Ступенчатая терапия: достоинства перевешивают недостатки
И.Г. Березняков
Харьковская медицинская академия последипломного образования
Определение ступенчатой терапии
Ступенчатая терапия – двухэтапное применение антиинфекционных препаратов с переходом с парентерального на непарентеральный (как правило, пероральный) путь введения в
возможно более короткие сроки с учетом клинического состояния пациента
Л.С. Страчунский, О.Л. Розенсон "Клиническая фармакология и терапия", 1997; т.6, №4.
Степень тяжести заболевания
Ступенчатая терапия
|
переход на |
|
|
|
прием |
|
|
Диагноз |
препарата |
выписка из |
|
внутрь |
|||
|
стационара |
||
|
|
|
|
клиническая стабильность |
|
|
|
|
значительное улучшение |
в/в |
|
|
|
введение |
прием внутрь |
излечение |
|
|
|
|
|
Лечение в стационаре |
Лечение на дому |
||
А. Синопальников, 2002 (модиф)
Варианты ступенчатой терапии (1)
•Собственно «ступенчатая терапия»
(sequential therapy): перевод с парентерального на пероральное введение одного и того же медикамента.
–Пример: перевод с парентерального введения 500 мг левофлоксацина (ЛЕВ) 1 раз в сутки на прием внутрь ЛЕВ 1 раз в сутки
Варианты ступенчатой терапии (2)
•Последовательная терапия (switch therapy): перевод с парентерального введения медикамента на прием другого препарата внутрь, который относится к тому же классу ЛС и оказывает сопоставимое терапевтическое действие.
–Примеры: перевод с парентерального введения пенициллина на прием внутрь феноксиметилпенициллина или перевод с парентерального введения ванкомицина на прием внутрь тейкопланина.
Варианты ступенчатой терапии (3)
•Нисходящая терапия (step-down therapy) представляет собой перевод с парентерального введения медикамента на пероральный прием препарата, принадлежащего к другому классу ЛС, либо относящегося к ранее использованному классу, но с иной частотой применения, дозой или спектром активности (в случае АБ).
–Примеры: перевод больного с парентерального введения АМП/СУЛ по 1,5 г каждые 6 ч на прием внутрь АКК по 875 мг каждые 12 ч, либо перевод с парентерального введения цефтриаксона на пероральный ЦС III поколения (цефподоксим проксетил и др.).
Клинические исследования эффективности ступенчатой терапии
•инфекции нижних отделов дыхательных путей (пневмония, в том числе с пневмококковой бактериемией, ХОЗЛ, бронхоэктатическая болезнь)
•инфекции мочеполовых путей
•сепсис
•инфекции кожи и мягких тканей
•остеомиелит
•интраабдоминальные инфекции
Л.С. Страчунский, О.Л. Розенсон "Клиническая фармакология и терапия", 1997; т.6, №4.
Мифы в области ступенчатой терапии. 1.
•введение антибиотиков (АБ) внутрь не эквивалентно их парентеральному применению
Биодоступность некоторых противоинфекционных средств при приеме внутрь
< 50% |
50 – 80% |
80 – 100% |
Азитромицин |
Ко-амоксиклав |
Амоксициллин |
Ацикловир |
Итраконазол |
Доксициклин |
Цефуроксим |
Цефподоксим |
Клиндамицин |
аксетил |
проксетил |
|
|
Цефиксим |
Левофлоксацин |
|
Ципрофлоксацин |
Линезолид |
|
|
Метронидазол |
|
|
Моксифлоксацин |
|
|
Ко-тримоксазол |
|
|
Цефалексин |
|
|
Флуконазол |
Сравнительная эффективность
внутривенного и перорального введения АБ у больных с обычным уровнем иммунитета, госпитализированных с нетяжелой ВП
Дата поиска – 2003 г. 7 РКИ, 1366 больных
Marras TK, Nopmaneejumruslers C, Chan CK. Efficacy of exclusively oral antibiotic therapy in patients hospitalized with non-severe community-acquired pneumonia: a retrospective study and meta-analysis. Am J Med 2004;116:385–393.
|
|
|
|
Смертность: |
|
|
|
|
|
|
ОР 0,61, 95% ДИ 0,26 |
– 1,4 |
|
|
|
|
|
Клиническая эффективность: |
||
|
|
|
|
ОР 1,07, 95% |
ДИ 0,98 – 1,16 |
|
0,1 |
0,2 |
0,5 |
1 |
2 |
5 |
10 |
В пользу перорального |
|
В пользу внутривенного |
||||
применения антибиотиков |
|
введения антибиотиков |
|
|||