Интенсивная терапия при тяжелой и множественной травме (политравме)
Е.В. Григорьев
Лаборатория критических состояний НИИ КПССЗ СО РАМН, кафедра анестезиологии и реаниматологии КемГМА, г.
Кемерово
Красноярск, СЕЕА, 2012
Золотой час
•Гемодинамически нестабильный пациент с травмой нуждается в двух вещях:
–Яркий свет (Hot light)
–Холодная сталь (Cold steel)
«Золотой час» – неоказание адекватной лечебной и диагностической помощи (или оказание неадекватной помощи по количеству/качеству) в данный промежуток времени приводит к шестикратному увеличению летальности и значительному утяжелению состояния больного в случае выживания последнего
Непосредственные причины смерти: неконтролируемый источник кровотечения и/или гипоксия!
Модель пиков вероятности летального исхода при травме (Tri-modal distribution of Trauma Death)
•Первый (секунды-минуты):
–Повреждение мозга, высокое повреждение спинного мозга, повреждение крупных сосудов и сердца
–Лечение практически невозможно
•Второй (минуты-часы)
–ЧМТ и внутричерепные гематомы, повреждение паренхиматозных органов живота и груди
–Принципы ATLS
•Третий (дни-недели)
–Сепсис, ПОН
–Коррелирует с быстрейшим началом терапии первых часов
ATLS
•Advanced
•Trauma
•Life
•Support
Система оказания помощи пострадавшим с тяжелой сочетанной травмой
1.Догоспитальная помощь (eg time is brain)
2.Этап приемного отделения
3.Этап реанимационного отделения (1)
4.Этап операционной
5.Этап реанимационного отделения (2)
6.Этап реабилитации
Догоспитальная помощь
1.Абсолютно показана интубация трахеи и искусственная вентиляция легких при наличии показаний (кома, субкомпенсированный шок). Варианты – альтернатива интубации
2.Абсолютно показана инфузионно-трансфузионная терапия при признаках шока и проникающего характера повреждений. Варианты – кристаллоиды или коллоиды, периферическая или центральная вена
3.Желательным является изучение локальной ситуации по эффективности первой врачебной догоспитальной помощи. Основа – центры по лечению сочетанной травмы
Этап приемного отделения
Координатор
•Распоряжения о вызове специалистов, выбор участников и распределение ролей (алгоритм)
•Оповещение дежурного администратора о наличии пациента в критическом состоянии
•Организация консилиумного осмотра, беседа с родственниками
•Заказ операционной, препаратов крови, согласование времени проведения манипуляций
Врач анестезиолог- реаниматолог
•Центральный венозный доступ
•Обеспечение проходимости дыхательных путей и АВС
•Оценка лабораторных и инструментальных данных
•Определение группы крови
•Принятие решения о характере и объеме предоперационной подготовки и премедикации
«Damage control» - это осуществление сокращенной лапаротомии и временной интраабдоминальной тампонады для сохранения жизни пострадавшему, находящемуся в критическом состоянии, с последующим выполнением специализированной реконструктивно-восстановительной операции и окончательным устранением последствий тяжелой сочетанной травмы
Показания для операций «damage control» -
критическое состояние пострадавших, при котором балл по шкале тяжести повреждений ISS (Injury Severity Scale) составляет >40, по шкале ком Глазго GCS (Glasgow Coma Scale) <7, что в отечественной классификации ВПХ-СП соответствует 32—45 баллам (крайне тяжелое состояние) и >45 (критическое)
Диагностика шока
1.Неадекватность классических показателей шока (АД и ЧСС)
2.Лактат сыворотки крови, артериальный ВЕ, артериальный рН, ВВ. Не проводились работы по коррекции интенсивной терапии с использованием биохимических критериев эффективности
3.Использование катетера Сван-Ганца не влияет на исход терапии. Однако последний может быть использован в нестандартных клинических ситуациях
4.Нет данных о диагностической эффективности локальной тканевой перфузии