (пролежни, олеогранулёмы). Возможно вторич ное инфицирование (гнойный отит, паротит, пневмония, сепсис). Наивысшая летальность

Инфекционные болезни 605

наблюдается у людей старше 40 лет. У детей сыпной тиф протекает легко, летальность низкая.

Кишечные инфекции

Кишечные инфекции — группа заболеваний, для которых основной путь заражения — фе кально оральный. К ним относятся брюшной тиф, шигеллёз (дизентерия), сальмонеллёзы, иерсиниоз, холера.

БРЮШНОЙ ТИФ

Брюшной тиф (МКБ: A01.0 Брюшной тиф) — острое инфекционное заболевание (антропо ноз), характеризуется язвенным поражением лимфатического аппарата тонкой кишки, бак териемией; проявляется интоксикацией, типич ной лихорадкой, розеолёзными высыпаниями на коже, увеличением печени и селезёнки. Характерна летне осенняя сезонность.

Этиология. Возбудитель инфекции Salmonella typhi — аэробная грамотрицательная палочка семейства энтеробактерий. Источники ин фекции — больные люди и бактерионосите ли. Наибольшую эпидемиологическую опас ность представляют бактерионосители и больные со стёртыми и лёгкими формами заболевания. Хронические бактерионосите ли — основной резервуар инфекции в при роде. Путь заражения — фекально оральный, наиболее часто возбудитель передаётся через молоко, молочные и мясные продукты. В возникновении эпидемических вспышек брюшного тифа основное значение имеет водный фактор. Контактно бытовой и пище вой пути передачи обусловливают споради ческие случаи заболевания.

ПАТОГЕНЕЗ

Путь проникновения. Сальмонеллы не могут самосто ятельно проникать в эпителиальные клетки ЖКТ, а попадают в них посредством эндоцитоза в дисталь ном отделе тонкого кишечника.

Распространение. Бактерии мало приспособлены к раз множению в эпителии и, достигая базальной мемб раны, попадают в l. propria, откуда они проникают по лимфатическим путям в групповые и солитар ные лимфатические узелки и регионарные лимфо узлы, где размножаются в макрофагах. Прорвав лим фатический барьер, сальмонеллы попадают в кровь (бактериемия). В результате бактерицидного дей ствия крови часть микробов гибнет, выделяя эндо токсин.

Воздействие. Эндотоксин угнетает деятельность ЦНС (отсюда термин «тиф», от греч. tуphos — туман, спу

606 ПАТОЛОГИЯ Глава 21

танное сознание). Воздействие эндотоксина может привести к развитию миокардиодистрофии и инфек ционно токсического шока. Затем микроорганизмы проникают в кровь (бактериемия наблюдается на 1 й нед болезни) и начиная со второй недели в кро ви определяются АТ к S. typhi (реакция Видаля); в этот период больной наиболее заразен (выделение возбудителей происходит с потом, мочой, жёлчью, калом, молоком — при лактации). Бактериемия вы зывает генерализованное инфицирование различных органов (жёлчного пузыря, почек, печени, костно го мозга, твёрдых мозговых оболочек и др.). Инфи цирование различных органов сопровождается ги белью и слущиванием клеток либо образованием абсцессов. Возбудитель поселяется в жёлчных пу тях и усиленно там размножается (бактериохолия). Попадание сальмонелл с жёлчью в тонкую кишку приводит к вторичной инвазии эпителия кишечни ка (особенно групповых и солитарных фолликулов, вызывая их воспаление и некроз).

Клинические проявления. Различают периоды — инкубационный (в среднем 12–14 сут), началь ный (4–7 сут), разгара болезни (1–2 нед), разрешения болезни (до 1 нед) и реконвалес ценции (2–4 нед). Характерны лихорадка, ин токсикация (анорексия, головная боль и бес сонница, на высоте возможно развитие делирия, психотических состояний и рас стройств сознания — status typhosus), пораже ние ЖКТ — утолщённый, обложенный серо коричневым налётом язык с отпечатками зубов на боковых поверхностях (тифозный язык), возможен жидкий стул, но чаще — запор и метеоризм, колотиф. Типична розеолёзная сыпь, выступающая над поверхностью кожи (roseola elevata), необильная, дискретная, по является на 8–12 й день болезни, локализует ся на коже груди и живота, сохраняется в тече ние 3–4 сут и исчезает бесследно. Могут развиваться гепатоспленомегалия, поражения ЦНС (менингиты и менингоэнцефалиты се розного и гнойного характера); ССС (бради кардия и дикротия пульса, умеренная арте риальная гипотензия); органов дыхания (инфильтративные формы пневмоний, пнев мотиф) и почек (симптомы нефрита или гемо литико уремического синдрома, нефротиф). Возможны атипичные, стёртые, субклиничес кие формы. По степени тяжести: лёгкая, сред нетяжёлая и тяжёлая формы. По течению: нео сложнённое, с осложнениями и рецидивами.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

•Местные изменения наблюдают в слизистой оболочке и лимфоидном аппарате тонкой кишки (рис. 21 2 на вклейке). Наиболее ти пичен илеотиф, который протекает в 5 ста дий, каждая из которых длится около 1 нед.

1. Стадия мозговидного набухания. Макроскопически: на фоне катарального воспаления слизистой обо лочки (энтерит) солитарные фолликулы увеличены в размерах, набухшие, серо красного цвета, высту пают в просвет кишки, поверхность их изрезана, образуя борозды и извилины (напоминает поверх ность мозга). Микроскопически наблюдается проли ферация моноцитов, гистиоцитов и ретикулярных клеток во всех слоях стенки кишки, но особенно выраженная в области лимфоидного аппарата. Ти пично образование брюшнотифозных гранулём из пролиферирующих крупных макрофагальных клеток (брюшнотифозные клетки, фагоцитирующие S. typhi), вытесняющих лимфоидные элементы.

2. Стадия некроза. Макроскопически наблюдают вна чале поверхностный, а затем и более глубоко прони кающий некроз, который может достигать мышеч ной и реже — серозной оболочки. Некротические массы приобретают зеленовато оливковый цвет (вследствие имбибиции жёлчью). Микроскопически наблюдают отёк и демаркационное воспаление вок руг очагов некроза в области лимфоидных фолли кулов с геморрагическим и жёлчным пропитывани ем. В интрамуральных сплетениях — дистрофия ганглиозных клеток и волокон.

3. Стадия изъязвления начинается с отторжения не кротических масс, формируются грязные язвы с не ровной, тусклой поверхностью. Появление их ре гистрируется вначале в дистальном отделе подвздошной кишки.

4. Стадия чистых язв характеризуется завершением отторжения некротических масс и образованием овальных или округлых язв с ровными и слегка зак руглёнными краями и гладким дном.

5. Стадия заживления завершается формированием не жных рубчиков на месте язв и постепенным восста новлением лимфоидной ткани кишки.

В лимфоузлах брыжейки наблюдаются аналогичные из менения. Вначале узлы увеличиваются в размерах, становятся полнокровными, в них наблюдается про лиферация моноцитов и ретикулярных клеток с вытеснением лимфоидных элементов. Затем фор мируются брюшнотифозные гранулёмы с последу ющим некрозом, организацией и петрификацией некротических масс.

•Общие изменения проявляются в виде брюш нотифозной сыпи и гранулём в различных органах (селезёнке, лимфоузлах, костном мозге, лёгких, жёлчном пузыре, почках), на блюдаются также гиперплазия селезёнки и дистрофия паренхиматозных органов.

Брюшнотифозная сыпь имеет розеолёзный характер, локализуется на коже груди и живота. При микро скопии наблюдают гиперемию, лимфоцитарные инфильтраты в сосочковом слое, в эпидермисе — явления гиперкератоза.

Селезёнка при брюшном тифе резко увеличена (в 3–4 раза), даёт обильный соскоб. При микроскопии на блюдают гиперплазию красной пульпы, пролифе рацию моноцитов и ретикулярных клеток с форми рованием брюшнотифозных гранулём.