5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Монография_Глава_VI_Заключение
.pdf138 синдрома значения данного параметра увеличились в среднем на 7 % (50,5±9,8 %).
Очень важным и доказательным фактом, подтверждающим наше предположение о том, что после наступления факта осведомленности о ВИЧинфицировании у опийных наркозависимых, инфицированных ВИЧ, происходит качественное смещение субъективных реакций при наркотическом опьянении в сторону отрицательных переживаний, является факт изменения превалентности отрицательных переживаний в структуре наркотического опьянения в сторону ее увеличения.
При сравнении частот характеристик наркотического опьянения до инфицирования ВИЧ, и на момент, когда он уже являлся носителем ВИЧ и был осведомлен об этом факте, можно констатировать достоверное увеличение превалентности следующих параметров наркотического опьянения, по результатам субъективной оценке:
-параметр «гипотимия» – увеличение в 5,2 раза (9,9±5,8 и 51,5±9,7 %);
-параметр «депрессия» – увеличение в 15,4 раза (4 % {2<>9,5} и 61,4±9,5 %);
-параметр «суицидальная направленность» – увеличение в 35,2 раза (2 % {1<>6,8} и 70,3±8,9 %);
-параметр «аутизация» – увеличение в 31,7 раза (2 % {1<>6,8} и 63,4±9,4 %). Данная тенденция характерна и для других негативно окрашенных
эмоционально-поведенческих реакций, отмечающихся во время наркотиче-
ского опьянения:
-параметр «дисфория» – увеличение в 5,4 раза (9,9±5,8 и 53,5±9,7 %);
-параметр «агрессия» – увеличение в 8,7 раза (6,9±5 и 60,4±9,5 %);
-параметр «гнев» – увеличение в 10,7 раза (5 % {2,5<>10,9} и 53,5±9,7 %);
-параметр «психический дискомфорт» – увеличение в 15,1 раза (4 % {2<>9,5} и 60,4±9,5 %);
-параметр «физический дискомфорт» – увеличение в 8,2 раза (5,9±4,6 и 48,5±9,7 %).
139 Следовательно, результаты сравнительного анализа позволяют нам го-
ворить о положительной динамике превалентности негативно окрашенных или отрицательных переживаний в структуре наркотического опьянения при ВИЧ-инфицировании больных опийной наркоманией.
В настоящее время специалисты единодушны в необходимости проведения массивной психотерапевтической работы с зависимыми больными, их референтным окружением, необходимым данное положение является и для ВИЧ/СПИД-инфицированных. Особенность исследуемого контингента, с одной стороны, заключается в том, что имеется, как минимум, два неизлечимых заболевания, каждое из которых с высокой степенью вероятности закономерно приводит к летальному исходу. Второй аспект этой сложной проблемы заключается в том, что эти оба заболевания (наркомания и ВИЧ/СПИД) на сегодняшний день являются стигмами, как в культуральном, так и институциональном плане и, соответственно, контингент, страдающий этими расстройствами, является стигматизированной группой. Оба эти аспекта (неизбежность смерти и дискриминация общества) крайне усложняют выполнение задачи – повышение качества жизни данного контингента. Выделенные А. Л. Катковым и др. (2003), а впоследствии Н. А. Боханом и др. (2005), Ю. А. Россинским (2005) основные мишени психотерапевтического воздействия больных наркоманиями недостаточны при наличии ВИЧ-инфекции.
Нами была дополнительно выделена мишень 7 «патологический соматический статус инфицированного ВИЧ или больного СПИДом», которая имеет несколько составляющих, в том числе психическую составляющую – психическую реакцию индивида на факт наличия неизлечимой болезни.
Целью эксперимента являлось исследование динамики психического состояния больных, в частности, аффективных расстройств настроения во взаимосвязи с процессами принятия факта неизлечимой болезни (ВИЧ). Для этого мы исследовали динамику депрессивных расстройств в исследуемой группе клинического эксперимента, где с пациентами проводилась психоте-
140 рапия, центрированная на процессах принятия пациентом факта наличия не-
излечимой болезни, и динамику депрессивных расстройств у пациентов из контрольной группы, где такой психотерапии не проводилось.
Были проанализированы динамика превалентных рисков аффективных расстройств настроения, расстройств психической адаптации, динамика показателей шкал депрессии Цунга (Zung W. K., Durham N. C., 1965), шкал депрессии Бека (Beck depression inventory, 1961) и динамика субъективной оценки качества жизни. Для определения динамики субъективной оценки качества жизни мы использовали модель качества жизни «Ромб» Н. Пезешкиана (1993, 1995).
При анализе динамики депрессивных расстройств у пациентов исследуемой группы клинического эксперимента наглядно можно увидеть смещение более тяжелых форм депрессивного реагирования в сторону более легких форм. Так, на момент окончания эксперимента в данной группе превалентность текущих депрессивных эпизодов умеренной степени выраженности в среднем уменьшилась на 10,2 % (с 40,8 до 30,6 %). Еще более важным является факт снижения превалентности случаев тяжелой депрессии. Если на момент начала эксперимента больных с тяжелыми формами депрессивного реагирования отмечалось свыше 14 % (14,3±9,8 %), то к моменту окончания эксперимента их оказалось практически 10,2 %. Казалось бы, это весьма незначительное уменьшение. Но если учитывать тот факт, что наличие ВИЧинфекции предполагает закономерную прогредиентность и, соответственно, прогрессирование психической симптоматики, т. е. увеличение частоты случаев депрессивных эпизодов и усиление их степени выраженности, то данный факт является крайне убедительным и показательным в плане положительной терапевтической динамики данных пациентов.
Мы считаем, что данная положительная динамика в плане редукции депрессивной симптоматики, вернее, трансформация более тяжелых форм в
141 менее выраженные формы депрессии, связана с процессами принятия пациентом факта наличия неизлечимой болезни.
Также заслуживает внимания факт динамики показателей дистимической и циклотимической шкал вопросника Шмишека. На момент окончания эксперимента у пациентов исследуемой группы отмечалась достоверная разница в начальных и конечных показателях этих шкал. Так, если среднее значение дистимической шкалы всех пациентов группы на начало эксперимента в среднем составило 15,5±1,2 балла, то к моменту окончания эксперимента – 12,8±1,3 балла (при Р<0,05), т. е. на 2,7 балла меньше (в среднем в 1,2 раза). То же самое касается и показателей циклотимической шкалы: 16,4±1,2 балла и 13,8±1,2 балла (при Р<0,05), т. е. в среднем на 2,6 балла меньше.
Таким образом, отрицательная динамика дистимической и циклотимической шкал может свидетельствовать о редукции общей депрессивной симптоматики у исследуемого клиента.
В контрольной группе эксперимента на момент начала эксперимента, также как и в исследуемой группе, наиболее представленными формами аффективных расстройств настроения являлись умеренные и тяжелые депрессивные эпизоды. Они составили в среднем 66,0 % от общего числа группы. Общая распространенность аффективных расстройств настроения, учитывая единичные депрессивные эпизоды, входящие в рубрику F32 (за исключением хронических аффективных расстройств) у пациентов этой группы составила 88,0±9 %.
Если для пациентов исследуемой группы была характерной отрицательная динамика общей превалентности аффективных расстройств настроения, то для пациентов данной группы, напротив – положительная динамика как общей превалентности рекуррентных аффективных расстройств настроения, в среднем на 10 % (80±11 и 90,0 %; 76<>96), так и рекуррентных аффективных расстройств, включая единичные эпизоды депрессии, в среднем на 2 % (88±9 и 90,0 %: 76<>96).
142 В исследуемой группе мы отметили тенденцию смещения более тяже-
лых форм депрессивных проявлений в сторону более легких форм. Для пациентов контрольной группы характерна противоположная тенденция. У них, в отличие от пациентов исследуемой группы, наглядно можно увидеть прогрессирование более тяжелых форм депрессивного реагирования.
Так, например, количество случаев текущих умеренных депрессивных эпизодов в среднем увеличилось на 4 % (38,0±13,5 и 44,0±13,8 %), а количество случаев тяжелого депрессивного эпизода увеличилось в среднем на 10 % (28,0±12,4 и 38,0±13,5 %). Увеличение более выраженных форм депрессивных расстройств свидетельствует в пользу взаимосвязи прогрессирования психических расстройств с наличием заболевания ВИЧ (в частности, с процессами принятия факта наличия ВИЧ). Повторимся, что в контрольной группе клинического эксперимента не проводилась психотерапия, центрированная на процессах принятия факта пациентом неизлечимого заболевания.
При анализе динамики суицидального поведения в исследуемой группе, где проводилась психотерапия и отмечались периодические мысли о нежелании жить, эти показатели достоверно уменьшились – на 30,5 %, или в 1,6 раза (78,3±11,9 и 47,8±14,3 %, при Р<0,05). В то время как среди пациентов из контрольной группы к моменту завершения клинического эксперимента встречаемость таких лиц, напротив, увеличилось в среднем на 4,5 %. То же самое касается частоты встречаемости пациентов, у которых периодически отмечались четко оформленные мысли о самоубийстве. Так, например, в исследуемой группе на момент окончания эксперимента такие случаи встречались достоверно реже в среднем на 28,3 %, т. е. в 1,7 раза (69,6±13,1 и 41,3±14,2 %, при Р<0,05), а среди пациентов контрольной группы выявлена тенденция к росту этих показателей. Также важным фактом является достоверное снижение превалентности случаев попыток суицида среди пациентов исследуемой группы, практически в 2,3 раза (при Р<0,05). Среди пациентов контрольной группы, напротив, отмечается тенденция увеличения их числа.
143 Особого внимания заслуживает тот факт, что на протяжении всего кли-
нического эксперимента в исследуемой группе не было зарегистрировано случаев завершенного суицида. В то время как в контрольной группе эксперимента трое пациентов за период проведения эксперимента покончили жизнь самоубийством, что в среднем составило 6,1 % от числа контрольной группы. Во всех трех случаях причиной смерти являлась передозировка наркотиком.
Данные психологического исследования пациентов обеих групп подтверждают данные клинических наблюдений о преимущественной превалентности более тяжелых форм аффективных расстройств настроения над более легкими у больных опийной наркоманией, инфицированных ВИЧ. Результаты психологического обследования депрессии по шкале Бека также подтверждают закономерность динамики аффективных расстройств настроения различной степени тяжести в исследуемой и контрольной группах в процессе клинического эксперимента.
В исследуемой группе, где проводилась психотерапия, центрированная на процессах принятия пациентом факта наличия неизлечимой болезни, отмечается достоверная отрицательная динамика показателей когнитивноаффективной субшкалы депрессии (С-А), в среднем в 1,3 раза (18,0±1,9 и 13,4±1,3 балла, при Р<0,05). В то время как в контрольной группе, где данная психотерапия не проводилась, напротив, отмечается положительная динамика показателей когнитивно-аффективной субшкалы депрессии (С-А). В пользу взаимосвязи психотерапии и динамики аффективных расстройств говорит тот факт, что в исследуемой группе эксперимента отмечается достоверное различие показателей среднего значения депрессии в баллах, их редукция составляет в среднем 1,3 раза (29,4±3 и 23,4±2,8 балла, при Р<0,05) на момент начала и окончания эксперимента.
Таким образом, мы можем констатировать тот факт, что в исследуемой группе клинического эксперимента у пациентов отмечалась положительная
144 динамика в плане редукции депрессивных расстройств, т. е. смещение прева-
лентности от более тяжелых форм депрессии в сторону более легких депрессивных расстройств. У пациентов из контрольной группы подобной динамики не наблюдалось, напротив, отчетливо провалялась тенденция к закономерности смещения превалентности депрессивных расстройств в сторону более выраженных форм.
Для того чтобы проверить наши предположения о том, что динамика аффективных расстройств настроения во многом зависит от стадии принятия факта неизлечимой болезни, мы исследовали описанные нами стадии принятия болезни (факт инфицирования ВИЧ) во взаимосвязи с показателями аффективных расстройств настроения. Для этого мы отобрали пациентов с положительной динамикой в плане редукции депрессивных расстройств по данным шкалы депрессии Бека и по зарегистрированным случаям (в процессе эксперимента) аффективных расстройств настроения, с тенденцией их перехода от более выраженных клинических форм к менее выраженным, в частности, F32.2 → F32.1 → F32.0.
Пациенты, для которых была характерна редукция депрессивной симптоматики, в 80 % случаев по своим признакам в отношении принятия факта инфицирования ВИЧ соответствовали стадии компенсации, или стадии принятия болезни. Этот факт подтверждает выдвинутую нами гипотезу о том, что после принятия болезни (факт инфицирования ВИЧ), когда пациент принимает свою болезнь, её закономерный финал как часть жизни, как часть нового смысла жизни, психическое состояние пациента улучшается и наступает редукция депрессивной симптоматики, что положительным образом сказывается на качестве жизни больного опийной наркоманией, инфицированного ВИЧ.
К моменту завершения клинического эксперимента определились достоверные различия в экспериментальных группах в отношении превалентности случаев соответствия двум стадиям, характеризующим процессы приня-
145 тия факта наличия неизлечимого заболевания, а именно «стадии фрустра-
ции» и «стадии компенсации». В исследуемой группе эксперимента на момент его окончания пациенты, чьи эмоционально-поведенческие особенности, характеризующие процессы принятия факта наличия неизлечимого заболевания, соответствовали «стадии фрустрации», или слома психологической защиты, встречались в 49 % (±12 %) случаев, а «стадии компенсации» или принятия болезни – в 38,5 % случаев (±13,1 %); в контрольной подгруппе
– 75,5 % (±11,9 %, превышение в 1,5 раза) и 12 % (±9 %) случаев (меньше в 3,2 раза) соответственно.
Для субъективной оценки качества жизни участников эксперимента мы использовали модель распределения жизненной энергии и утилизацию жизненных проблем Н. Пезешкиана (1993, 1995). Исследование показало, что в отношении субъективной оценки качества жизни у пациентов исследуемой группы на момент окончания эксперимента достоверно отмечалась тенденция в сторону улучшения. У пациентов контрольной группы, напротив, достоверно выявлена тенденция к ухудшению качества жизни
Наше исследование позволило обнаружить один весьма важный факт, что в процессе прогрессирования соматических нарушений, связанных с ВИЧ-инфекцией, до 20 % больных пытаются отказываться от приема наркотиков в связи с неудовлетворительным физическим самочувствием и крайним его ухудшением при приеме наркотика и переживанием состояния отмены. Необходимо отметить, что на момент окончания эксперимента у пациентов исследуемой группы общий жизненный процент (субъективная оценка), приходящийся на сферу «тело», достоверно уменьшился почти на 18 % (17,7 %), или в 1,3 раза (69,8±4,4 и 52,1±3,6 %, при Р<0,01). Уменьшение этого значения связано с увеличением процентных соотношений в других депривированных жизненных сферах. У пациентов контрольной группы, напротив, и без того очень высокий процент (субъективная оценка) жизненной сферы «тело» (64,6±4,1 %) увеличился еще на 10 % (74,5±4,2 %). Следова-
146 тельно, депривация других жизненных сфер возрастет еще больше. Как воз-
можный вариант реабилитации данной жизненной сферы рассматривается лечение основных заболеваний (синдром опийной зависимости – физический и психологический уровень, ВИЧ – антиретровирусная терапия) и их осложнений (аффективные расстройства настроения – психический уровень, сопутствующие инфекции – физический уровень). Таким образом, психотерапия, центрированная на принятие неизлечимого заболевания (ВИЧ инфекции) больными опийной наркоманией, показала свою эффективность: уменьшение глубины депрессивных переживаний, случаев суицидального поведения, повышение качества жизни.
147
ВЫВОДЫ
1.Сравнительное изучение расстройств эмоциональной сферы показало наличие достоверных различий в частоте случаев специфических расстройства зрелой личности (F60), депрессивных эпизодов (F32), рекуррентных (F33) и хронических аффективных расстройств (F34), расстройств психической адаптации в группах больных опийной наркоманией с положительным и отрицательным ВИЧ-статусами.
1.1.Относительные риски наличия психической патологии в виде специфических расстройств зрелой личности у больных опийной наркоманией, инфицированных ВИЧ (57,5±8 %), в среднем в 2,9 раза выше, чем у больных опийной наркоманией с отрицательным ВИЧ-статусом (20,1±6,6 %).
1.2.У больных опийной наркоманией, инфицированных ВИЧ, в сравнении с опийными наркозависимыми, имеющими отрицательный ВИЧстатус, относительные риски случаев тяжелых форм депрессии достоверно выше, а легких форм депрессии – ниже. Наличие ВИЧ-инфекции (положительный статус ВИЧ) выступает как фактор риска развития более тяжелых форм депрессии у больных опийной наркоманией.
1.3.Среди больных опийной наркоманией, инфицированных ВИЧ, в сравнении с больными опийной наркоманией с отрицательным ВИЧстатусом относительные риски распространенности случаев суицидальных мыслей превышают в 3,4, а относительные риски распространенности случаев попыток суицида – в 18,2 раза.
2.Установлены клинико-динамические особенности абстинетного синдрома и наркотического опьянения у больных опийной наркоманией с положительным и отрицательным ВИЧ-статусами.
2.1.В структуре абстинентного синдрома у больных с положительным ВИЧ-статусом в 1,3 раза чаще (Р<0,05 и Р>0,01) встречаются жалобы, относящиеся к психической сфере (90,8<98,1 >99,8 % и 77,8±8,8 %), и проявления