Церебральная недостаточность
.pdf
Интенсивная терапия ОЦН. Волемия.
Контроль волемии |
Гемодинамический паттерн (ЦВД – 8-10 см вод. ст., КДОЛЖ, ДЗЛА) |
|
Клинические критерии |
|
Водноэлектролитный баланс |
|
Почасовой диурез |
Целевой уровень |
Нормоволемия |
Инфузионная терапия |
0,9% NaCl – 1-1,5 мл/кг/час. |
|
Дополнительно болюсы по 250 мл кристаллоиды (сбалансированные), |
|
коллоиды. |
|
Гипотонические растворы (Рингера лактат, дисоль, хлосоль, ацесоль, |
|
глюкоза) не рекомендованы. |
|
«Малообъемная реанимация»: 4-6 мл/кг (250 мл) 7,5% NaCl или Гемостабил |
|
за 2-5 мин. |
|
|
Интенсивная терапия ОЦН. Лечение судорог.
Судороги: ВЧД, гемодинамические нарушения, VO2, избыточное нейротрансмиттеров. |
|
Диазепам |
0,2-0,4 мг/кг |
Мидазолам |
|
Флунитразепам |
0,015-0,03 мг/кг |
Депакин |
6 мг/кг в течение 3 мин. Затем 1-2 мг/кг/час. |
Тиопентал натрия |
75-250 мг/10 минут |
Пропофол |
Болюс 0,5-1 мг/кг с последующим дозированным введением 1,5-4,5 мг/кг/час |
Ингаляционные |
|
анестетики |
|
Карбамазепин |
100-200 (400) мг 2-3 раза в сутки |
(Финлепсин) |
|
Леветирацетам |
500-2000 мг в/в 2 раза в сутки |
|
|
Отменять препараты постепенно в течение 2-3 недель после последних судорог
Интенсивная терапия ОЦН. Регулирование параметров гемодинамики.
Зависимость функционального состояния ГМ от объемного кровотока
Нормальные |
Весь мозг |
50 мл/мин/100 г |
|
|
|
величины |
Серое вещество |
80 мл/мин/100 г |
|
Белое вещество |
20 мл/мин/100 г |
Диапазон компенсации |
|
20-45 мл/мин/100 г |
Угнетение сознания (Изменения на ЭЭГ) |
20 мл/мин/100 г |
|
Нарушение вызванных потенциалов |
15 мл/мин/100 г |
|
Предел тканевого восстановления |
6-15 мл/мин/100 г |
|
Гибель клетки |
|
< 6 мл/мин/100 г |
ЦПД = СДД – ВЧД
СДД = (АДС + 2АДД)/3
Степени ВЧГ:
Норма – 3-15 мм рт.ст. Легкая – 16-20 мм рт.ст. Средняя – 21-30 мм рт.ст. Тяжелая – 31-40 мм рт.ст. Крайне тяжелая > 41 мм рт.ст.
Целевое ЦПД = 60-70 мм рт.ст. Минимальное - 50 мм рт.ст.
Лечение пациентов с острой церебральной недостаточностью. Мониторинг величины ВЧД.
Мониторинг
величины
внутричерепного
давления
Мониторинг величины ВЧД. Инвазивные методики регистрации ВЧД. Краниальный доступ.
Вентрикулярное
Паренхиматозное
|
|
|
|
Эпидуральное |
|
|
|
|
Субдуральное |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Субарахноидальное |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Твердая |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Боковой |
|
||
|
мозговая |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
желудочек |
|
|
|
оболочка |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Показания:
ШКГ < 8 баллов Тяжелая нейрохирургическая патология Неуправляемая ВЧГ
Патологические мышечные феномены Нарастающая гидроцефалия Сопутствующая пневмония
Продолжительность мониторинга
Пока ВЧД > 20 мм рт.ст. Нормальное ВЧД при N paCO2, без
осмодиуретиков в течение 24-48 часов Признаки инфицирования
Мониторинг величины ВЧД. Инвазивные методики регистрации ВЧД. Поясничный доступ.
Противопоказания:
Нарастающий двусторонний мидриаз Анизокория Застойные явления на глазном дне
(Относительны, если пациент на ИВЛ)
Норма – 150-200 мм вод. ст. = 11-15 мм рт.ст.
Частые капли > 6/10 с – при не полностью извлеченном мандрене из пункционной иглы
Мониторинг величины ВЧД. Неинвазивные методы мониторинга ВЧД. Инструментальные.
Офтальмологические |
КТ |
МРТ |
Транскраниальная |
|
доплерография |
||||
|
|
|
Мониторинг величины ВЧД. Неинвазивные методы мониторинга ВЧД. Клинические.
Неспецифические признаки Рвота
Гипертензия
Брадикардия
Парез VI пары черепно-мозговых нервов (сходящийся страбизм) Преходящие нарушения зрения Неустойчивый уровень сознания
Специфические признаки дислокации и вклинения
Супратенториальные и Субтенториальные смещения
Зрачки: Срединное положение. Мидриаз. Однодвусторонний. Глазные рефлексы: Несодружественное движение глаз.
Утрата рефлексов.
Движения: Декортикационная, децереброционная ригидность Атония.
Дыхание: Апноэ.
ССС: Гипотензия. Брадикардия.
Интенсивная терапия внутричерепной гипертензии.
Интенсивная
терапия
внутричерепной
гипертензии
Интенсивная терапия внутричерепной гипертензии. Профилактические мероприятия.
Профилактические мероприятия: предупреждение и своевременное устранение факторов, способствующих ВЧД
Приподнятая головная часть |
Угол 30о |
Устранение препятствий оттока венозной |
Избегать приведенного положения головы, |
крови из полости черепа |
высокого внутригрудного, внутрибрюшного |
|
давления |
Предотвращение гипертермии |
Антипиретики. |
|
Физические методы охлаждения. |
Предотвратить судороги |
Антиконвульсанты. Анестетики. |
|
|
Предотвратить двигательное возбуждение |
Анальгоседация. |
|
Миорелаксация. |
Предотвратить гипогипервентиляцию и |
Нормокапния. |
гипо-гипероксию |
Адекватная оксигенация. |
Обеспечить адекватный церебральный |
ЦПД не менее 60-70 мм рт.ст. |
кровоток |
|
|
|