00_sbornik-2019_finalnaja-verstka-1
.pdfАнестезия при операции кесарева сечения
Приложение А1
Состав Рабочей группы:
Адамян Лейла Владимировна – заместитель директора ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, главный внештатный акушер-гинеколог Минздрава России, академик РАН, профессор. Конфликт интересов отсутствует;
Артымук Наталья Владимировна – заведующая кафедрой акушерства и гинекологии №2 ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, д.м.н., профессор, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в Сибирском федеральном округе. Член Президиума правления Российского общества акушеров-ги- некологов. Президент Кемеровской региональной общественной организации «Ассоциация акушеров-гинекологов», член Ассоциации акушерских анестезиологов-реаниматологов. Конфликт интересов отсутствует;
Баев Олег Радомирович – заведующий 1-м родильным отделением, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии Департамента профессионального образования ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, д.м.н., профессор. Конфликт интересов отсутствует;
Белокриницкая Татьяна Евгеньевна – заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, д.м.н., профессор. Заслуженный врач Российской Федерации. Член правления Российского общества акушеров-гинекологов и член президиума Ассоциации акушерских анестезиологов-реаниматологов, президент Забайкальского общества акушеров-гинекологов. Депутат Законодательного Собрания Забайкальского края. Конфликт интересов отсутствует;
Краснопольский Владислав Иванович – академик РАН, д.м.н., профессор, президент ГБУЗ МО «Московский областной научноисследовательский институт акушерства и гинекологии». Конфликт интересов отсутствует;
301
Анестезия при операции кесарева сечения
Куликов Александр Вениаминович – профессор кафедры анестезиологии, реаниматологии, токсикологии и трансфузиологии ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, д.м.н., профессор. Член правления Федерации анестезиологов и реаниматологов и председатель комитета ФАР по вопросам анестезии и интенсивной терапии в акушерстве и гинекологии, вице-президент Ассоциации акушерских анестези- ологов-реаниматологов. Конфликт интересов отсутствует;
Овезов Алексей Мурадович – заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии факультета усовершенствования врачей ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского», главный анестезиолог-реаниматолог Министерства здравоохранения Московской области, д.м.н., профессор. Председатель Московского областного регионального отделения ФАР (МОНПОАР). Член президиума Ассоциации акушерских анестезиологов-реанимато- логов. Конфликт интересов отсутствует;
Петрухин Василий Алексеевич – директор ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии», д.м.н., профессор. Заслуженный врач Российской Федерации. Конфликт интересов отсутствует;
Проценко Денис Николаевич – главный врач ГБУЗ «Городская клиническая больница имени С.С. Юдина» Департамента здравоохранения города Москвы, к.м.н., доцент, и.о. заведующего кафедрой анестезиологии и реаниматологии ФДПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова, главный (внештатный) анестезиолог-реаниматолог Департамента здравоохранения города Москвы. Член Президиума Федерации анестезиологов и реаниматологов и член Ассоциации акушерских анестезиологов-реаниматологов. Конфликт интересов отсутствует;
Пырегов Алексей Викторович – заведующий отделением ане- стезиологии-реанимации, заведующий кафедрой анестези- ологии-реаниматологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, д.м.н., доцент. Председатель комитета по анестезиологии и реаниматологии в акушерстве и гинекологии Ассоциации анестезиологов-реаниматологов России. Конфликт интересов отсутствует;
302
Анестезия при операции кесарева сечения
Упрямова Екатерина Юрьевна – руководитель отделения анестезиологии и интенсивной терапии ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии», к.м.н. Конфликт интересов отсутствует;
Филиппов Олег Семенович – заместитель директора Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздрава России, заслуженный врач Российской Федерации, д.м.н., профессор, профессор кафедры акушерства и гинекологии ФППОВ ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стома- тологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России. Конфликт интересов отсутствует;
Шифман Ефим Муневич – профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии ФУВ ГБУЗ «Московский областной научно-ис- следовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского», эксперт по анестезиологии и реаниматологии Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения, д.м.н., профессор. Заслуженный врач Республики Карелия, Член Президиума Федерации анестезиологов и реаниматологов и президент Ассоциации акушерских анестезиологов-реаниматологов. Конфликт интересов отсутствует;
Шмаков Роман Георгиевич – главный врач ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, д.м.н. Конфликт интересов отсутствует.
Соавторы – члены комитета по акушерской анестезиологии ФАР:
Абазова Инна Саладиновна, к.м.н. (г. Нальчик); Блауман Сергей Иванович, к.м.н. (г. Омск); Братищев Игорь Викторович (г. Москва); Бухтин Александр Анатольевич, к.м.н. (г. Волгоград); Гороховский Вадим Семенович, к.м.н. (г. Хабаровск); Дробинская Алла Николаевна, к.м.н. (г. Новосибирск); Китиашвили Ираклий Зурабович, профессор (г. Астрахань); Матковский Андрей Анатольевич, к.м.н. (г. Екатеринбург); Распопин Юрий Святославович (г. Красноярск); Рязанова Оксана Владимировна; к.м.н. (г. Санкт-Петер- бург); Ситкин Сергей Иванович, профессор (г. Тверь); Швечкова Марина Владимировна, к.м.н. (г. Тюмень).
Все соавторы – члены Федерации анестезиологов и реаниматологов и/или Ассоциации акушерских анестезиологов-реанимато- логов. Конфликт интересов отсутствует.
303
Анестезия при операции кесарева сечения
Приложение А2
Методология разработки клинических рекомендаций
Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:
–врачи анестезиологи-реаниматологи;
–врачи акушеры-гинекологи.
Таблица П1
Уровни достоверности доказательств с указанием использованной классификации уровней достоверности доказательств
Уровни |
Определение |
|
достоверности |
|
|
|
|
|
|
Доказательно и/или имеется общее мнение, |
|
Класс I |
что проводимое лечение или процедура выгодны, |
|
|
удобны и эффективны |
|
|
|
|
Класс II |
Разночтения в доказательности и/или расхождение мнений |
|
о полезности/эффективности лечения или процедуры |
||
|
||
|
|
|
Класс IIa |
Сила доказательств и/или мнений указывают |
|
на полезность/эффективность |
||
|
||
|
|
|
Класс IIb |
Полезность/эффективность в меньшей степени установлены |
|
доказательствами/мнениями |
||
|
||
|
|
|
|
Доказательно и/или имеется общее мнение, что проводи- |
|
Класс III |
мое лечение или процедура не выгодны/эффективны, |
|
|
и в некоторых случаях могут принести вред |
|
|
|
Таблица П2
Уровни убедительности рекомендаций с указанием использованной классификации уровней убедительности рекомендаций
Данные получены на основе многоцентровых Уровень доказательности А рандомизированных исследований или мета-
анализов
Данные получены на основе одиночных Уровень доказательности В рандомизированных исследований или больших
нерандомизированных исследований
Консенсус мнений экспертов Уровень доказательности С и/или небольших исследований,
ретроспективных исследований, регистров
Обновление данных клинических рекомендаций будет проводиться 1 раз в 3 года.
304
Анестезия при операции кесарева сечения
Приложение А3
Связанные документы
Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:
–Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология», утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. №919н.
–Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01 ноября 2012 г. №572н.
305
Анестезия при операции кесарева сечения
|
|
Приложение Б |
|
|
Алгоритмы ведения пациента |
|
|
|
|
Приложение Б1 |
|
|
Общая анестезия (ОА). Ключевые этапы |
||
|
|
|
|
Этапы |
Содержание |
Возможные осложнения |
|
|
Проверка наркозного аппарата, работа ларингоскопа, комплекта набора |
||
Подготовка |
для трудной интубации трахеи |
|
|
|
Преоксигенация: в течение 3 мин ингаляция 100% кислорода через лицевую маску |
||
Положение |
Сагиттальная плоскость – наклон влево 15° |
Аортокавальная |
|
на столе |
Фронтальная плоскость – горизонтально |
компрессия |
|
Венозный |
Катетеризация периферической вены |
Нарушение проходимости |
|
доступ |
катетера |
||
|
|||
Мониторинг |
Неинвазивный мониторинг: SpO2, АД, ЧСС, ЭКГ, диурез |
|
|
|
(катетер), капнометрия |
|
|
Антибиотико- |
За 30 мин до разреза кожи |
Аллергические реакции |
|
профилактика |
|||
|
|
|
|
Премедикация |
По показаниям: холиноблокатор (атропин 0,3–0,5 мг), |
|
|
|
антигистаминный препарат |
|
|
Вводный |
Тиопентал натрия 4–5 мг/кг |
Рвота, регургитация, |
|
Кетамин 1,0–1,5 мг/кг |
аспирация желудочного |
||
наркоз |
|||
Пропофол до 2,5 мг/кг |
содержимого |
||
|
|||
|
Сукцинилхолин 1,5–2 мг/кг |
Мышечные фибрилляции, |
|
Миоплегия |
Рокурониум, атракуриум, векурониум или их аналоги. |
нагнетание воздуха в |
|
Вентиляция маской должна быть минимальной или |
желудок, рвота, регургита- |
||
|
|||
|
отсутствовать |
ция, аспирация |
|
|
Оротрахеальная, трубка №7-8. |
Регургитация, аспирация, |
|
Интубация |
Контроль положения трубки в трахее. |
артериальная гипертензия. |
|
При неудаче: ларингеальная маска (другие надгор- |
Трудная интубация трахеи, |
||
трахеи |
|||
танные устройства), крикотиреотомия, чрезкожная |
неудачная интубация |
||
|
|||
|
пункция трахеи |
трахеи |
|
|
За счет препаратов для вводного наркоза (при удлине- |
|
|
Поддержание |
нии периода более 10 мин – добавить тиопентал натрия |
|
|
анестезии |
или кетамин 1/3–1/2 дозы). |
Медикаментозная |
|
до извлечения |
Ингаляция изофлюрана, севофлюрана, до 1,0–1,5 об%. |
депрессия плода |
|
плода |
При отсутствии других ингаляционных анестетиков допу- |
|
|
|
стима ингаляция закиси азота и кислорода 50% (1:1) |
|
|
|
Фентанил 100–200 мкг, кетамин,тиопентал, бензодиа- |
|
|
|
зепины, пропофол до 2,5 мг/кг. |
|
|
Поддержание |
Миоплегия: недеполяризующие миорелаксанты, рокуро- |
|
|
анестезии |
ниум, атракуриум, векурониум или их аналоги. |
|
|
Ингаляция изофлюрана, десфлюрана, севофлюрана до |
Гипотония матки, |
||
после |
|||
0,5–1,5 об%. |
кровотечение |
||
извлечения |
|||
При отсутствии других ингаляционных анестетиков допу- |
|
||
плода |
|
||
стима ингаляция закиси азота и кислорода 50% (1:1). |
|
||
|
|
||
|
Окситоцин 5 ЕД микроструйно или |
|
|
|
Карбетоцин 100 мкг болюсно |
|
|
Периоопераци- |
Кристаллоиды 1000–1500 мл |
|
|
онная инфузия |
|
||
|
|
Ларингоспазм, бронхо- |
|
|
|
спазм, депрессия дыха- |
|
Экстубация |
После окончания операции |
ния, рвота, регургитация, |
|
|
|
аспирация желудочного |
|
|
|
содержимого |
|
Послеопераци- |
Ранняя мобилизация (первые часы) и начало энтераль- |
|
|
онный период |
ного питания. Обезболивание: опиаты, парацетамол, |
|
|
|
регионарные блокады, продленная ЭА |
|
306
Анестезия при операции кесарева сечения
Приложение Б2
Контрольный лист
Предоперационная подготовка |
План в операционной |
Оценка дыхательных путей
Оценка питания
Профилактика аспирации
Проверка контрольного листа
Проверка оборудования
Определите возможность помощи и план в случае пробуждения пациента
Быстрая последовательная индукция
Проверьте готовность дыхательного оборудования, отсос, венозный доступ
Преоксигенация FETO2 ≥ 0,9
Прием Селлика (давление от 10 до 30 N максимум)
Вводный наркоз, мышечные релаксанты
Масочная вентиляция (Pmax 20 см H2O)
1-я попытка интубации трахеи
При плохой визуализации гортани оптимизируйте:
Изменить, ослабить давление
на перстневидный хрящ |
} |
|
|
|
||
Внешние манипуляции с гортанью |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|||
Поворот головы/шеи |
|
|
|
|
||
Использование бужей, стилетов |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Убедитесь, что интубация |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
Масочная вентиляция |
|
|
|
трахеи удачна. |
Неудачно |
|
Удачно |
|
|||
Позвать помощника |
|
|
Продолжите анестезию |
|||
|
|
|
|
|
|
и операцию |
2-я попытка интубации трахеи |
|
|
|
|
Альтернативы ларингоскопии
Убрать давление на перстневидный хрящ
3-я попытка интубации трахеи более опытным коллегой
Неудачно
Переходите к следующему алгоритму – трудной интубации
307
Анестезия при операции кесарева сечения
Приложение Б3
Алгоритм трудной интубации
Объявите трудную интубацию Позовите на помощь
Приоритетное действие: поддерживайте оксигенацию
Примените надгортанные |
|
Масочная вентиляция + |
|
воздуховод |
|
устройства (2 попытки) |
|
|
|
Масочная вентиляция |
|
Прекратите давление |
|
|
|
с помощником |
|
на перстневидный хрящ |
|
|
|
Прекратите давление |
|
при введении устройства |
|
|
|
на перстневидный хрящ |
|
|
|
Достаточна ли оксигенация?
Нет |
Да |
Перейдите к алгоритму «Невозвожно вентилировать – невозможно интубировать»
Возможно ли безопасно продолжить операцию?
Да Нет
Продолжить операцию |
Разбудить |
308
Анестезия при операции кесарева сечения
Приложение Б4
Алгоритм «Невозвожно вентилировать – невозможно интубировать»
Объявите неотложную интубацию Позовите на помощь (хирург и т.д.)
Дайте 100% кислород Исключите ларингоспазм – достаточная миоплегия
Хирургические методы
(крикотиреотомия, пункция трахеи и т.д.)
Достаточна ли оксигенация?
Нет |
Да |
Поддержание жизни у матери Посмертное кесарево сечение
Возможно ли безопасно продолжить операцию?
Да Нет
Продолжить операцию |
Разбудить |
309
Анестезия при операции кесарева сечения
|
|
Приложение Б5 |
|
|
Спинальная анестезия (СА). Ключевые этапы |
||
|
|
|
|
Этапы |
Содержание |
Возможные осложнения |
|
Подготовка |
Проверка наркозного аппарата, работа ларингоскопа, |
||
комплекта набора для трудной интубации трахеи |
|
||
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Аортокавальная |
|
Положение |
При выполнении регионарной анестезии: |
компрессия. |
|
Положение лежа на боку с приведенными ногами |
Перемещение анестетика |
||
на столе |
|||
либо сидя и выгнутой спиной |
в краниальном или |
||
|
|||
|
|
каудальном направлении |
|
Венозный доступ |
Катетеризация периферической вены |
Нарушение проходимости |
|
катетера |
|||
|
|
||
Мониторинг |
Неинвазивный мониторинг: SpO2, АД, ЧСС, ЭКГ, |
|
|
|
диурез (катетер) |
|
|
Антибиотико- |
За 30 мин до разреза кожи |
Аллергические реакции |
|
профилактика |
|||
|
|
||
|
|
|
|
|
По показаниям: холиноблокатор (атропин |
|
|
Премедикация |
0,3–0,5 мг), антигистаминный препарат, |
|
|
|
метоклопрамид |
|
|
|
Кристаллоиды: 1500–2000 мл. При исходной |
Преинфузия |
|
Периоперационная |
не предупреждает |
||
артериальной гипотонии возможна преинфузия |
|||
инфузия |
500 мл коллоидов |
развития артериальной |
|
|
гипотонии |
||
|
|
||
|
|
|
|
|
После асептической обработки между остистыми |
|
|
|
отростками поясничного отдела не выше |
|
|
|
уровня L1 вводится интродьюсер и по нему |
Неудачная пункция |
|
Техника выполнения |
в сагиттальной плоскости проводится игла №25- |
||
спинальной |
29G карандашной заточки. Доступы: прямой |
субарахноидального |
|
пространства. |
|||
анестезии |
и боковой. Попадание в субарахноидальное |
||
Повреждение нервов |
|||
|
пространство идентифицируется по появлению |
||
|
|
||
|
спинномозговой жидкости после удаления |
|
|
|
мандрена в прозрачной канюле иглы |
|
|
|
|
|
|
|
К мандрену присоединяется шприц с местным |
|
|
|
анестетиком объемом не более 4 мл и медленно |
Мозаичная анестезия. |
|
|
вводится в субарахноидальное пространство. |
Артериальная гипотония. |
|
Спинальная |
Накладывается асептическая повязка и |
||
Тошнота, рвота. |
|||
анестезия |
пациентка укладывается на операционном столе: |
||
|
сагиттальная плоскость – наклон влево на 15°, |
Токсический эффект |
|
|
местных анестетиков |
||
|
фронтальная плоскость – горизонтально. |
||
|
|
||
|
Голова поднята на 15–20° |
|
|
|
|
|
|
|
|
Высокий спинальный |
|
|
|
блок. |
|
|
Возможно проведение седации тиопенталом |
Субъективное чувство |
|
|
натрия 50–100 мг, после извлечения плода – |
давления, особенно |
|
Периоперационный |
бензодиазепинами, пропофолом. |
при ревизии брюшной |
|
период |
При АД ниже 90 мм рт. ст. – дозатором вводится |
полости. |
|
вазопрессор (норадреналин, мезатон, эфедрин). |
Тошнота, рвота. |
||
|
|||
|
Окситоцин 5 ЕД микроструйно или |
Артериальная гипотония, |
|
|
Карбетоцин 100 мкг болюсно |
чувство нехватки |
|
|
|
воздуха, слабость, |
|
|
|
головокружение |
|
|
Через 6–12 ч после операции активация и нача- |
|
|
Послеоперационный |
ло энтерального питания. |
|
|
период |
Обезболивание: опиаты, НПВС, регионарные |
|
|
блокады, продленная ЭА, парацетамол. |
|
||
|
|
||
|
Окситоцин |
|
|
|
|
|
310