Методички / УМП_Анатомия_лимфатич_и_иммун_систем_2016_220606_081458

2

4

УДК 611.428(07.07)

Анатомия лимфатической и иммунной систем человека: Учебнометодические указания по дисциплине «Анатомия человека. Топографическая анатомия» для студентов, обучающихся по специальности 32.05.01 «медикопрофилактическое дело» / Сост.: А. В. Черных, В. Н. Ильичева, Д. А. Соколов, Н. В. Якушева, А. Н. Шевцов. – Изд. 3-е, перераб. и доп. – Воронеж, 2016. –

52с.

Рецензенты:

Зав. кафедрой факультетской хирургии ВГМУ, профессор Чередников Е.Ф. Зав. кафедрой гистологии ВГМУ, профессор Воронцова З.А.

Учебное пособие по дисциплине «Анатомия человека. Топографическая анатомия» подготовлено в соответствии с типовой программой для студентов высших медицинских учебных заведений.

Пособие содержит учебный материал по общим вопросам анатомии и топографии лимфатической системы человека, а также строению и топографии регионарных путей лимфооттока. Представлен самостоятельный раздел по анатомии органов иммунной системы. Приведены сведения о некоторых аномалиях строения лимфатической системы. Пособие содержит блок для самоконтроля.

Данное издание предназначено для студентов, обучающихся по специальности 32.05.01 «медико-профилактическое дело», может быть использовано в процессе обучения на этапе постдипломного образования.

Печатается по решению ЦМК по специальности «медико-профилактическое дело» ВГМУ им.

Н. Н. Бурденко (протокол № 1 от 11.10.2016 г.).

5

СОДЕРЖАНИЕ

Введение…..……………………………………………………………….. 4

Раздел 1. Общие вопросы анатомии лимфатической системы человека…………………………………………………….. 9

1.1.Структурные основы образования лимфы………………. 10

1.2.Анатомия путей лимфооттока …………………………… 11

1.3.Понятие о коллатеральном токе лимфы…………………. 15

1.4.Особенности строения лимфатической системы 15 человека в онтогенезе……………………………………...

Раздел 2. Частная лимфология………………………………………. 18

2.1.Закономерности распределения лимфатических сосудов и лимфоузлов………………………………………………. 18

2.2.Пути лимфооттока и лимфатические узлы головы и шеи 19

2.3.Пути лимфооттока и лимфатические узлы верхней конечности…………………………………………………. 21

2.4.Пути лимфооттока и лимфатические узлы нижней конечности………………………………………………….

2.5.Пути лимфооттока и лимфатические узлы грудной полости……………………………………………………... 22

2.6.Пути лимфооттока и лимфатические узлы брюшной и тазовой полостей…………………………………………... 24

2.7.Некоторые аномалии строения лимфатической

системы…………………………………………………… 28

Раздел 3. Анатомия органов иммунной системы…………………... 29

3.1.Первичные лимфоидные органы…………………………. 30

3.2.Вторичные лимфоидные органы…………………………. 32 Раздел 4. Блок самоконтроля………………………………………… 37

4.1.Контрольные вопросы…………………………………….. 37

4.2.Тестовые задания………………………………………….. 38

Список использованной литературы…………………………………….. 44

6

ВВЕДЕНИЕ

Изучение строения лимфатической системы стало одним из основных направлений анатомии человека в XX веке. Немало российских и зарубежных анатомов занимались исследованием ее структурных образований. Однако до сих пор многие вопросы функциональной анатомии лимфатической системы человека остаются невыясненными.

Лимфатическая система является одной из наиболее труднодоступных для изучения, но играет чрезвычайно важную роль в жизнедеятельности организма. Защита внутренней среды организма и поддержание постоянства ее состава невозможны без участия лимфатической системы.

Внастоящее время правильное представление о строении путей лимфооттока и функционировании лимфоидных органов необходимо врачам различных специальностей. Используя современные данные по анатомии и физиологии лимфатической системы врачи активно борются со злокачественными новообразованиями и их метастазами, лимфаденитами, хилотораксом и другими заболеваниями. Разрабатываются новые методы диагностики (лимфография и ультразвуковое исследование) и лечения (эндолимфатическая терапия, введение лекарственных препаратов в грудной проток, лимфосорбция и др.), рациональные оперативные доступы к внутренним органам, лимфатическим коллекторам и лимфоузлам.

К истории лимфологии. О лимфатических сосудах было известно еще в глубокой древности. Жившие в то время Эразистрат и Герофил знали о наличии лимфатических сосудов и их связи с лимфатическими узлами, но значение открытого для них осталось непонятным.

Вэпоху Возрождения современники Везалия Фалопий и Евстахий сообщили о наблюдаемых ими лимфатических сосудах – первый в печени, а второй описал грудной проток лошади.

В1622 г. профессор анатомии в Павии (Италия) Азелли впервые сделал попытку выяснения роли загадочной системы белых сосудов. После многочисленных экспериментов на животных Азелли приходит к выводу, что белые сосуды переносят в печень питательные вещества, всасываемые кишками.

Позднее Пекет (1649) описал грудной проток собаки, его цистерну и впадение в левый венозный угол. Этим открытием было установлено, что млечные сосуды и грудной проток являются частью сосудистой системы, которая имеется во всех областях тела, как на поверхности органов, так и внутри них. Существенным затруднением в изучении лимфатической системы было отсутствие метода ее инъекции. Последняя была осуществлена в XVIII веке Нуком, который с этой целью применил ртуть.

ВХIХ столетии Фоман предложил метод инъекции лимфатических сосудов путем введения иглы в ткани с последующим нагнетанием инъекционной жидкости. С этого периода и до наших дней этот способ не потерял своего значения и известен как паренхиматозный метод инъекций

7

лимфатических сосудов. Пользуясь им, Д. А. Жданов с учениками и сотрудниками изучили лимфатические сосуды почти всех органов.

Как видно из краткого исторического обзора, лимфатические сосуды изучались фрагментарно. Позднее лимфатическую систему стали изучать как часть сосудистой.

Однако лимфатические узлы не были известны до ХIХ века, врачи их путали с опухолями и нервными узлами. Закономерности распределения начали изучать только во второй половине ХIХ века. Большой вклад в изучение этой части лимфатической системы внес А. Максимов (1928). Затем, наряду с изучением регионарных лимфатических узлов, стали уделять внимание и их кровоснабжению (В. Н. Тонков,1898; С. М. Некрасов,1930 и др.).

Большое значение в познании строения лимфатической системы имеют работы отечественных ученых. Ф. А. Стефанис (1902, 1904), Г. М. Иосифов (1904, 1930), Д. А. Жданов (1953), М. С. Спиров (1954) и др. в значительной степени дополнили имеющиеся данные о топографии лимфатических узлов брюшной полости, впервые установили потенциальные возможности лимфатической системы.

Основоположником воронежской школы лимфологов был профессор Гордей Максимович Иосифов, первый заведующий кафедрой анатомии человека, основатель анатомического музея медицинского факультета Воронежского университета, который был эвакуирован в годы гражданской войны из г. Тарту (Дерптский университет).

Еще в первые годы XX века Г. М. Иосифов начинает инъекции лимфатической системы животных и человека, постепенно это малоизученная область морфологии целиком овладевает его вниманием. Пробную лекцию на звание приват-доцента в 1903 г. Г. М Иосифов посвящает общему обзору лимфатической системы человека. В 1904 г. Г. М. Иосифов заканчивает новое ценное исследование «Начало грудного протока и его расширение», которое Бартельс в 1909 г. охарактеризовал как первое «планомерное статистическое исследование в данной области». На 40 препаратах грудного протока и образующих его коллекторов, инъецированных изобретенной автором тушьжелатиновой массой, он установил варианты слияния поясничных и кишечного лимфатических стволов, формы и положения млечной цистерны грудного протока, начав, таким образом, изучение индивидуальной изменчивости лимфатической системы. После Г. М. Иосифова изучение индивидуальной изменчивости лимфатических коллекторов было продолжено его школой. В начале 1904 г. Г. М. Иосифов участвует в IX Пироговском съезде врачей в Петербурге, где он демонстрировал свои препараты и докладывал о способах инъекций лимфатических сосудов. Несколько раньше, в 1903 г. Г. М. Иосифов опубликовал первое в ряду исследований по сравнительной анатомии лимфатической системы сообщение «К учению о лимфатической системе у головастика, лягушки и ящерицы», напечатанное в «Известиях Академии наук» в Петербурге. Эта работа была продолжена Г. М. Иосифовым во время заграничной командировки на русской морской биологической станции в Ветла Франко в Италии на морских рыбах.

8

Взаграничную командировку Г. М. Иосифов отправился в 1904 г. через Варшаву, Мюнхен, Цюрих, где около месяца работал в Анатомическом институте. Из Швейцарии он направился в Италию, путешествуя по университетским городам этой страны. В Павии Г. М. Иосифов видел замечательные восковые муляжи лимфатической системы. Результатом трехмесячной работы Вилла Франко явилось исследование лимфатических сосудов и органах движения лимфы у костистых рыб. Приехав из Италии в Париж, Г. М. Иосифов сделал доклад об этой работе на заседании Societe de Biologie. Также Г. М. Иосифов изучил головные синусы – пассивные лимфатические сердца речного угря в сравнении с лимфатическими сердцами низших позвоночных животных.

Г. М. Иосифов был одним из пионеров исследования сравнительной анатомии лимфатической системы в нашей стране. Пассивные и активные механизмы оттока лимфы в вены у различных животных были подробно разобраны в работах Г. М. Иосифова: «Значение расширения грудного протока для движения лимфы» («Русский врач», 1904 г.) и «Истечение лимфы в кровь у позвоночных» («Русский врач», 1505 г.). В первой из этих работ Г. М. Иосифов обосновал предположение о механическом действии ритмически сокращающейся диафрагмы на проходящую между ножками диафрагмы млечную цистерну. Вторая работа представила филогенез активных и пассивных механизмов оттока лимфы в кровь у позвоночных.

ВПариже Г. М. Иосифов пробыл около двух месяцев, работая в библиотеках и посещая лекции знаменитого Пуарье. На обратном пути Г. М. Иосифов остановился в Берлине и до конца командировки работал в Анатомическом институте у профессора Вальдейера. Здесь он выполнил работу: «Имеет ли послед лимфатические сосуды?». Многочисленные инъекции плаценты животных и человека привели Г. М. Иосифова к отрицательному ответу на этот вопрос. По возвращении из заграничной командировки Г. М. Иосифов был приглашен занять кафедру анатомии в Томском университете, куда и был назначен экстраординарным профессором в 1906 г. Переехав в Томск, Г. М. Иосифов долго не мог начать курс лекций, так как занятия в университете после студенческих волнений были прерваны. Вступительную лекцию новый профессор читал еще в старом анатомическом институте. Скоро под наблюдением Г. М. Иосифова было построено обширное здание нового анатомического института. В новых помещениях он составил большой охватывающий все отделы анатомии учебный музей. Он широко открыл двери анатомического музея для населения, сделав его культурнопросветительным учреждением. Оборудуя музей, Г. М. Иосифов, начал изучать вопрос о сохранении объемистых препаратов и даже целых трупов в герметически закрытом пространстве без жидкости. Решающие эту задачу методы изложены в статье: «Сохранение объемистых препаратов и трупов в герметически закрытых пространствах без жидкости» («Русский врач», 1913 г.).

После неотложных работ по оборудованию кафедры Г. М. Иосифов продолжил исследования лимфатической системы. Он систематически исследовал лимфатические сосуды и узлы ряда внутренних органов, а главное –

9

впервые инъецировал глубокие лимфатические сосуды конечностей. Он объединил опыт личных исследований и литературные данные в монографии «Лимфатическая система человека с описанием аденоидов и органов движения лимфы» (Томск, 1914 г.). За этот труд Г. М. Иосифов получил от Военномедицинской Академии премию имени академика Загорского.

В 1923 г. профессор Г. М. Иосифов переехал в Воронеж и возглавил кафедру нормальной анатомии человека в Университете, недавно переведенном в Воронеж из г. Юрьева (Тарту).

Профессор Г. М. Иосифов принялся за изготовление препаратов для анатомического музея и организацию препаровочных работ студентов. Наладив преподавание, Г. М. Иосифов стал отдавать большую часть времени научной работе. В 1923–1924 гг. он произвел исследование внутриствольной топографии пучков, образующих нервные стволы, после обработки 5%-ным раствором уксусной кислоты Г. М. Иосифов установил, что нерв в каждой данной области содержит столько обособленных пучков, сколько имеется ближайших, отходящих от нерва ветвей для отдельных органов.

В1923–1925 гг. под руководством Г. М. Иосифова закончили диссертации В. И. Ошкадеров и Б. М. Соколов. Впервые в «Русском архиве анатомии, гистологии и эмбриологии» начали печататься анатомические работы из Воронежа. На II съезде анатомов, гистологов и зоологов в 1925 г. в Москве профессором Г. М. Иосифовым и его помощниками были сделаны научные сообщения.

В1924 г. Г. М. Иосифов был дважды вызван в Москву для консультации при бальзамировании тела В. И. Ленина. В. П. Воробьев и Б. И. Збарский приняли во внимание метод бальзамирования, раннее опубликованный Г. М. Иосифовым и его соображения, основанные на долголетнем опыте анатома.

Следующее после переезда в 1925 г. в новое здание Анатомического института пятилетие было особенно плодотворным в творческой жизни Г. М. Иосифова. Главной заслугой Гордея Максимовича в этом периоде явилась дальнейшая разработка методов исследования глубокой лимфатической системы конечностей, туловища, головы и шеи. В 1926–1927 гг. Г. М. Иосифов разрешил проблему инъекции глубоких лимфатических сосудов конечностей человека, применив интерстициальную инъекцию массы Герота в толщу складок синовиальных оболочек суставов, апоневрозов, надкостницы, мышц подошвы и предплечья. Препараты демонстрировались на III съезде анатомов в Ленинграде в 1927 г. Разработанная Г. М. Иосифовым методика была развита в ряде систематических исследований его учеников: Д. А. Жданова, Н. А. Курдюмова, В. Н. Надеждина, В. И. Ошкадерова, В. И. Савина.

Начиная с 50–60-х годов ХХ в., успешно развивается учение о микроциркуляции, всесторонне исследовались и продолжают изучаться микроанатомия и гистофизиология сосудов микроциркуляторного русла. Развитию этого научного направления способствовало применение в морфологических исследованиях электронного микроскопа, а также появление других новых методов исследования микроскопических препаратов. Это направление оказалось весьма значительным как для теоретической, так и для

10

практической медицины. За успехи в этой области и за цикл фундаментальных работ акад. В. В. Куприянову и физиологу А. А. Чернуху в 1977 г. была присуждена Государственная премия. С большим успехом выполнялись исследования по анатомии лимфатической системы Д. А. Ждановым. Дальнейшее изучение топографии и анатомии лимфатической системы, путей оттока лимфы от тканей и органов дало возможность использовать научные результаты в практической медицине. Сформировалось чисто клиническое направление – эндолимфатическая терапия. За разработку научных основ и практическое их применение группа исследователей в 1999 г. была удостоена премии Правительства Российской Федерации (Ю. И. Бородин, Ю. М. Левин, М. Р. Сапин, В. А. Труфакин и др.).

В 80-е годы начало формироваться новое научное направление в морфологии – изучение структур иммунной системы у человека и животных. Об иммунитете, о защитных реакциях организма известно давно, но о морфологическом субстрате иммунных реакций было известно очень мало. Только в начале 80-х годов обозначился перечень органов, образующих иммунную систему у человека. Впервые в мировой практике раздел «Иммунная система» появился в учебнике под редакцией М. Р. Сапина в 1986 г. В Международной анатомической номенклатуре такой раздел увидел свет лишь в

1997 г.