6 курс / Кардиология / Инфаркт_миокарда_Рекомендации_по_диагностике_и_лечению_Белялов_Ф
.pdfрубрику включен также рецидивирующий ИМ. Продолжительность острого ИМ составляет 28 дней от начала заболевания по данным МКБ–10.
Использование диагнозов ИМ с наличием зубца Q или без такового в настоящее время не поддерживается в связи с отсутствием четкой связи зубца Q с тяжестью поражения миокарда и прогнозом заболевания.
Таблица 6
Примеры оформления диагноза
Примеры диагноза |
Код |
|
МКБ |
||
|
||
Основной Ds: ИБС: Инфаркт миокарда без подъема ST боковой стенки |
I21.4 |
|
левого желудочка (12.04.04). |
||
|
||
|
|
|
Основной Ds: ИБС: Повторный инфаркт миокарда (22.03.10, 29.03.10). |
|
|
ПИКС (1998, 2001). |
I22.9 |
|
Осложнение: Тромб левого желудочка. ХСН III ФК, IIA ст. |
|
|
|
|
Лечение
Цель лечения – минимизация симптомов, контроль за факторами нагрузки на миокард (ЧСС 50–60 в мин, АД <130/80 мм рт. ст., устранение застоя в легких) и факторами риска, реабилитация.
Стенокардия, рецидивирующая ишемия миокарда или повторный инфаркт после реперфузии требуют неотложной коронарной ангиографии и, в зависимости от показаний, ЧКВ или КШ.
Аспирин в дозе 75–100 мг/сут пациенты принимают постоянно. Минимально эффективная доза аспирина позволяет снизить риск гастроинтестинальных осложнений. Не рекомендуется назначение аспирина с оксидом магния (кардиомагнил), ввиду непредсказуемого всасывания препарата.
При ИМпST не менее 2 недель дополнительно дают тикагрелор (клопидогрел), а при ИМбпST – в течение минимум 4 недель и желательно продолжить двойную терапию дезагрегантами до года. В случае приема тикагрелора доза аспирина не должна превышать 100 мг/сут (ACCF/AHA, 2012). У пациентов с фибрилляцией предсердий (постоянной или рецидивирующей), внутрисердечным тромбом, искусственными клапанами сердца, непереносимости дезагрегантов назначают варфарин (МНО 2–3). В случаях фибрилляции предсердий показано первые 3–6 месяцев назначить варфарин (МНО 2,0–2,5) + аспирин + тикагрелор (клопидогрел), до 12 месяцев: варфарин (МНО 2,0–2,5) + аспирин или тикагрелор (клопидогрел), а после года: варфарин, поддерживая МНО 2,0– 3,0 (ESC, 2010).
Важное значение имеют бета–блокаторы, польза от которых обычно значительно превышает возможный риск побочных эффектов в случаях сопутствующей перемежающейся хромоты, диабета, хронической болезни почек и нетяжелых бронхообструктивных заболевания (табл. 14, приложение). В этих случаях предпочтительнее высокоселективные препараты.
21
ИАПФ назначают всем пациентам с ИМ и диабетом, а при дисфункции левого желудочка (фракция выброса <40%) или сердечной недостаточности добавляют антагонисты альдостерона (50 мг эплеренона, 25 мг спиронлактонапиронлактона). В случае непереносимости ИАПФ, обычно вследствие кашля, рекомендуют блокаторы рецепторов ангиотензина 2 (валсартан).
|
Программы физической активизации пациентов |
Таблица 7 |
||||
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Программы |
|
|
|
Ступень |
Активность |
|
|
|
|
|
7 |
10 |
14 |
21 |
|
||
|
|
дней |
дней |
дней |
день |
|
|
Постельный режим. Повороты на |
|
|
|
|
|
I |
бок. Приподнятое изголовье 2–3 |
1 |
1 |
1 |
1 |
|
|
раза до 10 мин. |
|
|
|
|
|
|
Сидеть в кресле до 10–20 мин 2–3 |
|
|
|
|
|
II |
раза. Прием пищи сидя. Пользо- |
2 |
2–3 |
2–3 |
2–3 |
|
|
ваться прикроватной тумбой. |
|
|
|
|
|
|
Сидеть в кресле большую часть |
|
|
|
|
|
III |
дня. На кресле–каталке в туалет. |
3–4 |
4–6 |
7–10 |
8–10 |
|
|
Ходить рядом с кроватью. |
|
|
|
|
|
|
Ходьба по палате, прием пищи за |
|
|
|
|
|
IV |
столом. В туалет с сопровождени- |
5 |
7–8 |
10–12 |
10–12 |
|
|
ем. |
|
|
|
|
|
|
Прогулки по коридору под |
|
|
|
|
|
|
наблюдением 50–200 м в 2–3 при- |
|
|
|
|
|
V |
ема. Душ. Освоение лестницы. |
6–7 |
9–10 |
12–14 |
12–21 |
|
|
Проба с ограниченной физической |
|
|
|
|
|
|
нагрузкой. |
|
|
|
|
|
(Николаева Л.Ф., и др., 1987; Alpert J.S., Francis G., 1994; Piotrowicz R, Wolszakiewicz J., 2008).
Пациентам с ИМ назначают статины, с целью достижения уровня ХС ЛПНП в плазме крови <1,8 ммоль/л (ESC/EAS, 2011). Эффективность раннего (до 14 сут от начала ИМ) назначения статинов не установлена (Cochrane Review, 2011).
Длительность стационарного лечения. В современных условиях пациенты активизируются достаточно быстро. При ИМ без осложнений, особенно после успешной реперфузии, возможно сокращение пребывания в стационаре до 5–6 сут. В случае осложненного течения время выписки зависит от стабилизации состояния и достигает 7–14 суток. Сроки лечения зависят не только от состояния пациента, а также дальнейшего лечения (амбулаторно или в реабилитационном учреждении). В отечественных рекомендациях указывается, что сроки пребывания в стационаре при ИМпST нижней локализации не должны превышать 12–14 суток, а при переднем ИМпST – 14–16 суток (ВНОК, 2007).
22
Амбулаторная реабилитация
После стационарного этапа реабилитационные мероприятия проводятся в поликлинике или кардиологическом санатории. Через 4 нед от начала ИМ пациенту устанавливается диагноз постинфарктного кардиосклероза.
Диагностика
ЭКГ в динамике.
Липидограмма.
Стресс–тест.
Лечение
Аспирин.
Тикагрелор/клопидогрел.
Бета–блокаторы.
ИАПФ (или БРА).
Статины.
По показаниям: антагонисты альдостерона (ФВ ≤35% + симптомы СН или диабет), варфарин.
Физическая и психологическая реабилитация.
Реваскуляризация.
Поликлиника
После ИМ значительно возрастает риск смерти, который составляет в первый год около 10%, а в последующем – около 5% ежегодно. Для повышения выживаемости рекомендуют мероприятия вторичной профилактики, проводимые пожизненно.
Лечение
Цель лечения – минимизация симптомов, контроль за нагрузками на миокард (ЧСС, АД) и факторами риска, реабилитация.
При ИМбпST и после инвазивной реперфузии с имплантацией стента с лекарственным покрытием при ИМпST целесообразно продолжить лечение тикагрелором (клопидогрелем) до 1 года в сочетании с аспирином. В случае приема тикагрелора доза аспирина не должна превышать 100 мг/сут (FDA, 2011). У пациентов с ИМпST без инвазивного лечения, а также после имплантации обычного стента лечение тикагрелором (клопидогрелем) может быть ограничено 1 мес.
При комбинированной противотромботической терапии, особенно у пациентов с другими факторами риска гастроинтестинальных кровотечений, целесообразно дополнительно назначить 20 мг омепразола (ACCF/ACG/AHA, 2008).
В случаях имплантации стента с лекарственным покрытием (цитостатики [сиролимус, паклитаксел] для предотвращения рестеноза) рекомендуют комбинацию аспирин + тикагрелор (клопидогрел) по крайней мере до 12 мес в связи с повышенным риском тромбоза из–за нарушения процессов эпителизации стен-
23
та. При имплантации обычного стента активное противотромботическое лечение (аспирин + тикагрелор (клопидогрел)) продолжают до 1 мес и желательно до года (ACC/AHA/SCAI, 2007). После прекращения приема тикагрелора (клопидогрела) продолжается лечение аспирином.
ИАПФ наиболее эффективны при сердечной недостаточности, дисфункции левого желудочка, диабете. При непереносимости ИАПФ применяют валсартан.
Важное значение имеет достижение и поддержания целевого уровня ХС ЛПНП <1,8 ммоль/л (ESC/EAS, 2011).
Препарат омега–3 полиненасыщенных жирных кислот (1 г/сут) не снизил риск сердечно–сосудистых событий в течение года после ИМ (OMEGA, 2010).
В случае дисфункции левого желудочка (ФВ <30%) и сердечной недостаточности II–III ФК, развившейся в течение ≥40 дней после ИМ, показана имплантация кардиовертера–дефибриллятора (MADIT II, SCD–HeFT).
У пациентов с диабетом следует стремиться к эффективному контролю гликемии (HbA1c 6,0–6,5%) в то же время избегая гипогликемических состояний и не допуская снижения HbA1c <6,0% (ACCORD). Популярная комбинация инсулина с метформином (меньше увеличение веса, ниже доза инсулина, реже гипергликемия) ограничивается наличием хронической сердечной недостаточности.
Не следует препятствовать приему алкоголя женщинам до 1 бокала, а мужчинам до 2 бокалов сухого вина в сутки.
Наличие у пациентов депрессии после ИМ ассоциируется с повышением
в3–4 раза годовой летальности. Однако ни антидепрессанты, ни психотерапия не повысили выживаемость пациентов (SADHART, ENRICHED). Вместе с тем,
вслучае выраженной и стойкой депрессии целесообразно назначить антидепрессанты (селективные ингибиторы захвата серотонина [флуоксетин, сертралин, циталопрам], но не трициклические [амитриптилин]), позволяющие улучшить настроение, физическую активность и выполнение рекомендаций врача. Селективные ингибиторы захвата серотонина могут повысить риск кровотечений при активной противотромботической терапии.
Таблица 8
Примеры оформления диагноза
Основной Ds: ИБС: ПИКС (2004). Стабильная стенокардия II ФК.
Осложнение: ХСН II ФК, IIА ст.
Сопутствующий Ds: Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4. Дислипидемия 2а типа.
Кардиологический cанаторий
Реабилитация пациентов после ИМ на санаторном этапе в г.Иркутске осуществляется в отделении реабилитации курорта «Ангара» сроком до 24 дней и проводится в соответствии с приказом Минздравсоцразвития №44 от 27.01.06. врачебной комиссией лечебного учреждения.
24
Долечивание пациентов после ИМ в отделении реабилитации возможно в следующих случаях (приложение 2 к приказу №44):
ИМбпST или ИМпST нижней стенки левого желудочка после 15 сут.
ИМпST передней стенки левого желудочка после 18 сут.
Достаточный уровень физической активности: дозированная ходьба 1500 м в 2–3 приема, подъем по лестнице на 1–2 пролета без стенокардии.
Отсутствие противопоказаний:
o Сердечная недостаточность выше IIА стадии. o Стенокардия III–IV функционального класса.
oТяжелые нарушения сердечного ритма и проводимости (пароксизмы тахиаритмии чаще 2 раз в месяц, полиморфная и спаренная экстрасистолия, атрио–вентрикулярная блокада 2–3 степени, полная блокада
сердца).
o Рецидивирующее течение ИМ.
o Артериальная гипертония с хронической болезнью почек 3–5 стадии, симптоматическая гипертония, гипертоническая болезнь с частыми кризами.
oХроническая аневризма или аневризма аорты с сердечной недостаточностью выше I стадии.
oНарушение мозгового кровообращения в острой или подострой стадии.
o Сахарный диабет декомпенсированный и тяжелого течения.
Общие противопоказания исключающие направления больных в санаторий (острые инфекционные и венерические заболевания, психические заболевания, болезни крови в острой стадии, злокачественные новообразования, острая почечная или печеночная недостаточность, сопутствующие заболевания в стадии обострения или декомпенсации или требующие хирургической помощи).
Перевод в санаторий осуществляется при обязательном определении, в условиях стационара, толерантности больного к физической нагрузке с помощью стресс–теста (велоэргометрия, тредмил).
Задачами санаторного этапа реабилитации больных ИМ являются:
Восстановление физической работоспособности больных.
Психологическая реадаптация больных.
Подготовка больных к профессиональной деятельности.
Вторичная профилактика обострений ишемической болезни сердца.
Формирование здорового образа жизни и повышение качества жизни больного.
Программа физической реабилитации основана на методике, разработанной Л.Ф.Николаевой, Д.М.Ароновым совместно с ЦНИИ курортологии и физиотерапии. Пациентам индивидуально подбирается программа физической активности, включающая терренкур (дозированная ходьбой по специальным маршрутам), тренировки на тренажерах, ходьбе по лестнице, малоподвижные игры, лечебная гимнастика.
25
Психологическая реабилитация проводится психотерапевтом с учетом результатов тестирования психического статуса и включает психотерапевтические методы лечения и психофармакотерапию.
Медикаментозное лечение больных острым ИМ в реабилитационном отделении является продолжением лечения, назначенного в стационаре. Соблюдая принцип преемственности, и учитывая ранние сроки перевода больных, пациентам назначается терапия в препаратах и дозах рекомендуемых при выписке из стационара.
С больными проводится работа по формированию здорового образа жизни, социальной реадаптации, с акцентом на мотивацию к возвращению к профессиональной деятельности, к активному продолжению реабилитационных мероприятий на последующем амбулаторном этапе.
Литература
1.ВНОК. Рекомендации по лечению острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ. В кн.: Национальные клинические рекомендации. М: Силицея–Полиграф; 2008. с. 412–443.
2.ВНОК. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. В кн.: Национальные клинические рекомендации. М: Силицея–Полиграф; 2008. с. 240–329.
3.Догоспитальное лечение острого коронарного синдрома. Иркутск: РИО ИГИУВа. 2009. 28 с.
4.2007 Focused Update of the ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention. Circulation. 2008;117(2):261–95.
5.2009 Focused Updates: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST–Elevation Myocardial Infarction. Circulation. 2009;120:2271–306.
6.2011 ACCF/AHA Focused Update of the Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non–ST–Elevation Myocardial Infarction. Circulation. 2011;123:e426–579.
7.2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention. Circulation. 2011;124.
8.2012 ACCF/AHA focused update of the guideline for the management of patients with unstable angina/non–ST-elevation myocardial infarction (updating the 2007 guideline and replacing the 2011 focused update). J Am Coll Cardiol. 2012.
9.ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST–Elevation Myocardial Infarction. Circulation. 2004;110:588–636.
10.AHA. Hyperglycemia and Acute Coronary Syndrome. Circulation. 2008;117(12):1610–9.
11.Bassand JP, Danchin N, Filippatos G et al. Implementation of reperfusion therapy in acute myocardial infarction. A policy statement from the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2005;26:2733–41.
12.ESC. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST–segment elevation. European Heart Journal. 2008;29:2909–45.
13.ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST–segment elevation. European Heart Journal. 2011.
26
14.ECS. Guidelines on diabetes, pre–diabetes, and cardiovascular diseases: The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the. Eur Heart J. 2007;28:88– 136.
15.ESC/ACCF/AHA/WHF. Universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J. 2007;28:2525–38.
16.ESC. Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2010;31(20):2501– 55.
17.ESC. Recommendations for the use of cardiac troponin measurement in acute cardiac care. Eur Heart J. 2010;31(18):2197–204.
18.ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidemias. 2011. European Heart Journal. 2011;32:1769–1818.
19.NACB. Clinical Characteristics and Utilization of Biochemical Markers in Acute Coronary Syndromes. Clin Chem. 2007;53:552–74.
Приложение
Классификация и критерии
Таблица 9 Классификация типов инфаркта миокарда (ESC/ACCF/AHA/WHF, 2007)
Тип |
Характеристика |
|
|
1 |
Спонтанный ИМ, обусловленный ишемией миокарда вследствие эро- |
|
зии и/или надрыва атеросклеротической бляшки |
2 |
ИМ, обусловленный ишемией миокарда вследствие увеличения по- |
|
требности миокарда в 02 или ухудшения кровоснабжения, например, |
|
в результате спазма коронарных артерий, их эмболии, анемии, арит- |
|
мии, или АД. |
|
|
3 |
Внезапная неожиданная сердечная смерть, часто с симптомами воз- |
|
можной ишемии миокарда, сопровождающихся предположительно |
|
новыми подъемами ST, или новой блокадой ЛНПГ, или признаками |
|
свежего тромбоза в коронарной артерии при ангиографии и/или ауто- |
|
псии, когда смерть наступает взятия пробы крови или в период до по- |
|
явления сердечных биомаркеров в крови. |
4а |
ИМ связанный с чрескожным коронарным вмешательством. |
|
|
4b |
ИМ связанный с тромбозом стента по данным ангиографии или ауто- |
|
псии. |
5 |
ИМ связанный с коронарном шунтированием. |
|
|
Таблица 10 Критерии острого инфаркта миокарда (ESC/ACCF/AHA/WHF, 2007)
Подъем и/или снижение уровня сердечных биомаркеров (предпочтительнее тропонин) если хотя бы в одном анализе превышена норма*, и
27
имеется ≥1 признака:
o клинические симптомы ишемии миокарда;
oЭКГ признаки ишемии миокарда (новые изменения ST–T или БЛНПГ);
o формирование патологических зубцов Q на ЭКГ;
oвизуализационные признаки новой потери жизнеспособного миокарда или нарушений локальной сократимости.
Внезапная неожиданная смерть, часто с симптомами ишемии миокарда,
исопровождающаяся предположительно новыми ST или БЛНПГ и/или признаками свежего тромба при коронарной ангиографии и/или аутопсии, если смерть наступила до взятия пробы крови или до появления сердечных биомаркеров в крови.
В случае чрескожного коронарного вмешательства, если уровень сердечных биомаркеров исходно был нормальным, а после вмешательства превышает норму* ≥3 раз. Как частный случай – ИМ обусловленный тромбозом стента.
В случае коронарного шунтирования если уровень сердечных биомаркеров исходно был нормальным, а после вмешательства превышает норму* ≥5 раз + ангиографические признаки новой окклюзии коронарной артерии или шунта, или ЭКГ признаки ИМ (новый патологический Q или новая БЛПНГ), или визуализационные признаки новой потери жизнеспособного миокарда или новые нарушения локальной сократимости.
Признаки острого ИМ на аутопсии.
Примечания: * – 99 перцентиль показателя в контрольной группе здоровых лиц в данной лаборатории.
Таблица 11 Критерии перенесенного инфаркта миокарда (ESC/ACCF/AHA/WHF, 2007)
Развитие новых патологических зубцов Q c симптомами или без них.
Визуализационные признаки утраты жизнеспособного миокарда, т.е. истонченного и не сокращающегося, при отсутствии неишемической причины.
Патоморфологические признаки зажившего или заживающего ИМ.
Осложнения
Таблица 12 Классификация острой сердечной недостаточности по Killip
Класс |
Характеристика |
Летальность |
|
|
|
I |
Нет сердечной недостаточности. |
6–8% |
II |
Влажные хрипы <50% легочных полей, III тон, |
30% |
|
легочная гипертензия. |
|
III |
Влажные хрипы >50% легочных полей. |
40% |
IV |
Шок. |
>50% |
28
Таблица 13
Диагностика и лечение осложнений ИМ
Локализация |
Диагностика |
|
Отек |
Одышка, ортопноэ, цианоз, |
|
легких |
влажные хрипы в легких. |
|
|
|
|
|
АДс <90 мм рт. ст., |
|
Шок |
бледная и холодная кожа, |
|
|
нарушение сознания, |
|
|
олигурия <0,5 мл/кг/ч. |
|
|
|
|
Тромбоз |
Эхокардиография. |
|
сердца |
||
|
||
Аневризма |
ЭКГ: «застывший» ST, |
|
сердца |
устойчивая ЖТ, эхокардиография. |
|
|
|
|
Дисфункция |
Одышка, систолический шум, I |
|
тона на верхушке, ЭКГ: перегруз- |
||
папиллярных |
ка левого предсердия, эхокардио- |
|
мышц |
графия (регургитация в левое |
|
|
предсердие). |
|
|
Дискомфорт позозависимый, при |
|
Перикардит |
дыхании, шум трения плевры, |
|
ЭКГ: ST вогнутый, PR |
||
|
||
|
эхокардиография (выпот в 40%). |
|
|
|
|
Желудочковая |
Сердцебиение, гипотензия, |
|
одышка, ангинозные боли, |
||
тахикардия |
ЭКГ: ширококомплексная тахи- |
|
|
кардия. |
|
|
|
|
Брадикардия |
АВ блокада 2–3 степени, синусо- |
|
вая брадикардия <40 в мин, паузы |
||
|
>3 сек. |
|
|
|
Лечение
Кислород, нитроглицерин (в/в), фуросемид (20–40 в/в),морфин, тромболизис, ранняя реваскуляризация.
Дофамин, добутамин, норадреналин (АДс <70 мм рт. ст.), инфузия (ИМ правого желудочка), контрпульсация, тромболизис, ранняя реваскуляризация.
Варфарин ≥3 мес.
Выраженная сердечная недостаточность или рефрактерная ЖТ – хирургия.
Диуретики, ИАПФ, хирургия (аннулопластика, шунтирование).
Аспирин до 650 мг 4 раза, парацетамол 500 мг 4 раза, колхицин 0,6 мг 2 раза (рецидивы), антикоагулянты отменить при выпоте.
Полиморфная ЖТ:
ЭИТ 200–300–360 дж.
Мономорфная ЖТ нетяжелая: амиодарон 150 мг в/в за 10 мин, повторно 150 мг через 10–15 мин (до 2,2 г/сут). Мономорфная ЖТ тяжелая:
ЭИТ 100–200–300–360 дж.
Гипотензия, острая СН, атропин 0,5–1 мг в/в повторять через 3–5 мин ( 2 мг), допамин начать с 2–5 мкг/кг*мин [200 мг на 250 мл, 15 мл/ч], ЭКС.
29
Примечание: АВ – атриовентрикулярная, ЖТ – желудочковая тахикардия, АДс – систолическое АД, ЭКС – электрокардиостимуляция.
Формулировка диагноза
Диагноз при развитии ИМ часто меняется в зависимости от изменений ЭКГ и развития осложнений. Например, врач скорой помощи устанавливает диагноз «острый коронарный синдром», в палате интенсивной терапии после регистрации ЭКГ и определения маркеров некроза миокарда диагноз уточняют
– «инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST».
Для ИМпST используется шифр Международной классификации болезней I21.0–3, для ИМбпST – шифр I21.4, если же имеет место повторный ИМ, то применяют шифр I22.
Примеры оформления диагноза |
Таблица 14 |
|
|
|
|
|
|
|
Примеры диагноза |
|
МКБ |
|
–10 |
|
|
|
|
|
|
|
ИБС: Острый коронарный синдром без подъема ST (12:40, 12.04.04). |
|
I21 |
ИБС: Инфаркт миокарда без подъема ST нижней стенки левого и |
|
I21 |
правого желудочков (12.04.04). |
|
|
|
|
|
|
|
|
ИБС: Инфаркт миокарда с подъемом ST переднее–септальной области |
|
|
левого желудочка, тип 1 (2:34 12.04.04). |
|
I21.0 |
Осложнение: Острая сердечная недостаточность, Killip III. |
|
|
|
|
|
Пароксизмальная устойчивая желудочковая тахикардия. |
|
|
|
|
|
ИБС: Инфаркт миокарда без подъема ST боковой стенки левого |
|
I21.4 |
желудочка (12.04.04). |
|
|
|
|
|
|
|
|
ИБС: Повторный инфаркт миокарда (22.03.06). ПИКС (1998, 2001). |
|
I22.9 |
Осложнение: Тромб левого желудочка. ХСН, IIA ст., III ФК. |
|
|
|
|
|
|
|
|
В тех случаях, когда имеет место острая сердечная недостаточность, вероятная ИБС без клиники ангинозных болей и признаков ИМ можно использовать диагноз ИБС: Острая ишемия миокарда (шифр I24.9), близкий с устаревшему термину «острая коронарная недостаточность».
Оформление свидетельства о смерти
После смерти пациента заполняется свидетельство о смерти в соответствии с Международной классификацией болезней. Необходимо на основании результатов вскрытия (если оно было произведено) и истории заболевания умершего определить болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти и проанализировав цепь патологических событий, вызвавших это летальное состояние, выделив первоначальную причину смерти.
Часть I медицинского свидетельства о смерти предназначена исключительно для регистрации патологических состояний, составивших эту цепь. На верхней строке части I указывается патологическое состояние, непосредственно
30