5 курс / Сексология (доп.) / Курс_лекций_по_сексологии_Хмельницкая_Э_Г_

обращаются за медицинской помощью, тем легче предупредить развитие эректильной дисфункции.

Лечение ЭД по применяемым методам делится на:

1)лекарственное лечение ЭД - назначается по показаниям врачомурологом-андрологом, послеобследованияианализов;

2)аппаратное лечение ЭД - эффективная помощь лекарственномулечению;

3)психотерапевтическое лечение ЭД - консультация сексопатолога или психотерапевта.

Лекарственное лечение ЭД, подразумевает коррекцию гормонов, устранение воспалительных заболеваний мужских половыхорганов, впервую очередь хронического простатита, общее оздоровление организма, повышение иммунитета и общего тонуса организма.

РадикальныйпереворотвлеченииЭДпроизошелв1998 г. с разработкой компанией Пфайзер эффективного препарата виагра (силденафил). Таблетка принимается за 1 час до

полового акта и избавляет от ЭД 87% мужчин (противопоказаний нет, нельзя сочетать с нитратами). Продолжительность действия 0,5-3 часа, у некоторых эффект начинается через 15-20 минут и продолжается до 24 часов. Эффективна приорганической ЭД, безопаснапри длительном приеме (5 лет). Основными побочными эффектами являются покраснение, головные боли и заложенность носа. На ЭФ здоровых мужчин влияет меньше, укорачивает рефрактерный период.

Другие препараты: Сиалис (тадалафил) (компания Эли Лилли) - эффект через 16 мин., продолжительность 36 часов, максимум в первые 24 часа. Эффект у 81 % мужчин, не зависит от приема пищи и алкоголя. Левитра (варденафил) (компания Байер) - эффект через 25-60 мин. после приема, длительность 4-5 часов, не зависит от приема пищи и алкоголя. Выбор медикамента зависит от намерений пациента и индивидуальных особенностей. Прием этих препаратов не вызывает сексуального желания, не гарантируют сильной эякуляции и сексуального удовлетворения. Описано положительное влияние виагры на

211

женщин - улучшается мышечный тонус и облегчается увлажнение влагалища. Однако женские сексуальные переживания связаны с более тонкими психологическими механизмами.

Так как повреждение сосудов может быть причиной расстройства эрекционной функции, то одним из путей лечения может быть введение тех же вазоактивных препаратов, что используются для диагностики сосудистых повреждений. Эти препараты расслабляют гладкую мышечнуюткань пениса. Это усиливаетобщий кровоток, что, в свою очередь, вызывает приток крови к пенису и эрекцию. Врачи учат мужчин самостоятельно делать себе инъекцию в кавернозные участки пениса. Эрекция обычно появляется через 4-10 минут после практически безболезненного укола и держится от 1 до 4 часов. Осложнением может быть временное онемение, инфекция, повреждение тканей в месте инъекции и затянувшаяся эрекция. Долговременные эффекты от этих уколов еще не изучены. Лекарства в виде свечей, вводящихся в уретру, также доступны для пользователей.

Йохимбин, вещество, обнаруженное в коре дерева йохимбе, прописываемое при сниженном давлении, может также внекоторых случаяхвызвать эрекцию. Но оно обладает весьма ограниченной ценностью.

Аппаратное лечение: различают аппараты лазерные, магнитные, ультразвуковые, вакуумные. Особенно универсальны и эффективны вакуумные стимуляторы: их применение улучшает кровообращение в малом тазу и органах мошонки, следовательно излечивает простатит, половые инфекции, везикулит, воспаление в органах мошонки. Под воздействием вакуума в половом члене "открываются" новые сосуды, что ведет к его увеличению, растягиваются спайки. Возможно затруднение эякуляции. Достаточно широко применялось фаллопротезирование, но использование их вызывает у мужчин смущение и часто от них отказываются. Важны до- и послеоперационные консультации для партнерши или партнера об особенностях использования фаллопротезов. Существует два основных

212

вида имплантатов. Один состоит из двух полугибких стержней, сделанных из металлической проволоки и помещенных в силиконовые чехлы. Это приспособление вживляетсявпещеристыеучасткипениса. Хотяэтоттиплегче имплантировать, чем второй, его явным недостатком является то, что пенис постоянно находится в состоянии полуэрекции. Второй тип протезов - это надувное устройство, которое позволяет менять состояниепенисаотвялостидоэрекции. Ни одно из устройств не может воспроизвести ощущение или способность к эякуляции, если они пропали из-за медицинских проблем. Они, однако, являются неплохой альтернативой для мужчин, которые хотят механически восстановить свою способность к эрекции.

Еще одним хирургическим решением проблемы с эректильной функцией является микрохирургическое восстановлениесосудовипересадка нервныхволокон изноги в пах. Последнее касается тех случаев, когда расстройства эрекции вызваны хирургическим вмешательством при раке простаты и нервные окончания были повреждены.

Исключив расстройства эрекции органического происхождения, можноутверждать, чтотревожностьявляется основным препятствием для эрекционной реакции. Поэтому большинство поведенческих подходов к этой проблеме фокусируется на снижении и устранении тревожности.

1.Создание атмосферы, в которой у мужчины может возникнуть эрекция. Таким образом восстанавливается его уверенность в себе и снижается страх действия.

2.Упражнения на чувственное фокусирование. Важно, чтобыобапартнерапонимали, чтоэтиупражнениянесозданы для вызова эрекции, а преследуют другие цели.

3.Запрет на соитие и эякуляцию во время выполнения этих упражнений не обязательно подразумевает запрет для женщины испытывать оргазм.

4.Двое сосредоточиваются на тех способах возбуждения, кроме полового акта, которые особенно сильно возбуждают мужчину. Это может быть мануальная или оральная стимуляция либо и то и другое.

213

5.Если у мужчины появляется полноценная эрекция, партнерша должна прекратить любые действия. Очень важно

вэтот момент дать эрекции исчезнуть, чтобы изменить стойкоеубеждениемужчинвтом, чтоеслиэрекцияисчезла, ее уженевернуть. Стимуляциюследуетпрекратитьна несколько минут, если уровень возбуждения очень высок. В это время можно обнимать друг друга или ласкать, не затрагивая гениталии.

6.Когда эрекция мужчины окончательно спадет, партнерша должна снова начать ласкать его гениталии. Таким образом, мужчина на собственном опыте убеждается в том, чтоэрекцияможетпропадатьивновьпоявляться. Врезультате он уже меньше опасается того, что все пропало, если эрекция исчезла в первый раз.

7.Последней фазой лечения является проникновение пениса во влагалище и непосредственно сам половой акт. Мужчина лежит на спине, женщина сидит верхом. Важно позволить мужчине быть "эгоистом" и сосредоточиться исключительно на собственном удовольствии (Kaplan, 1994). Беспокойства типа: "Собираетсялиона кончать?" или "Все ли я хорошо делаю?" могут заглушить его собственные ощущения. По этой причине пары могут договориться, что женщина тоже испытает оргазм, но только после мужчины.

Иногда у мужчины случайно пропадает эрекция после введения пениса во влагалище. Если такое случается, партнерша может снова начать стимуляцию, вызвавшую его эрекцию. Если реакция мужчины все равно будет блокирована, разумно прекратить контакт с гениталиями и вернуться к изначальному ненавязчивому чувственному фокусированию. Потеря эрекции после введения пениса во влагалище не такое уж редкое явление, и пары не должны тревожиться по этому поводу. Несколько успешных половых актов снимут психологически обусловленное угнетение эрекции. Если проблема повторится, то пара уже будет знать, какие техники нужно применять в борьбе с ней.

214

Лечение расстройств оргазма у мужчин

При лечении расстройств оргазма у мужчин в основном используется бихевиоральный подход. К тому же психотерапия, нацеленная на снижение чувства обиды в отношениях, может также помочь в случаях, когда неприязнь или злость на партнершу ведет к расстройству эякуляции.

1.Терапияначинаетсяс выполнения втечение нескольких дней упражнений на чувственное фокусирование. В этих упражнениях мужчина не должен пытаться доходить до эякуляции ни спомощьюинтравагинальной, ни любой другой формы стимуляции.

2.Если партнерша хочет достичь оргазма, это можно допустить в любой приемлемой для обоих форме, кроме полового акта. Желательно, чтобы мужчина заботился о потребностях партнерши на протяжении всего времени терапии.

3.Мужчина должен добиться эякуляции любым наиболее результативным для него способом. В идеале здесь должна быть задействована партнерша, чтобы чувство удовольствия от оргазма у него ассоциировалось с ней.

4.Партнерша пытается довести мужчину до оргазма. Общение особенно важно. Мужчина может значительно усилить свое удовольствие и возбуждение, демонстрируя или говоря о том, что ему нравится больше всего. Может пройти несколько дней или больше, прежде чем стимуляция партнерши доведет его до эякуляции. Не надо спешить и паниковать, если это не случается сразу. Большинство терапевтовполагают, что кактолько мужчина сможет достичь оргазма от прикосновений партнерши, очень важный этап можно считать успешно пройденным.

5.Эякуляция происходит во время проникновения пениса во влагалище. Женщина садится верхом на мужчину, который лежит на спине, и стимулирует его до тех пор, пока он не даст сигнал, что уже почти достиг оргазма. Затем она вводит его пенис во влагалище и начинает активные движения тазом. Если эякуляция произойдет до полного проникновения, не

215

стоит об этом беспокоиться. Если вскоре после проникновения во влагалище эякуляции не происходит, женщина должна вынуть пенис и продолжить мануальную стимуляцию. Это следует делать до тех пор, пока мужчина снованебудетготовкэякуляции, ивэтотмоментсноваввести пенис во влагалище. После нескольких интравагинальных эякуляций психический блок, который был связан с расстройством эякуляции, обычно исчезает.

Лечение снижения полового влечения

Многие терапевты считают проблемы, связанные с половым влечением, самыми сложными для лечения, так как они требуют множества вмешательств разного характера, чтобы помочь паре справиться с трудностями Вызов эротических реакций с помощью самовозбуждения и возбуждающих фантазий.

1.Снижение тревожности с помощью соответствующей информации и упражнений на чувственное фокусирование.

2.Расширение сексуального опыта путем улучшения общения и совершенствования навыковинициации желаемых

иотказа от нежелательных сексуальных действий.

3.Расширение репертуара любовных и сексуальных действий.

Если клиент ссылается на нехватку времени для секстерапии, это должно обсуждаться с терапевтом как вариант сопротивления.

СПВ требует более интенсивной терапии, чем проблемы преждевременной эякуляции, аноргазмии или вагинизма. К тому же вероятность успешного исхода здесь намного меньше. Целью терапии СПВ является ослабление механизмов сдерживания эротических импульсов человека путемосознанияскрытоймотивацииподавлениясексуальных чувств и причин отказа от сексуальной близости. СПВ часто является симптомом неразрешенных проблем в отношениях. В таких ситуациях терапия фокусируется на тех аспектах взаимодействия пары, которые приводят к снижению полового влечения, например, неравное распределение

216

власти (когда у одного человека больше власти и контроля в отношениях), страхи близости или боли, недостаток сексуальных навыков. Терапевт может помочь как каждому члену пары в отдельности, так и обоим вместе прийти к оптимальному балансу зависимости и независимости.

Исследования показали, что некоторые лекарства помогают справиться с проблемой снижения полового влечения. Антидепрессант веллбутрин способствует выработке допамина в мозге. Эксперименты плацебоконтроля обнаружили существенное повышение полового влеченияинедостающихреакцийу60% женщинимужчинпо сравнению с 10%, полученными в плацебо-группе. К тому же продаваемый в розницу стероидный гормон DHEAo, обычно вырабатываемый надпочечником, также может оказывать позитивное влияние. Начиная с 30 лет, надпочечник вырабатывает меньше этого гормона. В исследовании с плацебо-контролем прием 50 мг DHEA в день в течение 4 месяцев способствовал увеличению количества сексуальных мыслей и повышению сексуального удовлетворения.

Лишь 10-20% людей с сексуальными проблемами хотят получить консультацию, чтобы справиться со своими трудностями.

ПЛИССИТ - модель секс-терапии

Модель ПЛИССИТ (PLISSIT) включает в себя четыре уровня терапии. Каждый из них направлен на более глубокий уровень, чем предыдущий: позволение, лимит информации, специальные советы и интенсивная терапия.

1. Позволение - терапевт заверяет клиента в том, что мысли, чувства, фантазии, желания и поведение, усиливающие удовлетворенность и не влекущие за собой негативных последствий, являются нормальными. Позволение людям и парам оценить по достоинству свои индивидуальные действия и желания, не сравнивая себя с другими, иногда является единственной помощью, в которой нуждаются люди. В то же время людям дается позволение не

217

вести себя так, как им не нравится, а выбирать самим модели поведения.

2.Лимит информации - терапевт снабжает пациента информацией о беспокоящих его проблемах. Фактическая информация о размерах пениса, чувствительности клитора или влиянии возраста и лекарств на сексуальные реакции может снизить тревожность и решить проблемы, связанные с нехваткой знаний.

3.Специальные советы - это упражнения и "домашние задания", например, техники мастурбации, чувственное фокусирование или техника "стоп-старт", которые терапевт рекомендует клиентам как помощь в достижении их целей. Большинство из этих бихевиоральных подходов разработаны для снижения тревожности, улучшения общения и обучения новым, усиливающим возбуждение, способам поведения.

4.Психосексуальная терапия. В некоторых случаях личные эмоциональные проблемы или проблемы в отношениях могут оказывать такое влияние на сексуальное поведение, что первые три уровня не помогут разрешить трудности. Втакихслучаяхпотребуетсяинтенсивнаятерапия.

a. В терапии, ориентированной на инсайт, или психосексуальной терапии, терапевт использует интерпретации и рефлексию, чтобы помочь клиентам осознать и понять бессознательные чувства и мысли, вызывающие сексуальные проблемы, которые часто имеют отношение к паттернам, приобретенным в детстве, первым значимым отношениям с родителями. Осознание и инсайты, связанные с этими ранними паттернами, подчас необходимы для решения сексуальных проблем.

b. Системная терапия основывается на идее о том, что определенные проблемы выполняют очень важную функцию

вотношениях. Например, отношения с партнером у одной женщины со сниженным половым влечением были настолько близкими, что она бессознательно чувствовала потребность сохранить дистанцию. Так называемая постмодернистская (postmodern) секс-терапия представляет собой интеграцию системного, психосексуального и поведенческого подходов.

218

c. Глазодвигательная десенсибилизация и переработка (ГДДП) - состоит втом, что пациент думаето своей проблеме, двигая глазами туда-сюда, следя за движением пальцев терапевта. ГДДП - быстрый и полезный процесс переработки информации и эмоций в мозге, подобный тому, который происходит на стадии быстрого сна. (На стадии быстрого сна наши глаза естественно двигаются туда-сюда). ГДДП эффективно помогает смягчить симптомы, проистекающие из травмы прошлого.

Что происходит в процессе терапии?

Некоторые люди очень волнуются перед визитом к секстерапевту, и неплохо бы иметь представление о том, чего ждать. У каждого терапевта свой уникальный стиль, но большинство придерживаются следующей схемы. На первичном приеме терапевт помогает человеку или паре прояснить их проблемы и чувства, которые они вызывают, и определить цели терапии. Обычно терапевт задает вопросы о том, когда начались проблемы, как они менялись с течением времени, что, по мнению клиента, являетсяихпричиной икак он или она пытались их решить. Вероятно, терапевт будет собирать какую-то информацию об истории болезни и текущем состоянии здоровья клиента, и затем при необходимости направит на дополнительное медицинское обследование.

На следующих нескольких сеансах терапевт может собиратьболее подробную информацию о сексуальнойжизни человека, еголичностныхособенностяхиоегоотношениях. В течение этих сеансов терапевт будет пытаться выявить основные психологические проблемы, которые препятствуют лечению. Он также будет выяснять, способствует ли образ жизни человека развитию положительных эмоций и хороших сексуальных отношений, а также выявлять, есть ли у клиента проблемы с употреблением наркотических веществ и подвергается ли он домашнему насилию.

Когда терапевт и клиент - или пара - будут способны полностью осознать природу проблемы и определить цели

219

терапии, терапевт в течение нескольких сеансов помогает клиенту(ам) понять и преодолеть препятствия, стоящие на пути к поставленным целям. В большинстве случаев терапевтический процесс представляет собой одночасовое занятие раз в неделю. Часто терапевт дает клиентам задания для домашней работы, такие как мастурбация или чувственное фокусирование. Успех и трудности, возникающие при выполнении этих заданий, обсуждаются на последующих встречах. Терапия заканчивается, когда клиент достигает своих целей. Для клиентов всегда полезно, если терапевт отпускает их с составленным планом дальнейшего совершенствования. Терапевт и клиент могут также запланировать один или несколько последующих сеансов.

Нарушение этики: сексуальные отношения между терапевтом и клиентом

Сексуальные отношения с клиентом, проходящим терапию, являются грубым нарушением профессиональной этики со стороны терапевта. Установление границ, обеспечивающих неприкосновенность терапевтических отношений, целиком входит в обязанность терапевта. В профессиональных ассоциациях психиатров, психологов, социальных работников и консультантов разработаны этические кодексы, в которых запрещены сексуальные отношения между терапевтом и клиентом. Американская ассоциация семейной и супружеской терапии запрещает сексуальный контакт на протяжении 2 лет после окончания терапии. Амногие профессионалы убеждены втом, что секс с бывшим клиентом неэтичен в любой момент времени. Исследования показывают, что 3% женщин и 12% мужчинтерапевтов признают сексуальные контакты с текущими клиентами.

Если сексуальные отношения развиваются в рамках терапии, внимание может сместиться от реальных интересов клиента, иизначальнаяпроблема останетсянеразрешенной. К тому же сексуальные отношения могут вести за собой и другие негативные последствия для клиента. Исследования

220