Что нового в рекомендациях 2018 года?

4

Neumann F. et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2018 Aug 25. doi: 10.1093/eurheartj/ehy394.

Рекомендации

Класс

Уровень

доказательности

Реперфузионная терапия показана у всех пациентов с длительностью симптомов

I

А

ишемии < 12 ч и персистирующим подъемом сегмента ST

При отсутствии подъема сегмента SТ, стратегия первичного ЧКВ показана у

пациентов с подозрением на продолжающиеся ишемические симптомы,

указывающие на ИМ, и наличием как минимум одного из следующих критериев:

• нестабильная гемодинамика или кардиогенный шок

• рецидивирующие или продолжающиеся загрудинные боли, рефрактерные к

медикаментозной терапии

I

С

• жизнеугрожающие аритмии или остановка сердца

• механические осложнения инфаркта миокарда

• острая сердечная недостаточность

• рецидивирующие динамические изменения сегмента ST или зубца Т, особенно

рецидивирующий подъем сегмента ST

Стратегия первичного ЧКВ рекомендована после тромболизиса в указанные

I

А

временные интервалы

У пациентов с длительностью симптомов ишемии > 12 ч, стратегия первичного

ЧКВ показана при наличии продолжающихся симптомов или признаков,

I

С

указывающих на ишемию, гемодинамической нестабильности или

жизнеугрожающих аритмиях

Стратегию рутинного первичного ЧКВ следует рассмотреть у поздно

IIа

B

поступивших пациентов (12-48 ч от начала симптомов ИМ)

6

Рекомендации

Класс

Уровень

Аспирин рекомендуется для всех пациентов без противопоказаний при начальной

дозе 150-300 мг перорально (или 75-250 мг в/в) с последующей поддерживающей

I

А

дозой 75-100 мг в день в течение длительного времени.

Мощные ингибиторы P2Y12 (прасугрел или тикагрелор), или клопидогрел в

случае их недоступности или наличия противопоказаний, рекомендованы до (или

I

А

во время) ЧКВ и рекомендовано поддерживать терапию более 12 месяцев, в

отсутствии противопоказаний, таких как высокий риск кровотечений.

Ингибиторы гликопротеиновых рецепторов GP IIb/IIIa должны быть рассмотрены

в экстренных случаях, при наличии доказательств синдрома «no-reflow» или

IIa

C

тромботических осложнениях

Кангрелор может быть рассмотрен у пациентов, которые не получили ингибитор

IIb

А

P2Y12 рецепторов

Ингибиторы гликопротеиновых рецепторов GP IIb/IIIa могут быть рассмотрены у

пациентов, ранее не получавших ингибиторы P2Y12 и подвергнутые ЧКВ

IIb

С

7

Neumann F. et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2018 Aug 25. doi: 10.1093/eurheartj/ehy394.

Рекомендации

Класс

Уровень

доказательности

Экстренная коронарная ангиография (<2 ч) рекомендуется пациентам с

I

C

очень высоким ишемическим риском

Ранняя инвазивная стратегия (<24 ч) рекомендуется пациентам, которые

I

А

имеют по меньшей мере, один критерий высокого риска

Инвазивная стратегия (<72 ч после первой презентации) показана

пациентам с наличием по крайней мере одного критерия промежуточного

I

А

риска или наличием повторяющихся симптомов

Рекомендуется основывать стратегию реваскуляризации (немедленное*

ЧКВ инфаркт-связанной артерии / многососудистое ЧКВ / КШ) на

клиническом состоянии, наличии сопутствующих заболеваний, тяжести

I

B

заболевания [т.е., распространенность поражения, ангиографические

характеристики поражения, (оцениваемые, например, по шкале

SYNTAX)], в соответствии с принципами для стабильной ИБС**

При кардиогенном шоке рутинная реваскуляризация не инфаркт-

связанной артерии во время первичного ЧКВ не рекомендуется

III

B

* сразу после диагностической катетеризации

9

**может применяться для стабилизированных пациентов с ОКСбпST

Раннее назначение и антитромбоцитарная терапия

Класс

Уровень

Аспирин рекомендуется для всех пациентов без противопоказаний при начальной дозе

150-300 мг перорально (или 75-250 мг в/в) с последующей поддерживающей дозой 75-

I

А

100 мг в день в течение длительного времени.

Ингибитор P2Y12 в дополнение к аспирину рекомендовано продолжать более

I

A

12 месяцев, в отсутствии противопоказаний, таких как высокий риск кровотечений

Варианты следующие:

• Прасугрел рекомендован у пациентов, которые ранее не получали ингибитор P2Y12

I

B

рецепторов и запланированным проведением ЧКВ (нагрузочная доза 60 мг, далее 10 мг

в сутки)

•

Тикагрелор рекомендован независимо от предшествующего приема ингибиторов

I

B

P2Y12 рецепторов (нагрузочная доза 180 мг, далее 90 мг 2 раза в день)

•

Клопидогрел (600 мг нагрузочная дозы, далее 75 мг в сутки) только в случаях, когда

I

B

прасугрел или тикагрелор недоступны или противопоказаны

Антагонисты гликопротеиновых рецепторов GP IIb/IIIa следует рассмотреть в

экстренных случаях, при наличии доказательств синдрома «no-reflow» или

IIа

C

тромботических осложнениях.

У пациентов с ОКСбпST, подвергнутых инвазивному вмешательству, для раннего

назначения рекомендован тикагрелор (180 мг нагрузочная доза, далее 90 мг 2 р/день)

IIа

C

или клопидогрел (600 мг – нагрузочная доза, 75 мг/сутки – поддерживающая доза), если

тикагрелор не доступен, и его назначение следует рассмотреть как можно скорее после

установления диагноза

Назначение прасугрела пациентам с неизвестной коронарной анатомией не

III

B

рекомендуется

Рекомендации

Класс

Уровень

У пациентов с ОКС, которым была проведена имплантация коронарного стента,

рекомендуется ДАТ ингибитором P2Y12 и аспирином в течение 12 месяцев при отсутствии

I

А

противопоказаний, таких как высокий риск кровотечения (например, PRECISE-DAPT > 25)

У пациентов с ОКС и имплантацией стента, которые имеют высокий риск кровотечения

IIa

B

(например, PRECISE-DAPT > 25), следует рассмотреть прекращение терапии ингибитора

P2Y12 через 6 месяцев

У пациентов с ОКС с имплантированным биодеградируемым стентом (БДС), следует

рассмотреть назначение ДАТ как минимум в течение 12 месяцев и до предполагаемого

IIa

C

полного всасывания БДС, основываясь также на индивидуальной оценке геморрагического

и ишемического риска

Де-эскалационный подход при лечении ингибиторами P2Y12 рецепторов (например,

переход с прасугрела или тикагрелора на клопидогрел), основанный на тестировании

IIb

В

функции тромбоцитов, может быть рассмотрен как альтернативная стратегия ДАТ,

особенно у пациентов с ОКС, которым не показана более мощная антиагрегантная терапия

на протяжении 12 месяцев

У пациентов с ОКС, которые переносят ДАТ без развития кровотечений, может быть

IIb

A

рассмотрено продление ДАТ более 12 месяцев

У пациентов с ИМ и высоким ишемическим риском*, которые переносили ДАТ без

геморрагических осложнений, назначение тикагрелора в дозе 60 мг 2 р/день более 12

IIb

B

месяцев в сочетании с аспирином, более предпочтительно по сравнению с назначением

клопидогрела или прасугрела

У пациентов с ОКС без предшествующего инсульта / ТИА и при высоком ишемическом

риске и при низком геморрагическом риске, получающих аспирин и клопидогрел, можно

IIb

B

рассмотреть назначение низких доза ривароксабана (2,5 мг 2 р/день сроком приблизительно

на 1 год) после прекращения парентерального введения антикоагулянтов