09_10_13

376 ПАТОЛОГИЯ Глава 13

Патоморфология. Для молниеносного гепатита характерна тотальная гибель гепатоцитов. Про исходит коллапс стромы, состоящей (после ги бели гепатоцитов) из ретикулярной основы си нусоидов, клеток фон Купффера и отдельных островков сохранившихся гепатоцитов.

Исходы и осложнения. У переживших острый пе риод развивается абортивная регенерация гепа тоцитов и холангиоцитов; неизбежен исход в постнекротический цирроз. Осложнённые фор мы чаще развиваются у больных с уже имеющей ся к моменту заражения патологией печени. Наибольшую опасность представляют следую щие осложнения фульминантного гепатита: ос трая печёночная недостаточность, гепаторе нальный синдром, геморрагический синдром и частое развитие инфекций.

ХРОНИЧЕСКИЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ

Инфекционное заболевание, вызванное гепатот ропными вирусами, характеризуется клинико морфологической картиной диффузного воспале ния печени (продолжительностью более 6 мес).

Этиология и патогенез. Хронический гепатит — исход острого гепатита В и комбинированной инфекции вирусами гепатита В и D, а также В и F или В и G. Хронические формы гепатитов не развиваются после гепатитов А и Е. В то же вре мя около половины случаев гепатита С проте кает с признаками хронического гепатита и ха рактеризуется длительной персистенцией вируса в гепатоцитах. Хронический вирусный гепатит и гепатиты другой этиологии (напри мер, лекарственные и аутоиммунные) имеют сходную морфологию. Диагноз хронического гепатита ставят, если в течение 6 мес от начала острого гепатита не нормализовались функци ональные пробы печени. В то же время нередки случаи хронического гепатита, развившегося на фоне бессимптомно прошедшей острой фазы. Вирусная этиология хронического гепатита мо жет быть установлена иммунологически (в том числе иммуногистохимически). Хронический гепатит по активности разделяют на неактив ный и активный (слабой, умеренной и выра женной степеней).

Классификация. В основу международной клас сификации хронического гепатита положен этиологический принцип. Учитываются сте пень (активность процесса) и стадия (выражен ность фиброза) заболевания [175б].

Хронический неактивный гепатит — воспаление пе чени, не выходящее за пределы портальной триады, без фиброза (рис. 13 4 на вклейке). Биопсия печени выявляет портальную лимфоцитарную инфильтра цию. Клинически у большинства больных течение бессимптомное, доброкачественное. Возможны утомляемость, анорексия и боль в животе.

Хронический активный гепатит — воспаление пече ни, выходящее за пределы портальной зоны, с при знаками ступенчатого некроза и фиброза. Заболе вание часто прогрессирует в цирроз печени.

Клинически: гепатомегалия, сосудистые «звёздочки», синдром гиперспленизма и гаммапатии, гиповитами ноз, нарушения функции эндокринной системы, внепечёночные проявления и другие признаки хро нического заболевания печени.

Патоморфология

Некроз гепатоцитов может касаться единичных клеток, групп гепатоцитов. Наибольшее значе ние имеет некроз пограничной пластинки на границе между портальными трактами и парен химой (ступенчатый); сливающиеся очаги не кроза приводят к мостовидным порто цент ральным или к порто портальным некрозам. Следует отметить, что термин «некроз» при хро ническом гепатите обычно не отвечает сущнос ти процесса, поскольку гепатоциты погибают не путём некроза, а путём апоптоза. По распро странённости и выраженности процесса оцени вают его активность. При 1 й (минимальной) степени активности перипортальные ступенча тые некрозы ограничены небольшими сегмен тами этой зоны с поражением лишь части пор тальных трактов. При 2 й (умеренной) степени ступенчатые некрозы также ограничены пери портальными зонами, но с повреждением всех портальных трактов. При 3 й (выраженной) сте пени некрозы проникают в дольки, образуя пе рисептальные и мостовидные некрозы. Для хро нического гепатита С характерны формирование лимфоидных фолликулов (в 90%), поражение внутрипечёночных жёлчных протоков, а также пролиферация дуктул и жи ровая дистрофия гепатоцитов.

Воспалительные инфильтраты (в области пери портальных зон и внутридольковые) состоят из лимфоцитов, макрофагов и иногда плазматичес ких клеток.

Фиброз (рис. 13 5 на вклейке) — важная характе ристика хронического гепатита; его выражен ность различна: от минимальной до развитого

цирроза. При незначительном фиброзе проис ходит развитие соединительной ткани вокруг сосудов портальных зон. При выраженных фор мах фиброзная ткань захватывает периферию долек, гнёзда гепатоцитов при этом оказывают ся в окружении соединительной ткани. При прогрессировании процесса соединительнот канные тяжи простираются до центральной вены. Значительная гибель гепатоцитов и их за мещение соединительной тканью с нарушени ем гистоархитектоники и микроциркуляции, по сути дела, означают цирроз печени — час тый исход хронического гепатита. Осложнения: хроническая печёночная недостаточность и портальная гипертензия.

Иммунологически обусловленные болезни печени

Наиболее важные иммунопатологические про цессы, развивающиеся в печени и жёлчном пузы ре, — аутоиммунный гепатит, первичный били арный цирроз и первичный склерозирующий холангит.

ПЕРВИЧНЫЙ БИЛИАРНЫЙ ЦИРРОЗ

Первичный билиарный цирроз (МКБ: K74.3 Первичный билиарный цирроз) — хроническое заболевание печени аутоиммунного генеза, харак теризующееся разрушением внутрипечёночных жёлчных протоков и развивающееся преимуще ственно у женщин среднего возраста. Часто соче тается с другими аутоиммунными расстройства ми (например, с синдромом Шёгрена, атрофическим гастритом и тиреоидитом). Пато логия представлена воспалительной деструкци ей мелких внутрипечёночных жёлчных протоков.

Клиническая картина. Характерны медленно раз вивающиеся симптомы холестаза, серологичес кие отклонения.

Патоморфология. В развитии первичного били арного цирроза морфологически выявляются 3 последовательные стадии: 1) стадия поврежде ния протока, 2) фиброзирование, 3) цирроз. Инфильтрация жёлчных протоков лимфоцита ми вызывает их дистрофию с последующей об струкцией и развитием холестаза. На отдалён ных стадиях заболевания жёлчные протоки инфильтрированных лимфоцитами портальных зон исчезают, нарастает фиброз, нарушается ги

стоархитектоника печени. Вокруг протоков формируются гранулёмы.

Исходы и осложнения. Первичный билиарный цирроз — вялотекущее заболевание. Цирроз развивается постепенно, продолжительность жизни пациентов в среднем от 10 до 15 лет; при бессимптомном течении продолжительность жизни может не сокращаться.

АУТОИММУННЫЙ ГЕПАТИТ

Аутоиммунный гепатит (МКБ: K75 Другие вос палительные болезни печени) чаще встречается у женщин. Попытка его классификации сделана на основе спектра циркулирующих АТ. Некото рые типы аутоиммунного гепатита не имеют чёт ко установленной причины, другие связаны с из вестными агентами (диуретик — тиениловая кислота) или заболеваниями (гепатиты C, D).

Клинически аутоиммунный гепатит — системное заболевание с поражением не только печени, но и кожи, слизистых оболочек и ряда внутрен них органов: с плевритом, миокардитом, язвен ным колитом, гломерулонефритом, хотя на званные поражения редко преобладают в клинической картине, а чаще развиваются в тер минальной стадии.

Гистологически обнаруживают различные при знаки тяжёлого активного хронического гепа тита. Важный признак — выраженная мульти клеточная инфильтрация в портальной и перипортальной зоне с небольшим количеством нейтрофилов. На ранней стадии выявляется большое количество плазматических клеток. Во всех портальных полях присутствуют фиброб ласты, выявляются фиброз (от незначительно го до выраженного) и ступенчатые некрозы. Ге патоциты разнообразны по форме и объёму. Часто обнаруживаются большие баллонообраз ные клетки, вакуольная дистрофия.

Прогноз серьёзней, чем при вирусном гепатите, а частота перехода в цирроз выше.

ПЕРВИЧНЫЙ СКЛЕРОЗИРУЮЩИЙ ХОЛАНГИТ

Первичный склерозирующий холангит (МКБ: K83.0 Холангит) развивается преимущественно у молодых мужчин. Первоначально поражаются внепечёночные желчеотводящие пути с постепен ным развитием механической (подпечёночной) желтухи. По мере прогрессирования болезни вов лекаются внутрипечёночные протоки, развивает

378 ПАТОЛОГИЯ Глава 13

ся фиброз портального тракта и в последующем

— вторичный билиарный цирроз. Нередко встре чается изолированное поражение внутрипечёноч ных протоков. Характерный признак — сочета ние с хроническими воспалениями толстой кишки.

Патоморфология. Воспалительные и фиброзные изменения отмечаются в крупных внутрипечё ночных жёлчных протоках и вне и внутрипечё ночных отделах желчеотводящей системы. За купорка просвета жёлчных протоков приводит к развитию холестаза и механической желтухи. Стенка жёлчного пузыря часто утолщена, что вызвано также воспалительным процессом. Гис тологически поражение печени подразделяется на 4 стадии.

I.Начальное повреждение — воспаление и фиброз вок руг протоков в портальной зоне. Слизистая оболочка жёлчных протоков остаётся нормальной (в отличие от ранних повреждений при первичном билиарном цир розе).

II. Соединительная ткань простирается в паренхиму пе рипортальной зоны, хроническое воспаление вокруг протока сохраняется.

III. Происходит облитерация большинства жёлчных про токов, фиброзные перегородки простираются в парен химу органа.

IV. Вторичный билиарный цирроз.

Исход неблагоприятный, средняя продолжитель ность жизни после появления признаков заболе вания составляет 6 лет. Может развиться холан гиокарцинома.

Циррозы

Цирроз печени (МКБ: K74 Фиброз и цирроз пече ни) — хроническое заболевание, характеризующе еся распространённым фиброзом и образованием узелков регенератов, постепенно замещающих па ренхиму печени. Изменение гистоархитектоники

имикроциркуляции при циррозе приводит к раз витию хронической печёночной недостаточности

ипортальной гипертензии.

Классификация. По морфологическим признакам цир розы подразделяют на мелкоузелковые (микронодуляр ные), крупноузелковые (макронодулярные) и смешан ные. При микронодулярной форме узлы одинакового размера (1–3 мм), при макронодулярной — крупнее 3 мм (некоторые до 5 см). Смешанную форму диагно стируют, когда присутствуют и мелкие, и крупные узлы примерно в равных количествах. В зависимости от темпов прогрессирования болезни и выраженности воспалительной реакции циррозы делят на активные

и неактивные.

Этиология. Причинами развития цирроза могут быть: ви русные гепатиты B, C, D, алкоголизм, наследственные болезни (недостаточность α 1 антитрипсина, болезнь Уилсона–Коновалова, гемохроматоз), иногда — ЛС и токсины, болезни желчеотводящих путей, паразитарные инвазии (шистосомоз, клонорхоз), идиопатические син дромы (до 20% всех циррозов).

Патогенез и патоморфология. Термин «цирроз» обозна чает терминальную и необратимую стадию патологи ческих процессов, при которых поражаются паренхи ма и портальный тракт органа. При этом гибель гепатоцитов сопровождается усиленной регенераци ей с образованием узелков (ложных долек) и разрас танием соединительной ткани. Затруднение кровото ка приводит к формированию внутрипечёночных портокавальных шунтов, что вызывает нарушение микроциркуляции и гипоксию, приводящие к развитию дистрофии и некроза гепатоцитов в ложных дольках. В результате замыкается порочный круг, и патологические процессы в печени с течением времени усугубляются. При первичном поражении портального тракта или жёл чных протоков соединительная ткань разрастается в портальных зонах и в виде узких септ врастает по на правлению к центральной вене, отшнуровывая мелкие ложные дольки. Происходит капилляризация синусои дов и (вследствие этого) разобщение гепатоцитов и кле ток фон Купффера. Всё это приводит к нарушению гис тоархитектоники и тканевой гипоксии, усугубляющей фиброз. Таким образом, процесс постоянно прогресси рует.

Гистологическое исследование проводят для установле ния этиологии цирроза. Например, ожирение и тель ца Мэллори типичны для алкогольного цирроза. Ма тово стекловидный характер гепатоцитов можно наблюдать при постгепатитном циррозе, а шаровид ные цитоплазматические глобулы — при недоста точности α 1 антитрипсина. При гемохроматозе по вышено содержание гемосидерина, при болезни Уилсона–Коновалова — меди. На практике требует ся сопоставление всех имеющихся данных. У 15–20% пациентов цирроз печени приходится классифициро вать как идиопатический (криптогенный). Окраска органа в некоторых случаях патогномонична. Так, жёлтая жирная печень характерна для лиц, страдаю щих алкоголизмом, а бурая печень встречается при гемохроматозе. Зеленовато жёлтая окраска наблюда ется при билиарном циррозе. На поздних стадиях цирроз морфологически одинаков, независимо от эти ологического фактора. Однако на более ранних ста диях имеются характерные особенности, зависящие от этиологического фактора, запустившего патологи ческий процесс. Например, жировые включения и тельца Мэллори типичны для алкогольного повреж дения печени, а хроническое воспаление и перипор тальный некроз — для хронического активного гепа тита.

Клиническая картина начальной стадии заболевания почти не зависит от этиологии и характеризуется стёр тостью жалоб и объективных симптомов. Отмечают ся метеоризм, боль и чувство тяжести в животе, асте низация, снижение работоспособности. В развёрнутой стадии, при которой страдает функция многих орга нов и систем, к вышеуказанным жалобам присоеди няются разнообразные проявления болезни: увеличе ние печени и селезёнки, портальная гипертензия,

анемия, варикозное расширение вен пищевода. К этим симптомам могут присоединиться рефлюкс эзофагит, эрозии и язвы ЖКТ, гепатопанкреатический синдром. Но основным симптомом цирроза является желтуха, обусловленная печёночно клеточной недостаточностью и неспособностью гепатоцитов осуществлять метабо лизм билирубина. Заметим, что цирроз с тяжёлыми некрозами паренхимы печени может протекать и без желтухи.

Исход чаще неблагоприятный, заболевание прогрессиру ет, обратное развитие наблюдается редко. Осложнения: портальная гипертензия, варикозные расширения вен (чаще в пищеводе), асцит, спленомегалия, печёночная недостаточность, рак печени.

Кисты и опухоли печени

КИСТЫПЕЧЕНИ

Кисты непаразитарного происхождения (МКБ: K77* Поражения печени при болезнях, клас сифицированных в других рубриках, Q44.6 Кистозная болезнь печени) представлены раз нородной группой, объединённой по одному признаку — образованию полостей (кист). Кисты печени подразделяют на истинные и ложные, единичные и множественные. Поли кистоз печени — наследственное заболевание. Истинные кисты возникают при несовершен ном обратном развитии излишних зачатков жёлчных протоков или после их окклюзии (ре тенционные кисты). Ложные кисты развиваются после травм печени или хирургических вме шательств по поводу абсцессов и паразитар ных поражений. Патоморфология: полость, заполненная жидкостью. Стенка истинных кист представлена соединительной тканью, ложных — фиброзно изменённой тканью пе чени (посттравматические) или грануляцион ной тканью (воспалительные).

ОПУХОЛИ

Первичные эпителиальные опухоли развиваются из гепатоцитов, холангиоцитов; мезенхималь ные — из капсулы, клеток портального тракта, сосудистых элементов. Значительно чаще в пе чени наблюдают метастазы. Все опухоли пече ни делят на доброкачественные и злокачествен ные. Доброкачественные опухоли (МКБ: D13.4 Доброкачественное новообразование печени) встречаются относительно редко.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

Классификация: эпителиальные (гепатоцеллюляр ные и холангиоцеллюлярные аденомы, очаговая уз ловая гиперплазия), мезенхимальные (гемангиома

и лимфангиома), смешанные (гамартомы) с преоб ладанием эпителиальных или мезенхимальных компонентов.

Аденомы развиваются из гепатоцитов (гепатоаде нома), эпителия жёлчных протоков (холангиоа денома), а также могут быть смешанного генеза. Достоверно показано увеличение частоты аденом печени на фоне применения пероральных кон трацептивов и анаболических стероидов. Возник новение множественных аденом печени связано с гликогенозом типа I. Аденомы развиваются чаще всего в правой доле печени, практически только у женщин детородного возраста, растут медленно (быстрый рост и тяжёлое течение наблюдаются у детей).

Клиническая картина. Мелкие аденомы протекают бес симптомно, их часто выявляют случайно. Большие опухоли вызывают чувство тяжести и боль.

Макроскопически: единичная хорошо отграниченная опухоль до 40 см в диаметре и массой до 3 кг; мно жественные аденомы имеют мелкие размеры.

Микроскопически: гепатоциты в опухоли похожи на нормальные, за исключением того, что они не фор мируют дольковую структуру. Опухоль ограничена волокнистой капсулой различной толщины, близ лежащие гепатоциты подвергаются сдавлению. Риск малигнизации составляет 10% и возрастает в соот ветствии с размером опухоли и количеством аде ном в печени.

Гемангиомы развиваются из венозных сосудов, встречаются у лиц любого пола и возраста. Это наиболее частые доброкачественные опу холи печени, женщины страдают чаще.

Клинически: опухоль, как правило, бессимптомна, за частую представляет диагностическую находку (на пример, в виде образования при УЗИ или кальци фиката на обзорных рентгенограммах брюшной полости). При большой величине и разрушении паренхимы печени появляются болевые симптомы, реже — желтуха.

Макроскопически: опухоль имеет вид узла с гладкой (реже — мелкобугристой) поверхностью, синюшно красная или бурая. Обычно это единичное образо вание, достигающее не более 5 см в диаметре, но встречаются и множественные гемангиомы, и опу холи крупных размеров, спускающиеся в малый таз.

Микроскопически: опухоль выглядит как обычная ка вернозная гемангиома, обнаруживаемая в любой другой части организма (разной формы и размера выстланные эндотелием сосудистые лакуны, содер жащие кровь), редко малигнизируется. Возможен разрыв с внутрибрюшинным кровотечением.

Лимфангиома имеет вид пещеристого кистозного образования, поражающего чаще правую долю пе чени. Протекает бессимптомно, обнаруживается случайно. Другие доброкачественные мезенхи

380 ПАТОЛОГИЯ Глава 13

мальные опухоли (фибромы, миксомы, лейоми омы и липомы) наблюдаются ещё реже.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

Злокачественные опухоли (МКБ: C22 Злокаче ственное новообразование печени и внутрипече ночных жёлчных протоков) развиваются из гепа тоцитов, эпителия жёлчных протоков и мезенхимальной ткани. Наиболее часто встреча ется гепатоцеллюлярная карцинома, составляю щая 90% всех первичных злокачественных опухо лей.

•Гепатоцеллюлярная карцинома (злокачествен ная гепатома, печёночно клеточный рак; МКБ: C22.0 Печёночно клеточный рак) развивается из гепатоцитов и обычно встречается на фоне цирроза. Мужчины болеют в 2 раза чаще, чем женщины. Опухоль имеет тенденцию прорас тать в воротную вену, а также в полую вену. Кли нически: у больных развиваются прогрессиру ющая слабость, кахексия, боль в области правого подреберья и гепатомегалия. Желтуха и асцит появляются позже. Возможно бессимптомное развитие (особенно на ранних стадиях).

Патоморфология. Характерен местный инвазивный рост; часто опухоль прорастает в диафрагму. Лимфо генное метастазирование происходит часто в порталь ные лимфатические узлы, и прежде, чем метастазиро вать, опухоль достигает больших размеров. Отдалённые (гематогенные) метастазы чаще всего обнаруживают в лёгких (до 45% случаев), а также в поджелудочной железе, головном мозге, костях и над почечниках.

Макроскопически: для рака печени характерны уве личение, уплотнение и бугристость органа. Печё ночно клеточный рак при нодулярной (экспансив ной) форме роста развивается в виде одного или реже нескольких опухолевидных образований; выглядит как упругая, геморрагическая коричневая масса, за нимающая обширную часть печени. При экспансив но инфильтрирующем или инфильтрирующем рос те может прорастать близлежащие ткани. Иногда опухоль окрашена в зелёный цвет жёлчью. При диф фузной форме роста возникают многочисленные мелкие и сливающиеся между собой опухолевые узлы, занимающие всю печень, которая нередко приобретает каменистую плотность.

Микроскопия. Имеется ряд гистологических разно видностей гепатом: тубулярная, трабекулярная (мик ро и макро), ацинарная, солидная, светлоклеточ ная. В большинстве случаев опухоль имеет трабекулярное строение: клетки опухоли располо жены пластинками, которые отделены синусоида ми, выстланными эндотелием, клетки фон Купффе ра отсутствуют. Второй по частоте гистологический вариант называют псевдожелезистым (ацинарным): злокачественные гепатоциты располагаются вокруг просвета и выглядят как железы. В просвете может

быть жёлчь, а между опухолевыми клетками имеют ся жёлчные капилляры. Между псевдожелезистыми структурами располагаются выстланные эпителием синусоиды. По степени дифференцировки опухоли и её клеток различают несколько форм — от высо кодифференцированных до недифференцирован ных. Характерен выраженный полиморфизм кле ток с атипичными, гиперхромными ядрами. Опухоль может секретировать жёлчь, накапливающуюся в межклеточных канальцах. Клетки менее дифферен цированных опухолей напоминают незрелые гепа тоциты. Гепатоцитоподобные клетки фетального типа характерны для первичной опухоли детского возраста (гепатобластома).

Прогноз неблагоприятный. Гепатоцеллюлярная карци нома — высокозлокачественная опухоль. Быстро раз вивается кахексия, ожидаемая продолжительность жизни составляет около 4 мес. У больных с циррозом прогноз хуже. Часто развиваются кровотечения.

•Холангиокарцинома (МКБ: C22.1 Рак внутри печёночного жёлчного протока) — злокаче ственная опухоль, развивающаяся из эпителия жёлчных протоков. Встречается реже, чем гепа тоцеллюлярный рак. Развитию опухоли способ ствуют паразитарные заболевания и глистные инвазии. При врождённых заболеваниях пече ни (поликистоз, болезнь Кароли, фиброз пече ни) также возможна малигнизация. Различают 2 варианта роста опухоли: периферический (по ходу жёлчных протоков) и центральный (в об ласти ворот печени).

Клинически при периферическом росте наблюдают ся боль, анорексия, похудание. При центральном — желтуха и гепатомегалия.

Патоморфология. Микроскопически опухоль имеет характер скиррозной аденокарциномы: мелкие ку бические клетки, образующие железистоподобные структуры, находятся в плотной соединительнот канной строме. Опухоли внепечёночных протоков имеют такую же характеристику.

Прогноз при холангиокарциноме неблагоприятный. Средняя продолжительность жизни — 4–6 мес.

•Ангиосаркома (МКБ: C22.3 Ангиосаркома пе чени) встречается чаще других мезенхимальных опухолей. Отмечается определённая связь с длительным применением андрогенов, в этом отношении опасны торотраст и работы на про изводстве винилхлорида или мышьяка. Морфо логически не отличается от ангиосарком дру гой локализации.

•Метастатические опухоли печени встречаются значительно чаще и наблюдаются при первич ных карциномах ЖКТ и поджелудочной желе зы. Метастазируют в печень также злокаче ственная меланома и опухоли яичника, лёгкого и МЖ. Характерно преимущественное пораже ние лимфоузлов, но не паренхимы органа. До

50% больных, погибающих от злокачественных заболеваний, страдают поражением печени. Не менее часты поражения печени при лимфомах.

Заболевания ж¸лчного пузыря

ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Желчнокаменная болезнь (холелитиаз; МКБ: K80 Желчнокаменная болезнь [холелитиаз]) — образование камней в просвете жёлчного пузыря или во внепечёночных жёлчных протоках. Частое заболевание, которое обнаруживают у 15–20% населения. Этиология и патогенез точно не уста новлены. Камнеобразование — стадийный про цесс с периодами активного роста и затихания, происходящий в результате осаждения плотных частичек жёлчи. Выделяют общие и местные эти ологические факторы.

Общие факторы: нарушения обмена веществ (мине рального, жирового, белкового) и КЩР, гиповита минозы (особенно А), эндокринные расстройства.

Местные факторы: воспаление в жёлчном пузыре и жёлчных протоках; нарушения оттока жёлчи (холе стаз); выработка жёлчи, перенасыщенной холесте рином (литогенная жёлчь); избыточная секреция холестерина в жёлчь, сниженная секреция фосфо липидов и жёлчных кислот или комбинация этих факторов.

Морфология и химический состав камней

Холестериновые камни содержат в основном холес терин; одиночные, имеют круглую или овальную форму, слоистую структуру на разрезе. Диаметр их от 4–5 до 12–15 мм.

Холестерино пигментно известковые камни: множе ственные, фасетчатые, имеют грани, форма и коли чество различны.

Пигментные камни: мелкие, множественные, жёст кие, хрупкие, гомогенные, чёрного цвета с металли ческим оттенком; обнаруживаются у больных с хро ническим гемолизом. Инфицирование жёлчи микроорганизмами приводит к увеличению содер жания в жёлчи плохо растворимого прямого (несвя занного) билирубина.

Кальциевые камни состоят из различных солей каль ция (в основном карбонаты), форма причудливая, с шипообразными отростками светло или тёмно ко ричневого цвета.

Смешанные камни — большинство жёлчных камней. В их состав входят холестерин, билирубин, жёлчные кислоты, белки, гликопротеины, различные соли, микроэлементы.

явлениями диспепсии и болевым синдромом («жёлчная колика») в результате закупорки пу зырного или общего жёлчного протока. Могут развиваться симптомы механической желтухи. Камни раздражают слизистую оболочку органа, приводят к его хроническому воспалению и изъязвлениям стенки. При гиперхолестерине мии слизистую оболочку пузыря инфильтриру ют макрофаги, нагруженные липидами (холес тероз).

Исходы и осложнения зависят от варианта тече ния болезни. Если камни мигрируют по путям оттока жёлчи, то может возникать ряд осложне ний. Закупорка пузырного протока, вызывая застой содержимого пузыря, провоцирует ост рое воспаление. К воспалению приводит также травма слизистой конкрементом. Позже возни кает инфильтрация нейтрофилами, обусловлен ная небольшим количеством бактерий, изна чально содержащихся в жёлчном пузыре. Обструкция общего жёлчного протока вызыва ет механическую желтуху.

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Острый холецистит (МКБ: K81.0 Острый холе цистит) — остро возникающее воспаление жёлч ного пузыря.

Этиология и патогенез. Бактерии, вызывающие острый холецистит, проникают в жёлчный пу зырь ретроградно (из кишечника), лимфоген но или гематогенно. В большинстве случаев хо лецистит сочетается с камнями в жёлчном пузыре и в 90–95% случаев развивается при об струкции пузырного протока камнем. Реже ос трый холецистит возникает вторично, при ин фицировании жёлчного пузыря.

Патоморфология

Катаральный холецистит характеризуется поверхност ным воспалением слизистой оболочки с выделением серозного или слизисто серозного экссудата.

Флегмонозный холецистит развивается при гнойном воспалении с инфильтрацией всех слоёв жёлчного пу зыря нейтрофилами. Возможно развитие некрозов и изъязвлений слизистой оболочки (разновидности: флегмонозно язвенный, гнойно фибринозный).

Гангренозный холецистит возникает на фоне тромбоза пузырной артерии, для него характерен некроз стен ки жёлчного пузыря (частичный или тотальный), пу зырь приобретает грязно зелёный или чёрный цвет. При перфорации стенки пузыря жёлчь истекает в брюшную полость (гангренозно перфоративный хо лецистит).

382 ПАТОЛОГИЯ Глава 13

гангренозной формах: перихолецистический абсцесс, разлитой перитонит, эмпиема, водян ка жёлчного пузыря.

ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Хроническое воспаление жёлчного пузыря (МКБ: K81.1 Хронический холецистит) — наиболее час то встречаемая патология этого органа. Заболева ние может развиваться после повторных приступов острого холецистита или без них. У женщин разви вается в два раза чаще, чем у мужчин.

Этиология и патогенез. Бактерии обычно не слу жат пусковым механизмом хронического холеци стита, но играют важную роль в развитии ослож нений. Обычно развивается при длительном персистировании жёлчных конкрементов (в 90– 95% случаев), что связано с хроническим раздра жением и химическим повреждением эпителия жёлчного пузыря, при инфицировании жёлчного пузыря и при образовании сладжа пузырной жёл чи (вязкий материал в просвете).

Клинически может протекать бессимптомно или с болью в правом подреберье и диспептическими расстройствами.

Патоморфология. Характерна инфильтрация моно нуклеарными лейкоцитами различной степени во всех слоях жёлчного пузыря. При продолжитель ном течении хронического холецистита стенка жёлчного пузыря кальцинируется.

Исходы и осложнения. Деструктивный холецистит с угрозой перфорации и перитонита (во время обострения) и рак жёлчного пузыря представля ют наибольшую опасность. Холангит, подпечё ночный холестаз (при закупорке камнем прото ков желчеотводящей системы), вторичный билиарный цирроз печени.

Прогноз вариабельный и зависит от развития ос ложнений. Во время обострения хронического холецистита может наступить смерть от перито нита.

ХОЛЕСТЕРОЗ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

Холестероз жёлчного пузыря (МКБ: К.82.4 Холес тероз жёлчного пузыря) характеризуется очаговым и/или диффузным отложением холестерина и его метаболитов в стенке жёлчного пузыря. При про грессировании заболевания возможно отложение липидов в подслизистой и мышечной оболочках, что в последующем приводит к снижению концен трационной и сократительной функций жёлчного

пузыря, способствует образованию жёлчных кам ней.

•Частота обнаружения холестероза (по результатам гис тологического исследования удалённых жёлчных пузы рей) составляет 20–43%. Клиническая картина не име ет специфической симптоматики. При образовании жёлчных камней симптоматика мало отличается от жёл чнокаменной болезни.

•Этиология и патогенез не изучены. Основным методом диагностики является УЗИ. При этом различают поли позную, сетчатую и смешанную (полипозно сетчатую) формы холестероза.

•Вопросы консервативной терапии не разработаны. Ос новной метод лечения — холецистэктомия.

ОПУХОЛИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

Опухоли жёлчного пузыря и жёлчных протоков пред ставляют собой редко встречающиеся новообразо вания; делятся на доброкачественные и злокаче ственные. Чаще развиваются эпителиальные опухоли, реже — мезенхимальные и смешанные.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

Доброкачественные опухоли жёлчного пузыря и внепечёночных жёлчных протоков (МКБ: D13.5 Доброкачественное новообразование внепечёноч ных жёлчных протоков) встречаются редко. В жёл чных протоках развиваются те же самые доброкаче ственные опухоли, что и в жёлчном пузыре. Такие опухоли имеют клиническое значение, так как мо гут быть причиной обструкции с развитием желту хи.

Папиллома — наиболее частая доброкачественная опухоль жёлчного пузыря — может быть единич ной или множественной и часто развивается при желчекаменной болезни.

Аденомы (трубчатые и папиллярные) встречаются реже, практически не имеют клинического зна чения и обнаруживаются случайно.

Аденомиома представляет собой комбинацию про лиферации ГМК и аденомы.

Фибромы,липомы,лейомиомыи миксомыпо сво ему строению не отличаются от аналогичных опу холей другой локализации.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

МКБ: C23 Злокачественное новообразование жёл чного пузыря, C24 Злокачественное новообразова ние других и неуточнённых частей желчевыводящих путей.

Рак жёлчного пузыря составляет приблизительно 4% от общего числа карцином. Диагностируют в ходе операции (интраоперационно) и после опера ции (в ходе гистологического исследования жёлч ного пузыря) приблизительно у 2% пациентов, под вергающихся операциям на жёлчном пузыре и желчеотводящих протоках. У женщин рак жёлчно го пузыря выявляют в 3 раза чаще, чем у мужчин.

Макроскопически: опухоль имеет вид бляшки или плоского узла с гладкой поверхностью. Рак жёлч ного пузыря может быть любой локализации, но чаще поражается дно, при этом стенка жёлчного пузыря утолщается. Иногда опухоль растёт в про свет жёлчного пузыря, тогда для неё характерна сосочковая конфигурация.

Микроскопически: в 90% случаев — аденокарци нома, в 10% — плоскоклеточная карцинома. Последняя опухоль возникает при плоскокле точной метаплазии призматического эпителия слизистой оболочки вследствие её раздражения, например камнями. Наиболее часто рак возни кает при кальцинозе жёлчного пузыря («фарфо ровый» жёлчный пузырь). Для рака жёлчного пу зыря характерен инвазивный рост в ткань печени.

Метастазируют опухоли лимфогенно в панкреа тические, дуоденальные и печёночные лимфати ческие узлы.

Рак внепечёночных жёлчных протоков. Гистоло гически почти всегда аденокарцинома (холангио карцинома). Это заболевание пожилых мужчин, не связанное с камнями жёлчного пузыря. Повышен ный риск отмечают у больных язвенным колитом; описывают у длительно контактирующих с произ водными бензола или толуола.

Клинически: у большинства больных желтуха с бо лью или без неё и потеря веса, иногда сильный зуд. Опухоли общего протока, вызывающие об струкцию дистальнее пузырного протока, приво дят к появлению пальпируемого безболезненно го жёлчного пузыря.

Патоморфология: большинство опухолей — скир розного или папиллярного типа. Выраженный фиброз часто затрудняет диагностику. Опухоль развивается на любом участке внепечёночных жёлчных протоков, но две трети опухолей распо ложены в общем жёлчном протоке или в области бифуркации общего печёночного протока.