6 курс / Гастроэнтерология / МЕТОДИКА_РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО_ИССЛЕДОВАНИЯ_ТОЛСТОЙ_КИШКИ
.pdf
Рис. 151. Обзорная рентгенограмма тонкой кишки. Лимфосаркома |
Петли |
тонкой кишки местами смещены увеличенными лимфатическими |
узлами |
(симптом пустоты). Зубчатость контуров кишки неравномерная, местами отсутствует. Участки сужения чередуются с расширенными. Складки сли зистой ооолочки утолщены, разрушены.
характеризуется болями, чаще постоянного характера, не связан ными с приемом пищи. Нередко первым клиническим проявлени ем заболевания служит пальпируемая опухоль, реже наблюдаются рвота, расстройства стула, нередко со зловонным запахом, крово течение.
Обязательное рентгенологическое исследование органов пище варительного тракта у больных со злокачественными заболева- ниями системы крови позволяет на ранних этапах поражения выявлять не только органические, но и функциональные измене ния тонкой кишки (рис. 151). И. А. Переслегин и соавт. (1975. 1976) описывают их при лимфогранулематозе в виде неравномер ного продвижения бариевой взвеси, усиленной сегментации, ком кования контрастного вещества, наличия спастически сокращен ных сегментов.
Рентгенологическая картина, соответствующая инфильтратив- ной форме, в типичных случаях характеризуется большой протя женностью патологического процесса, множественностью участков поражения, нередким переходом инфильтрации со стенки желуд ка на двенадцатиперстную и тощую кишку. Просвет кишки при этом циркулярно неравномерно сужен или участки сужения че редуются с участками расширения, контуры их неровные и неред-
386
Рис. 152. Прицельная рентгенограмма две надцатиперстной и то щей кишки. Ретикулосаркома. Кишеч ные петли деформи рованы, расширенные участки чередуются с суженными, отсутст вует равномерная зубчатость контуров.
ко нечеткие. Чередование ампуловидно-расширенных и суженных участков кишки описано А. М. Вихерт и Л. А. Гулиной (1951) как четкообразная форма кишки, и С. Б. Заковым (1953) как картина «разъеденных сарделей». Складки слизистой оболочки значительно утолщены, теряют свое обычное направление, места ми наблюдаются участки, полностью лишенные складчатости. Изъязвления не всегда отображаются при рентгенологическом ис следовании, особенно при имеющихся расширениях патологиче ски измененных отделов кишки, которые в процессе всего иссле дования туго заполнены бариевой взвесью. У одной из наблюдав шихся нами больных внутренняя поверхность такого расширен ного участка кишки представляла собой сплошную язву. Нередко в суженном участке кишки отмечается 24-часовой остаток кон трастной массы.
При опухолевидной, или узловатой, форме на раннем этапе развития процесса на фоне утолщенных складок слизистой обо лочки определяются чаще множественные мелкие дефекты на рельефе, напоминающие полипы, реже — более крупные. Просвет кишки при этом не изменяется, эластичность стенок также со хранена.
387
Рис. 153. Прицельная рентгенограмма (а) и фото макропрепарата (б) пра вой половины ободочной кишки. На рельефе несколько дефектов овальной формы с четкими и ровными контурами, расположенных поперек кишки. Гистологическое исследование — лимфосаркома.
В более позднем периоде болезни стенки тонкой кишки стано вятся ригидными, развивается неравномерное циркулярное суже ние просвета кишки. Однако чаще встречается смешанная форма поражения. Уточнение формы поражения часто затруднено из-за наличия конгломератов увеличенных регионарных лимфатических узлов, которые раздвигают петли тонкой кишки и вызывают дав ление по ее контурам. Эти краевые дефекты наполнения, обуслов ленные давлением, трудно отличить от истинных разрастании в
просвете КИШКИ (рис. 152).
Поражение толстой кишки при гемобластозах, как уже ука зывалось, развивается очень редко, тем не менее при этом также выделяют инфильтративную и узловатую формы поражения. Абарбанель Е. Э., (1952) при поражении толстой кишки при лимфосаркоме описала утолщения по ходу одной или нескольких складок, из которых образуются поперечно или косо расположен ные опухоли (в зависимости от хода складки) овальной формы. При появлении в нескольких рядом расположенных складках они сливаются и образуют округлую опухоль, к которой подходят не измененные складки слизистой оболочки (рис. 153). К этому сле дует добавить, что в этот период развития патологического про цесса сохранены гаустрация и эластичность стенок, складки сли
Рис. 154. Прицельная рентгено грамма левой половины ободоч ной кишки. Ретикулосаркома. Циркулярный неравномерный де фект наполнения селезеночной кривизны и нисходящей кишки.
зистой оболочки сохраняют направление, свойственное данному анатомическому от делу. Количество дефектов наполнения овальной формы может быть различным, от одного до нескольких десят ков, располагаются они на большом протяжении толстой кишки. Аналогичные сведе ния приводят N. Messinger и соавт. (1973). По данным Л. П. Тихоновой, после опо рожнения обычно не наблю дается полного спадения про света кишки, в дальнейшем развиваются ригидность сте нок и сужение просвета киш ки.
Вторым вариантом рент генологической картины при
ипфильтративной форме является неравномерное циркулярное су жение просвета кишки на большом протяжении с неровными и нечеткими контурами, перестроенными или полностью отсутству ющими складками слизистой оболочки. Как и при поражении топ кой кишки, участки сужения чередуются с участками патологиче ских расширений (рис. 154).
Узловатая форма при поражении толстой кишки встречается очень редко, при этом отмечаются значительные трудности при дифференциальной диагностике. При этой форме дефект напол нения подчас ничем не отличается от такового при раке. Решаю щее значение при постановке диагноза имеют выявление пора жений других органов пищеварительного тракта и соответствую щая клиническая картина.
Для уточнения распространенности |
патологического процесса |
в брюшной полости при гемобластозах, |
в частности при лимфо |
гранулематозе. И. А. Переслегин и соавт. (1974) производят аб доминальную ангиографию. При этом на ангиограммах выявля ются краевые дефекты наполнения, сдавление или смещение со судов, супрастенотическое расширение их и развитие коллатера-
лей, свидетельствующие об |
увеличении |
лимфатических узлов. |
При сопоставлении данных, |
полученных |
при гистологическом ис- |
389
Рис. 155. Прицельная рентгенограмма тощей кишки. Ретикулосаркома. Рецидив опухоли че рез 1 год после опера ции. Сегментарное су жение просвета кишки со сглаженными конту рами.
следовании лимфатических узлов, с результатами ангиографии, последняя оказалась эффективной в 85% случаев [Цыб А. Ф., 1981]. Компьютерная томография и ультразвуковое исследование брюшной полости и забрюшинного пространства эффективны при обследовании больных с гемобластозами [Ellert J., Kreel L., 1980; Pagani J., Bernadio M., 1981; Crone-Miinzebrock W., Brockmann W., 1983]. С помощью этих методов удается выявлять увеличенные лимфатические узлы, определить глубину их залегания, а также очаги поражения позади ножек диафрагмы в 87 % случаев [Best J., Blackledge G., 1980; Rehwald V., Heckemann R., 1983].
Тяжесть поражения органов пищеварительного тракта в неко торых наблюдениях увеличивается в связи с развитием осложне ний, среди которых могут быть кровотечение, частичная или пол ная кишечная непроходимость, рецидив опухоли (рис. 155), про бодение язвы.
Наряду с непосредственным поражением органов пищевари тельного тракта при гемобластозах могут наблюдаться их смеще ние увеличенными селезенкой и лимфатическими узлами забрю шинного пространства и брыжейки, а также давление по верхнелатеральному контуру кишки в виде краевого дефекта наполне ния с четкими и ровными контурами. Левый изгиб может сме щаться вправо книзу и кпереди или только книзу. Значительно чаще определяется смещение петель тонкой кишки увеличенны ми забрюшинными и мезентериальными лимфатическими уздами.
390
При этом часто наблюдаются симптомы пустоты и краевой узурации контуров тонкой кишки. В единичных случаях смещается книзу двенадцатиперстнотощий изгиб. Иногда при значительном увеличении забрюшинных лимфатических узлов отмечается не большое смещение желудка вправо и кпереди.
Таким образом, накопленный коллективный опыт позволяет в большинстве случаев правильно диагностировать поражение ор ганов пищеварительного тракта при гемобластозах.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Одной из основных функций социалистического государства явля ется забота об охране здоровья народа. Качественно новым этапом в развитии народного здравоохранения является ежегодная дис пансеризация всего населения, которая служит лучшим методом профилактики заболеваний и оздоровления населения.
Особого внимания заслуживает выявление заболеваний пище вода, желудка и кишечника, что по-прежнему остается серьезной диагностической проблемой, для разрешения которой необходимы совместные усилия врачей различных специальностей — рентге нологов, эндоскопистов, морфологов, хирургов. Преимущества ин теграции клинического, рентгенологического и эндоскопического исследований в диагностике заболеваний пищеварительного трак та подтверждены на практике.
Общепризнанна ведущая роль рентгенологического исследова ния в комплексной диагностике заболеваний органов пищевари тельного тракта, частота которых остается высокой. В связи с этим большое значение имеет использование современных диагностиче ских средств на поликлиническом этапе обследования больных. Проводимые в настоящее время в поликлиниках рентгенологиче ские исследования пищевода, желудка и кишечника уже не удов летворяют потребности в них, возрастающие в условиях диспан серизации. Поставленная задача может быть решена лишь путем внедрения в практику здравоохранения крупнокадровой флюоро графии указанных органов под телевизионным контролем.
Для того чтобы использовать дорогостоящую аппаратуру с наибольшим эффектом, целесообразно создать гастроэнтерологиче ские центры на базе крупных лечебных учреждений, где будут проводить исследования пищевода, желудка и кишечника у лиц, подлежащих диспансеризации, больных групп риска, пациентов с хроническими заболеваниями, состоящих на учете в поликлини ках, а также больных, находящихся на стационарном лечении в этом учреждении.
Пищевод, кишечник и, в первую очередь, желудок — основные органы, для исследования которых применяют крупнокадровую флюорографию. Получаемые при этом флюорограммы являются истинно прицельными, поскольку рентгенолог имеет возможность не только быстро выполнить снимок в оптимальной проекции, но и выбрать наиболее информативную фазу функционирования фи-
301
апологической кардии, перистальтики желудка, моторики тонкой кишки и др.
Обязательным условием, обеспечивающим высокую диагности ческую информативность рентгенологического исследования, яв ляется разработка стандартизованных программ первого уровня, т. е. общепринятой методики исследования пищевода, желудка и кишечника, что является составной частью отраслевой научнотехнической программы «Разработка высокоэффективных средств и методов диагностики и лечения различных заболеваний челове ка ионизирующей радиацией, внедрение в клиническую практику стандартизованных методов лучевой диагностики и терапии», намеченной на 1986—1990 гг. Основным методом должно быть классическое рентгенологическое исследование указанных орга нов, все дополнительные методики целесообразно использовать по показаниям либо в качестве отдельных компонентов стандартного исследования.
Залогом диагностической эффективности рентгенологического исследования пищеварительного тракта является высокая квали фикация рентгенологов, специализирующихся в области рентгепогастроэнтерологии. Подготовка таких кадров — второе обязатель ное условие решения данной проблемы.
Следующим этапом должно стать создание общепринятых стандартизованных схем комплексного клипико-рентгепорадиоло- гнческого и эндоскопического дообследования лиц, у которых за подозрено онкологическое заболевание пищевода, желудка или кишечника, выявленных при массовой диспансеризации населе ния.
Дальнейшее развитие рентгеногастроэптерологии предполагает более широкое использование ультразвукового исследования и компьютерной томографии с целью уточнить распространенность рака пищевода, желудка и кишечника на смежные органы и тка ни, а также диагностировать поражения указанных органов при злокачественных заболеваниях кроветворной и лимфатической си стем.
Важное значение имеет изучение функционального состояния указанных органов. Функциональные нарушения могут возникать в начальной стадии патологического процесса и своевременное об наружение их и адекватное лечение способны повлиять на прог ноз заболевания. Так, нарушение моторики тонкой кишки может наблюдаться в начальной стадии изолированного ее поражения при лимфогранулематозе и других гемобластозах. Большинство исследователей подчеркивают практическую значимость рентге нодиагностики функциональной (доязвенной) стадии язвенной бо лезни в связи с более успешным ее лечением.
В тоже время нарушение функции сфинктерных зон указан ных органов может способствовать развитию морфологических изменений в этой области или отягощать течение основного забо левания. Необходимо своевременно диагностировать взаимосвязан ные процессы, такие, как недостаточность пищеводно-желудочно-
392
го перехода и привратника, часто сочетающиеся с дуоденогастральным рефлюксом и дискинезией двенадцатиперстной кишки, особенно выраженные при обострении заболеваний желудка, ки шечника, желчного пузыря и других органов.
Выявление нарушений функции физиологической кардии при обретает особое значение в тех случаях, когда основное заболева ние желудка может быть излечено только хирургическим методом. Так, при осложненной язвенной болезни, при которой требуется оперативное лечение, определение расстройства функции пище- водно-желудочного перехода до операции является одним нз важ ных факторов в предупреждении развития послеоперационных осложнений.
Рентгенологическое исследование органов желудочно-кишеч ного тракта необходимо проводить в условиях, максимально при ближенных к их физиологическому состоянию. Это в первую оче редь относится к тонкой кишке, на которую бариевая взвесь ока зывает только механическое влияние. С этих позиций заслуживает внимания изучение моторики и тонуса тонкой кишки с помощью бариевой взвеси и пробного завтрака, в состав которого должны входить продукты, привычные для больного и оказывающие на слизистую оболочку кишки биологическое действие. Общепризнан но, что ведущим методом исследования топкой кишки является рентгенологический. Однако накопленный опыт показывает, что большинство рентгенологов редко и неохотно исследуют тонкую кишку. Изложенное выше еще в большей степени относится к рентгенологическому исследованию при хронических воспалитель ных заболеваниях. Актуальность внедрения в повседневную прак тику рентгенодиагностики хронического энтероколита на основе учения о целостности организма определяется большой частотой заболевания, постоянной склонностью к рецидивированию и сни жением трудоспособности большого числа больных. Особое значе ние должно быть уделено комплексному изучению других заболе ваний, также сопровождающихся синдромом мальабсорбции.
В связи с увеличением в настоящее время частоты функцио нальных расстройств кишечника требуется пересмотр рентгеноло гической семиотики этих нарушений и воспалительных заболева ний кишечника. При хроническом колите нарушения функции толстой кишки часто преобладают над воспалительными измене ниями ее слизистой оболочки, в связи с чем становится понятной необходимость углубленного морфологического (морфометрического) исследования кишечника.
Возможности рентгенологического исследования в дифферен циальной диагностике колита и хронического энтерита ограниче ны, поскольку изолированное поражение тонкой или толстой киш ки встречается чрезвычайно редко.
Таким образом, в настоящее время в диагностике заболеваний пищевода, желудка и кишечника необходимо использовать комп лекс методов (рентгенологический, эндоскопический, морфологи ческий), что невозможно без постоянной координации различных специалистов.