Учебники / Клиническая_неврология_Семиотика_и_топическая_диаг_240315_093513

А. А. Михайленко

КЛИНИЧЕСКАЯ НЕВРОЛОГИЯ:

СЕМИОТИКА И ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

Учебное пособие

Èç ä à í è å â ò î ð î å ,

ïå ð å ð à á î ò à í í î å è ä î ï î ë í å í í î å

Ðекомендовано ГБОУ ВПО Первый Московский государственный

ìедицинский университет имени И. М. Сеченова в качестве учебного пособия

äля студентов учреждений высшего профессионального образования,

îбучающихся по специальности 060101.65 «Лечебное дело»,

ïо дисциплине «Неврология, медицинская генетика, нейрохирургия»

èпо специальности 060105.65 «Медико-профилактическое дело»,

по дисциплине «Неврология, медицинская генетика»

Санкт-Петербург ФОЛИАНТ

2014

ÓÄÊ 616.8 ÁÁÊ 56.1

Михайленко А. А. Клиническая неврология (семиотика и топическая диагностика): Учебное пособие. — 2-е изд., перераб. и доп. — СПб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2014. — 432 с.: ил.

ISBN 978-5-93929-220-7

Второе издание «Клинического практикума по неврологии» выходит под новым названием: «Клиническая неврология: семиотика и топическая диагностика», которое более точно отражает содержание книги.

Âкниге нашел отражение многолетний опыт клинической и педагогической работы автора в Военно-медицинской академии и на медицинском факультете Санкт-Петербург- ского государственного университета. Подробно излагаются методы и способы исследования чувствительной, двигательной, вегетативной систем, симптомы поражения проводящих путей и центров на разных уровнях, методики спинномозговой пункции и лечебно-диагностических блокад. Разделы инструментального исследования нервной системы написаны известными специалистами Военно-медицинской академии (рентгенологами, ангиохирургами, нейрофизиологами и неврологами).

Âнастоящем издании значительно переработана и дополнена современными данными глава о методах исследования в неврологии, в главы о чувствительности и экстрапирамидной системе внесены современные классификации гиперкинезов, увеличен объем иллюстративного материала.

Для студентов медицинских вузов, интернов, клинических ординаторов, молодых специалистов — неврологов, нейрохирургов, психиатров.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Предисловие . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

Глава 1. ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

1.1.Рецепция и чувствительность. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

1.2.Виды чувствительности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

1.3.Проводящие пути чувствительности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

1.4.Клинические варианты нарушений чувствительности (виды расстройств чувствительности) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

1.5.Типы расстройств чувствительности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

1.6.Исследование чувствительности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

1.7.Клинические синдромы поражения чувствительных путей на разных уровнях . . . 30 Контрольные вопросы и ситуационные задачи . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

Глава 2. ПРОИЗВОЛЬНЫЕ ДВИЖЕНИЯ. РЕФЛЕКСЫ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

2.1.Корково-мышечный путь. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

2.2.Симптоматология центральных и периферических параличей . . . . . . . . . . . . 44

2.3.Рефлексы. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

2.4.Исследование движений . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

2.5.Синдромы поражения корково-мышечного пути на разных уровнях . . . . . . . . . 69 Контрольные вопросы и ситуационные задачи . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

Глава 3. СПИННОЙ МОЗГ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72

3.1.Краткие анатомические сведения. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72

3.2.Серое вещество спинного мозга . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74

3.3.Белое вещество спинного мозга . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

3.4.Клинические синдромы поражения спинного мозга . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 Контрольные вопросы и ситуационные задачи . . . . . . . . . . . . . . . . . 84

Глава 4. СТВОЛ ГОЛОВНОГО МОЗГА. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86

4.1.Морфология ствола головного мозга . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86

4.2.Физиология ствола головного мозга . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90

4.3. Клинические синдромы продолговатого мозга . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

4.4.Клинические синдромы моста мозга . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94

4.5.Клинические синдромы среднего мозга . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

4.6.Внестволовые синдромы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 Контрольные вопросы и ситуационные задачи . . . . . . . . . . . . . . . . . 97

Глава 5. ЧЕРЕПНЫЕ НЕРВЫ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 5.1. Подъязычный нерв (n. hypoglossus, XII ïàðà) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 Контрольные вопросы и ситуационные задачи . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

3

À.А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКАЯ НЕВРОЛОГИЯ: СЕМИОТИКА И ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

5.2.Добавочный нерв (n. accessorius, XI ïàðà) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Контрольные вопросы и ситуационные задачи . . . . . . . . . . . . . . . . . 103

5.3.Блуждающий нерв (n. vagus, Õ ïàðà) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Контрольные вопросы и ситуационные задачи . . . . . . . . . . . . . . . . . 105

5.4.Языкоглоточный нерв (n. glossopharingeus, IX ïàðà) . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Контрольные вопросы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106

5.5.Преддверно-улитковый íåðâ (n. vestibulocochlearis, VIII ïàðà) . . . . . . . . . . . . 106 Контрольные вопросы и ситуационные задачи . . . . . . . . . . . . . . . . . 111

5.6.Лицевой нерв (n. facialis, VII ïàðà) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 Контрольные вопросы и ситуационные задачи . . . . . . . . . . . . . . . . . 118

5.7.Отводящий нерв (n. abducens, VI ïàðà) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 Контрольные вопросы и ситуационные задачи . . . . . . . . . . . . . . . . . 120

5.8.Тройничный нерв (n. trigeminus, V ïàðà) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 Контрольные вопросы и ситуационные задачи . . . . . . . . . . . . . . . . . 125

5.9.Блоковой нерв (n. trochlearis, IV ïàðà) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 Контрольные вопросы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126

5.10.Глазодвигательный нерв (n. oculomotorius, III ïàðà) . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 Контрольные вопросы и ситуационные задачи . . . . . . . . . . . . . . . . . 133

5.11.Зрительный нерв (n. opticus, II ïàðà) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 Контрольные вопросы и ситуационные задачи . . . . . . . . . . . . . . . . . 139

5.12.Обонятельный нерв (n. olfactorius, I ïàðà) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 Контрольные вопросы и ситуационные задачи . . . . . . . . . . . . . . . . . 142

Глава 6. МОЗЖЕЧОК . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143

6.1.Общие сведения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143

6.2.Афферентные пути мозжечка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145

6.3.Эфферентные пути мозжечка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147

6.4.Клинический синдром поражения мозжечка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149

6.5.Исследование функций мозжечка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 Контрольные вопросы и ситуационные задачи . . . . . . . . . . . . . . . . . 159

Глава 7. ЭКСТРАПИРАМИДНАЯ СИСТЕМА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160

7.1.Общие сведения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160

7.2.Семиотика экстрапирамидных расстройств . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165

7.3.Внутренняя капсула (capsula interna) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180

7.4.Таламический мозг. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180

7.5.Исследование функций . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 Контрольные вопросы и ситуационные задачи . . . . . . . . . . . . . . . . . 183

Глава 8. КОРА ПОЛУШАРИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА И ВЫСШИЕ МОЗГОВЫЕ ФУНКЦИИ . . 184

8.1.Анатомо-эволюционная характеристика головного мозга. . . . . . . . . . . . . . . 184

8.2.Локализация функций . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187

8.3.Нарушение высших мозговых функций. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191

8.4.Функциональная асимметрия головного мозга. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196

8.5.Клинические синдромы поражения отдельных долей головного мозга . . . . . . . 197

8.6.Исследование функций . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 Контрольные вопросы и ситуационные задачи . . . . . . . . . . . . . . . . . 204

Глава 9. ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206 9.1. Общие сведения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206

4

ПРЕДИСЛОВИЕ

Нервная система недоступна для непосредственного осмотра, поэтому обнаружение и правильная оценка неврологических симптомов — один из основных разделов клинической неврологии, а умение внимательно, последовательно, методически грамотно обследовать больного — одна из вершин врачебного искусства. Фрагментарный и неполный осмотр пациента, равно как и придание диагностической значимости случайной реакции на наносимое раздражение, сомнительным рефлексам («намекам на тенденцию», по остроумному замечанию А. Г. Панова), чреваты ложными умозаключениями и выводами.

Первоначальный опыт преимущественно теоретического обучения на медицинских факультетах европейских университетов довольно быстро обнаружил бесперспективность такого способа изучения медицины. Отечественная медицина с первых шагов становления государственных медицинских учреждений (госпитальных школ) во главу угла ставила обучение у постели больного, а школы создавались при крупных госпиталях.

Особое значение придавалось необходимости «разобрание анатомиче- ское чинить», так как «от анатомии мертвых телес для изыскания причины болезни, неуспешного лечения и смерти великое бывает всей медицине просвещение». В «Инструкции» (1742 г.), составленной при активном участии П. З. Кондоиди, профессору рекомендовалось «при своих наставлениях взять в разсуждение: чтобы учащиеся получали понятие о частях человече- ского тела, о медикаментах и хирургических инструментах больше очным опознанием, нежели трудно понимаемыми описаниями».

В «Генеральном регламенте о госпиталях» (1735 г.) определено: «Понеже учреждение госпиталей двоякого намерения и плода имеет: первое и которое начальственное имеет быть — пользование страждущих больных, второе — произвождение и утверждение медиков и лекарей к большому искусству, произвождение лекарей, которые... империи при армиях на море и сухом пути полезные службы чинили».

Отечественные врачи всегда отличались искусством сбора анамнеза и клинического обследования больного при минимальном использовании методов дополнительного обследования, поэтому в книге последовательно и подробно излагаются методы, способы, приемы клинико-неврологического исследования и симптоматология поражения на разных уровнях чувствительных, пирамидных, мозжечковых, экстрапирамидных, вегетативных путей и центров.

6

ПРЕДИСЛОВИЕ

Для оказания больным немедленного лечебного пособия могут быть оперативно востребованы лечебно-диагностические блокады и спинномозговая пункция. Это побудило нас включить их детальное описание в соответствующие разделы.

Сегодня неврология располагает широким спектром высокоинформативных инструментальных и аппаратных методов исследования нервной системы (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ультразвуковая допплерография, электроэнцефалография, электронейромиография и др.), поэтому данная книга включает в себя объемную главу с изложением этих методов известными специалистами (рентгенологами, ангиохирургами, нейрофизиологами и неврологами).

История санкт-петербургских госпитальных школ и Военно-медицинской (Медико-хирургической) академии исчисляется 275 годами. Авторы — сотрудники Военно-медицинской академии, излагая материал в рамках учебной программы по неврологии для медицинских вузов, стремились использовать клинический и педагогический опыт своих предшественников: анатомо-физиологический принцип изучения неврологии, широкое использование иллюстративного материала, по возможности оптимальную систематизацию большого объема сведений и единый алгоритм изложения материала, которые способствуют формированию клинического мышления. Из их опыта может быть позаимствовано и отношение к ученикам, и требования к профессии. В «Инструкции об экзаменах», составленной П. З. Кондоиди, рекомендовалось «вопросы чинить велегласно, кратко и ясно <...> неискусных ответов поправлять вопрошающему благоискусно и ясно, при том же ласково и как возможно просто, не отдаляясь от настоящей речи <...> твердить токмо то, что им <...> прежде показано и толковано было, не мешая излишних мнений <...> дабы тем юность в наипущую конфузию не привесть». Требования к профессорам в «Предварительном постановлении о должностях учащих и учащихся» (1795 г.) сформулированы так:

«1) иметь основательное той науки знание, к преподаванию которой назначается;

2)обладать даром слова к изъяснению своих мыслей, что при обучке необходимо нужным почитается;

3) бысть испытан в благонравии и прилежании к своей должности;

4)знать совершенно русский язык для точного и вразумительного выражения своих на оном мыслей при преподавании учения».

Профессорам настоятельно рекомендовалось «всемерно удалиться от бесполезных обширностей и отступлений, каковы позволяют себе профессоры, худой план начертавшие».

à ë à â à 1

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ

1.1. РЕЦЕПЦИЯ И ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ

Среди проводящих путей нервной системы выделяют афферентные (центростремительные) и эфферентные (центробежные) системы. Афферентные системы — совокупность восходящих проводников спинного и головного мозга, проводящих импульсы от рецепторов всех тканей и органов, в том числе от органов чувств. Эфферентные системы — совокупность проводников, несущих импульсы от различных отделов ЦНС на периферию — к эффекторам и рабочим органам (мышцам, железам, сосудам, внутренним органам).

Вся совокупность афферентных систем в физиологии определяется как рецепция. Не все, что воспринимается, ощущается (мозжечковая рецепция, интероцепция и др.), хотя и сопряжено с возникновением определенных реакций (изменения мышечного тонуса и координации движений, секреторные и сосудистые, биохимические и психические реакции). Лишь часть воспринимаемых раздражений достигает коры головного мозга и входит в поле сознания, т. е. вызывает ощущение. Именно эта часть рецепции в клинике обозначается как чувствительность.

1.2. ВИДЫ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ

На схеме 1.1 представлен вариант систематизации видов чувствительности. Болевая, температурная (тепловая и холодовая) и тактильная чувствительность объединяются понятием поверхностной (экстероцептивной) чувствительности. Остальные виды простой чувствительности относятся к глубо-

кой (проприоцептивной) чувствительности.

Выделяют также интероцептивную чувствительность (ощущения, возника-

ющие при раздражении внутренних органов, стенок кровеносных сосудов). В нормальных условиях импульсы от внутренних органов не ощущаются (не осознаются), т. е. интероцепция «работает» в режиме рецепции. В случаях развивающегося патологического состояния возникают интероцептивные ощущения (боль, дискомфорт и т. д.).

8

Глава 1. ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ

Схема 1.1. Систематизация видов чувствительности

Сложная чувствительность — это филогенетически поздно развившаяся

чувствительность, связанная, вероятно, не только с первичными, но и со вторичными корковыми полями.

9

А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКАЯ НЕВРОЛОГИЯ: СЕМИОТИКА И ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

1.3. ПРОВОДЯЩИЕ ПУТИ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ

1.3.1. Проводящие пути поверхностной чувствительности

Принципиально путь общей чувствительности образован цепью из трех нейронов.

Тела периферических (рецепторных) нейронов (I нейрон) поверхностной

чувствительности располагаются в спинномозговых узлах. Периферические отростки псевдоуниполярных клеток узла проходят в составе сплетений и нервов и оканчиваются рецепторами в коже и слизистых оболочках. Рецепторы в большинстве случаев носят мономодальный (специфичный для каждого вида чувствительности) характер (рис. 1.1) и располагаются на поверхности неравномерно (внутренняя поверхность щеки лишена болевых рецепторов; в слизистой оболочке глаза отсутствуют холодовые рецепторы; наибольшее число тактильных рецепторов сосредоточено на кончиках пальцев и языка, ладонях и подошвах). Рецепторы в стенках кровеносных сосудов и внутренних органов полимодальны.

Ðèñ. 1.1. Задний корешок и сегмент спинного мозга:

1 — мышечный проприоцептор; 2 — пластинчатое тельце; 3 — осязательное тельце; 4 — свободное нервное окончание; 5 — медиальная порция заднего корешка; 6 — латеральная порция заднего корешка; 7 — тонкий пучок; 8 — клиновидный пучок; 9 — латеральный спинно-таламический пучок; 10 — передний спинно-таламический пучок; 11 — передний корешок

Центральные отростки рецепторных нейронов проходят в составе задних корешков, достигают спинного мозга, вступают в задние рога и образуют синаптические окончания на дендритах клеток собственных ядер задних рогов (II нейрон). Аксоны последних в области передней белой спайки переходят

на противоположную сторону, поднимаясь косо и вверх на 2–3 сегмента. Волокна, проводящие болевую и температурную чувствительность, проходят в боковые канатики и формируют боковой спинно-таламический путь (tr. spinothalamicus lateralis) (рис. 1.2). Проводники тактильной чувствитель-

ности от туловища и конечностей направляются в передние канатики, обра-

10