- •Анестезия и интенсивная терапия у больных с сопутствующими заболеваниями
- •Успешное хирургическое лечение во многом определяется состоянием физиологических функций больного. Особую актуальность эта
- •В настоящее время накоплен положительный опыт клинического применения стресс-протекторных препаратов (ганглиолитиков, адренолитиков, клофелина
- •На основании исследований, отражающих функциональное состояние центральной и периферической гемодинамики, уровня стресс-гормонов, показана
- •Изучение центральной гемодинамики и микроциркуляции у
- •Изучение центральной гемодинамики и микроциркуляции у
- •Лица пожилого и старческого возраста тяжелее
- •С целью более детального изучения состояния больных
- •Уже в дооперационном периоде организм больных находится в состоянии нейроэндокринной напряженности под влиянием
- •Психоэмоциональное напряжение перед оперативным вмешательством, реакции организма на боль и другие агрессорные воздействия
- •Стресс-протекторная премедикация ганглиолитиками, адренолитиками и клофелином надежно предупреждает повышенный выброс гормонов стресса (кортизола,
- •Дифференцированный подход к назначению тех или иных стресс-протекторов, пути их введения в
Анестезия и интенсивная терапия у больных с сопутствующими заболеваниями
проф., академик РАЕН
И.П.Назаров
Красноярский государственный медицинский университет
2010 г
Успешное хирургическое лечение во многом определяется состоянием физиологических функций больного. Особую актуальность эта проблема приобретает у больных «повышенного риска» (с гипертонической болезнью, ИБС, постинфарктным кардиосклерозом, сахарным диабетом, сердечно-сосудистой недостаточностью, пожилого и старческого возраста).
Во время и после операции может наблюдаться развитие сердечной и коронарной недостаточности, нарушение ритма сердца, гипертонический криз, а также инфаркт миокарда.
В настоящее время накоплен положительный опыт клинического применения стресс-протекторных препаратов (ганглиолитиков, адренолитиков, клофелина и даларгина) в хирургической практике и хирургической стоматологии
( Нумеров А.С., Хацкевич Г.А., Зайцев А.А., 1995; Назаров
И.П. с соавт., 1990-2010; Fanini D., Poglio M., Marci M.C.,1998).
На основании исследований, отражающих функциональное состояние центральной и периферической гемодинамики, уровня стресс-гормонов, показана целесообразность и эффективность использования ганглиолитиков, адренолитиков и клофелина при хирургическом лечении больных
«повышенного риска».
Изучение центральной гемодинамики и микроциркуляции у |
|||||||
больных с исходной артериальной гипертензией |
|||||||
показало, что данные пациенты весьма неустойчивы к влиянию |
|||||||
хирургической травмы и другим стрессорным воздействиям |
|||||||
мм.рт.ст |
|
Изменение САД |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|||
140 |
|
|
|
|
|
|
|
120 |
|
|
|
* |
|
* |
контроль |
|
|
* |
|
|
* |
||
|
|
|
|
* |
|||
|
* |
* |
* |
* |
АЗК |
||
|
|
||||||
|
|
|
* |
|
|
|
|
100 |
* |
|
|
* |
* |
АГП |
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|||
|
|
* |
* |
* |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
80 |
|
|
|
|
|
|
|
исх |
До опер. |
П/интуб. |
тр.этап |
кон.опер. |
ч/10 мин. |
ч/час |
этапы |
Изучение центральной гемодинамики и микроциркуляции у
больных с исходной артериальной гипотензией
показало, что она является одним из главных факторов риска. Анестезиолог ограничен в выборе средств для премедикации и анестезии у больных с исходной гипотонией, так как большинство анестетиков, транквилизаторов и наркотических анальгетиков способствует уменьшению ПСС и УО сердца с углублением артериальной гипотонии.
мл |
Изменение УИ у больных с исходной гипотонией |
|
||||||
50 |
|
|
|
|
|
* |
* |
|
|
|
|
|
* |
* |
|
||
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
* |
* |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
контроль |
40 |
|
|
|
|
|
|
|
АЗК |
|
|
|
* |
|
|
* |
* |
АГП |
|
|
|
|
|
* |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
30 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Исходное |
ДО опер. |
П/интуб. |
Тр. Этап |
Кон,опр, |
Ч/10 мин |
Ч/час |
этапы |
Лица пожилого и старческого возраста тяжелее |
|||||
переносят операции и стрессогенные вмешательства из-за |
|||||
снижения адаптационных возможностей. Поэтому вопрос о |
|||||
полноценной защите их от агрессорных факторов, в том числе и |
|||||
от стоматологического вмешательства, имеет особое значение. |
|||||
мл |
Изменение УИ у больных пожилого и старческого |
|
|||
50 |
|
|
возраста |
|
|
|
|
|
|
|
|
40 |
|
|
|
|
контроль |
|
|
|
|
АГП |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* |
|
|
30 |
|
|
* |
|
|
|
* |
|
|
|
|
|
Исходное До опер. |
П/интуб, |
Тр. Этап Кон.опер. Ч/10 мин |
Ч/час |
этапы |
С целью более детального изучения состояния больных |
||||
повышенного риска исследована реакция гипофизарно- |
||||
надпочечниковой системы и щитовидной железы по уровню |
||||
гормонов. Было важно изучить влияние нейровегетативного |
||||
торможения клофелином и адреноганглиолитиками на |
||||
функциональную активность нейроэндокринной системы. |
||||
|
Изменение концентрации кортизола |
|
||
|
у больных гипертонической бользнью |
|
||
|
750 |
|
|
|
|
700 |
|
|
|
|
650 |
|
|
|
л |
600 |
|
|
|
550 |
|
|
|
|
м о |
|
|
|
|
500 |
|
|
|
|
н |
450 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
400 |
|
|
|
|
350 |
|
|
|
|
300 |
|
|
|
|
|
этапы |
|
|
|
контрольная группа |
АЗК |
АГП |
норма |
Уже в дооперационном периоде организм больных находится в состоянии нейроэндокринной напряженности под влиянием психоэмоционального стресса и основного заболевания (гипертоническая болезнь). В дальнейшем у больных КГ наблюдался подъем концентрации в крови кортизола на 99,5% от нормы, сахара на 79,0%, С-пептида на
100,6%, инсулина на 66,2%.
Кноцентрация кортизола оставалась повышенной в травматичный этап (на 83,7%), к концу операции и через 1 час
после её окончания (на 81,4-83,6%). Максимальное повышение концентрации Т3 (на 34,3%)
отмечено к концу операции, при снижении Т4 и ТСГ на 39,3% и
7,7%, а через 1 час после операции - на 37,9% и 12,8% соответственно.
Данные сдвиги способствовали ухудшению углеводного обмена, что выразилось в повышении концентрации сахара
крови, максимально на 137,7% от нормы
Психоэмоциональное напряжение перед оперативным вмешательством, реакции организма на боль и другие агрессорные воздействия вызывают у больных «повышенного риска» (с исходной гипертензией, гипотонией, в пожилом и старческом возрасте) увеличение выброса гормонов стресса и существенные неблагоприятные сдвиги основных параметров центральной и периферической гемодинамики.
Наибольшим стрессорным воздействием на организм больных повышенного риска обладают моменты производства интубации трахеи и травматичный этап операции. Даже через 1 час после операции не все параметры гемодинамики возвращаются к исходному уровню.