ОРИТОРИТНИИНИИнейрохирургиинейрохирургии имим..академикаакадемикаНН.Н.Н..БурденкоБурденкоРАМНРАМН
Прекращение респираторной поддержки у больных после удаления опухолей ЗЧЯ
Щепетков А.Н., Савин И.А, Горячев А.С.
2007 год
Респираторная поддержка
ИВЛ
ВВЛ
Спонтанное
дыхание
интубация
weaning
время
Методы прекращения респираторной поддержки
•SIMV
•Pressure support ventilation
•BiPAP
•Тест спонтанного дыхания (SBT)
•T-tube тест
Пример протокола weaning
Критерии готовности: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
• Стабильная гемодинамика |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
Нет |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
• FiO2<40%, ПДКВ<8 см.H2O |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
• Адекватная седация |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Не готов к weaning |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
• Активный кашель |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Да |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
CPAP+PS (<8) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стабильность |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
или BiPAP |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 часа |
|
|
|||||||||||||||||||||
Stop критерии: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
• ЧСС 20 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Нет |
|
|
|
|
|
|
|
Да |
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
• АД 10 мм.рт.ст. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
• ЧДД > 35 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Экстубация |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
• SpO2 < 94% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
Повышение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
• Потливость |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
• Вспомогательные |
|
|
|
PS (10-15) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
мышцы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
Nursing Continuing Education
Nursing Continuing Education
Weaning больных неврологического профиля
(зарубежные данные)
Namen, Ely,Tatter, 2001
Weaning больных неврологического профиля
|
Всего, |
Исследуемая |
Контрольная |
|
|
% |
|
группа, |
группа, |
|
|
|
% |
% |
ЧМТ |
23 |
|
25 |
22 |
САК |
19 |
|
27 |
16 |
Внутримозговые гематомы |
34 |
|
31 |
37 |
Опухоли |
8 |
|
8 |
8 |
Травмы позвоночника |
4 |
|
6 |
2 |
Другие |
10 |
|
4 |
16 |
|
Исследуемая группа, |
Контрольная группа, |
||
|
|
% |
|
% |
Реинтубация |
|
20 |
|
12 |
Трахеостомии |
|
29 |
|
29 |
Летальность |
|
41 |
|
31 |
Namen, Ely,Tatter, 2001
Оценка готовности пациента
Guidelines for weaning
1.разрешение основной причины перевода пациента на ИВЛ
2.показатели вентиляционно-перфузионных соотношений (PaO2/FIO2 > 150-200, PEEP ≤ 5-8, FIO2 < 0.4-0.5) и pH крови ≥7.25
3.стабильность гемодинамики
4.уровень сознания больного – выполнение инструкций, способность инициировать дыхательное усилие
5.уровень гемоглобина не ниже 9.0
Критерии готовности пациента
Guidelines for weaning
•Частота дыхания (RR < 30)
•Соотношение ЧД/ДО (f/Tv < 105)
•Отрицательное давление вдоха (NIP > -15)
•PaO2/FiO2 > 200
Особенности больных после удаления опухолей ЗЧЯ
Повреждение ствола мозга
Нарушение центральных механизмов регуляции дыхания
Период |
Апноэ/брадипноэ |
|
неустойчивой |
|
|
неврологической |
||
Неустойчивая спонтанная ЧД |
||
симптоматики |
||
|
|
|
|
||
Стабильный |
||
Нормальный ритм и |
||
стволовый |
||
частота спонтанных дыханий |
||
синдром |
||
|
||
|
|
Паренхиматозная и обструктивная дыхательная недостаточность
Варианты респираторной терапии
|
Управляемая |
|
|
2 |
ИВЛ |
3 |
|
Экстубация |
|||
|
CPAP+PS |
||
|
|
1
Стремительное нарастание стволовой симптоматики
SIMV+PS
Отсутствие |
|
|
|
Отсроченная |
|
отрицательной |
|
|
динамики |
|
ишемия |
стволовой |
|
|
|
|
|
симптоматики |
|
|