Основными мерами, ограничивающими распространение инфекции в лечебно-профилактических учреждениях, являются асептика и дезинфекция. С ними тесно связана антисептика.

Приведем определения этих понятий. • Асептика метод профилактики инфекции путем предупреждения проникновения микроорганизмов в рану, ткани или полости тела при лечебных и диагностических манипуляциях.

• Антисептика метод лечения бактериально загрязненных и инфицированных ран, гнойных, анаэробных и гнилостных процессов путем борьбы с возбудителями инфекции, внедрившимися в рану или ткани.

B 1968 г. Э. Х. Сполдинг разработал рациональный подход к дезинфекции и стерилизации предметов ухода за больными и оборудованием. (см. таблицу). Он предложил разделить все изделия на критические, полукритические и некритические в зависимости от риска инфицирования пациента при использовании того или иного оборудования или медицинского инструмента.

Критические – инструменты и оборудование, проникающие через покровы и ткани организма.

Полукритические – инструменты и оборудование, соприкасающиеся с неповрежденными слизистыми.

Некритические – инструменты и оборудование, контактирующие только с неповрежденной кожей или находящиеся в окружении больного или медицинского персонала.

В зависимости от этого медицинские устройства подлежат стерилизации или различным уровням дезинфекции (высокого, промежуточного или низкого уровней ).

Данная классификация универсальна для всех медицинских инструментов и оборудования, но недостатком схемы является ее чрезмерная упрощенность, не учитывающая специфики определенных инструментов. Например, стоматологические наконечники можно отнести к полукритическим инструментам и соответственно подвергать лишь дезинфекции, но, зная особенности стоматологической практики, а именно, что при работе врача- стоматолога возможны микротравмы слизистой оболочки ротовой полости. Почти все лечебные мероприятия при лечении осложненных форм кариеса и воспалительных заболеваний пародонта можно отнести к разряду хирургических вмешательств.

1.Классификация приборов, процессов обработки и гермицидных средств
Критические — проникают в стерильные ткани или сосуды	Имплантаты. скальпели, иглы, другие хирургические инструменты, частично стоматологические инструменты и т. д.	Стерилизация — спороцидные химические вещества, длительный контакт	Средства для стерилизации или дезинфекции
Полукритические — соприкасаются со слизистыми оболочками (за исключением стоматологических инструментов)	Гибкие эндоскопы, ларингоскопы, эндотрахеальные трубки, а также другие аналогичные инструменты	Дезинфекция высокого уровня — спороцидные химические вещества, кратковременный контакт	Средства для стерилизации или дезинфекции
	Термометры, ванны для гидротерапии	Дезинфекция среднего уровня	Больничные дезинфицирующие средства с указанием в маркировке наличия туберкулоцидной активности
Некритические — соприкасаются с неповрежденной кожей	Стетоскопы, настольные приборы. подкладные судна и др	Дезинфекция низкого уровня	Больничные дезинфицирующие средства без указания в маркировке наличия туберкулоцидной активности

Стерилизация — уничтожение всех форм патогенных и не­патогенных микроорганизмов. Стерилизации подвергаются изделия медицинского назначения, соприкасающиеся с раневой поверхностью, кровью, с диагностическими и лекарственными препаратами, вводимыми парентерально, а также инструментарий, который при контакте со слизистыми оболочками может вызвать их повреждение.

Процесс стерилизации проводится поэтапно и включает в себя:

• предварительную дезинфекцию;

• предстерилизационную очистку;

• собственно стерилизацию.

Дезинфекция, предстерилизационная очистка и стерилизация изделий медицинского назначения направлены на профилактику внутрибольничных инфекций у пациентов и персонала лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ).

Дезинфекция инструментов

Дезинфекцию изделий проводят с целью уничтожения патогенных и условно-патогенных микроорганизмов - вирусов (в том числе возбудителей парентеральных вирусных гепатитов, ВИЧ-инфекции), бактерий (включая микобактерии туберкулеза), грибов (включая грибы рода Кандида) - на изделиях медицинского назначения, а также в их каналах и полостях.

Дезинфекции подлежат все изделия после применения их у пациента. Дезинфекция медицинских изделий проводится на месте их использования (в отделениях, кабинетах). После дезинфекции изделия применяют по назначению или (при наличии показаний) подвергают предстерилизационной очистке и стерилизации.

Дезинфекцию проводят с использованием средств и режимов очистки, регламентированных ОСТ 42-21-2-85, а также препаратов нового поколения, согласно инструкции по применению.

I этап обработки изделий медицинского назначения дезинфекция

Дезинфекцию изделий осуществляют физическим (кипячение, водяной насыщенный пар под избыточным давлением, сухой горячий воздух) и химическим (использование растворов химических средств) методами.

Выбор метода дезинфекции зависит от особенностей изделия и его назначения.

Физический метод дезинфекции надежен, экологически чист и безопасен для персонала, поэтому в тех случаях, когда позволяют условия (оборудование, номенклатура изделий и т.д.), при проведении дезинфекции изделий предпочтение следует отдать этому методу.

Дезинфекцию с использованием физического метода выполняют:

• способом кипячения в дистиллированной воде 30 минут или в воде с добавлением натрия двууглекислого (2,0% растворе питьевой соды 15 минут);

• паровым методом (Обработка водяным насыщенным паром под избыточным давлением (0,5 кгс/см2) при температуре 110°С, время выдержки— 20 минут, осуществляется в паровых стерилизаторах или дезинфекционных камерах.);

• воздушным методом (Дезинфекция сухим горячим воздухом при температуре 120°С с экспозицией 45 минут, для чего используются воздушные стерилизаторы (сухожаровые шкафы).

Дезинфекции способом кипячения подвергают изделия из стекла, металлов, термостойких полимерных материалов и резин. Перед кипячением изделия очищают от органических загрязнений, промывая водопроводной водой. Отсчет времени дезинфекционной выдержки начинают с момента закипания воды.

Паровым методом дезинфицируют изделия из стекла, металлов, резин, латекса, термостойких полимерных материалов. Предварительная очистка изделий не требуется. Их складывают в стерилизационные коробки и помещают в паровой стерилизатор. Дезинфекция осуществляется воздействием водяного насыщенного пара под избыточным давлением.

Дезинфекцию воздушным методом изделий из стекла, металлов, силиконовой резины проводят без упаковки в воздушных стерилизаторах. Этим методом можно дезинфицировать только изделия, не загрязненные органическими веществами.

Химическая дезинфекция.

Дезинфекцию с использованием химических средств проводят способом погружения изделий в раствор в специальных емкостях из стекла, пластмасс или покрытых эмалью без повреждений. Наиболее удобно применение специальных контейнеров, в которых изделия размещают на специальных перфорированных решетках. Разъемные изделия дезинфицируют в разобранном виде. Каналы и полости изделий заполняют дезинфицирующим раствором.

Для изделий и их частей, не соприкасающихся непосредственно с пациентом, может быть использован способ двукратного протирания салфеткой из бязи или марли, смоченной в растворе дезинфицирующего средства. Способом протирания не рекомендуется применять средства, содержащие альдегиды (Глутарал, Глутарал-Н, Сайдекс, Гигасепт ФФ, Бианол, формалин и др.), а также Дезоксон-1 и Дезоксон-4 во избежание побочного токсического эффекта.

Для дезинфекции изделий разрешены к применению дезинфицирующие средства отечественного и зарубежного производства из следующих основных химических групп: хлорсодержащие средства, средства на основе перекиси водорода, на основе спиртов, альдегидов, катионных поверхностно-активных веществ.

Более щадящим действием по отношению к материалам, из которых изготавливаются медицинские изделия, обладают альдегидсодержащие средства. Эти средства рекомендованы для изделий из стекла, металлов, резин, полимерных материалов, в том числе термолабильных.

Недостатком многих средств из этой группы является их способность фиксировать органические загрязнения на поверхности и в каналах изделий. Во избежание этого изделия необходимо отмыть от загрязнений с соблюдением противоэпидемических мер, а затем дезинфицировать, о чем есть сведения в методических указаниях по применению средства.

По окончании дезинфекционной выдержки изделия промывают проточной водой. Оставшиеся загрязнения тщательно отмывают с помощью механических средств (ерши, щетки, салфетки марлевые или бязевые и др.).

ДВУ(дезинфекция высокого уровня) используется для обработки «критических» предметов. При этом методе обработки погибают все микроорганизмы, кроме спор бактерий. Для ДВУ применяют глутаровый альдегид, диоксид хлора, 6 % раствор перекиси водорода и средства на основе надуксусной кислоты. Эти химические средства можно использовать и для стерилизации. Однако при стерилизации данными веществами время обработки значительно увеличивается.

ДПУ (дезинфекция промежуточного уровня) используется для обработки «полукритических предметов. При проведении ДПУ погибают вегетативные формы бактерий, в том числе микобактерии, большинство вирусов и грибов. Однако споры бактерий в этих условиях выживают. Мелкие нелипидные вирусы, например энтеровирусы, риновирусы, более устойчивы к бактерицидным средствам. Крупные же липидные вирусы, такие как аденовирусы, вирус гепатита В и ВИЧ, обычно погибают при обработке дезинфектантами промежуточного уровня. К дезинфекционным средствам, используемым для ДПУ, относятся практически все препараты, концентрация которых готовится по режиму уничтожения бактерий и в соответствии с методическими указаниями к каждому используемому препарату.

ДНУ(дезинфекция низкого уровня) используется для обработки «некритических» и некоторых «полукритических» предметов.

При проведении дезинфекции с использованием любого дезинфектанта необходимо учитывать следующие моменты:

1. Промывка изделий под проточной водой до дезинфекции не допускается, т.к. аэрозоль, образующийся в процессе мытья, может инфицировать лиц, занимающихся обработкой, а также поверхности помещений.

2. Если при использовании дезинфектанта необходима предварительная очистка инструментов от видимых загрязнений, то она должна проводиться с соблюдением противоэпидемических мероприятий, в специальной емкости, «промывные воды» в дальнейшем которые обеззараживаются.

3. Сразу после применения изделия погружают в емкость с дезинфицирующим раствором таким образом, чтобы он полностью накрывал инструменты (толщина слоя раствора над изделиями должна быть не менее одного сантиметра). Емкости с растворами дезинфицирующих средств должны быть снабжены крышками, иметь четкие надписи с указанием названия средства, его концентрации, назначения, даты приготовления (для готовых к применению средств, разрешенных для многократного использования, указывают дату начала использования средства).

4. Изделия сложной конфигурации дезинфицируют в разобранном виде. Каналы и полости изделий заполняют дезраствором так, чтобы в них не содержалось пузырьков воздуха. Инструменты с замковыми частями замачивают раскрытыми, сделав этими инструментами в растворе несколько рабочих движений.

5. Способы приготовления растворов, режимы и условия применения, сроки использования согласуются с методическими указаниями по применению конкретного дезинфектанта.

6. Обязательно прополаскивать проточной водой после проведения дезинфекции.

Котроль качества проведения дезинфекции

Контроль качества дезинфекции осуществляют бактериологическим и химическим методами. Проводят планово центры санэпиднадзора - 1 раз в 2 года и по эпидпоказаниям. Самоконтроль в ЛПУ проводят: бактериологический - 1 раз в квартал; химический - при поступлении дезинфицирующих средств в ЛПУ и ежемесячно в процессе их хранения, рабочих дезинфицирующих растворов - 1 раз в неделю.

В целях оперативного использования результатов исследований концентраций действующего вещества дезинфицирующих растворов, необходимо применять индикаторы экспресс-контроля: «Метоловая проба», Хлор-тест, Пероксид-тест и современные индикаторы - «Дезиконт» (НПФ «Винар»).

О качестве дезинфекции после ее проведения судят по отсутствию на изделиях медицинского назначения золотистого стафилококка, синегнойной палочки и бактерий группы кишечной палочки. Контролю подлежит 1% от одновременно обработанных изделий одного наименования, но не менее 3 - 5 единиц.

После дезинфекции изделия используют по назначению или (при наличии показаний) подвергают дальнейшей предстерилизационной очистке и стерилизации.

2.Предстерилизационная очистка

II этап обработки изделий медицинского назначения предстерилизационную очистку - проводят с целью удаления с изделий белковых, жировых и механических загрязнений, а также остатков, лекарственных препаратов.

Предстерилизационная очистка изделий медицинского назначения осуществляется после их дезинфекции и последующего отмывания остатков дезинфицирующих средств проточной питьевой водой. Предстерилизационную очистку лигатурного шовного материала (нити хирургические шелковые крученые, нити хирургические капроновые крученые, шнуры хирургические полиэфирные) в ЛПУ не проводят

Предстерилизационную очистку проводят с использованием средств и режимов очистки, регламентированных ОСТ 42-21-2-85, а также препаратов нового поколения, согласно инструкции по применению.

Может осуществляться:

1. ручным способом;

2. механизированным способом.

При ручной очистке процесс включает ряд операций:

1. Замачивание в моющем растворе при полном погружении изделия в разобранном виде с обязательным заполнением всех каналов и полостей на 15-60 минут в зависимости от применяемого средства.

2. Мойка каждого изделия в моющем растворе при помощи ерша или ватно- марлевого тампона, тканевой салфетки в течении 0,5–1 минуты. Следить за температурным режимом, если данное условие оговаривается в методических рекомендациях. Обработка ершиком резиновых изделий не допускается.

3. Ополаскивание под проточной водой (0,5–10 минут). Осуществляется в емкостях (ванне, раковине) при помощи устройств для струйной подачи воды, в течение времени, предусмотренного инструкцией к применяемому средству. Раковина для ополаскивания инструментов не должна применяться для мытья рук медицинского персонала.

4. Ополаскивание дистиллированной водой в течение 0,5 минут.

5. Сушка горячим воздухом при температуре 85°С до полного исчезновения влаги в воздушном стерилизаторе при открытом вентиляционном отверстии; в шкафу сушильном стерилизационном– при неплотно закрытой дверце.

При наличии у средства, наряду с моющими, также и дезинфицирующих свойств, предстерилизационная очистка может быть совмещена с дезинфекцией («Аламинол» (ГНЦ РФ НИОПИК, Россия) 5,0% или 8% - 60 минут, «Велтолен» (АОЗТ Велт, Россия) 2,5% - 60 минут, «Деконекс Денталь ББ» (Борер Хеми АГ, Швейцария) - 30 минут, «ИД-212» (Дюрр Денталь-Орохим, Германия) 4% - 30-60 минут и др.).

Методика проведения предстерилизационной очистки механизированным способом должна соответствовать инструкции по эксплуатации, прилагаемой к конкретному оборудованию.

Усовершенствование процесса предстерилизационной очистки, вместо ранее применяемого ручного способа обработки с использованием моющего раствора, возможно за счет разработки и внедрения установок, процесс очистки в которых осуществляется путем обработки изделий моющими или дезинфицирующими средствами в сочетании с ультразвуком. Допускается для этих целей только то оборудование, которое разрешено в установленном порядке к промышленному выпуску и применению, а в случае импортного оборудования, разрешенного к использованию на территории государства.

Применение ультразвуковых ванн для предстерилизационной очистки позволяет:

• сократить тактильный контакт рук медицинского персонала с обрабатываемым инструментарием, что гарантирует снижение риска инфицирования и распространения внутрибольничных инфекций;

• предотвратить повреждения дорогостоящих медицинских инструментов и изделий и увеличить срок их службы;

• значительно улучшить качество очистки медицинских инструментов и изделий сложной конфигурации;

• значительно сократить время обработки при большом объеме инструментов и изделий.

При работе с ультразвуковыми очистителями используют два метода:

1.метод прямой очистки

2.метод косвенной очистки.

При методе прямой очистки предметы, подлежащие обработке, помещают непосредственно в корзину для принадлежностей. Раствор должен полностью покрывать все предметы.

Метод косвенной очистки применяют, когда требуется последовательное использование нескольких растворов или применение специального раствора, который не рекомендуется заливать непосредственно в емкость очистителя. В этом случае основную ванну аппарата заливают жидкостью на ½ - 2/3 объема. Очищаемые предметы помещают во вспомогательную ванночку или лабораторный стакан из стекла и заливают раствором для очистки с таким расчетом, чтобы он полностью покрывал очищаемые предметы, емкость помещают в основную ванну аппарата и закрепляют на специальных держателях так, чтобы дно емкости было слегка погружено в жидкость и не касалось основной ванны.

Извлеченные из раствора инструменты тщательно промываются теплой проточной водой в течение 10 минут, а затем ополаскиваются дистиллированной водой в течение 30 секунд. После промывания инструменты подсушиваются и направляются на стерилизацию.

Для предстерилизационной очистки могут использоваться такие средства: «Аламинол» (ГНЦ РФ НИОПИК, Россия) - 8%, «Деконекс-50 ФФ» (Борер Хеми АГ, Швейцария) - 1,5%, «Велтолен» (АОЗТ Велт, Россия) - 1,0% или 1,5%, «Деконекс Денталь ББ» (Борер Хеми АГ, Швейцария), «ИД-212» (Дюрр Денталь-Орохим, Германия)- 2,0% или 4,0%, «Септабик» (Абик, Израиль) 0,15% или 0,2%, «Септодор» (Дарвет ЛТД, Израиль) 0,4% и др., согласно требований методических указаний по применению данных препаратов. При наличии у средства, наряду с моющими, также и антимикробных свойств (в том числе обязательно в отношении возбудителей парентеральных вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции) предстерилизационная очистка изделий на этапе замачивания или кипячения в растворе может быть совмещена с их дезинфекцией