4 курс / Акушерство и гинекология / M_Черниговa_И_В_Оcобенноcти_ведения_очень_рaнних_преждевременных

нормальныепоказатопределялисьпрог стеронау 16 (42,1%)

91

беременных (егоуровеньсоставил160

- 230нмоль/взависимостиот

срокабе

ременности).

Третьячастьпа

циенток(

31,5%)имелиуровень

прогествыш75П,чтосвязаноеронаприемом

«У трожестана».Однакоу

10 (2,6%)пациентокуровеньпрогестеронакровиоставалсянижней

границенор,либомы25П.нее

Показателиэстрадионормау л17изовались

(44,8%)бер

еменных,

имевшнизкзначдоилхе,одченияу11ияако

(28,9%) – они остались

низким.

желудочно-кишечноготракта),лечениепроводиамбулаторноось

профильныхспециалистов.

Второй триместрберемувспациентокнностихосновнойгруппы

прсотекалсложнением,приэтому 6,9%

женщин этиосложнения

были

сочетаннымитабл(

.32).

Таблица 32.

Структура осложненийво

II триместребеременности

(II группа)

,в% .

Осложнения вовторомтри естре

Количберествоменных

(п=87)

беременности

Абс.

%

Угрозапрерывания

26

30±4,9*

ИЦН

15

17,2±4,0*

Преждевременнаяотслойканормально

расположеннойплаценты

и/или

7

8±2,9*

предлацентысежаниекровотечением

Преэклампсиясредней

тяжелойстепени

6

6,9±2,7*

Дородовоеизлитиокол плодных

15

17,2±4,0*

Кольпит

6

6,9±2,7*

92

Продотаблицы32жение.

Ослвовторомжнениятри естре

Количберествоменных

(п=87)

беременности

Абс.

%

ОРВИ

7

8±2,9*

ФПН,СЗРПклинические( проявления)

19

21,8±4,4

Достоверносразличийпоказателейь

* р< 0,05.

В структуреосложнений

второго триместугрозапре ывания

беременности составила 30%,чтод стоверно

вышедругихосложнений(

P<

0,05).

У15 (17,2%)пациентокбылади гностистмикорванна

-цервикальная

недостаточностьИЦН(),у15 (17,2%)

- дородовоеизлитиокол. плодных

Придородовомизлитииокол плодных

с недель22гестации

придерживалисьст

андартнойсхемы,соответствующеймедико

-

экономическомустандарту:приотсутствиипо азаний

родоразрешению

(хорионамнионит,тяжелаяпреэкла,деко ФПНсияпенсированная)

назначав/втоколиз,проводилбактериальныйсяпосевсодержимогоя

влагалищасопредел

ениемчувствительнкантибиотикам,пров диласьсти

профиРДСплода,антибактериактикатерапияпреп( аратыльная

пенициллинрядаилицефал3овколспориныго

ения)У. 13

(86,6%)

пациентокбеременностьудалосьпр

олонгироватьотдвухдопятидней,у

двух( 13,3% )- до14днейиудвух

(13,3%) – до 28дней.Усеми

пациентокс

дородовымизлитиемоколразвилисьплодныхпризнаки

хорионамнионподъем(температуры,воспалительныезмененията

анализахкрови),чтоявилосьпричинкдосрродоразрешениюйчному.

Досрочноеабдоминальное

одоразбылопроешениеизвед но

шести (6,9%)

беременнымповодупреэклампс

иисреднейитяжелойстепенисеми

(8%) – поводукро результаждевременнойотечпр ниятслойки

норасполмальноипредженнойл.ежащейаценты

Следуотметить,чтосемь

(8%)беременныхэтойгруппыперенесливо

втором триместреОРВИ,в

шести случаяхвысокой

температурой(38

-39

градусовЦельсия.Крт гоме

, во II группепац,какивенток

первой группе,

встречаанемиябеременныхлегкойись

93

среднейстепе,хроническая

урогеинфекцияУГИиталь()Корр. непааямикциенткамя

II группы

осущеспрепаратрехвавлялжелесьми( зантного

Fe3+)мальтофер(,

ферлатум,тот, марроф)Лечение. кольпровгамапитовтемдилось

жесхемам:вслу(

чаеналичияклиническихпроявлений)мест

нос

использованиемТержинана№6

-10 (во втором триместре)илиП мафуцина

№3-6; четырем беременнымпроизведвнутриввведноениеное

донорского

иммуноглобулина25,0

мл№3через

два-три дняповоду( рецидивирующей

ВПГилиЦМВ

-инфекции).

Дополнитобслгормоновельноедованиефето

-плацентарногокомплекса

иматочно - плодкровоготка

проведено 37беременным(26сугрозой

прерыванияво

втором триместре11клиническимипризнак

амиФПН)

.

Гемодинамическиеизменевединойфункциональнойиясистматьме

-

плацента-плодявляютсяоднимизведущихфакторов,обеспечивающих

нормальнтечберемние, оразвитиестнностиплода.

По

даннымF.Severi,

P.Vergan

(2002г.),ч

астотапреждевременных

родови

перинатапотерьувелсростомичиватяжестияьныхстепени

гемодинамическихнарушений

. И,несмотрянато,что

помнению

Медведева

М.В.ссоавт.

[37], допплерогнельзяотнестикскрафинметодам,июнговым

регистрациякривыхскокровотокаКСстей(

К)вматочныхартерияхво

втором триместре позволяетдостовесформгруппуноироватьск

апо

перинатальнымосложнениям.

Нарушенияматочно

- плацентарногокровотока

различной степенибыли

выявленыу 15

(37,8%)изобследованныхбеременных.Приэтому

беременныхсугрозой

прерывания

шести случаяхиз26 (

23%)Восновном.

нарушеннаягемодиннаблюдалп мцснеблагоприятныментоккась

течбеременнниемналичие( угрозыпрерываниясти

первомтриместре

и

повторныхэпизодовво

втором триместре)характ

еризоваласьнарушениями

плодово-маточнкровоготка

I

степени.Этомбытьжетобусловлено

взаимосвязьюгормофуФПКнальнкцииповышеннымт йнусом

95

ПатологическКСКвартерияхпупов( иены

IБст.характеризовались)

низначекимикондечнойиастолиямискоро,чстивтоескойтока

свидетельствуето

значительномповышениипериферическогососудистого

сопротивплодовойчастиплацентыениявыражалисьувеличениях

численныхзначенийИР,которыевнашихисследованияхнаходились

пределах0,89

± 0,03принорме(95процентиль) 0,82

-0,78взависимостиот

срокагестации

иопределяу13,5%обслбеременныхедованныхись

(р<0,05).

(рис.8) .

Рисунок8.

НарушениеКСКвартерии

пуповины IБст

.(беременность25

недель).

Морфологическсубстратомповышениясосудсопротивлениястогом

плацентыявляется

снижениеваскуляризацииконцевыхворсинееплодовой

частипоражениемикрососудовворсин,проявляющеесяоблитерацией

мелкихмышечныхартевихретичныхийствола

(Медведев.В., 2010

г.).

Нарушениякровообращения

системе мать-плацента-плод II степени

уобследупациопределялосьмыхнтоку

двух

(5,4%) беременных

при

выраженныхклиническихпроявленияхФПНСЗРП,чтоявилось

показаниемдосродоразрчнпослпромуешению

веденияпрофилактики

РДСплода.

96

Нарушения плодово - маточнкровоготка

II степенихарактеризовалось

нарушениямикровоматартерияхо:чныхказначениязкие

диастолическойроповышениемтокастиИРдо0,78

±0,08,наличие

дикротическойвыемкифазураннейастолыпатологическимиКСКв

атерияхпу,повиныроявившиповышенииИРдо0,88ся

±0,8принорме(95

процентиль) 0,64

-0,68вматочныхартериях0

,82-0,78вартерияхпуповины

взависимостиотсрокагестации

(рис. 9).

Рисунок9 . НарушениеКСКвматоч

нойартерииартерияхпуповины

(беременность27недель).

УданныхпациентдополнительнобылиопределеныкКСКваорте,

венознмозговпротисреднейокеартериипл, ойда

которые

соответствовалинорме.

Критическиепоказа

телиКСКвединойсистемемать

-плацента-плод

обнаруженыу1

(2,7%) пациентки,перевЦдляродоразрешениянтрденной

всрокенедель26гестации,проявившиесяотсутствииконечного

диасткомпонентлического

акровотокаартериипуповины

(рис.10).

Рисунок10 . КритическиеКСКвартериипуповины

(беременность25нед.

4дня).

При этом обнаруженоповышениедиастолическойровстивотока

среднеймозговартериипл,проявляющеесяйдаснижении

пульсационногоиндексаПИ()менее5

-гопроцент.Увелмозговогоичениеля

кроявотокаляетсяпроявл

ениемкомпценсаттрализацииплодовогорной

кровообращенияпривнутригипоксииуслтрсниженнойвияхбной

плацентарнойрфузиизаключаетвпереракровисспределениия

преимущественкровоснжизнеоргановабженыполушария( хмием

мозга,миокард,

надпочечники)

[37]. Критическиенарушенияматочно

-

плацентарногокроявотокапоказаниилисьэкстропенномуративному

родоразрешенвтеченисуток1 и(ю

профиРДСплодаактика

глюкокортикоидаминезаконченавсвязиухудшенкровотока, ем

проявляющееся дальсниженииПИейшемвсреднеймозговойартерии).

Во II триместрегормофуфетональнаякция

-плацентарногокомплекса

оценивалась посыворотнсодепрожаниючномугестерона

исывороточному

плацентарноголактогенаПЛГ()и

альфа-фетопротеина(АФП)

,изуче нному

37бере менных.

Показатоценивалисьперци

нтильныхзначениях

определяемыхгормонов.

ПриэтомуровеньПЛГ18(48,6%)беременных

находилсявпределахгестационнойнормы,у 10

98

(27%) пациенток - был

менееП,25ауд вяти

(24,4%) - вышеП,75чтосви

детельствовало о

напряженностифункцииФПК

.Такимобразом,очевидно,что

ФПН при

ОРПРразвиукаждойвторойается(51,4%)обследованнойпациент

ки.

Приоценкеур

овняАФПследуотм,чтоетить

у28(75,7%)беременных

данныйпоказате

льнаходилсявпределахнормы(25П

-75П),толькоудевяти

(24,3%)пациентокпоказательАФПбылвыше75П.Это,

сучетомкритериев

исключения(

отсутствияпоразвитияоковплода),можетсвидетельствовать

наличииинфекципроцесса,чт ррелируетнногоосн

внымифакторами

риосновнымискапричинамиперинатальныхпотерьОРПР.

У11( 12,6%)пациенто

кимелиськлиническиепризнаки

ФПН,проявившиеся

взадержке внутразвитияиутробногоплода.

Приведеагруппынииной

пациентокв

женскойконсультации

невсегд

абылиучтеныкосвенные

признакинарушенфункцииФПК:нарушениепряоколоплодукции

дных

вод( многоилималоводие),диффузноеутолщениеплаценты,при

допплеровскомисследовании

-

нарушениематочно

-плацентарного

кровотока,которыеимели

сьувсехпациенток

этойгруппы.

Такимобразом,

очевинедостаточнаяи раннихгностикаклиническихпроявлений

гестацосложнеипризнаковонвнутриутробногоыхийстраданияплода,

недооценкафакторовриска.

Вкачесттерапибазовой

и

прилечении

угрозыпрерывания

беременностипациенткам

второй

группы

применялисьседативные,

спазмолпрепа,витаминытические,рекомендовалсяатылеч бно

-

охранительногорежима.Приэтомв

первом

ивтором

триместрахчаще

использовалсямикронизированн ыйпрогестерону(3

8беременных(

86,3%)и

у девяти (34,6%) соответственно).Следуотмнедостаточноетить

применениемикронизировапрогестеронацельюлеченияугрозыого

ОРПРво

II тримвс( уестрего

34,6%беременных,

поступивших встационар )

(таб.33).

99

Таблица 33.

Лечениеугрозыпрерыванияберемен

ности (II группа).

Методы

Триместры

I ( n=44)

II (n=26)

Абс

%

Абс

%

Амбулаторноелечение

29

65,9

±7

,1

16

61,5±9

,

5

38,2

Стационарноелечение

17

53,1

,

21

9,5

Применемикронизированногое

38

86,3

±

5,2**

9

34,6

±

9,3**

прогестерона

±7 5

±

Токолитическая терапия

-

0

17

65,3

±

9,3

Симптоматическаятерапия

13,6±5,2

6

0

0

Достоверносразличийпоказателейь

** р<0,01

ПовторноеисследованиегормоновФПКубеременныхугрозой

прерыванияво

втором триклиническимиместпроявлениямиФПН

показалоувеличениеурпрогестерполучавшихвняПЛГпацие, нток

комплексномлечении

«У трожестан».

Врамкахданногоисследбалапроведенасравнительнаяанияоценка

состояниявыработкигормоновФПК

приугрозеПРпациенток48,

получавших гексопреналин («Гинипрал») внутривеннокапельнодоземл1в

500млфизиологическогорастворатечение5

-7дней)иуженщин47,

получавшихмикронизированныйпрогестерон(

«У тожестан» 400мг/сутки3

-4

дня, затем200мг/

сутдо34

нед.) .

Послелечмикронизированнымнияпрогестероном

уровень прогестерона

нормализу85,4%беремениовалсясталсяпрактнеыхизмененнымучески

пациенток,получавших

гексопреналин.Крто,применениего

микронизированпрогестеронаого

способствовалоуменьшениючастоты

нарушенийкровосоФПКсудахбращенияв 6,3

раз,втовремя,как

применениебета

-миметиков –

лишьв 4

раза,чтос ответствуетданным

СнапковскойЛ.Г. (2013г.)

[52].

100

78%

80%

20,00%

15,10%

48,10%

60%

15,00%

11,20%

34,40%

40%

10,00%

11,20%

4,60%

4,60%

20%

5,00%

0%

До лечения

После

0,00%

До лечения

После лечения

лечения

МП Бета-миметики

МП Бета-миметики

А

Б

Рисунок11

. Количествобольныхсодержанием

гормоновменее25П, %

(МПмикронизированныйпрогестерон

).

А – прогестерона;Б

– ПлаценлактогенаПЛГ()арного.

ДиагнИЦНставилсянаоснованииз ультразвуковойоценкидлинышейки

матки.Однако,всвязитем,чтоневсеб ременныенаблюдалисьв

КДО

Центра,скринингообследоваремеысогогруппынрискакойныхная

уровнеЖКпров.КодилпроводиласьррекцияИЦНсроки16

-19

недель(40%)путемналожениякруговыхшвовшейкуматки,более

поздниеср

оки -

акушерскпессар(20%)В ием.

%случаевтри(

пациентки)ИЦНдиагноиеездностированакоррекциянепроводилась

(табл. 34

).

Таблица34

.

МетодыкоррекцииИЦН(

II группа)

,в% .

Методы коррекцииИЦН

Количествопациенток

(n=15)

Абс.

%

Наложшвовнаматкиениейку

5

33,3

,1

Поддерживающийакушерскпессар

3

20

±10 3

±12,

Комплекснаякоррекция(шов+пессарий)

1

6,6

3,6

Безкоррекции

3

20

±10

,3

±

Всего

15

100