09_10_03

Механизмы развития как кровотечений, так и кро воизлияний — разрыв, разъедание и диапедез.

Разрыв (haemorrhagia per rhexin) возникает вследствие травм неизменённого сосуда или некроза (разрыв сер дца при инфаркте миокарда), воспаления (сифилити ческий мезаортит с разрывом стенки аорты), анев ризмы поражённой сосудистой стенки.

Разъедание (haemorrhagia per diabrosin), или аррозивное кровотечение, развивается при разрушении сосудис той стенки воспалением (чаще гнойным), злокаче ственной опухолью, некрозом (казеозный некроз в кровоточащей туберкулёзной каверне), воздействии химических веществ (желудочный сок может вызвать кровотечение из язвы желудка), прорастании ворси нами хориона сосудов маточной трубы при внематоч ной беременности.

Диапедез (haemorrhagia per diapedesin, от греч. dia — че рез, pedao — скачу) характеризуется выходом крови в результате повышения сосудистой проницаемости, как правило, сохранных сосудов микроциркуляторного русла при тяжёлой гипоксии, интоксикации, инфек ции, различных коагулопатиях, геморрагических ди атезах. Сравнительно часто диапедезные кровоизлия ния развиваются при гипертоническом кризе, системных васкулитах, лейкозах, гемофилии, уремии.

Значениекровотечения обусловлено его видом, вы раженностью и продолжительностью. Так, разрыв сердца при инфаркте миокарда с формированием гемоперикарда быстро приводит к смерти больно го, хотя общее количество излившейся крови со ставляет обычно не более 100–200 г. При артери альном кровотечении могут развиться массивная кровопотеря и острое малокровие с летальным ис ходом. Длительное небольшое кровотечение из хро нической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки обусловливает хроническую постгеморраги ческую анемию. Значение кровоизлияния зависит прежде всего от его локализации и лишь затем от его размеров. Даже небольшое кровоизлияние в го ловной мозг может вызвать поражение жизненно важных центров, отёк мозга и смерть больного, тог да как даже массивные неосложнённые кровоизли яния в подкожную клетчатку не представляют опас ности для жизни.

ПЛАЗМОРРАГИЯ

Плазморрагия — выход из просвета сосуда плазмы крови вследствие повышенной сосудистой прони цаемости с пропитыванием окружающих тканей (плазматическое пропитывание). Этот патологичес кий процесс осуществляется трансэндотелиально за счётультрафильтрации(выходплазмы через поры ба зальной мембраны эндотелия при повышении гид ростатического или осмотического давления), диф

фузии (обусловленной градиентом плазменных компонентов в просвете и вне сосуда), микровези кулярного транспорта (пиноцитоз и цитопемзис, происходящие вследствие повышения активности ферментативных систем эндотелиоцитов — АТФа зы, щелочной фосфатазы, холинэстеразы, аминот рансфераз и пермеаз). Возможен и межэндотели альный выход плазмы, наблюдаемый в нормальных условиях в транскапиллярном обмене чрезвычай но редко. Таким образом, плазморрагия определя ется повреждением сосудистой стенки (прежде всего её интимы) и изменением констант крови. При морфологическом исследовании, как правило, стен ка сосудов микроциркуляторного русла утолщена, гомогенна, а при ЭМ в набухших эндотелиоцитах отмечаются большое количество микровезикул, образование фенестр и туннелей, появление меж клеточных щелей, разрыхление базальной мембра ны интимы. Накопление плазменных компонен тов приводит к повреждению клеток и межклеточного вещества как в сосудистой стенке, так и в периваскулярных тканях, в исходе которого развивается гиалиноз, а в тяжёлых случаях — фиб риноидный некроз.

НАРУШЕНИЯКРОВЕНАПОЛНЕНИЯ

К нарушениям кровенаполнения относятся арте риальное малокровие, артериальное и венозное пол нокровие.

АРТЕРИАЛЬНОЕ МАЛОКРОВИЕ

Артериальное малокровие (МКБ: I73 Другие болез ни периферических сосудов) бывает общим (ане мия) и местным (ишемия, от греч. ischo — задер живать, останавливать). Последнее развивается при уменьшении кровенаполнения органов и тканей в результате недостаточного притока крови. В зави симости от причин и условий возникновения вы деляют 4 разновидности артериального малокро вия.

•Ангиоспастическое, обусловленное спазмом артерий вследствие нервного, гормонального или медикамен тозного воздействия (стресс, стенокардия, аппенди кулярная колика и пр.). Имеет большое значение из быточное поступление в кровь вазопрессорных агентов (ангиотензины, АДГ, катехоламины и пр.). Всегда острое по течению.

•Обтурационное, развивающееся из за полного или ча стичного закрытия просвета артерии тромбом, эмбо лом (острое) или атеросклеротической бляшкой, вос палительным процессом (хроническое).

74 ПАТОЛОГИЯ Глава 3

•Компрессионное, возникающее при остром или хрони ческом сдавливании сосуда извне (жгут, отёк, опухоль и пр.).

•В результате перераспределения крови. Формируется при оттоке крови в соседние, ранее ишемизированные органы и ткани после быстрого удаления асцитической жидкости, большой сдавливающей опухоли и пр. Всегда острое.

Развивающиеся в тканях изменения связаны с про должительностью и тяжестью ишемии (а следова тельно, и гипоксии), чувствительностью органов к недостатку кислорода, наличием коллатеральных со судов. Так, наиболее чувствительными к артериаль ному малокровию являются головной мозг, почки, миокард, в меньшей степени — лёгкие и печень, тог да как соединительная, костная и хрящевая ткани отличаются максимальной устойчивостью к недо статку кислорода. Ишемия приводит к распаду в клет ках креатининфосфата и АТФ, активизации ана эробного окисления, приводящего к накоплению молочной и пировиноградной кислот (следователь но, к ацидозу), жирных кислот, усиливающих пере кисное окисление липидов, повреждающих мемб раны митохондрий. Усугубляющийся энергетический дефицит способствует деструкции эндоплазматической сети, накоплению в цитоплаз ме ионов кальция, в свою очередь активизирующих клеточные фосфолипазы, эндонуклеазы и протеазы, обусловливающие развитие некроза и апоптоза кле ток. При ишемии большое значение имеет функци ональное состояние органа, определяющее потреб ность в кислороде, величину обменных процессов. Например, при гипотермии эти показатели снижа ются, что используется при операциях на сердце в условиях искусственного кровообращения. Чем бы стрее развивается ишемия, тем значительнее (вплоть до некроза, инфаркта) тканевые изменения поражён ных участков тканей. При хроническом малокровии, как правило, успевает сформироваться коллатераль ное кровообращение, снижающее кислородную не достаточность. Следовательно, при острой ишемии развиваются дистрофические и некротические изме нения, тогда как при хронической — преобладают атрофия паренхимы и склероз стромы.

В последние десятилетия отмечается частое разви тие сегментарного некроза кишечника при полной проходимости магистральных брыжеечных артерий. Эта патология встречается после тяжёлых полост ных операций у лиц любого возраста и пола, но осо бенно часто наблюдается у пожилых больных с хро нической ИБС, злокачественными

новообразованиями, обширными травмами и кол лаптоидными состояниями различного генеза. Принятое название «неокклюзионный инфаркт кишечника», диагностируемый в 19–50% случаев со судистых поражений кишки, не отражает сути про цесса, обусловленного поражением не магистраль ных артерий, а острой обтурационной ишемией сосудов микроциркуляторного русла вследствие мик ротромбов капилляров, артериол и венул [163].

АРТЕРИАЛЬНОЕ ПОЛНОКРОВИЕ

Артериальное полнокровие (артериальная гипере мия, МКБ: R23.2 Гиперемия) — увеличение крове наполнения органов и тканей в результате увеличе ния притока артериальной крови. Выделяют следующие его виды.

•Общее, возникающее при увеличении ОЦК (плетора) или количества эритроцитов (эритремия).

•Местное, которое может быть физиологическим (ра бочим, от воздействия физических факторов, напри мер при жаркой погоде, а также рефлекторным) и патологическим.

†Ангионевротическое, возникающее при нарушении иннервации.

†Коллатеральное, развивающееся при затруднении оттока крови по магистральному сосуду.

†Постишемическое, формирующееся после устране ния фактора, вызвавшего сдавление артерии (сня тие жгута, удаление асцитической жидкости или большой полостной опухоли), что приводит к ише мии соседних органов.

†Вакатное (от лат. vacuus — пустой), обусловленное падением барометрического давления (например, при постановке медицинских банок). Может быть и общим — при кессонной болезни, быстром подъё ме с глубины водолаза, после разгерметизации са молётов, барокамер. Сочетается с кровоизлияния ми и газовой эмболией.

†Воспалительное (как один из признаков воспале ния).

†При артериовенозном шунте, образующемся при ра нениях, а также при незаращённом боталловом про токе, овальном окне, когда артериальная кровь по ступает в вены.

ВЕНОЗНОЕ ПОЛНОКРОВИЕ

Венозное полнокровие [МКБ: I87.2 Венозная недостаточность (хроническая) (периферичес кая)] — увеличение кровенаполнения органов и тканей в результате уменьшения оттока кро ви при неизменённом или незначительно умень шенном её притоке. Может быть острым и хро ническим, общим и местным.

Общее венозное полнокровие развивается при па тологии сердца и отражает острую или хроничес кую сердечно сосудистую недостаточность, разви вающуюся, например, при инфаркте миокарда, остром миокардите или хронической ИБС, пороках сердца, КМП. В случаях левожелудочковой сердеч ной недостаточности венозный застой отмечается в малом круге кровообращения (в лёгких), тогда как при правожелудочковой недостаточности поража ются органы и ткани большого круга кровообраще ния. Однако, как правило, сравнительно быстро (в течение нескольких недель, месяцев, а тем более при хронических заболеваниях сердца) изменения захватывают всю венозную систему.

Острое общее венозное полнокровие (рис. 3 1). Вследствие недостатка кислорода в венозной крови в тканях развиваются гипоксия и аци доз, повышается сосудистая проницаемость, прежде всего в микроциркуляторном русле, что приводит к плазматическому пропитыва нию и отёку, дистрофическим (а в тяжёлых случаях и некротическим) изменениям, к мно жественным диапедезным кровоизлияниям. Следует отметить, что прежде всего поража ются органы депонирования крови — лёгкие, печень, кожа с подкожной клетчаткой, поч ки, селезёнка, но вследствие структурно фун кциональных особенностей развивающиеся в них изменения отличаются друг от друга в отдельных деталях.

Ðèñ. 3-1. Морфогенез изменений при остром венозном

полнокровии.

•В лёгких развиваются отёк (кардиогенный отёк) и точеч ные кровоизлияния, преимущественно в субплевраль ных (наиболее удалённых от магистрального кровото ка) отделах, что способствует прогрессированию гемодинамических нарушений и лёгочной недостаточ ности.

•В почках вследствие ишемии происходит сброс крови по юкстамедуллярному шунту, приводящий к малокровию коры и полнокровию мозгового вещества, дистрофии и (в тяжёлых случаях) некрозу эпителия проксимальных и дистальных канальцев. В последнем случае в клинике наблюдается острая почечная недостаточность — ОПН (некротический нефроз).

•В печени отмечается значительное расширение веноз ных сосудов центральных отделов долек с возможными кровоизлияниями и некрозами центролобулярных ге патоцитов.

Хроническоеобщеевенозноеполнокровие(рис.3 2) характеризуется не только теми же процессами, что и острое, но и развитием атрофии паренхи мы и склерозом стромы за счёт активации фибробла

76 ПАТОЛОГИЯ Глава 3

стов и разрастания соединительной ткани, приводя щей к уплотнению (индурации) поражённых органов и тканей. Хронический отёк и плазморрагия вызыва ют также вторичную перегрузку лимфатической сис темы и её недостаточность, ещё более усугубляющую тканевыеизменения,протекающиепопринципу«по рочных кругов». Формируется капиллярно паренхи матозный блок (капилляротрофическая недостаточ ность), отличающийся следующими морфологическими критериями [188].

1. Редукция капилляров, обусловленная хронической ише мией. Развиваются склероз микрососудов, сужение их просвета (вплоть до полной облитерации), атрофия эн дотелиоцитов. Изменения могут захватывать как учас ток органа или ткани, так и целый орган или носить системный характер. Формируется централизация мик рогемодинамики за счёт тока крови по магистральным сосудам микроциркуляторного русла. Это приводит к уменьшению объёма транскапиллярного кровотока, уве личивает тканевую гипоксию, нарушает обмен веществ в сосудистой стенке и окружающих тканях, усугубляет недостаточность лимфатической системы, что обуслов ливает нарастающую дистрофию, атрофию паренхима тозных клеток и склероз стромы органов и тканей.

2. Преобразование истинных капилляров в ёмкостные (де понирующие) вследствие хронического венозного зас тоя. Полнокровные истинные капилляры удлиняются, становятся извитыми, просвет их расширяется, так что эритроциты располагаются в нём не в один, а в два ряда. Одновременно происходит очаговая пролиферация ка пилляров, в связи с чем их плотность в поражённых тка нях возрастает. Дилатируют также посткапилляры и ве нулы, трансформирующиеся в мелкие вены. В результате количество истинных капилляров в ткани уменьшается, значительное количество артериальной крови поступа ет по магистральным микрососудам сразу в венозную систему, что ещё больше увеличивает гипоксические и метаболические изменения в тканях, чему способствует формирующаяся хроническая недостаточность лимфа тических капилляров.

3. Скорости развития и выраженности описанных изме нений способствуют первичный дефицит истинных ка пилляров, наблюдаемый у недоношенных детей, а также генетические особенности того или иного боль ного. Этот критерий отражает незрелость микроцир куляторного русла и обменного звена микрогемоди намики. Так, при недоношенности (и чем больше её срок, тем больше) отмечается централизация микро циркуляции с понижением капиллярного кровотока и транскапиллярного обмена. Значительно большее значение и распространение имеет программируемая редукция истинных капилляров, носящая системный характер и наблюдаемая при старении. У пожилых лиц, как и в условиях патологии, поражение микро сосудов, начинаясь с дистально расположенных ка пилляров, захватывает и пре , и посткапилляры, а также магистральные капилляры и различные анас томозы с формированием ещё большей централиза ции микрогемодинамики и нарастающей трофичес кой и кислородной недостаточности тканей.

Централизация микроциркуляторного кровообраще ния первоначально имеет компенсаторное значение, так как способствует разгрузке периферических ка пилляров. Со временем длительная тканевая гипок сия вызывает необратимые некротические, атрофи ческие и склеротические изменения. Наличие депонирующих капилляров, артериоловенулярных и других коллекторов ведёт к значительной перегрузке венозного русла, дилатации просвета микрососудов, их атонии и, в конечном счете, — к ещё большей ве нозной гиперемии. Получается замкнутый порочный круг, разорвать который возможно лишь на началь ных стадиях его формирования.

Вследствие названных причин при хроническом об щем венозном полнокровии развиваются следую щие изменения.

•В коже и подкожной клетчатке (особенно нижних ко нечностей) наблюдаются расширение венозных сосу дов, отёк (вплоть до анасарки), атрофия эпидермиса, склероз, лимфостаз. В дистальных отделах конечнос тей и в ногтевых ложах из за развитой венозной сети отмечается акроцианоз. На фоне хронического веноз ного застоя часто развиваются трофические язвы стоп и голеней, длительно не заживающие и трудно под дающиеся лечению.

•В серозных полостях из за скопления отёчной жидко сти образуются гидроторакс, гидроперикард, асцит.

•В печени отмечается развитие мускатной печени. Ве нозная гиперемия, кровоизлияния в центральных от делах долек, атрофия центролобулярных гепатоцитов, а также жировая дистрофия печёночных клеток на периферии долек придают органу пёстрый вид за счёт чередования тёмно красных и желтовато коричневых участков. Хроническая гипоксия приводит к разрас танию соединительной ткани по ходу синусоидов (ка пилляризация синусоидов), что ещё больше увеличи вает выраженность кислородной недостаточности и метаболических нарушений. В финале формируется мускатный фиброз, а затем и мускатный (кардиаль ный) мелкоузловой цирроз печени.

•В лёгких вследствие диапедеза эритроцитов из гипе ремированных венозных сосудов развиваются гемо сидероз, а также диффузное разрастание соединитель ной ткани, что придаёт органам буроватую окраску и плотную консистенцию — бурая индурация лёгких. Выраженные склеротические процессы обусловлены не только хронической гипоксией, но и резорбцион ной, а затем и механической (из за «забивания» про света лимфатических капилляров сидерофагами) не достаточностью лимфатической системы, а также склерогенным эффектом SH ферритина, входящего в состав гемосидерина, обладающего к тому же и ва зопаралитическим действием, ещё больше увеличи вающим венозный застой.

•В почках развивается цианотическая индурация, обус ловленная венозным застоем и лимфостазом. Сниже ние при хронической сердечно сосудистой недоста точности ударного объёма сердечного выброса приводит

к уменьшению почечного кровотока, что (наряду с ка пиллярно паренхиматозным блоком) увеличивает тка невую гипоксию, стимулирует ренин ангиотензиновую систему (приводящую к спазму внутрипочечных арте риальных сосудов) и ещё больше нарушает метаболи ческие процессы и активизирует склероз стромы орга нов.

•В селезёнке отмечаются увеличение размеров (застой ная спленомегалия), уплотнение, синюшная окраска, отсутствие соскоба пульпы, что получило название

цианотическая индурация селезёнки. При гистологичес ком исследовании фолликулы атрофичны, красная пуль па склерозирована, полнокровна. Особенно выражены эти изменения при портальной гипертензии, вызванной мускатным фиброзом или кардиальным циррозом пече ни.

Местное венозное полнокровие

В зависимости от продолжительности процесса в поражённых органах и тканях отмечаются острые или хронические изменения, аналогичные общему венозному полнокровию. По этиологии выделяют 3 его разновидности:

•обтурационное, обусловленное закрытием просвета вены тромбом, эмболом, воспалительным процессом. Может быть как острым, так и хроническим;

•компрессионное, возникающее при остром или хрони ческом сдавлении вены извне жгутом, опухолью, раз растающейся рубцовой тканью;

•коллатеральное, формирующееся при затруднении от тока крови по магистральному венозному сосуду (на пример, при портальной гипертензии вследствие цир роза печени происходит сброс крови по порто кавальным анастомозам с развитием венозной гиперемии и вари козного расширения вен пищевода, кардиального от дела желудка, геморроидального сплетения, передней брюшной стенки).

СТАЗ

Стаз (от лат. stasis — остановка) — остановка крово тока в сосудах микроциркуляторного русла (преж де всего в капиллярах, реже — в венулах). Остановке крови обычно предшествует её замедление (пре стаз). Причинами стаза являются инфекции, ин токсикации, шок, длительное искусственное крово обращение, воздействие физических факторов (например, холодовой стаз при обморожениях). В па тогенезе стаза основное значение имеет изменение реологических свойств крови в микрососудах вплоть до развития сладж феномена, для которого харак терно слипание форменных элементов крови (преж де всего эритроцитов), что вызывает значитель ные гемодинамические нарушения. Сладжирование эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов возможно не только в микроциркуляторном русле, но и в крупных сосудах, которое приводит, в частности, к увеличе нию СОЭ. Остановка кровотока ведет к повышению сосудистой проницаемости капилляров (и венул), отёку, плазморрагии и нарастающей ишемии. Зна чение стаза определяется его локализацией и про должительностью. Так, острый стаз по большей ча сти приводит к обратимым изменениям в тканях, но в головном мозге способствует развитию тяжё лого, иногда смертельного отёка с дислокационным синдромом, отмечаемым, например, при коме. При длительном стазе возникают множественные мик ронекрозы, диапедезные кровоизлияния.

ТРОМБОЗ

Значение местного венозного полнокровия зак лючается также в возможности развития веноз ных инфарктов (например, в селезёнке при тромбозе или остром сдавлении селезёночной вены). При пилефлебите, тромбозе печёноч ной вены, аномалиях её развития, сдавлении опухолью, паразитом, фиброзными спайками (синдром Бадда–Киари) может развиться мес тное острое или хроническое венозное полно кровие с формированием в последнем случае мускатной печени, а затем мускатного фибро за и цирроза органа.

НАРУШЕНИЯ РЕОЛОГИЧЕСКИХ СВОЙСТВ КРОВИ

К нарушениям реологических свойств крови (МКБ: R70 Ускоренное оседание эритроцитов и аномалии вязкости плазмы [крови]) относят стаз, тромбоз, ДВС синдром и эмболию.

Тромбоз (от греч. thrombus — свёрток, сгусток; МКБ: I74 Эмболия и тромбоз артерий, I80 Флебит и тром бофлебит) — прижизненное свёртывание крови в просвете сосудов или полостях сердца. Являясь од ним из важнейших защитных механизмов гемоста за, тромбы могут полностью или частично закры вать просвет сосуда с развитием в тканях и органах значительных нарушений кровообращения и тяжё лых изменений (вплоть до некроза).

Выделяют общие и местные факторы тромбообра зования. Среди общих факторов: нарушение соот ношения между свёртывающей и противосвёрты вающей системами крови, а также изменения качества крови (прежде всего — её вязкости). Пос леднее наблюдается при тяжёлой дегидратации организма, увеличении содержания грубодисперс ных белковых фракций (например, при миеломной болезни), при гиперлипидемии (как у больных тя

78 ПАТОЛОГИЯ Глава 3

жёлым СД). К местным факторам относят наруше ние целостности сосудистой стенки, замедление и нарушение (завихрения, турбулентное движение) кровотока.

Наиболее часто тромбы развиваются у послеопера ционных больных, находящихся на длительном по стельном режиме, при хронической сердечно со судистой недостаточности (хроническом общем венозномзастое),атеросклерозе,злокачественныхно вообразованиях,врождённыхиприобретённыхсосто яниях гиперкоагуляции, у беременных.

Стадии тромбообразования

Выделены следующие стадии тромбообразования.

•Агглютинация тромбоцитов. Адгезия тромбоцитов к повреждённому участку интимы сосуда происходит за счёт тромбоцитарного фибронектина и коллагенов типов III и IV, входящих в состав обнажённой ба зальной мембраны. Это вызывает связывание выра батываемого эндотелиоцитами фактора фон Вилле бранда, способствующего агрегации тромбоцитов и плазменного фактора свёртывания V (см. рисунок «Гемокоагуляционный каскад» к статье «Факторы свёртывания крови»). Разрушаемые тромбоциты ос

вобождают аденозиндифосфат и тромбоксан А2, об ладающий сосудосуживающим действием, что способ ствует замедлению кровотока и увеличению агрегации кровяных пластинок, выбросу серотонина, гистами на и фактора роста из тромбоцитов (PDGF). Неболь шие дозы ацетилсалициловой кислоты (аспирина) бло

кируют образование тромбоксана А2, что лежит в основе профилактики тромбообразования, применяемой, в ча

стности, у больных ИБС. Происходит активация плаз менного фактора Хагемана (XII) и тканевого активатора (фактор III, тромбопластин), запускающих коагуляци онный каскад. Повреждённый эндотелий активирует проконвертин (фактор VII), протромбин (фактор II) превращается в тромбин (фактор IIa), что и вызывает развитие следующей стадии.

•Коагуляция фибриногена. Продолжаются дегрануля ция тромбоцитов, выделение аденозиндифосфата, тром

боксана А2, фибриноген трансформируется в фибрин, и процесс становится необратимым, так как форми

руется нерастворимый фибриновый свёрток, захва тывающий форменные элементы и компоненты плаз мы крови с развитием последующих стадий.

•Агглютинация эритроцитов.

•Преципитация плазменных белков.

Свёртывающая система крови функционирует в тесной связи с противосвёртывающей. Фиб ринолиз начинается после превращения плаз миногена в плазмин, который обладает выра женной способностью переводить фибрин из нерастворимой полимерной в растворимую мономерную форму. При этом разрушаются или инактивируются факторы свёртывания V,

VIII, IX, XI, что блокирует коагулянтную, ки ниновую системы и систему комплемента.

Морфология тромба

В зависимости от строения и внешнего вида, в зна чительной мере определяемого особенностями и скоростью тромбообразования, выделяют белый, красный, смешанный и гиалиновый тромбы.

Белый тромб состоит из тромбоцитов, фибрина и лейко цитов, образуется медленно, при быстром кровотоке, как правило, в артериях, между трабекулами эндокарда, на створках клапанов сердца при эндокардитах.

Красный тромб. В его состав входят тромбоциты, фибрин и эритроциты, возникает быстро, в сосудах с медлен ным током крови, в связи с чем обычно наблюдается в венах.

Смешанный тромб: тромбоциты, фибрин, эритроциты, лейкоциты, встречается в любых отделах кровенос ного русла, в том числе в полостях сердца и в анев ризмах. Макроскопически: небольшая, тесно связан ная с сосудистой стенкой головка (по строению — белый тромб), тело (смешанный тромб) и рыхло при креплённый к интиме хвост (красный тромб). После дний может отрываться и служить причиной тромбо эмболий.

Гиалиновые тромбы обычно множественные и (в отли чие от предыдущих) формируются только в сосудах микроциркуляторного русла при шоке, ожоговой бо лезни (ОБ), тяжёлых травмах, ДВС синдроме, обез воживании организма, тяжёлой интоксикации и т.п. В их состав входят преципитированные белки плаз мы и агглютинированные форменные элементы кро ви, образующие гомогенную, бесструктурную массу со слабой положительной гистохимической реакцией на фибрин.

По отношению к просвету сосуда тромбы разделя ют на пристеночные (по строению чаще белые или смешанные, например на атеросклеротических бляшках) и обтурирующие (обычно красные). В первом случае хвост тромба растёт против тока кро ви, тогда как во втором — может распространяться в любом направлении, хотя, как правило, по току крови (например, при тромбофлебитах). По тече нию можно выделить локализованный и прогрес сирующий тромбы.

В зависимости от особенностей возникновения выделяют также марантические тромбы (от греч. marasmas — изнурение, упадок сил), по составу обычно смешанные, возникающие при истоще нии, дегидратации организма; как правило, в по верхностных венах нижних конечностей, сину сах твёрдой мозговой оболочки, а в ряде случаев у стариков, тогда их называют старческими; опу холевые тромбы, образующиеся при врастании злокачественного новообразования в просвет вены и разрастании там по току крови или при

закупорке конгломератом опухолевых клеток просвета микрососудов. При истинной полици темии встречаются красные тромбы в венах, тог да как при лейкозах в микрососудах часто обна руживаются лейкемические тромбы, состоящие из атипичных клеток и свернувшейся крови; сеп тические тромбы — инфицированные, смешан ные тромбы в венах, развивающиеся при гной ных васкулитах, сепсисе.

Особым вариантом является шаровидный тромб, образующийся при отрыве от эндокарда левого предсердия при митральном стенозе. Вследствие значительного сужения левого АВ отверстия тромботические массы не могут выйти и, свобод но двигаясь в камере сердца, увеличиваются в размерах, приобретают форму шара, гладкую по верхность, так как отшлифовываются током кро ви и трением об эндокард. Этот тромб может выз вать закрытие отверстия клапана и остановку кровотока, что приводит к обмороку. После па дения человека тромб может откатиться под дей ствием силы тяжести, и гемодинамика восстанав ливается, больной приходит в сознание. В ряде случаев данное состояние напоминает частичную или полную поперечную АВ блокаду (синдром Морганьи–Адамса–Стокса).

Исходы тромба

Исходы тромба можно разделить на благоприят ные и неблагоприятные.

•Благоприятные исходы — организация, то есть за мещение тромба врастающей со стороны ин тимы грануляционной тканью (уже на 5 й день отмечается проникновение фибробластов), а затем и зрелой соединительной тканью, в ряде случаев наблюдается канализация (начинает ся с 6–11 го дня) и васкуляризация (заканчи вается обычно через 5 нед) тромботических масс с частичным восстановлением кровото ка. Возможны обызвествление (флеболит) и очень редко даже оссификация тромбов. Иногда отмечается асептический аутолиз тромба под действием фибринолитической системы (прежде всего плазмина) и протеолитических фермен тов макрофагов и нейтрофилов.

•Неблагоприятные исходы — тромбоэмболия

(возникающая при отрыве тромба или его части) и септическое расплавление (гнойное) при попадании в тромботические массы гное родных бактерий.

Значение тромба определяется быстротой его раз вития, локализацией, распространённостью и сте пенью сужения просвета поражённого сосуда. Так, тромбы в мелких венах клетчатки малого таза, как правило, не вызывают какихлибо патологических изменений в тканях, как и небольшие, практически не нарушающие гемодинамику пристеночные тром бы в крупных артериях (если, конечно, не разовьёт ся тромбоэмболия). Обтурирующие тромбы арте рий являются причиной инфарктов, гангрены. Тромбоз печёночных вен приводит к развитию бо лезни Бадда–Киари, а тромбоз селезёночной вены может обусловить венозный инфаркт органа, фле ботромбоз глубоких вен нижних конечностей мо жет явиться источником тромбоэмболии лёгочной артерии. Особенно большую опасность в отноше нии тромбоэмболии (вплоть до развития тромбо эмболического синдрома) имеют прогрессирующие и септические тромбы.

ДВС СИНДРОМ

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови (ДВС синдром, МКБ: D65 Дис семинированное внутрисосудистое свёртывание [синдром дефибринации]) характеризуется образо ванием множественных тромбов в сосудах микро циркуляторного русла различных органов и тканей вследствие активации факторов свёртывания крови и развивающимся из за этого их дефицитом с пос ледующим усилением фибринолиза и развитием многочисленных кровоизлияний. Наиболее часто ДВС синдром развивается при шоке любого генеза (травматическом, анафилактическом, геморраги ческом, кардиогенном и др.), переливании несов местимой крови, злокачественных опухолях, об ширных травмах и хирургических операциях, тяжёлой интоксикации и инфекции, в акушерской патологии (преждевременная отслойка плаценты, эмболия околоплодными водами, атоничные ма точные кровотечения, пузырный занос, тяжёлые гестозы и т.п.), при трансплантации органов, при менении аппаратов искусственного кровообраще ния, искусственной почки и т.д.

ПатогенезДВС синдрома

Схема патогенеза ДВС синдрома представлена на рис. 3 3. По механизмам развития выделяют следу ющие виды ДВС синдрома.

1. С преобладанием прокоагулянтного звена гемостаза.

Ðèñ. 3-3. Патогенез ДВС-синдрома [153].

тывания крови (см. рисунок «Гемокоагуляционный кас кад» к статье «Факторы свёртывания») вследствие мас сивного поступления в кровоток прокоагулянтов, что наблюдается при преждевременной отслойке плацен ты, внутриутробной гибели плода, эмболии околоплод ными водами, множественных раковых метастазах, син дроме длительного раздавливания.

2. С преобладанием сосудисто тромбоцитарного звена ге мостаза. Развивается при генерализованном поражении сосудов и/или при первичном воздействии на тромбо циты. Отмечается при различных инфекционных забо леваниях, аутоиммунных и иммунокомплексных болез нях, реакции отторжения трансплантата, приводящих к повреждению эндотелия и активации тромбоцитов и внутренних факторов свёртывания крови (III, VIII, IX, XII), калликреин кининовой и фибринолитической си стем, а также системы комплемента.

3. С одинаковой активностью прокоагулянтного и сосу дисто тромбоцитарного звеньев. Отличается смешанным патогенезом, наблюдается при искусственном кровооб ращении, ОБ, заболеваниях крови, шоке.

Стадии ДВС синдрома

В своём развитии ДВС синдром проходит 4 стадии, отличающиеся своеобразной лабораторной и мор фологической картинами.

1 я стадия — гиперкоагуляции и тромбообразования — отличается внутрисосудистой агрегацией форменных элементов крови, диссеминированным свёртывани ем крови с формированием множественных тромбов в микрососудах различных органов и тканей. Как пра вило, кратковременная, продолжительностью до 8–10 мин, клинически может проявляться шоком.

2 я стадия — нарастающая коагулопатия потребления, ха рактеризующаяся значительным понижением содержа ния тромбоцитов и фибриногена, израсходованных на образование тромбов. При этом происходит переход от гипер к гипокоагуляции, проявляющейся той или иной степенью выраженности геморрагического диатеза. Уда ление активных факторов свёртывания из кровотока происходит и за счёт фагоцитов, в связи с чем при невы раженном течении лишь наличие фибрина в цитоплаз ме макрофагов и нейтрофилов является подтверждени ем этой стадии.

3 я стадия — глубокой гипокоагуляции и активации фиб ринолиза, приводящего к лизису образовавшихся ранее микротромбов и часто к деградации циркулирующих в крови факторов свёртывания. Развивающаяся гиперп лазминемия приводит к появлению легко растворимых и содержащих фибрин комплексов, продуктов деграда ции фибрина, причём мономер фибрина теряет способ ность к полимеризации. Вследствие этих изменений на 3 й стадии, развивающейся обычно через 2–8 ч от на чала ДВС синдрома, отмечаются полная несвёртывае мость крови, а в связи с этим — выраженные кровотече ния и кровоизлияния, микроангиопатическая гемолитическая анемия.

4 я стадия — восстановительная (остаточных проявлений) отличается дистрофическими, некротическими и гемор рагическими поражениями органов и тканей. В боль шинстве случаев происходит обратное развитие ткане вых изменений, хотя в тяжёлых случаях ДВС синдрома летальность достигает 50% — от острой полиорганной недостаточности (почечной, печёночной, надпочечнико вой, лёгочной, сердечной). У новорождённых, особенно недоношенных (вследствие несовершенства фагоцитар ной и фибринолитической систем, недостаточного син теза печенью факторов свёртывания и противосвёртыва ния, а также недостаточной способности удалять из крови факторы свёртывания и продукты деградации фибрина), смертность составляет 75–90% [97].

В зависимости от распространённости выделя ют генерализованный и местный варианты ДВС синдрома, а по продолжительности — ос трую (от нескольких часов до суток), подострую (от нескольких дней до недели) и хроническую (несколько недель и даже месяцев) формы.

•Наиболее тяжело протекает острая форма (развивает ся при шоке, выраженной интоксикации, сепсисе, тяжёлых травмах, ОБ, остром внутрисосудистом ге молизе), приводящая к генерализованному некроти ческому и геморрагическому поражениям органов и тканей с развитием полиорганной недостаточности.

•Подострое течение возникает при меньшей выражен ности названных состояний, а также (в ряде случаев) может осложнять течение поздних гестозов, лейко зов, злокачественных опухолей, иммунокомплексных болезней. Отличается, как правило, мозаичным или локальным тромбогеморрагическим поражением тка ней, хотя при обострении основного заболевания или в терминальном периоде своего развития может пе реходить в острый вариант.

•Хроническая форма наблюдается при злокачествен ных новообразованиях, хронических лейкозах, ауто иммунных и ревматических заболеваниях, длитель

ной интоксикации и даже (в отдельных случаях) при хронической сердечно сосудистой недостаточности. У больных наблюдаются постоянные минимальные и мигрирующие местные или (реже) генерализованные изменения органов с развитием медленно прогресси рующей их недостаточности. Такой вариант течения ДВС синдрома может происходить у новорождённых или детей раннего детского возраста (очень редко у взрослых) с капиллярной или кавернозной гемангио мой любой локализации и диаметром более 5–6 см. Развиваются тромбоцитопения и коагулопатия потреб ления, геморрагический диатез — синдром Казаба ха–Меррит (гигантская гемангиома с тромбоцитопени ей, синдром тромбопении–гемангиомы, множественная фибринопоэтическая ангиоэктазия).

Морфология ДВС синдрома

Основные изменения, выявляемые при мак ро и микроскопическом исследовании, зак лючаются в наличии в микроциркуляторном русле множественных микротромбов. По со ставу это прежде всего фибриновые тромбы (состоящие из фибрина с отдельными эритро цитами), хотя могут быть и гиалиновые, белые (лей коцитарные), красные (эритроцитарные). Кроме того, отмечаются явления стаза в капиллярах и ве нулах, а также кровоизлияния, дистрофические и некротические изменения в различных органах и тканях.

•В лёгких (вследствие богатой васкуляризации и обилия тканевого тромбопластина) возникают серозно гемор рагический отёк, фибриновые и гиалиновые тромбы, сладжирование и агглютинация эритроцитов, множе ственные кровоизлияния, в ряде случаев — мелкие ге моррагические инфаркты, в связи с чем часто находят сидерофаги. Возможно образование гиалиновых мем бран из проникшего в просвет альвеол фибрина.

•В почках развиваются дистрофия эпителия прокси мальных и дистальных извитых канальцев, а в тяжё лых случаях и некроз этих клеток, тубулорексис, сим метричный очаговый и тотальный кортиконекроз, что является проявлением некротического нефроза (ОПН). Характерны множественные кровоизлияния (в том числе и субкапсулярные), микротромбы.

•В печени дистрофические и некротические измене ния гепатоцитов (вплоть до центролобулярных некро зов) могут сопровождаться фибриновыми тромбами в центральных венах, а также тяжами и нитями фибри на, свободно лежащими в синусоидах.

•Сравнительно часто поражается поджелудочная желе за: отёк, кровоизлияния, микротромбы, а в тяжёлых случаях — панкреонекроз.

•В надпочечниках: дистрофия с исчезновением липи дов и некроз клеток как коркового, так и мозгового вещества, множественные микротромбы и кровоиз лияния, причём последние могут захватывать обширные участки органа, что особенно характерно для тяжёлой инфекционной патологии (синдром Уотерхауса–Фриде риксена).

•Уже при осмотре больного бросаются в глаза множе ственные кровоизлияния в кожу, как правило, пете