09_10_15

ГЛАВА

15

БОЛЕЗНИ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ

П.В. Юшков, Б.Б. Салтыков

Эндокринная система — совокупность органов, тканей и отдель ных клеточных популяций, вырабатывающих гормоны. Эндок ринную систему образуют центральные звенья (гипоталамус, эпи физ, гипофиз), периферические железы (вилочковая и щитовидная, островки поджелудочной железы, надпочечники, параганглии, эндокринная часть гонад, плацента), а также единичные гор монпродуцирующие клетки (диффузная эндокринная систе ма) — клетки APUD системы и другие эндокринные клетки. Эндокринная система выполняет интегративную (объединяющую организм в единое целое) функцию.

Гормоны — любые биологически активные вещества (но не фер менты), синтезируемые клетками эндокринной системы, посту пающие во внутреннюю среду организма и проявляющие био логическую активность в очень низких концентрациях путём взаимодействия с клетками мишенями посредством их специ фических рецепторов. Гормоны классифицируют по химической структуре (стероидные — эстрадиол, прогестерон, кортизол и др.; производные аминокислот — адреналин, гистамин, йодти ронины и др.; производные жирных кислот — Пг, простацик лин, тромбоксаны и др.; пептиды и белки — окситоцин, гормон роста, большинство цитокинов и др.), по месту выработки (ги пофиз, яичники, почки и др.), по способу транспорта к клетке мишени (аутокринные — действуют на клетку–продуцент гор мона; паракринные — действуют на ближайшее окружение клетки продуцента; собственно эндокринные — действуют на отдалённые мишени, транспортируясь от клетки продуцента пре имущественно через кровь), по механизму действия (взаимодей ствуют через рецепторы клеточной мембраны или через внутри клеточные рецепторы) и по оказываемым эффектам (влияние на углеводный обмен и др.).

Взаимодействие компонентов эндокринной системы осуществляет ся через прямые и обратные, положительные и отрицательные связи (рис. 15 1).

Патогенез болезней эндокринной системы состоит в разобщении связей между компонентами эндокринной системы и в нарушениях метаболизма в компо нентах эндокринной системы и клеток мишеней вследствие включения ге нетических и/или внешних повреждающих факторов.

Морфогенез болезней эндокринной системы включает различные процессы: атрофию, дистрофию и некроз, нарушения кровообращения, воспаление, предопухолевые изменения и опухоли.

432 ПАТОЛОГИЯ Глава 15

Ðèñ. 15-1. Взаимодействия компонентов эндокринной системы. ДЭС — диффузная эндокринная система.

Болезни гипоталамогипофизарной системы*

Гипоталамус — группа образований, располо женных под дном третьего желудочка голов ного мозга, — включает передний (подразде ляется на серый бугор и зрительный перекрест)

изадний (подразделяется на сосцевидные тела

изаднюю гипоталамическую область) отделы. Гипоталамус состоит из нервных клеток, объе диняющихся в ядра; часть нейронов гипотала муса обладает секреторными свойствами — нейросекреторные нейроны, синтезирующие либерины (кортиколиберин, соматолиберин, тиролиберин, меланолиберин, гонадолиберин), статины (соматостатин, меланостатин), АДГ, окситоцин, дофамин и энкефалины. Эти гор моны оказывают влияние на функции гипо физа и периферических органов и тканей. Гу моральная связь между гипоталамусом и гипофизом осуществляется через ножку гипо физа, в которой проходят воротные вены. Ток крови в системе воротных вен идёт от гипота ламуса к гипофизу и обратно (прямая и обрат ная короткие связи). Связь гипоталамуса с ги

пофизом обеспечивает систему взаимодействий между ЦНС, эндокринной системой и пери ферическими органами и тканями.

Гипофиз — непарная эндокринная железа, рас положенная в «турецком седле», связанная с основанием головного мозга гипофизарной ножкой и укреплённая диафрагмой «турецко го седла». Размеры гипофиза: 8–10× 12–15× 5– 6 мм, масса 0,4–0,6 г. Границы гипофиза: спе реди — бугорок «турецкого седла», сзади — спинка «турецкого седла», сверху — серый бу гор и зрительный перекрест, снизу — дно «ту рецкого седла», латерально — ветви внутрен ней сонной артерии и кавернозные синусы. В гипофизе различают две части — аденогипо физ и нейрогипофиз, различающиеся по гене зу, структуре и функциям.

•Аденогипофиз развивается из эктодермы первичного рта путём выпячивания глоточного кармана (карман Ратке), гистологически представлен тяжами, синуса ми, альвеолярными и перицитарными структурами. Паренхиматозные элементы находятся в тесном вза имодействии друг с другом и с сосудами капиллярно го и синусоидного типов. В паренхиме выделяют 3 основных типа клеток: ацидофильные, базофильные, хромофобные (возможно, являющиеся камбиальны ми или отмирающими хромофильными). Основные гормоны аденогипофиза — адренокортикотропный (АКТГ) и другие производные проопиомеланокорти на, соматотропный (СТГ), тиреотропный (ТТГ), про лактин, гонадотропные (лютеинизирующий — ЛГ и фолликулостимулирующий — ФСГ). Синтез и секре ция гормонов аденогипофиза регулируются соответ ствующими рилизинг факторами гипоталамуса, гор монами периферических эндокринных образований и разными метаболитами органов и тканей.

АКТГ оказывает кратковременный и долговременный эффекты на кору надпочечников (стимуляция сте роидогенеза), активирует липолиз, обладает мела ноцитостимулирующим действием.

СТГ (вероятно, опосредованно через инсулиноподоб ные факторы роста — соматостатины) оказывает на клетки и ткани анаболический и митогенный эф фекты, влияет на углеводный (антагонист инсули на), липидный (липолитический эффект) и мине ральный обмен.

ТТГ стимулирует процессы утилизации йода, резорб ции коллоида, синтеза и секреции йодсодержащих тиреоидных гормонов в щитовидной железе.

Пролактин в мужском организме повышает чувстви тельность клеток Ляйдига и ЛГ (увеличивая содер жание тестостерона в крови), активирует стероидо генез и сперматогенез в семенниках; в женском организме усиливает синтез и снижает распад про гестерона, подготавливает МЖ к лактации, а после родов поддерживает необходимый уровень продук ции и секреции молока.

Ляйдига, стимулирует синтез и секрецию тестосте рона; в женском организме обеспечивает созрева ние фолликулов яичников, синтез и секрецию гес тагенов и эстрогенов, обеспечивает овуляцию.

ФСГ (фоллитропин) — в мужском организме стиму лирует активность клеток Сертоли и регулирует спер матогенез; в женском организме контролирует на чальную стадию роста фолликулов, повышает их чувствительность к ЛГ.

•Нейрогипофиз развивается из выпячивания дна тре тьего желудочка головного мозга, состоит из звёздча тых производных эпендимоцитов — питуицитов, ак сонов нейросекреторных клеток гипоталамуса и кровеносных капилляров, с которыми аксоны всту пают в тесный контакт и секретируют в кровь окси тоцин и АДГ (нейросекреция).

Окситоцин обладает миостимулирующим действием (сокращение мышц матки во время родов и мио эпителиальных клеток в период лактации), активи рует синтетическую функцию децидуальной ткани матки.

Вазопрессин (АДГ) регулирует реабсорбцию воды в почках, слюнных железах и кишечнике, а также обладает миоспастическим действием в отношении некоторых мелких артерий и артериол.

Синтез и секреция окситоцина и АДГ регулируют сигналы от центральной и периферической нервной системы, уровень АД, осмотическое и онкотичес кое давление плазмы крови.

•Дополнительные материалы: статьи «Вазопрессин», «Го надолиберин», «Гормон (роста гормоны, рилизинг гормоны, гонадотропные гормоны)», «Кортикотро пин», «Окситоцин», «Орексины», «Пролактин», «Проопиомеланокортин».

БОЛЕЗНЬ ИЦЕНКО–КУШИНГА

Болезнь Иценко–Кушинга (МКБ: E24.0 Бо лезнь Иценко–Кушинга гипофизарного про исхождения) — самостоятельное заболевание, связанное с первичным поражением гипофи зарной системы и проявляющееся гиперкор тицизмом.

•Классификациягиперкортицизма

†Центральный:

‡первичный, или эндогенный (болезнь Иценко– Кушинга), вследствие эндогенных нарушений ги поталамо гипофизарных взаимодействий, опухо ли и гиперпластических процессов в гипофизе;

‡вторичный (экзогенный), вследствие интоксика ции, травмы головного мозга, нейроинфекций.

†Периферический (синдром Иценко–Кушинга [МКБ: E24 Синдром Иценко–Кушинга]):

‡первичный, или эндогенный (первичное пораже ние коры надпочечников), вследствие врождённой дисфункции или опухоли коры надпочечников;

‡вторичный, вследствие поражения коры надпо чечников при других болезнях, патологических

Болезни эндокринной системы 433

процессах и различных функциональных состоя ниях организма (АКТГ эктопированный синдром, введение стероидов, СД, алкоголизм, ожирение, беременность, болезни печени, климакс, пубертат ный гиперкортицизм).

•Болезнь Иценко–Кушинга часто надо дифференци ровать с опухолями коры надпочечников, врождён ной её дисфункцией, АКТГ эктопированным синд ромом (карциноиды разных локализаций, продуцирующие АКТГ; МКБ: E24.3 Эктопический АКТГ синдром).

•Классификация болезни Иценко–Кушинга

†По течению: торпидного течения (годы) и активно го течения (месяцы).

†По степени тяжести: лёгкого течения, среднетяжё лого течения и тяжёлого течения.

•Этиология и патогенез болезни Иценко–Кушинга пред ставлены на рис. 15 2.

•Морфология болезни Иценко–Кушинга

†Гипоталамус: гипертрофия нейронов паравентри кулярного, аркуатного и вентромедиального ядер.

†Гипофиз: базофильноклеточная гиперплазия или аденома из базофильных клеток.

†Надпочечники — гиперплазия коры (диффузная, узелковая, смешанная).

†Периферические органы и ткани: изменения, свя занные с гиперпродукцией гормонов коры надпо чечников.

•Основные клинические симптомы болезни Иценко–Ку шинга: ожирение (верхний или верхне средний тип), трофические изменения кожи (стрии), артериальная гипертензия, КМП, стероидный диабет, остеопороз, иммунодефицит, нарушения половой функции, гир сутизм, гиперпигментация кожи, психические нару шения.

•Дополнительные материалы: статьи «Глюкокортикои ды», «Глюкостерома», «Кортикотропин», «Синдром паранеопластический (эктопическая секреция АКТГ)».

АКРОМЕГАЛИЯ И ГИГАНТИЗМ

Гиперпродукция СТГ (МКБ: E22.0 Акромега лия и гипофизарный гигантизм) проявляется у взрослых увеличением конечных участков тела (акромегалия), у детей и подростков (до обыз вествления эпифизов) — значительным увели чением роста (гигантизм).

•Этиология: аденома гипофиза из соматотрофов (обычно эозинофильные клетки) или смешанноклеточная (про дуцирующая СТГ), гиперплазия соматотрофов гипо физа, гиперсекреция соматолиберина (в гипоталаму се или опухолях вне ЦНС), СТГ продуцирующая опухоль внегипофизарной локализации (поджелудоч ная железа, лёгкие, яичники).

•Патогенез акромегалии и гигантизма представлен на рис. 15 3.

тков), огрубление черт лица, непропорциональное увеличение кистей и стоп (у взрослых), артериальная гипертензия, вторичный СД, нарушение половой фун кции, гиперкальциурия и мочекаменная болезнь, по тливость, себорея, головные боли, утомляемость, эмо циональные нарушения.

•Дополнительные материалы: статьи «Гормон (роста гор моны)», «Синдром паранеопластический (эктопичес кая секреция гормона роста)».

ГИПОФИЗАРНЫЙ НАНИЗМ

Болезни эндокринной системы 435

†Патологическая: первичная — первичное пораже ние гипоталамо гипофизарной системы; вторичная — проявление или осложнение других болезней (бо лезни печени, почек и т.д.).

•Этиология гиперпролактинемии: опухоли гипоталамуса (краниофарингиома, ганглионеврома, аденомы), трав мы гипоталамуса, нейроинфекции.

•Патогенез первичной гиперпролактинемии представ лен на рис. 15 4.

Гипофизарный нанизм (МКБ: E23 Гипофунк ции и другие нарушения гипофиза) — заболе вание, связанное с абсолютной недостаточно стью СТГ в детском возрасте и проявляющееся, прежде всего, выраженной задержкой роста — карликовостью (нанизмом).

•Классификация нанизма (дефицита СТГ)

†По роли генетического фактора: врождённый (ге нетически обусловленный) и приобретённый (трав ма, опухоли).

†По наличию изменений в гипоталамо гипофизар ной системе: органический (выраженные морфоби охимические изменения) и идиопатический (чётких морфобиохимических изменений нет).

†По уровню развития недостаточности СТГ: гипота ламический (дефицит соматолиберина), гипофизар ный (патология гипофиза — абсолютный дефицит СТГ), периферический (патология транспорта, ре цепции и пострецепторного действия СТГ).

•Этиология гипофизарного нанизма: неизвестна (иди опатический дефицит СТГ), гормонально неактивные опухоли гипофиза (краниофарингиома), облучение или хирургические вмешательства в области гипофи за, травмы гипофиза, нейроинфекции.

•Патогенез гипофизарного нанизма: абсолютный де фицит СТГ приводит к задержке роста и развития организма.

•Основные клинические симптомы гипофизарного на низма: малый рост при сохранении пропорций тела (определяется по специальным антропометрическим таблицам), гипогликемия, высокий голос, «кукольное лицо», ожирение туловища, задержка полового раз вития.

•Дополнительные материалы: статья «Карликовость ги пофизарная».

ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИЯ

Синдром гиперпролактинемии (МКБ: E22.1 Гиперпролактинемия) — симптомокомплекс, связанный с повышенной продукцией пролак тина.

•Классификация гиперпролактинемии

†Физиологическая (беременность, лактация, у ново рождённых, в период пубертата).

Ðèñ. 15-4. Патогенез первичной гиперпролактинемии.

•Морфология гиперпролактинемии

†Гипоталамус: дистрофия, некроз, атрофия дофами нергических нейронов или гипертрофия нейронов дорсомедиального ядра.

†Гипофиз: диффузная или очаговая эозинофильно клеточная гиперплазия, эозинофильноклеточная аденома.

†Молочные железы: гиперплазия и гипертрофия же лезистых структур с апокриновой секрецией (нача ло и пик заболевания), липоматоз (финал заболева ния); у мужчин — гинекомастия (часто с апокриновой секрецией).

†Яичники: незрелые или кистозно изменённые фол ликулы, склероз стромы.

†Семенники: дистрофия и атрофия клеток Ляйдига, различные варианты блока сперматогенеза.

•Основные клинические симптомы гиперпролактинемии

†У женщин: олиго и аменорея, ановуляторные цик лы, фригидность, бесплодие, гипоплазия половых органов.

†У мужчин: снижение потенции и либидо, стериль ность, увеличение половых желёз, галакторея.

•Дополнительные материалы: статьи «Пролактин», «Ги перпролактинемия».

АДИПОЗОГЕНИТАЛЬНАЯ ДИСТРОФИЯ

Адипозогенитальная дистрофия (болезнь Фрё лиха; МКБ: E23.6 Другие болезни гипофи за) — синдром, характеризующийся пораже

436 ПАТОЛОГИЯ Глава 15

нием гипоталамо гипофизарной области с раз витием нарушений жирового обмена и гипо гонадизмом.

•Классификация адипозогенитальной дистрофии: пер вичная (самостоятельное заболевание, выявляемое методом исключения), вторичная (проявление или осложнение других болезней ЦНС).

•Этиология: для первичной адипозогенитальной ди строфии — не установлена, для вторичной — гор монально неактивные опухоли гипоталамо гипо физарной системы, нейроинфекции, травмы ЦНС, гидроцефалия.

•Патогенез адипозогенитальной дистрофии представ лен на рис. 15 5.

•Морфология адипозогенитальной дистрофии

†Гипоталамус и гипофиз: первичная — дистрофия и атрофия, вторичная — зависит от основного забо левания.

†Подкожная клетчатка — средне нижнее гиперплас тическое ожирение.

†Половые органы — атрофия.

†Другие периферические органы — жировая дистро фия и атрофия паренхимы, липоматоз стромы.

•Основные клинические симптомы. Манифестация обыч но в период пубертата, ожирение (у мальчиков — ев нухоидное), гипотрихоз, задержка полового развития.

•Дополнительные материалы: статьи «Булимия», «Гипо гонадизм», «Лептин».

СИНДРОМ НЕАДЕКВАТНОЙ СЕКРЕЦИИ АДГ

Синдром неадекватной секреции АДГ (СНАДГ; МКБ: E22.2 Синдром неадекватной секреции АДГ) возникает при высвобождении неосмо тически стимулированного АДГ.

•Классификация

†Центральный: первичный (идиопатический, синд ром Пархона) — самостоятельное заболевание; вто

ричный — проявление или осложнение других бо лезней ЦНС.

†Периферический (эктопированный) — продукция АДГ вне ЦНС.

•Этиология центрального первичного СНАДГ не уста новлена. Причины развития центрального вторично го СНАДГ: нейроинфекции, травмы ЦНС, интокси кации. Периферический СНАДГ развивается при карциноидах (лёгкого, ЖКТ), секретирующих АДГ.

•Патогенез СНАДГ представлен на рис. 15 6.

•Морфология СНАДГ. Гипоталамус: гипертрофия пе рикарионов нервных клеток супраоптического и па равентрикулярного ядер; гипофиз — гипертрофия ак сонов нейросекреторных нейронов; головной мозг — отёк и набухание, дистрофия нейронов; почки — гид ропическая дистрофия эпителия извитых канальцев; миокард — дистрофия и метаболические некрозы кар диомиоцитов; подкожная клетчатка — отёк, гиперт рофическое ожирение.

•Основные клинические симптомы: чередование олигу рии и полиурии, ожирение, отёки, поражение ЦНС (нарушение сна, головокружение, психозы, дезориен тация, в финале — сопор и кома), судороги, аритмии.

•Дополнительные материалы: статьи «Синдром неадек ватной секреции АДГ», «Вазопрессин», «Гипонатрие мия» (см. также раздел «Гипонатриемия» в главе 2 и раздел «Гиперволемия» в главе 3).

НЕСАХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Несахарный диабет (МКБ: E23.2 Несахарный диабет) — синдром, связанный с абсолютной или относительной недостаточностью АДГ.

•Классификация несахарного диабета

†Центральный (нейрогенный несахарный диабет) — абсолютная недостаточность секреции АДГ в гипо

таламо гипофизарной системе. Различают врождён ный семейный ( ) и несемейный (ρ ), а также при обретённый центральный несахарный диабет.

†Нефрогенный — нарушение рецепции АДГ в поч ках — относительная недостаточность АДГ. Разли

чают врождённый ( ) и приобретённый нефроген ный несахарный диабет.

†Дипсогенный (нервная полидипсия, первичная по лидипсия) — психогенное снижение порога акти вации центра жажды.

†Идиопатический.

•Этиология несахарного диабета

†Врождённые формы несахарного диабета — генные дефекты синтеза, секреции или рецепции АДГ, а также мутации аквапоринов.

†Центральный приобретённый: травматический, пос леоперационный, неопластический, постинфекци онный, сосудистый, аутоиммунный.

†Нефрогенный приобретённый: болезни почек (пи елонефрит, гломерулонефрит, амилоидоз), обструк ция мочевыводящих путей, интоксикации, обмен ные нарушения (гиперкальциемия, гипокалиемия), гипоксический (анемии).

†Дипсогенный: органические нарушения центров жажды ЦНС, психические расстройства.

†Идиопатический: причина не установлена (диагноз ставят методом исключения).

•Патогенез несахарного диабета представлен на рис. 15 7.

•Морфология несахарного диабета

†Центры жажды: дистрофия нейронов с поврежде нием мембранных осмо и барорецепторов.

†Гипоталамус: дистрофия, некроз, атрофия нейро нов супраоптического и паравентрикулярного ядер, опухоли.

†Нейрогипофиз, ножка гипофиза: дистрофия, некроз, атрофия, воспаление (в том числе аутоиммунное), тромбоз сосудов, опухоли.

†Почки: дистрофия (белковая, жировая) эпителия ка нальцев, воспаление различной природы, атрофия эпителия канальцев и собирательных трубочек.

•Основные клинические симптомы несахарного диабета

†Общие для всех форм: полиурия, полидипсия.

†Центральный несахарный диабет: гиперосмоляр ность мочи и плазмы крови, уровень АДГ в плазме понижен, лечение препаратами АДГ эффективно.

Ðèñ. 15-7. Патогенез несахарного диабета.

438 ПАТОЛОГИЯ Глава 15

†Нефрогенный несахарный диабет: гиперосмоляр ность мочи и плазмы крови, уровень АДГ в плазме не изменён или повышен, лечение препаратами АДГ неэффективно, симптомы заболевания почек.

†Дипсогенный несахарный диабет: гипоосмолярность мочи и плазмы крови, уровень АДГ в плазме пони жен, лечение препаратами АДГ неэффективно и опасно (возможная интоксикация), симптомы пси хических заболеваний.

•Дополнительные материалы: статьи «Диабет несахар ный», «Вазопрессин», «Аквапорины».

ПАНГИПОПИТУИТАРИЗМ

Пангипопитуитаризм (тотальный гипопитуита ризм, синдром Симмондса, синдром Шеана; МКБ: E23.0 Гипопитуитаризм) — синдром, связанный со снижением синтеза и секреции всех гипофизарных гормонов. Частичный (парциальный) гипопитуитаризм — снижение синтеза и секреции одного из гормонов гипо физа.

•Классификация пангипопитуитаризма. Различают: первичный пангипопитуитаризм — первичное по ражение гипофиза; вторичный пангипопитуита ризм — нарушение регуляции синтеза гормонов ги пофиза (поражение надгипоталамических отделов ЦНС, гипоталамуса, ножки гипофиза); идиопати ческую форму.

•Этиология пангипопитуитаризма

†Первичный пангипопитуитаризм: послеродовые кро вотечения, тромбоз сосудов гипофиза, кровоизлия ния в гипофиз, опухоли гипофиза (чаще гормональ но неактивные), нейроинфекции, интоксикации, метаболические нарушения, аутоиммунный гипофи зит, облучение гипофиза, операции на гипофизе, травмы гипофиза.

†Вторичный пангипопитуитаризм: нейроинфекции, интоксикации, метаболические нарушения, опера ции на гипоталамусе, опухоли гипоталамуса и нож ки гипофиза, тромбоз сосудов, травмы гипоталаму са и ножки гипофиза, кровоизлияния в гипоталамус и ножку гипофиза, нервная анорексия.

†Идиопатический: причина не установлена (диагноз ставят ex juvantibus).

•Патогенез пангипопитуитаризма представлен на рис. 15 8.

•Морфология пангипопитуитаризма

†Гипофиз, гипоталамус, надгипоталамические струк туры ЦНС: ишемическая дистрофия и инфаркт (за счёт тромбоза или спазма артерий), токсические и метаболические некрозы, опухоли различного стро ения, воспаление различной морфологии, кровоиз лияния, фиброз гипофиза.

†Периферические органы и ткани: кахексия (бурая атрофия миокарда, печени, скелетных мышц), ат рофия половых желёз, атрофия щитовидной желе зы, надпочечников, атрофия желёз ЖКТ, полинев риты и нейродистрофии, остеолизис.

•Основные клинические симптомы пангипопитуитариз ма: истощение (кахексия), снижение функции всех внутренних органов, гипогонадизм, психические рас стройства, гипофизарная кома.

•Дополнительные материалы: статьи «Синдром Шеана», «Анорексия неврогенная».

ОПУХОЛИ ГИПОФИЗА

Опухоли гипофиза (МКБ: C75.1 Злокачествен ное новообразование гипофиза; D35.2 Доброка чественное новообразование гипофиза) — ново образования, расположенные в области гипофиза.

•Классификация опухолей гипофиза

†По происхождению: первичные — из ткани гипо физа, вторичные — метастатические.

†По локализации: в аденогипофизе, в нейрогипофизе.

†По характеру роста: с экспансивным ростом, с ин фильтрирующим ростом.

†По направлению роста по отношению к «турецкому седлу»: супраселлярные, ретроселлярные, антесел лярные, инфраселлярные.

†По степени дифференцированности и характеру течения: доброкачественные, злокачественные.

строению опухолей ЦНС (см. главу 19 и приложе ние «Гистологическая классификация опухолей не рвной системы»).

†По наличию гормональной активности (для пер вичных эпителиальных опухолей аденогипофиза): гормонально активные, гормонально неактивные.

†По особенностям гормональной активности: моно гормональные (пролактинома, соматотропинома,

кортикотропинома, гонадотропинома, тиреотропи нома, аденома с продукцией α СЕ гликопротеина), бигормональные (пролактосоматотропинома, мам мосоматотропинома, аденома из эозинофильных стволовых клеток), плюригормональные (пролактин соматотропин гликопротеинпродуцирующие, другие гликопротеинпозитивные аденомы), гормонально неактивные аденомы (аденома из нулевых клеток, онкоцитома).

•Этиология опухолей гипофиза: см. главу 7.

•Морфология опухолей аденогипофиза

†По структуре ткани опухоли: солидные, трабеку лярные, синусоидные, ацинарные, фолликулярные, смешанного строения.

†По тинкториальным особенностям опухолевых кле ток: эозинофильно(ацидофильно)клеточные (рис. 15 9 на вклейке), базофильно(мукоидно)клеточные, хро мофобные, смешанноклеточные.

†По размерам опухолевых клеток: мелкоклеточные, среднеклеточные, крупноклеточные, смешаннокле точные.

†По наличию вторичных изменений в опухоли: нет вто ричных изменений, есть вторичные изменения (некроз, кровоизлияния, кисты, петрификаты, апоптоз).

†По наличию капсулы: есть (обычно выражена сла бо), нет, есть псевдокапсула.

†Морфологические критерии рака гипофиза: нали чие метастазов — критерий ВОЗ, гистологические признаки злокачественности.

†Клеточный и ядерный полиморфизм: атипичные митозы, гиперхроматоз ядер, выраженные вторич ные изменения — критерии ЭНЦ РАМН.

•Основные клинические симптомы опухолей аденогипо физа определяются характером и направлением рос та, а также вырабатываемым гормоном или гормона ми (см. выше разделы «Акромегалия и гигантизм», «Болезнь Иценко–Кушинга», «Гиперпролактинемия».

Болезни шишковидной железы*

Эпифиз (шишковидное тело) — конусообраз ная железа размерами 7–10× 5–7 мм, развива ющаяся из выроста крыши третьего желудочка и напоминающая по форме еловую шишку.

состоит из светлых (синтезируют и секретиру ют серотонин на свету) и тёмных (синтезируют

исекретируют мелатонин в темноте) пинеало цитов и выполняющих опорную, трофическую

ибарьерную функции глиальных клеток. Стро ма представлена волокнистой соединительной тканью. Основные заболевания эпифиза харак теризуются развитием в нём опухолей.

•Классификация опухолей эпифиза (МКБ: C75.3 Зло качественное новообразование шишковидной желе зы; D35.4 Доброкачественное новообразование шиш ковидной железы)

†Опухоли паренхимы: пинеаломы (гормонально ак тивные за счёт синтеза мелатонина и серотонина), глиальные опухоли (см. главу 19), тератомы (опухо ли из герминогенных клеток).

†Опухоли стромы (см. главу 19).

•Морфология пинеалом

†Пинеалоцитома (доброкачественная) представлена крупными клетками, напоминающими нормальные пинеалоциты.

†«Двухклеточная» пинеалома (погранично злокаче ственная) представлена клетками, аналогичными клеткам пинеалоцитомы, а также резко атипичны ми клетками.

†Пинеобластома (злокачественная) представлена рез коатипичными клетками с инфильтрирующим рос том.

•Основные клинические симптомы

†Пинеаломы: задержка полового развития, гипого надизм.

†Глиальные опухоли, тератомы, опухоли стромы: преждевременное половое созревание, гипергона дизм.

†При инфильтрирующем и быстром росте любой опухоли: гидроцефалия, нарушения походки, изме нения терморегуляции, гипопитуитаризм.

•Дополнительные материалы: статьи «Мелатонин», «Ритм околосуточный».

Болезни щитовидной железы*

Щитовидная железа — непарный эндокринный орган, развивающийся из 1 го и 2 го жабер ных карманов и расположенный в подподъя зычной области переднего отдела шеи. Железа состоит из двух долей, перешейка и (пример но в 30%) пирамидной доли. Размеры: в попе речнике — 50–60 мм, переднезадний в облас ти боковых долей — 18–20 мм, а в области

440 ПАТОЛОГИЯ Глава 15

перешейка — 6–8 мм. Масса органа 20–30 г (у женщин обычно больше, чем у мужчин). Гра ницы долей: верхние — середина пластинок щитовидного хряща, нижние — на уровне V– VI колец трахеи (на 1,5–2 см выше грудины), латеральные — медиальные сосудисто нервные пучки шеи, медиальные — не доходя 3–4 мм до срединной линии трахеи; перешеек лежит горизонтально между II и III кольцами трахеи, а пирамидная доля — по средней линии щито видного хряща.

Паренхима щитовидной железы представле на дольками, состоящими из 3 видов клеточ ных популяций. Фолликулы — пузырьки, со держащие коллоид, их стенка образована из А и B клеток. Межфолликулярные остро вки образуются при экстрафолликулярной пролиферации базальных тиреоцитов и яв ляются источником новообразования фол ликулов.

•А клетки (тёмные, светлые и базальные тиреоциты) являются источниками тиреоидных гормонов (преж де всего, трийодтиронина — Т3 и тироксина — Т4).

†Гормональный цикл А клеток складывается из син тетической и секреторной фаз.

†Морфология различных функциональных состоя ний фолликулов:

‡повышение функции: А клетки цилиндрические и тёмные, коллоид жидкий и вакуолизированный;

‡понижение функции: А клетки уплощённые и светлые, коллоид густой.

†Основные эффекты Т3 и Т4: ускорение метаболиз ма, терморегуляция, липолиз, протеоанаболический эффект, иммуномодуляция, стимуляция дифферен цировки сердечно сосудистой и нервной систем, положительный психомоторный эффект.

•B клетки (клетки Асканази, клетки Хюртля, онкоци ты, эозинофильные тиреоциты) — крупные клетки с зернистой оксифильной цитоплазмой, содержащие много митохондрий, могут продуцировать серотонин, в норме встречаются редко.

•С клетки (К клетки, кальцитониноциты) расположе ны парафолликулярно (реже интрафолликулярно), их предшественники в эмбриогенезе мигрируют в зача ток железы из нервного гребня. С клетки продуциру ют кальцитонин (основной эффект —снижение кон центрации ионов кальция в крови за счёт подавления активности остеокластов и стимуляции остеобластов)

исоматостатин.

Строма щитовидной железы — рыхлая волок нистая соединительная ткань, содержащая клетки (в том числе лимфоциты, плазмоциты, базофилы), нежный межклеточный матрикс, кровеносные и лимфатические капилляры и нервные волокна.

•Дополнительные материалы: статьи «Гормоны йодсо держащие», «Тироксин», «Трийодтиронин», «Тироли берин», «Тиротропин», «Кальцитонин».

ÇÎÁ

Зоб (МКБ: E01 Болезни щитовидной железы, свя занные с йодной недостаточностью, и сходные со стояния) — патологическое увеличение щитовид ной железы, связанное с первичной гипертрофией и/или гиперплазией её паренхимы.

•Классификация

†По локализации: односторонний и двусторонний.

†По макроскопическим особенностям: узловой, мно гоузловой, диффузный, смешанный.

†По микроскопическим особенностям: коллоидный (макрофолликулярный, микрофолликулярный, сме шанный), паренхиматозный, смешанный.

†По характеру пролиферации (для коллоидного зоба): интерфолликулярная, экстрафолликулярная, сме шанная формы.

†По степени пролиферации (для коллоидного зоба): без пролиферации, частично пролиферирующий, активно пролиферирующий, аденоматозный (обра зование очагов, напоминающих по строению аде ному, без инкапсуляции).

†По изменению функции щитовидной железы: ги пертиреоидный (токсический), эутиреоидный, ги потиреоидный.

•Дополнительные материалы: статья «Гипертиреоз».

ДИФФУЗНЫЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ

Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса, болезнь Базедова; МКБ: E05.0 Тиреотоксикоз с диффузным зобом) — аутоиммунное заболева ние, характеризующееся диффузным увеличени ем щитовидной железы и гипертиреозом.

•Классификация

†По степени тяжести тиреотоксикоза: лёгкая, сред нетяжёлая и тяжёлая формы.

†По степени увеличения щитовидной железы — 5 степеней (I–V).

•Этиология: генетические дефекты системы Т суп рессоров/Т хелперов, приобретённые нарушения им мунологического контроля над системой B лимфо цитов.

•Патогенез диффузного токсического зоба представ лен на рис. 15 10.

•Морфология диффузного токсического зоба

†Щитовидная железа: тиреоциты крупные, цилинд рические, тёмные; интрафолликулярная пролифе рация тиреоцитов (сосочки, фолликулярные «по душки» Сандерсона) — классический вариант (рис. 15 11 на вклейке); экстрафолликулярная пролифе