3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Kratkiy_kurs_topograficheskoy_anatomii_Kabak

Поверхностным отверстием канала является подкожная щель – дефект в поверхностной пластинке широкой фасции. Оно проецируется на 1–2 см книзу от паховой связки и служит местом выхода грыжевого мешка под кожу.

19.4. Послойное строение задней области бедра

Кожа тонкая, с более или менее выраженным волосяным покровом. Подкожная клетчатка чаще всего обильно раз-

вита. В ее боковых отделах находятся ветви латерального кожного нерва бедра, а на границе верхней и средней трети бедра

появляются ветви заднего кожного нерва бедра.

От собственной фасции (широкой фасции) отходит латеральная межмышечная перегородка, отделяющая переднее фасциальное ложе бедра от заднего.

В заднем фасциальном ложе бедра располагаются мышцы, разгибающие тазобедренный сустав и сгибающие коленный сустав:

двуглавая мышца бедра – занимает самое латеральное положение. Ее длинная головка начинается от седалищного бугра, короткая – от шероховатой линии бедренной кости и латеральной межмышечной перегородки. Общим сухожилием мышца прикрепляется к головке малоберцовой кости;

полусухожильная мышца – лежит поверхностно с медиальной стороны от двуглавой мышцы бедра. Ее нижнюю треть занимает сухожилие, которое вместе с сухожилиями портняжной и тонкой мышц прикрепляется к бугристости большеберцовой кости;

полуперепончатая мышца – более широкая, чем полусухожильная мышца, лежит кпереди и глубже от нее по медиальному краю задней области бедра.

Все мышцы задней группы бедра иннервируются большеберцовым нервом, за исключением короткой головки двуглавой мышцы бедра, которую иннервирует общий малоберцовый нерв.

На шероховатой линии задней поверхности бедренной кости заканчиваются гребенчатая мышца и приводящие мышцы бедра.

Гл а в а 20. ТОПОГРАФИЯ ОБЛАСТИ КОЛЕНА

Верхняя граница области колена – циркулярная линия, проведенная на два поперечных пальца выше основания надколенника. Нижняя граница – круговая линия на уровне бугристо-

151

сти большеберцовой кости. Вертикальными линиями, проведенными через задние края мыщелков бедра, она делится на переднюю и заднюю области.

20.1. Послойное строение задней области колена

Кожа тонкая, подвижная. Подкожная клетчатка содержит поверхностную фасцию. В клетчатке располагаются поверхностные лимфатические узлы, мелкие вены и кожные нервы. На границе с передней областью колена с медиальной стороны лежат ветви подкожного нерва, с латеральной – ветви латерального кожного нерва икры, сверху – ветви заднего кожного

нерва бедра (доходят до суставной линии).

Собственная (подколенная) фасция имеет плотность апоневроза, является продолжением широкой фасции бедра. Между головками икроножной мышцы ее прободает малая подкожная вена ноги, которая впадает в подколенную вену.

Под фасцией лежат мышцы, ограничивающие подколенную ямку: сверху и медиально находится сухожилие полуперепончатой и полусухожильной мышц, сверху и латерально – сухожилие двуглавой мышцы бедра, снизу – две головки икроножной мышцы. В клетчатке подкожной ямки располагается сосу- дисто-нервный пучок (рис. 35, цв. вкл.), покрытый фасциаль-

ным влагалищем. В состав сосудисто-нервного пучка входят1:большеберцовый нерв (n. tibialis) – ветвь седалищного

нерва, лежит поверхностно и дает ветви к мышцам задней группы голени. Его кожная ветвь (медиальный кожный нерв икры)

идет вместе с малой подкожной веной ноги;

общий малоберцовый нерв (n. peroneus communis) – ветвь седалищного нерва, проходит у латеральной границы подколенной ямки. От него начинается латеральный кожный

нерв икры;

подколенная вена (v. poplitea) – лежит спереди и медиально относительно большеберцового нерва. Она формируется при слиянии передней и задней большеберцовых вен, а сама

продолжается в бедренную вену;

подколенная артерия (a. poplitea) – продолжение бедренной артерии, в сосудисто-нервном пучке занимает переднемедиальное положение (ближе всего прилежит к бедренной

1 Взаиморасположение элементов сосудисто-нервного пучка в подколенной ямке легче запомнить с помощью мнемонической формулы – НеВА (Нервы, Вена, Артерия). Так эти структуры располагаются в последовательности сзади наперед и с латеральной стороны в медиальную.

152

кости). На уровне нижнего края подколенной мышцы на 5–6 см ниже суставной щели она делится на переднюю и заднюю большеберцовые артерии. Дополнительно к конечным ветвям отдает медиальную и латеральную верхние коленные артерии, среднюю коленную артерию; медиальную и латеральную нижние коленные артерии. Анастомозируя с ветвями глубокой артерии бедра, латеральной артерии, огибающей бедренную кость, и большеберцовой артерии, эти сосуды формируют коленную суставную сеть, расположенную вокруг надколенника, дистального конца бедренной и проксимального конца большеберцовой костей. Сеть обеспечивает коллатеральное кровообращение при окклюзии бедренной артерии или аневризме подколенной артерии.

В клетчатке подколенной ямки локализуются глубокие подколенные узлы, в которые впадают глубокие лимфатические сосуды голени. Подколенная ямка сообщается:

через приводящий канал с передним фасциальным ложем бедра;

по ходу седалищного и большеберцового нервов с задним фасциальным ложем бедра и подъягодичным клетчаточным пространством;

по ходу подколенной артерии и большеберцового нерва с

голеноподколенным каналом и далее с глубокой и поверхностной частями заднего фасциального ложа голени, а по ходу передней большеберцовой артерии – с передним фасциальным

ложем голени.

Дно подколенной ямки образуют подколенная поверхность бедренной кости и капсула коленного сустава вместе с косой подколенной связкой и подколенной мышцей.

20.2. Строение коленного сустава

Коленный сустав образован суставными поверхностями надколенника, мыщелков бедренной и большеберцовой костей. В полости сустава лежат латеральный и медиальный мениски. Они фиксированы между собой поперечной связкой колена, а с бедренной костью соединяются с помощью передней и задней менискобедренных связок. Кроме того, к внутрикапсульным связкам коленного сустава относятся крестообразные связки:

передняя крестообразная – связывает внутреннюю поверхность латерального мыщелка бедра с передним межмыщелковым полем большеберцовой кости;

153

через основания лодыжек. Двумя вертикальными линиями, лежащими по внутреннему краю большеберцовой кости и по борозде, разделяющей малоберцовые мышцы от икроножной мышцы, голень делится на переднюю и заднюю области.

21.1. Послойное строение передней области голени

Кожа над передней поверхностью большеберцовой кости тоньше, чем в других отделах области. Подкожная клетчатка

имеет обычное строение, за исключением участка над передней поверхностью большеберцовой кости, где она практически отсутствует. В подкожной клетчатке на границе средней и нижней трети голени у латеральной границы передней области из-под собственной фасции выходит поверхностный малоберцовый нерв (ветвь общего малоберцового нерва). На переднемедиальной стороне проходит большая подкожная вена ноги в сопровождении подкожного нерва (находятся в замкнутом пространстве, ограниченном поверхностной и собственной фасциями голени). С латеральной стороны лежат притоки малой подкож-

ной вены ноги и ветви латерального кожного нерва икры.

Собственная фасция (фасция голени) имеет плотность апоневроза и служит одним из мест начала мышц-разгибателей и малоберцовых мышц. Она играет важную роль в функционировании мышечного «венозного насоса», обеспечивающего продвижение венозной крови в проксимальном направлении против градиента гравитации. Фасция голени прочно сращена с надкостницей передней поверхности большеберцовой кости и отдает переднюю и заднюю межмышечные перегородки голени, которые прикрепляются к переднему и заднему краям малоберцовой кости (рис. 36).

Под собственной фасцией в фасциальных ложах располагаются мышцы передней и латеральной групп голени:

в переднем фасциальном ложе голени, ограниченном спереди собственной фасцией, сзади – межкостной перепонкой голени, медиально – большеберцовой костью, латерально – передней межмышечной перегородкой голени, лежат:

◦передняя большеберцовая мышца – занимает медиальное положение, осуществляет подошвенное разгибание стопы;

◦длинный разгибатель пальцев – находится кнаружи от предыдущей мышцы;

◦длинный разгибатель большого пальца стопы – начиная со средней трети голени, располагается

155

Рис. 36. Поперечный срез голени на границе верхней и средней трети:

1 – малая подкожная вена ноги; 2 – икроножная мышца; 3 – камбаловидная мышца; 4 – малоберцовые артерия и вена; 5 – длинный сгибатель большого пальца стопы; 6 – малоберцовая кость; 7 – поверхностный малоберцовый нерв; 8 – длинная малоберцовая мышца; 9 – длинный разгибатель пальцев; 10 – передняя большеберцовая мышца; 11 – глубокий малоберцовый нерв и передние большеберцовые сосуды; 12 – большеберцовая кость; 13 – задняя большеберцовая мышца; 14 – длинный сгибатель пальцев; 15 – большеберцовый нерв и задние большеберцовые сосуды; 16 – большая подкожная

вена ноги

между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев;

◦ сосудисто-нервный пучок переднего фасциального ложа – состоит из глубокого малоберцового нерва, передней большеберцовой артерии и одноименных вен:

▪в верхней трети голени нерв находится с латеральной стороны от сосудов, а в нижней трети – спереди и медиально от них; иннервирует мышцы переднего ложа;

▪передняя большеберцовая артерия – одна из конечных ветвей подколенной артерии. Она начинается в заднем фасциальном ложе голени у входного отверстия голеноподколенного канала или внутри него, а затем через отверстие в межкостной перепонке голени попадает в переднее ложе. Ее проекционная линия проходит от середины расстояния между головкой малоберцовой кости и бугристостью большеберцовой кости сверху до середины расстояния между лодыжками внизу;

латеральном фасциальном ложе голени, ограниченном спереди передней межмышечной перегородкой, латерально –

156

собственной фасцией голени, медиально – малоберцовой костью и сзади – задней межмышечной перегородкой, лежат

длинная и короткая малоберцовые мышцы. Между длинной малоберцовой мышцей и шейкой малоберцовой кости находится щель – верхний мышечно-малоберцовый канал, в котором располагается общий малоберцовый нерв. В канале он делится на две ветви:

◦поверхностный малоберцовый нерв – иннервирует длинную и короткую малоберцовые мышцы. Выйдя из-под длинной малоберцовой мышцы, он спускается в латеральном ложе вдоль передней межмышечной перегородки до нижней трети голени, затем прободает собственную фасцию и далее в подкожной клетчатке направляется на стопу;

◦глубокий малоберцовый нерв – огибает шейку малоберцовой кости, прободает переднюю межмышечную перегородку и переходит в переднее фасциальное ложе

голени, где входит в состав сосудисто-нервного пучка.

Кости и межкостная перепонка составляют костную основу голени. При изолированных переломах большеберцовой или малоберцовой кости значительного смещения отломков не происходит, поскольку их удерживает неповрежденная кость. При переломе одновременно двух костей голени смещение отломков зависит от направления действия внешней силы. Отсутствием мышечного футляра (мышцы прикрепляются на уровне верхней и средней трети большеберцовой кости) можно объяснить сравнительно большее количество отломков и переломов со смещением в нижней трети голени по сравнению с переломами в ее верхней трети.

21.2. Послойное строение задней области голени

Кожа тонкая, легко берется в складку. Ее небольшой участок заднемедиальной поверхности иннервируется медиальными кожными ветвями голени (из подкожного нерва). На остальном протяжении задней области голени кожа иннервируется кожны-

ми ветвями большеберцового и общего малоберцового нервов. Подкожная клетчатка содержит поверхностную фасцию,

кожные нервы и вену. Латеральный кожный нерв икры – это ветвь общего малоберцового нерва, а медиальный кожный нерв икры – ветвь большеберцового нерва. В средней трети голени они выходят из-под собственной фасции, соединяются между собой и образуют икроножный нерв, который иннервирует

157

кожу латерального отдела пяточной области, латерального края тыла стопы и боковой стороны мизинца. В замкнутом пространстве между поверхностной и собственной фасциями голени1 (при ультразвуковом исследовании фасции выявляются как две эхопозитивные зоны) лежит малая подкожная вена ноги. Она является продолжением тыльной венозной дуги стопы, огибает латеральную лодыжку, поднимается кверху, смещается в медиальную сторону и чаще всего впадает в подколенную вену, прободая собственную фасцию между двумя головками икроножной мышцы. В нижней трети голени малую подкожную вену ноги сопровождает икроножный нерв, а выше этого уровня – медиальный кожный нерв икры. Через прободающие вены малая подкожная вена ноги связана с глубокими венами.

Особенно выражены эти анастомозы в нижней трети голени.

Собственная фасция (фасция голени) – продолжение широкой фасции. С внутренней стороны она прикрепляется к медиальной поверхности большеберцовой кости, с латеральной – образует заднюю межмышечную перегородку голени, которая отделяет заднее фасциальное ложе от латерального.

За счет фасциальной перегородки, ориентированной во фронтальной плоскости, заднее фасциальное ложе голени де-

лится на две части:

поверхностную – содержит две головки икроножной мышцы и камбаловидную мышцу. Вместе они образуют

трехглавую мышцу голени, сухожилие которой прикрепляется к пяточному бугру. При сокращении мышца производит подошвенное сгибание стопы и участвует в сгибании коленного сустава. Между медиальной головкой икроножной мышцы и камбаловидной мышцей проходит узкое сухожилие подошвенной мышцы;

глубокую – в ней лежат мышцы-сгибатели стопы и пальцев, сосуды и нервы. Мышцы располагаются в следующем порядке:

◦задняя большеберцовая мышца – находится посередине;

◦длинный сгибатель пальцев – с медиальной стороны;

◦длинный сгибатель большого пальца стопы – с лате-

ральной стороны.

В состав задней области голени входит голеноподколенный канал (канал Грубера). Его входное отверстие локализуется между подколенной мышцей спереди и сухожильной дугой камбаловидной мышцы сзади. Стенки канала: передняя – задняя

1 В русскоязычных учебниках указывается, что, начиная от середины голени, вена идет в расщеплении собственной фасции (канале Пирогова).

158

большеберцовая мышца (верхние 2/3 канала) и длинный сгибатель большого пальца стопы (нижняя 1/3 канала); задняя – камбаловидная мышца с покрывающей ее фасцией.

В голеноподколенном канале размещается сосудисто-нерв- ный пучок в составе:

задней большеберцовой артерии – одна из конечных ветвей подколенной артерии, которая является ее продолжением по направлению и проецируется по линии, которая начинается

вточке, находящейся на 2 см книзу от центра подколенной ямки, и заканчивается на середине расстояния между верхушкой медиальной лодыжки и центром пятки;

задних большеберцовых вен;

большеберцового нерва – ветвь седалищного нерва, иннервирует все мышцы заднего фасциального ложа голени.

После выхода через нижнее отверстие голеноподколенного канала (находится на границе средней и нижней трети медиального края икроножной мышцы) сосудисто-нервный пучок направляется к медиальной лодыжке, позади и ниже которой можно определить пульсацию задней большеберцовой артерии.

На границе между верхней и средней третью голени от задней большеберцовой артерии начинается малоберцовая ар-

терия (a. fibularis). Она заходит в нижний мышечно-малобер- цовый канал – щель между малоберцовой костью, задней большеберцовой мышцей и длинным сгибателем большого пальца стопы. На границе средней и нижней трети голени малоберцовая артерия выходит из канала у нижнелатерального края длинного сгибателя большого пальца стопы и идет вдоль латерального края одноименной кости, прикрытая фасцией голени. Артерия кровоснабжает рядом лежащие мышцы, включая мышцы латерального ложа голени.

Клетчатка глубокой части заднего фасциального ложа голени сообщается:

с клетчаткой подошвы стопы (по ходу задних большеберцовых сосудов и большеберцового нерва);

клетчаткой переднего фасциального ложа голени (по ходу передней большеберцовой артерии);

клетчаткой подколенной ямки (по ходу задней большебер-

цовой артерии).

Задняя поверхность костей голени и межкостная перепонка: от верхней трети тела малоберцовой кости и линии камбаловидной мышцы на большеберцовой кости начинается глубокая головка трехголовой мышцы голени (комбаловидная мышца).

159

Гл а в а 22. ТОПОГРАФИЯ ОБЛАСТИ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

Область голеностопного сустава ограничена сверху поперечной линией, проведенной через основания лодыжек, снизу – плоскостью, которая проходит на уровне верхушек лоды-

жек через подошву и тыл стопы. В ее состав включены передняя и задняя голеностопные области, латеральная и медиальная позадилодыжковые области, которые лежат между

лодыжками (граница проходит через их наибольшую выпуклость) и краями ахиллова сухожилия.

22.1. Послойное строение голеностопных областей

Слои передней голеностопной области. Кожа тонкая и подвижная. Подкожная клетчатка развита слабо. Спереди от

медиальной лодыжки в толще поверхностной фасции проходят

большая подкожная вена ноги вместе с подкожным нервом, а спереди от латеральной лодыжки – ветви поверхностного мало-

берцового нерва.

Собственная фасция является продолжением фасции голени. Утолщаясь, она формирует верхний и нижний удерживатели сухожилий разгибателей. От нижнего удерживателя сухожилий разгибателей к костям предплюсны идут перегородки, формирующие три костно-фиброзных канала. Медиальный канал содержит сухожилие передней большеберцовой мышцы, латеральный – сухожилия длинного разгибателя пальцев. В среднем канале проходят сухожилие длинного разгибателя большого пальца стопы, передние большеберцовые артерия и вены, глубокий малоберцовый нерв. Сосудисто-нервный пучок лежит кнаружи от сухожилия. Внутри каналов сухожилия мышц окружены синовиальными влагалищами, которые между собой и с

полостью голеностопного сустава не сообщаются.

Капсула голеностопного сустава прикрепляется вдоль хрящевого края суставных поверхностей сочленяющихся костей и

спереди захватывает часть шейки таранной кости.

Слои задней голеностопной области. Кожа (в проекции

ахиллова сухожилия) плотная, при подошвенном сгибании стопы на ней образуются поперечные складки. Подкожная клет-

чатка развита слабо. В ней находятся поверхностная фасция и

пяточная сеть, образованная ветвями задней большеберцовой и малоберцовой артерий. Собственная фасция охватывает пя-

точное (ахиллово) сухожилие двумя пластинками. Сухожилие

160