Пособия / Двигательная сфера_240321_112526

ДВИГАТЕЛЬНАЯ СФЕРА И СИНДРОМЫ ЕЁ ПОРАЖЕНИЯ

Движения – наиболее универсальные проявления жизнедеятельности. Они могут возникать по типу безусловного или условного рефлекса (от лат. reflexus – отражение) или представляют собой различной сложности произвольные двигательные акты.

Рефлекс как ответная реакция нервной системы на раздражение является функциональной единицей нервной деятельности. Каждый рефлекс имеет свою рефлекторную дугу – цепь нейронов. Область локализации рецепторов, раздражение которой ведет к возникновению определенного рефлекса, называется рефлексогенной зоной этого рефлекса.

Безусловные рефлексы присущи каждому биологическому виду, передаются по наследству; их дуги формируются к моменту рождения и в норме сохраняются в течение всей жизни, но могут изменяться под влиянием болезни. Рефлекторные дуги этих рефлексов замыкаются в спинном мозге и на различных уровнях ствола и промежуточного отдела головного мозга.

Рефлекторная дуга сегментарных рефлексов обычно состоит из двухтрех нервных клеток. Если дуга спинального рефлекса образована двумя нейронами, то первый из них – клетка спинномозгового ганглия, а второй – двигательная клетка (мотонейрон) переднего рога спинного мозга. Дендрит клетки спинномозгового ганглия имеет значительную длину, он следует на периферию в составе чувствительных волокон нервных стволов. Заканчивается дендрит рецептором – приспособлением для восприятия раздражения. Аксон клетки спинномозгового ганглия входит в состав заднего корешка; это волокно доходит до мотонейрона переднего рога и с помощью синапса контактирует с телом клетки или с одним из ее дендритов. Аксон этого нейрона входит в состав переднего корешка, затем соответствующего двигательного нерва и заканчивается двигательной бляшкой в мышце.

Клетка спинального ганглия со своими отростками называется рецепторной (афферентной или центростремительной) частью рефлекторной дуги, а мотонейрон переднего рога – эффекторной (центробежной) ее частью. Если рефлекторная дуга имеет 3 нейрона, то третий нейрон является вставочным между рецепторным и эффекторным нейронами.

Дуги глубоких рефлексов замыкаются на уровне различных сегментов спинного мозга.

Например, коленный рефлекс вызывается при ударе неврологическим молоточком по lig. patellae. В ответ сокращается четырехглавая мышца бедра и разгибается нижняя конечность в коленном суставе. Дуга этого безусловного рефлекса состоит из двух нейронов. Она замыкается на уровне

LII-LIV.

Условные рефлексы формируются в процессе жизнедеятельности

путем выработки временных связей на базе безусловных рефлексов. Рефлекторные дуги их замыкаются главным образом в коре больших полушарий головного мозга. Совокупность условных рефлексов обеспечивает многообразие сложных реакций организма в его взаимоотношениях с внешней средой.

В процессе формирования двигательного акта кора большого мозга постоянно получает информацию о ходе его выполнения благодаря существующей обратной связи (обратной афферентации). Это позволяет мозгу контролировать рефлекторный акт и корригировать его на любом этапе. С введением понятия «обратная афферентация» понятие «рефлекторная дуга» было заменено понятием «рефлекторное кольцо».

Движения человека – следствие сокращения и расслабления поперечнополосатых мышц. Движения принято делить на рефлекторные («непроизвольные», автоматические) и произвольные (корковые программы, реализуемые через пирамидную систему).

Основной проводящий путь произвольных движений

Кора двигательной зоны.

Основной проводящий путь, обеспечивающий произвольные движения, это путь, по которому нервные импульсы от двигательной зоны коры больших полушарий проходят к поперечнополосатым мышцам. Условно принято считать, что этот корково-мышечный путь состоит из двух нейронов – центрального и периферического, т.к. до 80% волокон пирамидных трактов достигают клеток передних рогов не непосредственно, а через интернейроны.

Двигательной зоной коры головного мозга является главным образом кора предцентральной извилины (поле 4 и 6 по Бродману) ее продолжение на медиальной поверхности полушария – парацентральная долька, а также прилежащие территории лобной доли – так называемая предцентральная область и участок теменной доли. Кора здесь состоит из 6 клеточных слоев. В V слое расположены большие пирамидные клетки, описанные в 1874 г. В.А.Бецом. Они являются телами центральных верхних двигательных нейронов. В предцентральной извилине обнаруживается четкое соматотопическое распределение («моторный гомункулюс»): клетки верхних отделов извилины и парацентральной дольки иннервируют нижнюю конечность, средних – верхнюю конечность, нижних – мышцы лица, языка, глотки. Величина двигательной зоны для мышечных массивов определяется не мышечной массой, а сложностью выполняемой функции. Поэтому наибольшую площадь занимают зоны иннервации мышц кисти, губ, языка, обеспечивающие филогенетически новые функции. Импульсы от клеток предцентральной извилины распределяются по

двум путям – tr. corticospinalis и tr. corticonuclearis.

Корково-ядерные и корково-спинномозговые связи.

Нервные импульсы от клеток Беца (поля 4 и 6), а также от двигательных клеток, расположенных в прилежащих зонах лобной и теменной долей, движутся по их аксонам, принимающим участие в формировании лучистого венца, а затем колена и передних двух третей задней ножки внутренней капсулы Колено внутренней капсулы составляют аксоны клеток Беца, несущие нервные импульсы к двигательным ядрам черепных нервов, расположенным в покрышке ствола мозга. Эта часть аксонов центральных двигательных нейронов формирует корково-ядерный проводящий путь. Волокна его направляются к двигательным ядрам черепных нервов, состоящим из тел периферических двигательных нейронов. Подойдя к этим ядрам, часть волокон корково-ядерного пути переходит на противоположную сторону, т.е. образуется частичный надъядерный перекрест корково-ядерных волокон. Исключение из этого правила составляют лишь волокна, идущие к нижней части ядра лицевого и к ядру подъязычного черепных нервов, так как они над уровнем соответствующих ядер совершают полный перекрест. В результате нижняя часть ядра лицевого нерва и ядро подъязычного черепных нервов получают нервные импульсы только из противоположного полушария мозга, тогда как к остальным периферическим двигательным нейронам, расположенным в ядрах черепных нервов, нервные импульсы поступают как от противоположного большого полушария (по перекрещенным путям), так и из гомонимного полушария мозга (по неперекрещенным путям).

Аксоны части центральных двигательных нейронов, составляющие передние 2/3 задней ножки внутренней капсулы, проходят транзитом в составе основания ствола мозга и направляются к периферическим двигательным нейронам, расположенным в передних рогах сегментов спинного мозга. Эти аксоны участвуют в формировании корковоспинномозговых проводящих путей, которые принято называть также пирамидными, так как часть их, главным образом аксоны клеток Беца, располагается в утолщениях, расположенных на вентральной поверхности продолговатого мозга, известных как пирамиды. На границе между продолговатым и спинным мозгом большая часть пирамидных путей совершает перекрест (decussatio pyramidum), попадает в латеральный канатик (funiculus lateralis) спинного мозга и формирует в нем латеральный (перекрещенный) пирамидный путь. Меньшая часть пирамидных волокон не подвергается перекресту, попадает в передний спинальный канатик (funiculus anterior) и образует в нем передний неперекрещенный пирамидный путь. В спинном мозге пирамидные пути спускаются вниз, при этом на уровне каждого его сегмента часть составляющих их нервных волокон

заканчивается у клеток передних рогов, являющихся периферическими двигательными нейронами. Передний пирамидный путь содержит нервные волокна, заканчивающиеся главным образом у периферических двигательных нейронов, обеспечивающих двустороннюю иннервацию мышц шеи и туловища и, в частности, дыхательной мускулатуры.

Периферические (нижние) двигательные нейроны.

Это мотонейроны передних рогов спинного мозга, аксоны которых направляются к соответствующим мышцам в составе передних корешков, затем спинномозговых нервов, сплетений и, наконец, периферических нервных стволов. Периферические мотонейроны для верхних конечностей располагаются в шейном утолщении спинного мозга (СV–ThII), для мышц туловища – в грудных сегментах, для нижних конечностей – в поясничном утолщении (LII–SII). Каждый мотонейрон иннервирует несколько мышечных волокон, которые образуют «двигательную единицу».

Периферический двигательный нейрон наряду с влияниями, передающимися на него по эфферентным путям от корковых и экстрапирамидных структур головного мозга, испытывает воздействие импульсов, возникающих в рецепторных аппаратах на уровне того же спинального сегмента или в одноименном с этим сегментом миотоме. Все это в значительной степени способствует регуляции тонуса мышц, его оптимизации в соответствии с меняющимися требованиями, зависящими от характера выполняемых двигательных актов.

В основе обеспечения двигательных функций и регуляции мышечного тонуса лежит простейший рефлекс на растяжение – миотатический рефлекс.

Мышца и вне восприятия импульса активного движения находится в состоянии напряжения – тонуса. При растяжении мышцы возникает ее сопротивление в результате наступающего напряжения. Это явление получило название миотатического рефлекса (гр. myо – мышца, tasis – натяжение) или «проприоцептивного рефлекса» (лат. proprius – собственный), поскольку раздражение спиралевидного рецептора и ответное рефлекторное сокращение находятся в пределах одной и той же мышцы.

Строение двигательных клеток передних рогов спинного мозга неодинаково. Большие α-мотонейроны иннервируют белые мышечные волокна, способные совершать быстрые сокращения (фазические). Малые α- мотонейроны иннервируют красные мышечные волокна, играющие важную роль в поддержании тонуса и позы (тонические). Около 1/3 клеток передних рогов составляют γ-мотонейроны.

Аксоны α- и γ-мотонейронов идут на периферию в передних корешках и периферических нервах. Аксон α-мотонейрона заканчивается концевыми пластинками на мышечных волокнах (α-мышечное, или экстрафузальное волокно). Аксон γ-мотонейрона подходит к мышечным веретенам. В обоих

концах веретена заложены тонкие мышечные волокна (γ-мышечные или интрафузальные), на них заканчиваются аксоны γ-мотонейронов. В средней (экваториальной) части веретена помещается спиралевидный рецептор клетки спинального ганглия. Импульс γ-мотонейрона вызывает сокращение мышечных элементов веретена. Это приводит к растяжению экваториальной его области и раздражению расположенных здесь рецепторных волокон – окончаний дендритов клеток спинальных ганглиев – волокна 1а. Возбуждение переносится на α-мотонейрон, и возникает тоническое напряжение мышцы.

Существуют центральные (супрасегментарные) связи с γ-мотонейронами спинного мозга. Предполагается, что они как-то регулируют образование рефлекса растяжения.

Часть дендритов нервных клеток спинальных ганглиев – волокна 1б – заканчивается в рецепторах сухожилий (сухожильные органы Гольджи). Они являются рецепторами для проведения импульсов, тормозящих активность α- мотонейронов. Аксоны этих чувствительных нейронов заканчиваются у вставочных клеток, которые контактируют с α-мотонейронами. Усилие, создаваемое напрягающейся мышцей, вызывает возбуждение этих рецепторов, которые обладают высоким порогом и возбуждаются при возникновении значительных мышечных усилий. Возникающие при этом потенциалы действия проводятся в спинной мозг и вызывают торможение α- мотонейронов. Торможение мотонейронов передних рогов сопровождается расслаблением синергичных мышц, что предохраняет их от чрезмерного перенапряжения, и одновременным сокращением мышц-антагонистов.

В передних рогах спинного мозга расположены проприонейроны (интернейроны, клетки Реншо), которые не участвуют в образовании передних корешков и оказывают тормозное, а иногда и облегчающее действие на α-мотонейрон. Перед выходом из спинного мозга аксон α- мотонейрона дает возвратную коллатераль к клетке Реншо. При избыточном возбуждении а α-мотонейрона клетка Реншо оказывает на него тормозное действие (возвратное торможение). Что касается роли возвратного облегчения в отношении α-мотонейрона, то оно ослабляет действие мышц антагонистов.

Интрафузальные мышечные волокна могут сокращаться под влиянием γ-мотонейронов. Это увеличивает возбудимость спиралевидного рецептора веретена и повышает рефлекс на растяжение мышцы. Под влиянием клеток Реншо изменяется возбудимость α-мотонейронов, что также может отражаться на степени выраженности рефлекса растяжения.

Движения и их расстройства

Движения человека – следствие сокращения и расслабления поперечнополосатых мышц. По характеру обусловленных движением изменений взаимного расположения частей тела в пространстве различают движения сгибательные, разгибательные и вращательные, или ротаторные. Вариантом ротаторных движений можно считать супинацию – вращение конечности вокруг ее оси кнаружи и пронацию – вращение конечности вокруг ее оси внутрь. Движения, сопровождающиеся перемещением всего тела в пространстве, называются локомоторными. Они совершаются путем перемены позиции конечностей с участием почти всей мускулатуры тела. Виды локомоторных движений – ходьба, бег, плавание, ползание, прыжки и т.п.

Исследование двигательной функции должно обязательно предполагать оценку ряда моторных параметров – объема активных и пассивных движений, мышечной силы, трофики, тонуса, рефлексов, координации движений.

Активными являются движения, которые человек совершает самостоятельно (спонтанно или по заданию). Активные движения (больному предлагают самостоятельно выполнять сгибание, разгибание, приведение, отведение, пронацию, супинацию) обязательно исследуют во всех основных суставах и мышечных группах, выясняя, совершаются ли эти движения в полном объеме. При обнаружении ограничения активных движений обязательно исследуется объем пассивных движений. Пассивные движения – изменения в пространстве положения частей тела пациента, осуществляемые обследующим, при пассивном отношении больного к этим движениям. Неврологические причины, ограничивающие активные движения, как правило, не сказываются на объеме пассивных. Невозможность или уменьшение последних вследствие местной костно-суставной патологии (анкилозы, контрактуры и др.) не относятся к признакам параличей и являются прерогативой хирургов и ортопедов.

Мышечная сила

Для оценки двигательной функции необходимо исследовать силу основных функционально значимых мышечных групп. Например, конечности придается определенное положение (руки в стороны, сгибание или разгибание в локтевых суставах и т.д.). Исследующий пытается изменить это положение (согнуть разогнутую в локтевом суставе или разогнуть согнутую в локтевом суставе руку и т.п.), а пациенту предлагают оказывать этому активное и максимальное сопротивление. Обязательно следует сравнивать силу симметричных мышечных групп. Последовательно изучают силу мышц шеи, верхних и нижних конечностей, туловища. Результаты исследования оценивают по 6 балльной системе: мышечная сила в полном объеме – 5 баллов; легкое снижение силы

(уступчивость) – 4 балла (легкий парез); умеренное снижение силы (активные движения в полном объеме при действии силы тяжести на конечность) – 3 балла (умеренный парез); возможность движения в полном объеме только после устранения силы тяжести (конечность помещается на опору) – 2 балла; сохранность шевеления (с едва заметным сокращением мышц) – 1 балл (1 и 2 балла – глубокий парез); полное отсутствие движений – 0 баллов (плегия).

Итак, полное отсутствие активных движений, обусловленное нарушением иннервации мышц, называется параличом (paralisis) или плегией, а ограничение их в связи со снижением мышечной силы – парезом (paresis). По распространенности выделяют моноплегию (монопарез) нарушение активных движений в одной конечности, параплегию или парапарез (верхний или нижний) – двигательные расстройства в обеих руках или ногах, гемиплегию или гемипарез – нарушение движений в руке и ноге на одной стороне, тетраплегию или тетрапарез – нарушение движений во всех четырех конечностях.

Помимо указанных выше приемов исследования для выявления легких степеней пареза существуют следующие тесты:

Проба на наличие пирамидной недостаточности (проба Барре):

больному, в положении лежа на животе, пассивно сгибают обе нижние конечности в коленном суставе под углом примерно 45° и предлагают удерживать такую позу. Паретичная нога начинает постепенно опускаться. Пробу Барре для верхних конечностей проверяют у больного, находящегося в положении сидя с закрытыми глазами. Верхние конечности больного поднимают немного выше горизонтального уровня с соприкасающимися ладонными поверхностями; больного просят фиксировать их в таком положении. Паретичная верхняя конечность вскоре начинает опускаться. При поднятых над головой руках ладонями кверху (поза Будды) быстрее опускается паретичная верхняя конечность.

Мингаццини симптом: обследуемому предлагают с закрытыми глазами поднять обе верхние конечности вверх, ладонями внутрь, до горизонтальной линии и фиксировать их в этом положении. Паретичная конечность быстрее сгибается в локтевом и лучезапястном суставах и опускается.

Улънарный дефект по Вендеровичу: если у больного при активно приведенных пальцах попытаться отвести V палец от IV, воздействуя на основные фаланги, можно очень рано выявить одностороннюю слабость, которая наблюдается при поражении пирамидного пути.

При поражении верхних конечностей используют кистевой динамометр (при возможности – реверсивный динамометр, позволяющий точно измерять силу мышц-сгибателей и разгибателей предплечья и голени). В некоторых случаях необходимы дополнительные исследования: определение

электровозбудимости мышц и нервов, электромиография и др. Определение силы отдельных мышечных групп дополняется наблюдением за моторикой больного в целом (ходьба, переход из положения лежа в положение сидя, вставание со стула и др.).

Мышечный тонус

Тонус (от лат. tonus – напряжение) – рефлекторное напряжение мышц, которое зависит от характера достигающей их нервной импульсации и от происходящих в них метаболических процессов. Определяют его путем пальпации мышц и выявления степени их упругости. Исследуют сопротивление мышц, возникающее при пассивных движениях в соответствующих суставах, оценивают степень тонического напряжения мышц. При нормальном тонусе это напряжение невелико, однако явно ощутимо. При пальпации мышцы определяется легкая упругость.

При выраженной мышечной гипотонии пальпаторно выявляется снижение упругости мышц (мышцы мягкие, дряблые, тестообразные), пассивные движения совершаются без сопротивления. Увеличивается их объем. Например, при резкой гипотонии мышц нижнюю конечность в тазобедренном суставе можно согнуть до соприкосновения бедра с передней брюшной стенкой; при сгибании верхней конечности в локтевом суставе запястье и кисть могут быть доведены до плечевого сустава.

При повышении мышечного тонуса мышцы пальпируются более плотными, пассивные движения встречают значительное сопротивление, иногда даже труднопреодолимое. Различают спастическую (по прежней терминологии – «пирамидную») и пластическую («экстрапирамидную») гипертонию.

Спастическая гипертония свойственна центральным параличам. Повышение мышечного тонуса выражено только в начале пассивного сгибания и разгибания, затем препятствие как будто устраняется, и конечность движется свободно (симптом складного ножа). Особенно четко это определяется, если пассивные движения производить быстро. При спастическом параличе нижние конечности часто выпрямлены, согнуть их удается только при большом усилии. Характерно повышение тонуса преимущественно в определенных мышечных группах. На верхних конечностях это пронаторы и сгибатели предплечья, кисти, пальцев, на нижних конечностях – разгибатели голени, сгибатели стопы. Это ведет к развитию у больных своеобразной позы Вернике-Манна – рука, находящаяся в состоянии пареза, оказывается приведенной к туловищу и согнутой в локтевом суставе, при этом кисть ее пронирована, а паретичная нога выпрямлена и кажется несколько длиннее здоровой ноги. При ходьбе выпрямленная паретичная нога больного совершает движения по дуге, рука на стороне гемипареза остается согнутой и прижатой к туловищу. В таких случаях иногда говорят, что больной "рукой

просит, а ногой косит".

Пластическая гипертония выявляется при паллидонигральной патологии (паркинсонизм). Ей свойственны: равномерное повышение тонуса на протяжении всего движения, возможно выявление «феномена зубчатого колеса» (ощущение толчков во время исследования движений в конечностях – в кисти, стопе и др.) и равномерное повышение тонуса в различных мышечных группах.

Мышечные атрофии

Оцениваются визуально, путем сравнения симметричных групп и измерения объема мышечной массы сантиметровой лентой. Следует помнить, что окружность левых конечностей и у здоровых (правшей) несколько меньше (до 1 см). Атрофия мышц характерна для нарушения функции периферического двигательного нейрона, центральный двигательный нейрон в гораздо меньшей степени влияет на трофику мышц, при его поражении атрофия мышц обычно не наступает или выражена слабо.

Рефлексы

При неврологическом обследовании необходимо проверить состояние некоторых врожденных (безусловных) рефлексов, которые обычно выявляются у здорового человека. Если какой-либо из этих рефлексов не вызывается, т.е. обнаруживается арефлексия, или же имеется отчетливое уменьшение двигательной реакции в ответ на раздражение рефлексогенной зоны – гипорефлексия, можно предполагать, что патологический процесс нарушает целостность соответствующей рефлекторной дуги. При проверке безусловных рефлексов желательно отвлечь внимание больного от проводимого обследования, чтобы добиться возможно более полного расслабления исследуемой конечности. Удары молоточком следует наносить с одинаковой силой. При оценке рефлексов обращают внимание на их выраженность и симметричность. Поэтому исследовать одни и те же рефлексы надо справа и слева и сразу их сравнивать. Надо иметь в виду, что характер ответной реакции при вызывании многих рефлексов подвержен большим индивидуальным колебаниям, поэтому в клинической картине особо важное значение приобретает асимметрия рефлексов, так называемая анизорефлексия, которая практически всегда указывает на органическое поражение нервной системы. При гиперрефлексии, которая может свидетельствовать о поражении центрального мотонейрона, необходимо обращать специальное внимание на расширение рефлексогенных зон и клонусы – это крайний вариант гиперрефлексии, когда однократное раздражение рефлексогенной зоны ведет к многократному ритмичному повторению стереотипного двигательного ответа.

В клинической практике рефлексы делят по месту расположения рецепторов на поверхностные (кожные, со слизистых оболочек) и глубокие