Коморбидный
пациент
Боева Ларис Николаевна к.м.н. врач- эндокринолог ККБ
Дивногорск Больница межрайонная
16.02.2023г
Клинический пример
• П. 71г из С-Енисейска Направлена на КАГ рост 161 см., вес 119.0 кг., ИМТ 45.9 ЧСС 100 в мин., АД 170\110 мм.рт.ст
При обследовании креатинин 200 мкмоль/л глюкоза 14,5 ммоль/л
Сахарный диабет 2тип Целевой уровень HbA1c 7,5%
Ишемическая нефропатия. ХБП С4А0 ( СКФ по формуле CKD-EPI: 21 мл/мин/1,73м2).
соп: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения II ФК. Гипертоническая болезнь III ст., Риск 4. XCH с сохраненной ФВ( 66%), II A ст, ФК III (по NYHA), Пароксизмальная форма фибрилляции-трепетания предсердий, CHA2DS2-VASc.5 баллов Легочная гипертензия ( СДЛА 40 мм рт ст). Синдром дислипидемии.
• Морбидное ожирение. Псориаз. ПОА крупных суставов
Плохо сплю, нечего не радует! как вес снизить, как дожить до зарплаты?
Как попасть на прием к врачу?
Огромное и растущее глобальное бремя болезни
1 из 11 взрослых
(20-79 лет)
имеет диабет
1 из 2 взрослых
не знают, что больны диабетом 232 млн. человек
На 38 млн.
взрослых
c диабетом больше, чем в 2017 году
МИР
700 млн. |
Рост на |
578 млн. |
51% |
|
|
463 млн. |
|
Северная Америка и Карибы
млн. |
Рост на |
млн. |
33% |
млн. |
Южная и Центральная Америка
млн. |
Рост на |
млн. |
55% |
млн. |
млн.
млн.
млн.
|
Средний Восток и Северная Африка |
||
Рост на |
млн. |
Рост на |
|
млн. |
|||
143% |
96% |
||
млн. |
|||
Международная
Федерация
Диабета
Европа
млн. |
Рост на |
млн. |
15% |
млн. |
Юго-Восточная Азия
млн. Рост на
млн.
млн. 74%
Западная часть Тихого Океана
млн. Рост на
млн. 31% млн.
Международная федерация диабета. Атлас диабета МФД, 9-е изд.. Брюссель, Бельгия: Международная федерация диабета, 2019.
Значительное экономическое влияние СД
Более 3/4 пациентов с диабетом живут в странах с низким и средним доходом на душу населения
10% расходов здравоохранения
во всем мире
связано
сдиабетом
ВСША расходы связанные с диабетом выросли на 33 млрд.$ по сравнению с 2017 г.
Общие расходы здравоохранения в связи с диабетом у взрослых (возраст 20-79 лет)
млрд. долларов США
Год
Международная федерация диабета. Атлас диабета МФД, 9-е изд.. Брюссель,
Бельгия: Международная федерация диабета, 2019.
Контроль гликемии остается наиболее важным фактором в снижении риска инсульта и острого ИМ
Инсульт |
Все пациенты |
|
|
|
|
||
Гликированный гемоглобин |
|
|
|
|
|
|
|
Систолическое АД |
|
|
|
|
|
|
|
Давность диабета |
|
|
|
|
|
|
|
Физическая активность |
|
|
|
|
|
|
|
Фибрилляция предсердий |
|
|
|
|
|
|
|
Доход |
|
|
|
|
|
|
|
Семейное положение |
|
|
|
|
|
|
|
Курение |
|
|
|
|
|
|
|
Расчетная СКФ |
|
|
|
|
|
|
|
Гиполипидемический препарат |
|
|
|
|
|
|
|
Антигипертензивный препарат |
|
|
|
|
|
|
|
Холестерин ЛНП |
|
|
|
|
|
|
|
Диастолическое АД |
|
|
|
|
|
|
|
Индекс массы тела |
|
|
|
|
|
|
|
Сердечная недостаточность |
|
|
|
|
|
|
|
Альбуминурия |
|
|
|
|
|
|
|
Уровень образования |
|
|
|
|
|
|
|
Иммигрант |
|
|
|
|
R2 |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
0.000 |
0.005 |
0.010 |
0.015 |
||||
|
Возрастание важности |
|
|
|
|
||
Острый инфаркт |
Все пациенты |
|
|
|
|
|||
миокарда |
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
||
Гликированный гемоглобин |
|
|
|
|
|
|
|
|
Систолическое АД |
|
|
|
|
|
|
|
|
Холестерин ЛНП |
|
|
|
|
|
|
|
|
Физическая активность |
|
|
|
|
|
|
|
|
Курение |
|
|
|
|
|
|
|
|
Давность диабета |
|
|
|
|
|
|
|
|
Расчетная СКФ |
|
|
|
|
|
|
|
|
Доход |
|
|
|
|
|
|
|
|
Диастолическое АД |
|
|
|
|
|
|
|
|
Сердечная недостаточность |
|
|
|
|
|
|
|
|
Антигипертензивный препарат |
|
|
|
|
|
|
|
|
Семейное положение |
|
|
|
|
|
|
|
|
Уровень образования |
|
|
|
|
|
|
|
|
Альбуминурия |
|
|
|
|
|
|
|
|
Гиполипидемический препарат |
|
|
|
|
|
|
|
|
Иммигрант |
|
|
|
|
|
|
|
|
Фибрилляция предсердий |
|
|
|
|
|
|
|
|
Индекс массы тела |
|
|
|
|
|
|
|
R2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0.000 |
0.005 |
0.010 |
|
0.015 |
0.020 |
|||
|
|
Возрастание важности |
|
|
|
|
||
Дизайн:
Когортное исследование N=271 174 лиц с СД 2 типа против 1 355 870 контролей Период наблюдения: 5,7 лет
Страна:
Швеция (Шведский национальный регистр диабета).
Главная цель:
Изучить связь между избыточным риском смерти и сердечно- сосудистых исходов у пациентов с СД 2 типа.
Основные результаты:
«... уровень гликированного гемоглобина вне целевого диапазона был наиболее сильным предиктором инсульта и острого инфаркта миокарда... » »
Расчетный объясненный относительный риск (т.е. относительная важность) показывает силу связи различных переменных факторов риска (со значениями, выходящими за пределы целевых диапазонов) в прогнозировании острого инфаркта миокарда и инсульта.
1. Rawshani A et al. N Engl J Med. 2018;379:633-644.
1- Rawshani A et al. N Engl J Med. 2018;379:633-644.
ПАЦИЕНТ-ЦЕНТРИЧЕСКИЙ ПОДХОД
Выбор сахароснижающей терапии
сердечно-сосудистый риск
целевой уровень НвА1с
Гипогликемии крайне нежелательны
безопасная терапия
Цена - качество - приверженность
Влияние на массу тела
Основные важные аспекты при СД 2-го типа, помимо АССЗ
ССЗ имеется |
Стоимость |
Микрососудистые |
примерно у 32,2% |
b |
осложненияb |
|
|
|
всех людей с СД 2- |
|
|
го типа во всем |
|
|
миреa |
|
|
Без установленных АССЗ и ХБП?
Обновленные консенсусные рекомендации ADA и EASD (2019)
Метформин и комплексная коррекция образа жизни
Без установленных АССЗ и ХБП
В приоритете – минимизация |
В приоритете – минимизация |
В приоритете – |
|||
стоимость лечения |
|||||
|
гипогликемии |
прибавки веса или снижение веса |
|||
|
|
||||
• |
Ингибитор ДПП-4 |
• |
арГПП-1 |
• ПСМ |
|
• |
арГПП-1 |
• |
Ингибитор НГЛТ-2 |
||
• |
Ингибитор НГЛТ-2 |
|
|
• Тиазолидиндион |
|
• |
Тиазолидиндион |
|
|
|
|
Тиазолидиндион или ПСМ,
если стоимость
ДПП-4, дипептидилпептидаза 4-го типа; арГПП-1, агонист рецепторов глюкагоноподобного пептида 1-го типа; более значима
ПСМ, производное сульфонилмочевины