УМП Сепсис. Студенты 22.03.2020

• Использование НМГ для профилактики ТЭЛА более предпочтительно по сравнению с НФГ.

Преимущества НМГ:

•меньшая частота ТГО;

•менее выражено влияние на функцию тромбоцитов;

•продолжительное действие (возможность однократного введения в сутки).

При повреждении почек предпочтительны далтепарин натрия или НФГ в сравнении эноксапарином натрия и надропарином кальция, т.к. последние могут накапливаться при повреждении почек и, следовательно, повышать риск геморрагических осложнений.

4.6 Профилактика образования стресс-язв желудочно-кишечного тракта

Летальность при кровотечениях из стресс-язв органов ЖКТ составляет 64–87 %. В отсутствии профилактики в критическом состоянии стресс-язвы возникают в 52,8% случаев. Данные мероприятия показаны в первую очередь при шоке, кровотечение, продлённой ИВЛ, печеночная недостаточности. Основное направление профилактики образования и лечения стресс-язв - поддержание желудочного pH в пределах 3,5–6,0.

Методы профилактики:

•Применение ингибиторов протонной помпы и блокаторов Н2-рецепторов снижает риск более чем в два раза (первая группа препаратов эффективнее второй); данные о повышении риска вентилятор-ассоциированной пневмонии и клостридиального колита на фоне приема блокаторов протонной помпы противоречивы и требуют дальнейших исследований;

•Энтеральное питание (антациды следует отменить).

4.7 Экстракорпоральная детоксикация

Основная цель методов детоксикации (Табл.7) элиминация различных биологически активных веществ и продуктов метаболизма, участвующих в развитии системного воспалительного ответа, что особенно актуально при отсутствии естественного печеночно-почечного клиренса в условиях ПОН.

5. Заключение

Сепсис и септический шок – грозная патология, с высоким уровнем летальности. Успехи лечения этих состояний лежат в быстрой диагностике и незамедлительном начале интенсивной терапии. Диагноз сепсиса включает сочетание признаков синдрома системного воспалительного ответа, наличия очага инфекции или бактериемии, признаков органной дисфункции, оцениваемой по шкале SOFA с количеством баллов более 2. Дополнительными критериями служит повышение содержания прокальцитонина и С-реактивного белка в крови. Для септического шока, как варианта течения сепсиса, характерна гипотензия со снижением среднего артериального давления менее 65 мм рт.ст., гиперлактатемии более 2 ммоль/л, признаков гипоперфузии тканей. Наличие этих признаков, первыми из которых могут быть 2 или 3 из оцениваемых с помощью шкалы qSOFA, требуют незамедлительной госпитализации пациента в ОРИТ, стабилизации гемодинамики, оксигенации, вентиляции, проведения комплекса биохимических, лабораторных, микробиологических тестов, назначения адекватной антибактериальной терапии, проведение нутритивной поддержки, профилактики осложнений, использования методов экстракорпоральной детоксикации. Только рациональное, своевременное использование всего комплекса методов позволяет надеяться на благоприятный исход.

Литература:

1.Сепсис: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение / Под ред. акад. РАН Б.Р. Гельфанда. — 4-е изд., доп. и перераб. — Москва: ООО

«Медицинское информационное агентство», 2017 — 408 с.

2.Проценко Д.Н. и соавт. Синдром системной воспалительной реакции и сепсис // Интенсивная терапия. Национальное руководство / под ред. И.Б.Заболотских и Д.Н.Проценко. М.: ГЭОТАР-Медиа. Т.II. - 2020.

3.Проценко Д.Н. и соавт. Клинико-лабораторные критерии системного воспаления // Интенсивная терапия. Национальное руководство / под ред. И.Б.Заболотских и Д.Н.Проценко. М.: ГЭОТАР-Медиа. Т.II. - 2020.

4.Киров М.Ю., Кузьков В.В. Интенсивная терапии сепсиса и септического шока // Интенсивная терапия. Национальное руководство / под ред. И.Б.Заболотских

иД.Н.Проценко. М.: ГЭОТАР-Медиа. Т.II. - 2020.

Задачи

Задача 1.

Мужчина, 45 лет, обратился на приемный покой стационара с жалобами на одышку, повышение температуры тела до 38,3оС, слабость. Из анамнеза установлено: заболел 3 дня назад, появился сухой кашель, недомогание, насморк; состояние прогрессивно ухудшалось; сегодня утром стала беспокоить одышка, сердцебиение. Для снижения температуры принял таблетку нурофена. При объективном исследовании установлено. В сознании, адекватен, астенизирован. Кожные покровы сухие, горячие, оттенок легкого цианоза. Дыхание спонтанное. Заметно раздувание крыльев носа на вдохе. ЧД – 32 ц/мин, механика дыхания правильная, отмечается заметное втяжение надапертурных областей на высоте вдоха. Аускультативно определяются крепетирующие рассеянные хрипы с обеих сторон. Артериальное давление – 140/95 мм рт.ст., ЧСС = Ps=128 ц/мин, Т тела – 37,8оС, SpO2 – 90%. Живот мягкий, перистальтика определяется. Физиологические отправления реже, чем обычно. Пациент связывает это со сниженным аппетитом и усиленным потоотделением, связанным с повышением температуры тела.

Вопрос:

1.Каков предварительный диагноз?

2.Кокой бал получит пациент при оценке по шкале qSOFA/

3.Куда должен быть госпитализирован пациент?

4. Какие клинико-диагностические меры необходимо предпринять для лечения и подтверждения диагноза у пациента?

Задача 2.

Женщина, 62 года, доставлена в отделение из операционной, после дренирования абсцесса забрюшинного пространства, возникшего на фоне панкреонекроза. Состояние пациентки тяжелое. Пациентка в сознании, лежит с закрытыми глазами, при беседе открывает глаза, но быстро истощается, инструкции выполняет. Кожные покровы с оттенком цианоза, теплые. Тахипноэ – 32 ц/мин. В легких крепитирующие хрипы с обеих сторон. Механика дыхания правильная. SpO2

– 88%. Тахикардия – 132-138 ц/мин. Артериальна гипотензия – 82/48 мм рт.ст.

1.Препаратом выбора для стабилизации гемодинамики у пациентов с септическим шоком, при неэффективности инфузионной терапии, является:

А. Адреналин.

Б. Норадреналин. В. Допамин.

Г. Добутамин. Ж. Мезатон.

2.При рефрактерном септическом шоке, для стабилизации гемодинамики показано использование:

А. Адреналина.

Б. Норадоеналина. В. Добутамина.

Г. Вазопрессина. Д. Левосеминдана.

3.Для диагностики полиорганной недостаточности при сепсисе используют

шкалу:

А. АРАСHЕ III.

Б. SAPS II. В. SOFA. Г. RASS.

Д. CIWA-Ar.

4.Для синдрома системного воспалительного ответа не характерно:

А. Темпаратура тела более 38оС. Б. Тахикардия более 90 в минуту. В. Тахипноэ более 20 в минуту. Г. Лейкоцитоз более 12×109/л Д. Гипокапния менее 35 мм рт.ст.

5. Для скрининга пациентов с сепсисом используется шкала: А. АРАСHЕ III.

Б. SAPS II.

В. SOFA. Г. qSOFA.

Д. CIWA-Ar.

6.Для септического шока не характерно: А. Признаки тканей гипоперфузии.

Б. Концентрата лактата в крови более 2 ммоль/л.

В. Не эффективность адекватной инфузионной терапии.

Г. Необходимость использования норадреналина. Д. Лейкоцитоз более 10×109/л.

7.В число мероприятий, которые необходимо выполнить в первые 3 часа у пациентов с сепсисом и септическим шоком не относится:

А. Определение концентрации лактата в крови.

Б. Выполнение забора крови для микробиологического исследования до назначения антибиотиков.

В. Назначить антибиотики широкого спектра действия.

Г. Начать инфузионную терапию в объеме 30 мл/кг кристаллоидного раствора. Д. Определить концентрацию прокальцитонина.

8.Критерием стабильности системной гемодинамики при септическом шоке является:

А. Систолическое артериальное давление более 90 мм рт.ст. Б. ЧСС менее 100 в минуту.

В. Среднее артериальное давление равное или превышающее 65 мм рт.ст. Г. Центральное венозное давление более 4 мм рт. ст.

Д. ЧСС менее 90 в минуту.

9.В качестве инфузионной среды для восполнения внутрисосудистого объема рекомендуют использовать:

А. Растворы на основе гидроксиэтилкрахмала. Б. Кристаллоиды.

В. Растворы на основе желатина. Г. Свежезамороженная плазма.

Д. Эритроцитсодержащие плазмозаменители.

10.Раствор альбумина при септическом шоке показан при:

А. Содержании альбумина в крови менее 30 г/л. Б. Выраженном эндотоксикозе.

В. Нутриционной недостаточности.

Г. Необходимости инфузии большого количества кристаллоидных растворов. Д. При высокой капиллярной проницаемости.

11. Раствор альбумина при септическом шоке показан при: А. Содержании альбумина в крови менее 20 г/л.

Б. Выраженном эндотоксикозе.

В. Нутриционной недостаточности.

Г. Необходимости использования норадреналина для стабилизации системной гемодинамики.

Д. При высокой капиллярной проницаемости.

12.Показаниями для трансфузии свежезамороженной плазмы при сепсисе и септическом шоке является:

А. Абсолютная гиповолемия. Б. Относительная гиповлемия. В. Дефицит фибриногена.

Г. Дефицит плазменных факторов крови.

Д. Гипотензия на фоне адекватной инфузионной терапии.

13.Норадреналин в отличии от адреналина:

Б. Неустраненная гиповолемия. В. Рефрактерный шок.

Г. Тяжелая, некупируемая артериальная гипоксемия.

Д. Использование норадреналина для стабилизации системной гемодинамики.

20. В отношении гликемии при сепсисе и септическом шоке верно: А. Уровень гликемии не оказывает влияния на результаты лечения. Б. Мониторинг гликемии не обязателен.

В. Необходимо удерживать концентрацию глюкозы в крови в границах – 3,5- 5,5 ммоль/л.

Г. При наличии возможности для оценки гликемии глюкометром лучше использовать пробы артериальной крови.

Д. При повышении уровня гликемии более 5,5 ммоль/л введение растворов глюкозы противопоказано.

Правильные ответы