клещ

Наименование учреждения

ФИО и пол

полностью, печатными буквами

НАЗВАНИЕ страховой организации

Контактный телефон пациента

Дата рождения полностью

ДД ММ ГГГГ

Паспортные данные

серия, номер

дата выдачи

кем выдан, код

Страховой полис

серия, номер

дата выдачи

кем выдан

дата начала и окончания действия полиса

дата дата

начала__________________окончания________________

какого образца (подчеркнуть),

причина отсутствия

старый новый

причина отсутствия_____________________________________

Адрес

индекс, город, улица, дом, кв.

Место работы

Диагноз

Код МКБ

ФИО врача, направившего на исследование

Телефон ответственного лица

Дата взятия материала

Дата отправки проб на исследования

код медицинской услуги

наименование услуги

*

A26.06.011.000.188

Определение антител к борелии Бургдорфера (Borrelia burgdorfery) в крови

класса IgМ

A26.06.011.000.187

Определение антител к борелии Бургдорфера (Borrelia burgdorfery) в крови

класса IgG

A26.06.088.000.190

Определение антител класса IgМ к вирусу клещевого энцефалита (ИФА)

A26.06.088.000.189

Определение антител класса IgG к вирусу клещевого энцефалита (ИФА)

A26.06.068.000.202

Определение Ig M антител к возбудителю эрлихиоза Anaplasma phagocytophilum в сыворотке крови

A26.06.068.000.202

Определение Ig G антител к возбудителю эрлихиоза Anaplasma phagocytophilum в сыворотке крови