Пособия / Вегетативная НС_240321_112716

ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Вегетативная нервная система (ВНС) – часть нервной системы человека и животных, которая регулирует функции внутренних органов. Это название связано с латинским корнем «veget-» (растение). ВНС, как система “растительной жизни”, обеспечивает процессы, аналогичные имеющим место у растений. ВНС отвечает за все виды пластического и энергетического обмена, рост, развитие, размножение, дыхание, выделение, «сокодвижение». Противопоставляется анимальной (соматической) – системе «животной жизни» (от лат.animal – животное), обеспечивающей движение. Анатомически вегетативная нервная система представлена надсегментарным (центральным) и сегментарным (периферическим) отделами.

Надсегментарный отдел вегетативной нервной системы

Надсегментарный отдел представлен гипоталамо-лимбико-ретикулярным комплексом (ГЛРК).

Гипоталамус является основной частью промежуточного мозга (diencephalon) и представляет собой скопление ядер, осуществляющих нейроэндокринную регуляцию вегетативных функций и обмена веществ. В изучении гипоталамуса мировое значение имеют труды выдающегося отечественного ученого Николая Михайловича Иценко (18891954).

Лимбическая система (ЛС) (круг Папеца, система кольцевых связей) базируется на структурах лобной и височной долей, формирующих обонятельный мозг (rhinencephalon). Основными являются гиппокамп (“морской конёк”, hyppocampus) и миндалевидное тело (corpus amygdaloideum) в глубине височной доли. Ведущие функции ЛС - память, эмоции и мотивации. Большую роль в изучение ЛС внёс выдающийся отечественный психофизиолог XX века Павел Васильевич Симонов.

Ретикулярная формация (РФ) (“сетчатое образование”, formatio reticularis; термин введен немецким неврологом Отто Дейтерсом в 1863 г.) пронизывает весь ствол мозга, образуя в своем составе целый ряд микроскопических жизненно важных центров (в том числе дыхательный, сосудодвигательный, рвотный и др.). Выделяют области РФ, оказывающие восходящие (активирующие кору) и нисходящие (активирующие или тормозящие работу спинного мозга) влияния. Зависимость между раздражением различных областей ствола мозга и спинномозговыми рефлексами впервые отметил крупнейший русский физиолог Иван Михайлович Сеченов еще в 1862 г. Большой вклад в изучение РФ внес выдающийся отечественный физиолог Петр Кузьмич Анохин в 50-60-х гг. XX. Это позволило ему обосновать теорию функциональных систем.

Влияния ГЛРК подразделяют на трофотропные и эрготропные. Трофотропная система вызывает анаболические процессы, способствует поддержанию гомеостаза; связана с периодом отдыха и сна, с системой пищеварения. Мобилизует преимущественно вагоинсулярный аппарат. Эрготропная система связана с катаболическими процессами, обеспечивает физическую и психическую активность, способствует адаптации. Вегетативная мобилизация затрагивает в большей степени симпатоадреналовую активность.

Сегментарный отдел вегетативной нервной системы

В пределах сегментарного уровня ВНС выделяют отделы симпатической нервной системы (СНС) и парасимпатической нервной системы (ПсНС). Работу этих систем Х. Эппингер и Л. Гесс представляли в виде «весов». Симпатическая активна днем, парасимпатическая ночью; симпатическая учащает сердцебиение, парасимпатическая

заставляет сердце биться реже и т.д.

Первая – СНС – представлена телами преганглионарных нейронов в боковых рогах (cornua lateralia) C8-L3 сегментов спинного мозга (myelon, seu medulla oblongata) и их аксонами, идущими через передний корешок (radiculus anterior) и белую соединительную ветвь (ramus communicans alba) к паравертебральной симпатической цепочке (truncus sympaticus) (включая межузловые коллатерали); телами постганглионарных нейронов в вегетативных узлах (ganglia) симпатической цепочки и их аксонами, достигающими иннервируемых ими структур периваскулярно в адвентиции артерий или с периферическими нервами через белую соединительную ветвь (ramus communicans grisea).

Вторая, ПсНС, включает преганглионарные нейроны, тела которых расположены в ядрах (nuclei) III, VII, IX, X черепных нервов (краниальный отдел) и в боковых рогах S3-S5 сегментов спинного мозга (сакральный отдел), а аксоны идут к параорганным и интрамуральным узлам. В узлах лежат тела постганглионарных нейронов, аксоны которых достигают иннервируемых органов.

Преганглионарные волокна в СНС относительно короткие, в ПсНС – длинные; постганглионарные – наоборот. Как правило, медиатором в преганглионарных волокнах обеих систем и постганглионарных волокнах ПсНС является ацетилхолин, в постганглионарных волокнах СНС – норадреналин.

И симпатические, и парасимпатические структуры участвуют в формировании вегетативных сплетений (plexus) и узлов.

Функционально СНС предназначена обеспечивать адаптационые процессы, поэтому действует совместно с соматической (анимальной) нервной системой, преимущественно днем.

ПсНС в большей степени отвечает за относительное постоянство внутренней среды организма – гомеостаз (правильнее – гомеокинез). Особенно ярко проявляется ее действие ночью (сон – “Царство Вагуса”).

Вегетативная иннервация головы и лица

Как уже было сказано выше, вегетативная система головы и лица связана с системами III, VII, IX, X пар черепных нервов. Это парасимпатические структуры. К ним относятся, помимо самих вегетативных волокон, парасимпатические ядра ствола мозга и краниальные вегетативные узлы.

Под дном сильвиева водопровода в среднем мозге расположены парные мелкоклеточные добавочные хвостовые ядра (nuclei accessorii) Якубовича-Эдингера- Вестфаля и непарное срединное ядро Перлиа. Волокна от них в составе глазодвигательного нерва проходят через наружную стенку пещеристого синуса (sinus cavernosus), входят в глазницу через верхнюю глазничную щель (fissura orbitalis superior) и достигают ресничного узла (ganglion ciliare), лежащего латеральнее зрительного нерва. После переключения на постганглионарные нейроны парасимпатические волокна в виде коротких ресничных ветвей (nn. ciliares breves) иннервируют далее гладкие мышцы глаза – мышцу, суживающую зрачок (m.sphincter pupillae) и ресничную мышцу (m.ciliaris), которая обеспечивает аккомодацию.

Вваролиевом мосту расположено парасимпатическое верхнее слюноотделительное ядро (nucleus salivatorius superior). Волокна от него идут в составе промежуточной порции (n. intermedius XIII) лицевого нерва и обеспечивают секрецию всех желез передней части лица и полости рта, в том числе поднижнечелюстной и подъязычной слюнных желез (gll. submandibularis et sublingualis), переключившись в одноименных вегетативных узлах.

Впродолговатом мозге находятся нижнее слюноотделительное ядро (nucleus salivatorius inferior), обеспечивающее в системе языкоглоточного нерва иннервацию

околоушной слюнной железы (glandula parotis). Постганглионарные волокна идут из ушного вегетативного узла (g.oticum). Еще одно ядро принадлежит системе блуждающего нерва – n.dorsalis nervi vagi. Оно обеспечивает парасимпатическую иннервацию структур шеи, грудной клетки, верхней половины брюшной полости.

Собственной симпатической нервной системы в области черепа, лица и полости рта нет, она «приходит» из спинного мозга: для головы, глаз, лица – с уровня С8-Th1 (цилиоспинальный центр Будге), для языка и полости рта – с уровня боковых рогов Th2Th3. Преганглионарные волокна идут к шейным узлам симпатической цепочки, постганглионарные от них периваскулярно в область черепа, лица, полости рта.

Методика исследования ВНС

Оценка вегетативного статуса предполагает оценку трех его составных частей: вегетативный тонус (ВТ), вегетативную реактивность (ВР), вегетативное обеспечение деятельности (ВОД).

Для оценки ВТ используют специальный опросник “Симпатикотония-Ваготония”, вычисляют индекс Кердо (по пульсу и диастолическому давлению), иногда дополнительно рассчитывают коэффициент Хильдебрандта, минутный объем кровотока (МОК) и его индекс (иМОК).

Для оценки ВР используют пробы Даньини-Ашнера (глазосердечный рефлекс), Чермака (шейно-сердечный рефлекс), Геринга (с задержкой дыхания), Ортнера (с запрокидыванием головы назад), Тома-Ру (солярный рефлекс), холодовую. Возможно использование медикаментозных проб (адреналиновая, атропиновая, пилокарпиновая).

Оценка ВОД предполагает использование проб Превеля (ортостатический рефлекс) и Даниелополу (клиностатический рефлекс), при необходимости специальные пробы с умственной нагрузкой и т.д.

Для характеристики отдельных вегетативных функций существуют специальные пробы и методики, включая инструментальные. Так, потоотделение можно оценивать при помощи аспириновой пробы в сочетании с методом Минора (йод-крахмальная проба), а терморегуляцию – с применением рефлекса Щербака, электротермометрии, термографии. Существуют методики для оценки вегетативной регуляции дыхания, сердечной деятельности, работы других внутренних органов и систем.

Определённая информация в отношении патологии вегетативной нервной системы может быть получена при различных инструментальных исследованиях. Так, реоэнцефалография (РЭГ) косвенно характеризует тонус и эластичность сосудов мозга, венозный отток и периферическое сосудистое сопротивление, реовазография (РВГ) – аналогичные параметры для периферических сосудов, электроэнцефалография (ЭЭГ) некоторым образом отражает регуляторные возможности гипоталамо-лимбико- ретикулярного комплекса. Офтальмоскопия позволяет увидеть артерии и вены сетчатки, характеристики которых коррелируют с таковыми для мозговых сосудов, а ультразвуковая допплерография (УЗДГ) прямо показывает скорость и направление кровотока. Можно получить некоторые данные при электрокардиографии (включая нагрузочные пробы и холтеровское мониторирование), полисомнографии, изучении кожно-гальванической реакции (КГР) и других методах. В подавляющем большинстве случаев такая информация носит частичный характер и отражает лишь тот или иной аспект деятельности вегетативной нервной системы.

“Золотым стандартом” в исследовании ВНС с 1996 года считается спектральный анализ вариабельности ритма сердца (САВРС). Три основных параметра, учитываемые при САВРС – это характеристики частотных диапазонов (ширина участка спектра, амплитуда). Высокочастотный диапазон HF (high frequency) отражает работу

парасимпатического звена ВНС, низкочастотный LF (low frequency) соответствует активности симпатической нервной системы, очень низкочастотный VLF (very low frequency) комплексно характеризует ряд гуморальных механизмов регуляции ВНС, а также надсегментарные влияния, прежде всего со стороны гипоталамуса.

Признаки поражения вегетативной нервной системы

Признаки поражения вегетативной нервной системы чрезвычайно разнообразны и могут касаться сердечно-сосудистой системы (пульс, артериальное давление и др.), систем дыхания, выделения, потоотделения, терморегуляции, сна и бодрствования; возможны психопатологические проявления.

Одним из типичных проявлений вегетативной дисфункции можно назвать психовегетативный синдром (ПВС), составляющий около 90% случаев т.н. синдрома вегетативной дистонии (СВД). В основе его лежит та или иная дисфункция ГЛРК. ПВС обычно характеризуется индивидуальным полиморфизмом функциональных нарушений,

форма его течения может описываться как перманентная, пароксизмальная или перманентно-пароксизмальная.

Наиболее ярко вегетативные симптомы представлены во время вегетативных кризов (ВК) (в англоязычной литературе – “панические атаки”). Выделяют симпатоадреналовые и вагоинсулярные кризы.

В случае симпатоадреналовых кризов (“человек убегает от собаки”) учащаются пульс, дыхание (одышка), расширяются глазные щели и зрачки, усиливается блеск в глазах, возникает ознобоподобный тремор, бледнеет кожа, появляются холодный липкий пот и похолодание конечностей, особенно дистально; может повышаться артериальное давление (АД). Завершается приступ полиурией (обильной светлой мочой).

Вагоинсулярные кризы протекают со снижением АД, урежением ЧСС, потемнением в глазах, головокружением, тошнотой, рвотой, поносом, бронхоспазмом и/или ощущением удушья; может появиться жидкий пот.

Для обоих вариантов характерны страх, тревога, паника. Типичная продолжительность криза – 1±0,5 часа. Может возникнуть во время ночного сна. Женщины страдают чаще.

“Чистые” варианты кризов относительно редки, чаще невролог имеет дело со смешанной симптоматикой. Наличие в 80% случаев явлений страха, тревоги, паники в рамках кризов обусловило выбор названия «панические атаки» в англоязычной литературе.

Помимо ПВС, вегетативная дисфункция рассматривается в рамках еще двух синдромов.

Первый – ангиотрофалгический синдром (АТАС). Связан с вовлечением в патологический процесс вегетативных волокон в составе периферических соматических нервов (травма и др.). Развивается также при нарушениях регуляции тонуса периферических сосудов – как при идиопатических (синдром Рейно, эритромелалгия), так и при симптоматических (болезни крови, коллагенозы).

Клинически характеризуется локальными вегетативными расстройствами, обычно на конечностях. Возникают отеки, изменения цвета кожных покровов, различного вида боли и трофические изменения кожи (чаще всего пигментация, депигментация, истончение кожи и атрофия подкожной клетчатки).

Второй – синдром прогрессирующей периферической вегетативной недостаточности (ППВН). Обусловлен поражением тел вегетативных нейронов (в боковых рогах и ганглиях) и периферических вегетативных волокон (вегетативная нейропатия).

Чаще встречается в терапевтической практике при таких заболеваниях, как сахарный диабет, амилоидоз, коллагенозы, порфирия, уремия, а также алкоголизм. В неврологии обычно встречается при наследственных и дегенеративных заболеваниях нервной системы (наследственные полинейропатии, семейная дизавтономия Рейли-Дея и др.).

Для клинической картины ППВН характерны: ортостатическая гипотензия (на фоне возможной артериальной гипертензии в положении лежа), фиксированный пульс (например, 100 ударов в минуту и в положении лежа, и в положении стоя, и при нагрузке), импотенция, запоры, реже поносы, гипогидроз или даже ангидроз.

Топический диагноз при патологии ВНС

Постановка топического диагноза в случае поражения вегетативной нервной системы отличается определенной спецификой.

1.Обширность связей и особенности строения сегментарного и надсегментарного аппаратов ВНС;

2.Отсутствие строгих границ между надсегментарными отделами ВНС;

3.Разветвленность сегментарного отдела ВНС; способность вегетативных влияний распространяться на сегментарном уровне по типу «кругов на воде», захватывая территории, удаленные от зоны поражения;

4.Отсутствие сегментарной представленности парасимпатической нервной системы на коже;

5.Своеобразие сбора и трактовки получаемых в результате вегетологического исследования результатов.

Тем не менее, поражение конкретных вегетативных структур может иметь более или менее очерченные клинические проявления. Их вполне можно рассматривать как синдромы поражения ВНС на разных уровнях.

Поражение надсегментарных вегетативных структур Поражение гипоталамуса. Включают в себя нарушение сна и бодрствования,

психопатологические проявления (прежде всего астено-ипохондрического характера), нарушение терморегуляции, перманентную и пароксизмальную вегетативную дисфункцию. Обязательной симптоматикой считается нейроэндокринный синдром (вторичный гипо- и гипертиреоз, патология менструального цикла и климакса, синдром Иценко-Кушинга, адипозогенитальная дистрофия Бабинского-Фрёлиха и др.).

Топически (в значительной степени условно) можно выделить следующие варианты.

1.Поражение передней части гипоталамуса (несахарный диабет, полиурия, гипергликемия).

2.Раздражение передней части гипоталамуса (снижение АД, ЧСС, усиление перистальтики, рвота, непроизвольные мочеиспускание и дефекация, субфебрилитет, тахипноэ, гиперемия, миоз).

3.Поражение средней части гипоталамуса (ожирение, сексуальные расстройства, инфантилизм, геморрагии).

4.Раздражение средней части гипоталамуса (трофические расстройства, кахексия Симмондса).

5.Поражение задней части гипоталамуса (летаргия, гипотермия, панастения, снижение секреции и перистальтики ЖКТ).

6.Раздражение задней части гипоталамуса (мидриаз, тахикардия, повышение АД и температуры тела).

Поражение лимбической системы.

1.Нарушения памяти (кратковременной, долговременной), особенно при поражении гиппокампа.

2.Эмоциональные нарушения (дисфория, эмоциональная неустойчивость). 3.Мотивационные нарушения (булимия, анорексия, полидипсия, агрессивность,

гиперсексуальность и др.).

4.Нарушения поведения, социальной адаптации, сложные психомоторные автоматизмы, лицевые гиперкинезы.

5.Психопатологические феномены (дереализация, деперсонализация, ощущения «чего-то близкого, родного», déjà vu, jamais vu etc.).

6.Височная эпилепсия.

Поражение ретикулярной формации.

1.Нарушение сердечной деятельности (например, частоты и ритма сердечных сокращений).

2.Сосудодвигательные нарушения (дизрегуляция артериального давления и т.п.). 3.Патология дыхания (дыхание Чейн-Стокса, Биотта, Куссмауля; синдром апноэ во

сне).

4.Нарушения мышечного тонуса (горметонический синдром Давиденкова, децеребрационная ригидность, миастено- и миопатоподобные проявления, лицевые и шейные гиперкинезы).

5.Нарушения сна и бодрствования (возникают часто совместно с поражением заднего гипоталамуса). Акинетический мутизм.

6.Педункулярный галлюциноз Лермитта.

Поражение сегментарных вегетативных структур

Можно выделить ряд вегетативных синдромов, первоначально локализующихся на определенной территории. Сосудистый синдром (вазомоторные нарушения) – местное изменение окраски и температуры кожи и слизистых, их изменчивость и асимметричность; «мраморность» кожных покровов (cutis marmoratus). Трофический синдром – местные расстройства трофики тканей (кожи, слизистых оболочек, мышц, костно-суставного и связочного аппаратов) различной степени, от легких изменений - сухость кожи (ксеродермия как результат потоотделительных, или судомоторных нарушений), ломкость ногтей - до тяжелых (изъязвления кожи, спонтанные переломы, артропатии – например, безболевая сирингомиелитическая артропатия Шарко с грубой деформацией крупных суставов). Висцеральные синдромы связаны с иннервацией внутренних органов и очень многообразны в зависимости от ее особенностей. Симпаталгический синдром – жгучие, давящие, распирающие, мучительные боли, имеющие тенденцию к распространению и часто реагирующие на изменения барометрического давления.

Более или менее четкой топикой характеризуется вегетативная патология лица, головы и шеи, верхних конечностей (включая плечевой пояс), грудной клетки, брюшной полости и нижних конечностей (включая тазовый пояс).

Симптом Аргайля Робертсона прямой – это вариант диссоциации зрачковых реакций, при котором прямая и содружественная реакции зрачков на свет снижаются или выпадают, а реакции на аккомодацию и конвергенцию сохранены. Связан чаще всего с мелкоочаговым поражением среднего мозга и вовлечением в процесс связей между ядрами Якубовича и Перлиа (например, при сифилисе центральной нервной системы). Такое поражение описал в 1867 г. выдающийся шотландский офтальмолог Эрджил Робертсон (D.Argyll Robertson, 1837-1909), много сделавший для изучения расстройств

органа зрения при нейросифилисе («точечные» зрачки Робертсона и др.).

Обратный симптом А.Робертсона встречается реже и представляет собой сохранность зрачковых фотореакций при ослаблении или выпадении реакций зрачка на аккомодацию и конвергенцию. Встречается при энцефалите. Во время первой мировой войны такой феномен был описан при летаргическом энцефалите австрийским профессором Константином Экономо.

Вегетативные зрачковые расстройства тесно связаны с повреждением n.oculomotorius, в составе которого парасимпатические волокна проходят большую часть своего пути от ядер на дне сильвиева водопровода до эффекторных мышц орбитальной области. Поэтому такие явления, как паралич аккомодации или расширение зрачка (midriasis), характерным образом наблюдаются при всех синдромах с поражением глазодвигательного нерва – синдром верхней глазничной щели, синдром кавернозного синуса, интерпедункулярный синдром и другие. Совместное выпадение функций m. sphincter pupillae et m. ciliaris приводит к внутренней офтальмоплегии (так как поражены внутренние, гладкие мышцы глаза). При этом не следует забывать, что выпадение зрачковых реакций может быть связано не с эфферентной, а с афферентной частью рефлекторной дуги, то есть с сетчаткой и n.opticus (amaurosis).

Отражение симпатической зрачковой иннервации обнаруживается при проверке реакции на боль (расширение зрачка при уколе иглой, например, в области трапециевидной мышцы). Можно не получить такой реакции с зоны анестезии (при сирингомиелии, постинсультной или посттравматической гемианестезии). Чаще такая реакция используется в нейрореанимационных ситуациях.

Синдром Бернара-Горнера прямой. Обусловлен симпатической денервацией глаза и лица. Включает птоз, миоз, энофтальм (триада Горнера); Возможны гиперемия и ангидроз соответствующей половины лица, при стойком повреждении развивается ипсилатеральная деколорация радужки.

Пальпеброптоз (блефароптоз) в указанном случае является частичным (веко обычно не закрывает зрачок полностью), о нем говорят: «псевдоптоз», «полуптоз», «симпатический птоз». Обусловлен потерей тонуса века в связи с повреждением волокон, идущих к мышцам мелких хрящиков верхнего века (m. tarsalis superior). Сужение зрачка связано с денервацией расширителя зрачка (m.dilatator pupillae), а энофтальм (западение глазного яблока в глазницу, обычно легкое) – со снижением тургора глазного яблока при денервации глазничной мышцы (m.orbitalis).

В XIX в. клиническое описание сделано швейцарским врачом Иоганном Горнером, природу синдрома раскрыл выдающийся французский физиолог Клод Бернар.

Может входить как составляющая часть в более крупные синдромы, (например, нижний плечевой плексит Дежерин-Клюмпке за счёт вовлечения в процесс переднего корешка С8 или синдром Валленберга-Захарченко при нарушении кровообращения в вертебробазилярном бассейне за счёт повреждения полисинаптических гипоталамоспинальных связей).

Обратный синдром Бернара-Горнера (правильнее - по имени описавшего его в XVIII в. французского врача - синдром Пурфура дю Пти). Это результат ирритации (раздражения) симпатического нерва – экзофтальм, мидриаз, расширение глазной щели за счет ретракции век. Такое сочетание симптомов можно наблюдать, например, во время симпатоадреналового криза («у страха глаза велики»). Нередко могут отмечаться и другие характерные явления - например, симптом Грефе при базедовой болезни (при медленном опускании глазного яблока вниз видна незакрытая полоска склеры между верхним веком и радужкой). В некоторых случаях может сочетаться с другими неврологическими

проявлениями, предшествовать им (вначале обратный, а затем прямой синдром БернараГорнера в сочетании с вялым парезом кисти и расстройствами чувствительности по внутреннему краю руки при нижней плексопатии Дежерин-Клюмпке) или быть изолированным и долгое время даже единственным симптомом болезни (опухоль Панкоста в верхушке легкого).

Синдром Эйди. Для него характерна так называемая пупиллотония (выраженное повышение тонуса зрачковых мышц с нарушением реакции зрачка на свет), часто асимметричная, в сочетании со снижением или выпадением коленных, реже ахилловых рефлексов. Природа до конца не выяснена. Может встречаться при авитаминозе В1, алкоголизме, наследственной патологии и др.

Вегетативные феномены полости рта. Связаны прежде всего с нарушением вегетативной иннервации слюнных желез и проявляются различной степени нарушением слюноотделения (синдром нарушения саливации): гипосаливация с возможным развитием сухости во рту (ксеростомии) или гиперсаливация вплоть до сиалореи.

Возможны и другие вегетативные проявления – гиперемия, боль, отек в области языка, десен, слизистой щек. Прежде чем установить вегетативный характер таких симптомов, следует исключить любые локальные процессы - воспалительные, травматические, неопластические. Таким же образом следует поступить при диагностике неврогенной ксеростомии, возникающей чаще всего при угнетении парасимпатической иннервации. Иногда в подобных ситуациях применяется метод diagnosis ex juvantibus (диагноз по проведенному лечению): так, назначение холиномиметиков при неврогенной ксеростомии может улучшить состояние, а при закупорке протока слюнной железы камнем усилит боль и отек.

Гипосаливация характерна для стомалгии, эмоционального напряжения, волнения, болезни Съёгрена (Henrik S.C.Sjögren, 1899-1986, шведский офтальмолог), некоторых опухолей мозга, состояния после облучения слюнных желез.

Избирательное поражение вегетативных волокон характерно для острой преходящей тотальной дизавтономии инфекционно-аллергической природы. Эта патология проявляется ксеростомией в сочетании с ксерофтальмией, зрачковой арефлексией, желудочно-кишечными и тазовыми нарушениями (угнетение ПсНС), а также ортостатической гипотензией, подавлением потоотделения, фиксированным пульсом (угнетение СНС).

Ксеростомия возникает при воздействии многих медикаментов с вегетотропным эффектом. Типичным примером является действие М-холиноблокатора атропина. Это следует помнить при проведении дифференциальной диагностики. В случае с атропином помимо сухости во рту мы увидим еще и расширение зрачков, при сиалолитиазе - камни в выводящих протоках соответствующих желез и так далее. Ксеростомию могут давать седативные и антигистаминные средства, диуретики, анорексанты, трициклические антидепрессанты.

Гиперсаливация может носить органическую (паркинсонизм, детский церебральный паралич) или психогенную (истерия) природу. Функциональное изменение состояния нервной системы также даст гиперсаливацию (вагоинсулярный криз). Бульбарный синдром может обусловить избыточное выделение слюны из полости рта за счет нарушения глотания при таких заболеваниях, как боковой амиотрофический склероз, латеральный инфаркт ствола мозга и др. Такой же механизм имеет место при миастении, но при холинергическом кризе избыток слюны прежде всего обусловлен передозировкой антихолинестеразных препаратов. Могут давать избыточное слюновыделение гельминтозы, хронический гастрит, токсикоз беременных, применение нитразепама, солей

лития.

В.А.Карлов выделяет в отношении полости рта следующие синдромы. Невропатический синдром при патологии систем V, VII, IX. X нервов

характеризуется трофическими нарушениями в области щек, десен, губ, языка, небных дужек (отек, десквамация, налет, эрозии, дистрофия). Чаще всего эти явления неярки, вторичны, возникают и как результат денервации, и как итог характерного поведения пациентов. Так, втирание различных растворов, мазей, гелей в десну с целью обезболивания приводит к механическим и химическим повреждениям десен; сильная боль и ожидание боли при раздражении триггерных зон не дают пациенту с тригеминальной невралгией поддерживать нормальную гигиену полости рта и т.д.

Вегетопатический синдром характеризуется подобными проявлениями, но связан уже с патологией вегетативно-сосудистых образований краниального отдела нервной системы. Особенно актуальной является дифференциация отека слизистой полости рта, прежде всего щеки, при такой патологии, как отек Квинке, отек Мейжа, синдром Мелькерссона-Россолимо-Розенталя, ганглиопатия верхнего шейного симпатического узла.

Психосоматический синдром в отношении полости рта характеризуется аналогичными проявлениями, но природа его иная и заключена в названии. Типичным случаем можно считать стомалгию и ее ограниченную форму – глоссалгию.

Висцеральные расстройства, возникающие при поражении вегетативной нервной системы, как правило, рассматриваются в порядке дифференциальной диагностики в соответствующих разделах руководств по внутренним болезням. Так, солярит (соляропатию) рассматривают в связи с острой патологией желудочно-кишечного тракта и т.д.

Тазовые расстройства. К тазовым относят нарушения мочеиспускания (уринации), дефекации и половой функции. Чаще в клинической практике такие расстройства возникают при поражении соматической (анимальной) нервной системы.

Центральный тип при двустороннем поражении пирамидных путей выше поясничного утолщения дает такие варианты, как полная или частичная задержка, самопроизвольное рефлекторное опорожнение (периодическое неудержание), императивные (повелительные) позывы. Сходные варианты возникают при раздражении симпатических структур в боковых рогах L1 – L3, а также при поражении аналогичных и гомологичных парасимпатических структур конуса спинного мозга (сегменты S3-S5).

Периферический тип (истинное недержание, полное или частичное, а также парадоксальная ишурия) возникает при двустороннем поражении передних рогов S2-S4 и выходящих из них нервных волокон, идущих в соответствующих корешках конского хвоста и далее в nn.pudendi. Сходные с ним варианты возникают при изолированном двустороннем поражении симпатических структур (боковых рогов) L1 – L3 и раздражении парасимпатических образований конуса спинного мозга.

В современных руководствах тазовые нарушения описываются в рубрике «Нейрогенный мочевой пузырь», где детальнее раскрываются их механизмы.

Таким образом, многообразие вегетативных проявлений в клинической картине самых разных неврологических и соматических заболеваний требует более пристального внимания при сборе анамнеза и описании статуса пациентов. Различные компоненты вегетативной патологии у разных пациентов могут быть представлены в различной степени.

Параметры оценки вегетативного статуса