4 курс / Фак. Терапия / Osnovnye_klinicheskie_sindromy_v_kurse_propedevtiki_vnutrennikh
.pdfСИНДРОМ КИШЕЧНОЙ ДИСПЕПСИИ
Кишечная диспепсия – симптомокомплекс, развивающийся вследствие нарушения пристеночного пищеварения в кишечнике.
Этиология: хронический энтерит, колит, энтероколит, панкреатит, дисбактериоз.
Патогенез: нарушение процессов газообразования, перистальтики, всасывания и равновесия между бродильной и гнилостной флорой кишечника.
Жалобы: вздутие живота, урчание, нарушение стула (жидкий стул, запоры).
Осмотр: похудание, бледность и сухость кожного покрова, малиновый язык, вздутие живота.
Пальпация: болезненность и напряжение по ходу толстого кишечника, изменение эластичности и подвижности того или иного отдела толстой кишки, урчание.
Перкуссия: тимпанический перкуторный звук.
СИНДРОМ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ
Этиология: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивный гастрит, полипы, рак желудка и кишечника, неспецифический язвенный колит, портальная гипертония, геморрой.
Патогенез: появление образовавшегося в желудке солянокислого гематина, или алой крови (из вен пищевода, геморроидальных вен) в рвотных массах и кале.
Жалобы: рвота "кофейной гущей", кал черного цвета (дегтеобразный) или с примесью алой крови, общая слабость, головокружение, сердцебиение, "мелькание мушек" перед глазами, шум в ушах, тошнота, сухость во рту.
Осмотр: бледность кожного покрова, холодный липкий пот, тахипноэ.
Пальпация: пульс частый, слабого наполнения и напряжения (нитевидный).
Артериальное давление: снижено.
Диурез: олигурия (выделение мочи менее 60 – 70 мл/ч)
Кал: дегтеобразный (мелена).
Анализ крови: анемия нормоили гипохромная.
29
БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ
СИНДРОМ ПАРЕНХИМАТОЗНОЙ ЖЕЛТУХИ
Этиология: вирусный гепатит, токсический гепатит, цирроз печени.
Патогенез: повреждение гепатоцитов, снижение их способности улавливать из крови билирубин (непрямой), связывать его с глюкуроновой кислотой (то есть переводить в прямой) и выделять последний в желчные пути.
Жалобы: изменение цвета кожи, мочи и кала, кожный зуд (умеренно выраженный).
Осмотр: шафраново—жѐлтый цвет кожного покрова, склер, слизистых оболочек.
Анализ крови: гипербилирубинемия (с преимущественным повышением уровня прямого билирубина).
Анализ мочи: цвет тѐмный, положительная проба на желчные пигменты, уробилин.
Анализ кала: более светлая окраска кала за счѐт уменьшения содержания стеркобилина.
СИНДРОМ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ
Этиология: желчнокаменная болезнь, опухоли панкреатодуоденальной зоны,
эхинококкоз печени, гипоплазия желчевыводящих путей.
Патогенез: вследствие обтурации общего желчного протока камнем или прорастания его опухолевой тканью затрудняется отток желчи, которая диффундирует в печеночные клетки, поступает в лимфу и кровь. В кровь поступают также желчные кислоты, вырабатыва-
емые гепатоцитами.
Жалобы: изменение цвета кожи, мочи, кала, сильный кожный зуд, усиливающийся в ночное время.
Осмотр: зеленый и тѐмно-оливковый цвет кожного покрова, иктеричность склер,
слизистых оболочек, следы расчѐсов, ксантелазмы на веках, ксантомы на кистях, локтях,
стопах.
Анализ крови: гипербилирубинемия (значительное повышение общего и преимущественно прямого билирубина), гиперхолестеринемия, повышение щелочной фосфатазы, желчных кислот.
Анализ мочи: цвет тѐмный, резко положительная реакция на желчные пигменты.
30
Анализ кала: обесцвеченный (ахоличный) за счѐт отсутствия стеркобилина.
СИНДРОМ ГЕМОЛИТИЧЕСКОИ ЖЕЛТУХИ
Этиология: гемолитическая анемия, малярия, инфекционный эндокардит,
переливание несовместимой крови.
Патогенез: гемолиз эритроцитов, образование в крови в большом количестве непрямого билирубина, превышающего выделительную способность печени.
Жалобы: изменение цвета кожи и кала.
Осмотр: лимонно—жѐлтый цвет кожного покрова, склер, слизистых оболочек.
Анализ крови: анемия, гипербилирубинемия (преимущественное повышение уровня непрямого билирубина).
Анализ мочи: резко положительная реакция на уробилин.
Анализ кала: тѐмный цвет за счѐт увеличения содержания стеркобилина.
СИНДРОМ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Синдром портальной гипертензии характеризуется стойким повышением кровяного давления в воротной вене и проявляется расширением портокавальных анастомозов, асцитом и увеличением селезенки.
Этиология: цирроз печени, рак печени, метастазы рака в печень, тромбоз воротной
вены.
Патогенез: разрастание соединительной ткани или опухолевой ткани в печени,
сужение и облитерация сосудов системы воротной вены, затруднение оттока из них,
развитие анастомозов между системами портальной, верхней и нижней полых вен,
транссудация жидкой части крови из сосудистого русла в брюшную полость за счѐт повы-
шения гидростатического и снижения онкотического давления, повышения проницаемости сосудистой стенки и вторичного гиперальдостеронизма.
Жалобы: увеличение живота в объѐме, отѐки на ногах, пищеводные и геморроидальные кровотечения.
Осмотр: асцит, расширенные подкожные вены на передней брюшной стенке (по боковым отделам и вокруг пупка — "голова медузы"), отѐки на ногах.
Пальпация, перкуссия: положительный симптом баллотирования, притупленный перкуторный звук в местах скопления жидкости, симптом "плавающей льдинки", увеличение печени и селезѐнки.
31
ГЕПАТОЛИЕНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ
Гепатолиенальный синдром характеризуется параллельным увеличением печени и селезенки при первичном поражении одного из этих органов.
Этиология: цирроз печени, лейкозы, сепсис, тромбоз печеночных вен.
Патогенез: застой в воротной и селезѐночной венах, гепато— и спленомегалия, "гиперспленизм": торможение всех ростков костномозгового кроветворения и усиленное разрушение форменных элементов крови, а также образование в селезенке антиэритроцитарных, антилейкоцитарных и антитромбоцитарных аутоантител.
Жалобы: чувство тяжести в правом и левом подреберьях, кровотечения (носовые, из дѐсен, маточные), общая слабость.
Осмотр: бледность кожного покрова, подкожные кровоизлияния, выбухание в правом и левом подреберьях.
Перкуссия, пальпация: увеличение печени, селезѐнки.
Анализ крови: анемия, лейкопения, тромбоцитопения.
СИНДРОМ ПЕЧЁНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Синдром печеночной недостаточности развивается при острых и хронических поражениях печени вследствие выраженной дистрофии и гибели гепатоцитов, резкого уменьшения количества функционирующих клеток печени, сопровождается глубокими нарушениями многочисленных и крайне важных для организма функций этого органа.
Этиология: вирусный гепатит, цирроз печени, метастазы рака в печень, интоксикация промышленными ядами (мышьяк, свинец, фосфор, четыреххлористый углерод).
Патогенез: резкое снижение всех функций печени, в первую очередь,
антитоксической, самоотравление организма конечными продуктами обмена веществ.
Жалобы: общая слабость, повышенная утомляемость, дрожь конечностей, повышение температуры тела, нарушение сна (сонливость в дневное время и бодрствование ночью),
раздражительность или апатия, галлюцинации, нарушение речи, судороги.
Осмотр: эйфория, затем ступор, сопор, кома, патологические рефлексы, судороги,
тремор конечностей, "печѐночный" запах (сырого мяса) изо рта, похудание, подкожные кровоизлияния, желтуха, следы расчѐсов, отѐки на ногах.
Печёночные знаки (накопление в крови эстрогенов и серотонина вследствие нарушения их инактивации в печени; развитие артериовенозных шунтов): "сосудистые
32
звѐздочки" — лучеобразные ангиомы на верхней половине туловища, "печѐночные ладони"
— пальмарная эритема, малиновый язык, эритема скул, гинекомастия и атрофия яичек у мужчин.
Анализ крови: анемия, лейкопения, тромбоцитопения, увеличение СОЭ, резкое нарушение всех функциональных печѐночных проб.
33
БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ
НЕФРИТИЧЕСКИй СИНДРОМ
Этиология: острый гломерулонефрит.
Патогенез: нарушение клубочковой фильтрации вследствие инфекционно— аллергического процесса, повреждение базальной мембраны капилляров клубочков с развитием синдромов артериальной гипертензии, отѐчного и мочевого.
Жалобы: отѐки на лице, нижних конечностях, головная боль, головокружение, шум в голове, одышка, изменение цвета мочи (в виде "мясных помоев"), уменьшение суточного количества мочи.
Осмотр: бледное отѐчное лицо, отѐки на ногах.
Пальпация: верхушечный толчок смещѐн влево, усилен, высокий, разлитой; пульс твѐрдый, напряжѐнный.
Перкуссия: смещение левой границы относительной тупости сердца влево.
Аускультация: акцент II тона во втором межреберье справа.
Артериальное давление: повышено, особенно диастолическое.
ЭКГ: признаки перегрузки левого желудочка.
Анализ крови: гипопротеинемия, диспротеинемия (увеличение содержания α2 - и γ -
глобулинов), азотемия.
Анализ мочи: олигурия, цвет "мясных помоев", гиперстенурия, гематурия,
цилиндрурия, клетки почечного эпителия.
Проба Реберга: снижение клубочковой фильтрации.
НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Нефротический синдром – симптомокомплекс, характеризующийся выраженной протеинурией, гипопротеинемией (в основном за счет гипоальбуминемии), гиперлипидемией
(гиперхолестеринемией) и отеками. Артериальная гипертензия и гематурия не характерны для нефротического синдрома.
Этиология: хронический гломерулонефрит, пиелонефрит, амилоидоз, сахарный диабет, туберкулѐз, сифилис, миеломная болезнь, рак почки, токсическая почка, диффузные болезни соединительной ткани.
34
Патогенез: расстройство белкового и жирового обмена с трофическими нарушениями в капиллярах клубочков и эпителиальных клетках канальцев, повышение клубочковой проницаемости и снижение канальцевой реабсорбции с развитием отечного и мочевого синдромов.
Жалобы: массивные отѐки на лице, нижних конечностях, отѐк туловища, общая слабость, жажда, сухость во рту, уменьшение суточного количества мочи.
Осмотр: отѐки на лице, нижних конечностях, отѐк туловища (анасарка), сухой бледный кожный покров, "полосы растяжения" (striae), ломкие ногти и волосы.
Пальпация: отѐки мягкие.
Аускультация: глухие тоны сердца.
ЭКГ: диффузные изменения миокарда.
Анализ крови: гипопротеинемия, диспротеинемия (увеличение α2 - , β - и γ-
глобулинов), гиперхолестеринемия, анемия, увеличение СОЭ.
Анализ мочи: массивная протеинурия, гиперстенурия, цилиндрурия, кристаллы холестерина.
Проба Реберга: уменьшение канальцевой реабсорбции.
ОТЕЧНЫЙ СИНДРОМ
Отечный синдром характеризуется появлением почечных отеков – основного симптома поражения почек. Почечные отеки могут быстро возникать и увеличиваться и также быстро исчезать. Могут быть выраженные отеки, они обычно равномерно распространены по туловищу и конечностям (анасарка). Отеки почечного происхождения возникают прежде всего там, где наиболее рыхлая клетчатка – на веках, лице.
Этиология: болезни мочевыводящей системы, органов кровообращения.
Патогенез: повышение проницаемости сосудистой стенки, уменьшение клубочковой фильтрации, снижение онкотического давления плазмы, гиповолемия, повышенная выработка альдостерона и антидиуретического гормона, задержка натрия и воды.
Жалобы: отѐки на лице, нижних конечностях, отѐк туловища.
Осмотр, пальпация: лицо отѐчное, отѐки на ногах, отѐк всего туловища.
Анализ крови: гипоальбуминемия.
Анализ мочи: гиперстенурия, протеинурия.
СИНДРОМ ПОЧЕЧНОЙ ЭКЛАМПСИИ
35
Эклампсия – случай одной или более судорог, не связанных с другой церебральной патологией (эпилепсией) сопровождается нарушением сознания, артериальной гипертензией, отеками, протеинурией.
Этиология: гломерулонефрит, нефропатия беременных.
Патогенез: повышение внутричерепного давления, отѐк мозговой ткани и церебральный ангиоспазм на фоне артериальной гипертензии и отѐчного синдрома.
Жалобы: общая вялость, сонливость, сильная головная боль, рвота, кратковременная потеря зрения, речи, судороги, потеря сознания.
Осмотр: тонические и клонические судороги всего тела, цианоз лица, набухание шейных вен, отѐки, прикусывание языка, выделение пены изо рта, расширение зрачков,
отсутствие их реакции на свет, непроизвольные мочеиспускание и дефекация.
Пальпация: твердые глазные яблоки, верхушечный толчок смещен влево, сильный,
высокий, разлитой; пульс твѐрдый, напряжѐнный.
Перкуссия: смещение левой границы относительной тупости сердца влево.
Аускультация: акцент II тона во втором межреберье справа.
Артериальное давление: повышено.
СИНДРОМ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ,
УРЕМИИ
Хроническая почечная недостаточность – это интоксикация (самоотравление)
организма, обусловленная нарушением функций почек. Тяжелые формы почечной недостаточности называютя уремией.
Этиология: хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь, сахарный диабет, туберкулѐз, амилоидоз.
Патогенез: самоотравление организма продуктами белкового распада,
обусловленного тотальной недостаточностью функции почек с развитием уремии, ацидоза,
нарушением обмена веществ; выделение азотистых шлаков органами и тканями.
Жалобы: общая слабость, утомляемость, сонливость, кожный зуд, нарушение зрения,
тошнота, рвота, поносы, кашель, кровотечения из носа, желудочно—кишечные и маточные кровотечения, подкожные кровоизлияния.
Осмотр: кахексия, кожный покров сухой, бледный, со сниженным тургором, следами расчѐсов, присыпан кристаллами мочевины ("уремическая пудра"); тремор кистей рук;
ломкость ногтей, волос.
36
Пальпация: верхушечный толчок смещен влево, сильный, высокий, разлитой.
Перкуссия: смещение левой границы относительной тупости сердца влево.
Аускультация: шум трения плевры, глухие тоны сердца, тахикардия, ритм галопа,
шум трения перикарда ("похоронный звон уремика").
ЭКГ: признаки гипертрофии и перегрузки левого желудочка.
Глазное дно: почечный нейроретинит.
Анализ крови: анемия, лейкоцитоз, тромбоцитопения, азотемия, ацидоз.
Анализ мочи: полиурия, изогипостенурия, никтурия, в последующем олигурия, анурия.
Уремическая кома: галлюцинации, заторможенность, запах мочевины, дыхание Куссмауля, реже — Чейна—Стокса, мышечные подѐргивания.
37
БОЛЕЗНИ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ
СИНДРОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ КОМЫ
Этиология: поздняя диагностика, неадекватная терапия, острые инфекции, травмы,
нервные потрясения у больных сахарным диабетом.
Пальпация: накопление кетоновых тел, ацидоз, токсическое поражение органов и систем, в первую очередь, центральной нервной системы.
Жалобы: общая слабость, жажда, сухость во рту, обильное мочеиспускание, боли в подложечной области, тошнота, рвота, головная боль, бессонница, переходящая в сонливость, судороги.
Осмотр: сознание заторможено или отсутствует, запах ацетона в выдыхаемом воздухе, редкое шумное дыхание Куссмауля, кожа бледная, сухая, холодная, зрачки узкие.
Пальпация: тонус мышц и глазных яблок снижен; пульс малый, частый.
Аускультация: тоны сердца глухие, тахикардия.
Артериальное давление: снижено.
Анализ крови: гипергликемия, азотемия, ацидоз.
Анализ мочи: олигурия, глюкозурия, кетонурия.
СИНДРОМ ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОЙ КОМЫ
Этиология: передозировка инсулина или дефицит углеводов в пище у больных сахарным диабетом.
Патогенез: снижение уровня глюкозы в крови.
Жалобы: внезапная общая слабость, чувство голода, возбуждение, холодный пот,
дрожь во всем теле, судороги.
Осмотр: психическое и двигательное возбуждение, спутанное сознание с дальнейшим развитием комы, тремор конечностей и туловища, судороги, кожа бледная и влажная, зрачки широкие.
Пальпация: мышечный тонус повышен.
Артериальное давление: не изменено.
Анализ крови: гипогликемия.
38