00_sbornik-2019_finalnaja-verstka (1)

Начальная интенсивная терапия септического шока в акушерстве

Показания для проведения антибиотикопрофилактики 1. Оперативные вмешательства

Плановое и экстренное кесарево сечение. Профилактическое введение антибиотиков должно быть произведено до кожного разреза (оптимально: за 30 мин – 1 час до начала операции), а не интраоперационно после пережатия пуповины. Это обусловлено тем, что оптимальная концентрация антибиотика в тканях и крови создается при его внутривенном введении между 30 и 60 минутами до разреза кожи [63].

Одна доза антибиотика широкого спектра действия, назначаемая с целью профилактики, также эффективна, как 3 дозы или назначение препарата 24 часа. При оперативных вмешательствах длительностью более 3 часов необходимо повторное введение антибиотика (через интервал времени, соответствующий периоду полувыведения лекарственного препарата).

Для антибиотикопрофилактики при кесаревом сечении должны быть использованы разовые дозы первого поколения цефалоспоринов или пенициллин в предпочтение другим классам антибиотиков,

или

–цефалоспорины I-II поколения (цефазолин, цефуроксим) и ингибиторозащищенные аминопенициллины (амоксициллин/ клавуланат, амоксициллин/сульбактам, ампициллин/сульбактам),

или

–пациенткам с аллергией на пенициллины или цефалоспорины в качестве альтернативной схемы допустимо предоперационное введение клиндамицина или эритромицина.

Ручное отделение плаценты и выделение последа и ручное обследование полости матки [36].

ВОЗ (2015) [54] рекомендует при ручном удалении плаценты введение одной дозы антибиотиков: ампициллин или цефало-

спорин 1-го поколения.

Следует учитывать и другие факторы, которые могут снизить риск инфекции: соблюдение санитарно-гигиенических норм и правил асептики во время выполнения манипуляции; профилактика или лечение анемии у женщины.

41

Начальная интенсивная терапия септического шока в акушерстве

2. Дородовое излитие околоплодных вод (ДИОПВ) при недоношенной беременности

NB! Антибиотики следует начинать сразу после постановки диагноза ДИОПВ и продолжать до рождения ребенка

(в случае задержки родов терапия антибиотиками может быть ограничена курсом 7–10 дней).

Схемы назначения антибиотиков при ДИОПВ:

–Эритромицин или ампициллин per os по 0,5 г через 6 ч курс до 10 суток

или

–при выявлении в посевах -гемолитического стрептококка – пенициллин по 1,5 г в/м каждые 4 ч.

Не использовать амоксициллин + клавулановая кислота из-за повышения риска некротизирующего энтероколита.

3.Дородовое излитие околоплодных вод при доношенной беременности при безводном промежутке более 18 ч

4.Введение антибиотика в родах пациенткам-носителям стрептококка группы В для предупреждения ранней неонатальной стафилококковой инфекции.

Рекомендация не касается женщин со стрептококком группы В, обнаруженном в посевах мочи.

При выявлении -гемолитического стрептококка в микробиологических посевах:

–начальная доза 3 г пенициллина в/в, затем по 1,5 г каждые 4 ч до родоразрешения,

или

–ампициллин 2 г в/в, а затем по 1 г через 4 ч до окончания родов, или ампициллин 500 мг в/в за 6 ч до родоразрешения,

или

–пенициллин G 5 млн. единиц внутривенно каждые 6 ч во время родов.

5. Разрывы промежности 3-й и 4-й степени

Рекомендуемая продолжительность курса терапии антибиотиками – 5 дней.

42

Начальная интенсивная терапия септического шока в акушерстве

5.Критерии оценки качества медицинской помощи

5.1.Критерии (индикаторы) оценки качества медицинской помощи, оказанной пациентке

ссепсисом и септическим шоком

43

Начальная интенсивная терапия септического шока в акушерстве

Приложение А1

Состав рабочей группы:

Адамян Лейла Владимировна – заместитель директора ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, академик РАН, профессор, главный внештатный акушер-гинеколог Минздрава России. Конфликт интересов отсутствует;

Артымук Наталья Владимировна – заведующая кафедрой акушерства и гинекологии №2 ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, д.м.н., профессор, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в Сибирском федеральном округе. Член Президиума правления Российского общества акушеров-ги- некологов, Президент Кемеровской региональной общественной организации «Ассоциация акушеров-гинекологов», член Ассоциации акушерских анестезиологов-реаниматологов. Конфликт интересов отсутствует;

Белокриницкая Татьяна Евгеньевна – заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, д.м.н., профессор. Заслуженный врач Российской Федерации. Член правления Российского общества акушеров-гинекологов и член Президиума Ассоциации акушерских анестезиологов-реаниматологов, президент Забайкальского общества акушеров-гинекологов. Депутат Законодательного Собрания Забайкальского края. Конфликт интересов отсутствует;

Заболотских Игорь Борисович – заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, руководитель анестезиолого-реанима- ционной службы ГБУЗ «ККБ №2» Министерства здравоохранения Краснодарского края, д.м.н., профессор. Член Федерации анестезиологов и реаниматологов и Ассоциации акушерских анестезио- логов-реаниматологов. Конфликт интересов отсутствует;

44

Начальная интенсивная терапия септического шока в акушерстве

Куликов Александр Вениаминович – профессор кафедры анестезиологии, реаниматологии, токсикологии и трансфузиологии ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, д.м.н., профессор. Член Правления Федерации анестезиологов и реаниматологов и председатель комитета ФАР по вопросам анестезии и интенсивной терапии в акушерстве и гинекологии, вице-президент Ассоциации акушерских анестези- ологов-реаниматологов. Конфликт интересов отсутствует; Овезов Алексей Мурадович – заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии факультета усовершенствования врачей ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт имени М.Ф. Владимирского», главный анестезиолог-реа- ниматолог Министерства здравоохранения Московской области, д.м.н., профессор. Председатель Московского областного регионального отделения ФАР (МОНПОАР). Член Президиума Ассоциации акушерских анестезиологов-реаниматологов. Конфликт интересов отсутствует; Проценко Денис Николаевич – главный врач ГБУЗ «Городская

клиническая больница имени С.С. Юдина» Департамента здравоохранения города Москвы, к.м.н., доцент, и.о. заведующего кафедрой анестезиологии и реаниматологии ФДПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова, главный (внештатный) анестезиолог-реаниматолог Департамента здравоохранения города Москвы. Член Президиума Федерации анестезиологов и реаниматологов и член Ассоциации акушерских анестезиологов-реаниматологов. Конфликт интересов отсутствует; Пырегов Алексей Викторович – заведующий отделением ане-

стезиологии-реанимации, заведующий кафедрой анестези- ологии-реаниматологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, д.м.н., доцент. Председатель комитета по анестезиологии и реаниматологии в акушерстве и гинекологии Ассоциации анестезиологов-ре- аниматологов России. Конфликт интересов отсутствует;

Роненсон Александр Михайлович – заведующий отделением анестезиологии и реанимации ГБУЗ ТО «Областной клинический перинатальный центр имени Е.М. Бакуниной». Член Федерации анестезиологов и реаниматологов и Ассоциации акушерских ане- стезиологов-реаниматологов. Конфликт интересов отсутствует;

45

Начальная интенсивная терапия септического шока в акушерстве

Филиппов Олег Семенович – заслуженный врач Российской Федерации, д.м.н., профессор, заместитель директора Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздрава России, профессор кафедры акушерства и гинекологии ФППОВ ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-сто- матологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России. Конфликт интересов отсутствует; Шифман Ефим Муневич – профессор кафедры анестезиологии и

реаниматологии ФУВ ГБУЗ «Московский областной научно-иссле- довательский институт имени М.Ф. Владимирского», президент Ассоциации акушерских анестезиологов-реаниматологов. Заслуженный врач Республики Карелия, эксперт по анестезиологии и реаниматологии Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения, д.м.н., профессор. Член Президиума Федерации анестезиологов и реаниматологов. Конфликт интересов отсутствует;

Шляпников Сергей Алексеевич – заведующий кафедрой хирургических инфекций ФБГОУ «Северо-западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава России, Лауреат Премии Правительства Российской Федерации. Председатель Региональной общественной организации «Санкт-Петербургское общество специалистов по сепсису», д.м.н., профессор. Конфликт интересов отсутствует; Шмаков Роман Георгиевич – главный врач ФГБУ «Национальный

медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, д.м.н. Конфликт интересов отсутствует;

Щеголев Алексей Валерианович – начальник кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Минобороны России, главный анестезиолог-реаниматолог МО России, главный внештатный специалист по анестезиологии-реаниматологии Комитета по Здравоохранению г. Санкт-Петербурга. Заслуженный врач Российской Федерации, д.м.н., доцент. Член Федерации анестезиологов и реаниматологов и член Президиума Ассоциации акушерских анесте- зиологов-реаниматологов. Конфликт интересов отсутствует.

Соавторы – члены комитета по акушерской анестезиологии ФАР: Братищев Игорь Викторович (г. Москва); Дробинская Алла Николаевна, к.м.н. (г. Новосибирск); Ситкин Сергей Иванович, д.м.н., профессор (г. Тверь); Распопин Юрий Святославович

46

Начальная интенсивная терапия септического шока в акушерстве

(г. Красноярск); Маршалов Дмитрий Васильевич, к.м.н. (г. Саратов); Матковский Андрей Анатольевич, к.м.н. (г. Екатеринбург); Рязанова Оксана Владимировна, к.м.н. (г. Санкт-Петербург); Блауман Сергей Иванович, к.м.н. (г. Омск); Швечкова Марина Владимировна, к.м.н. (г. Тюмень); Абазова Инна Саладиновна, к.м.н. (г. Нальчик); Китиашвили Ираклий Зурабович, д.м.н., профессор (г. Астрахань); Бухтин Александр Анатольевич, к.м.н. (г. Волгоград); Гороховский Вадим Семенович, к.м.н. (г. Хабаровск).

Все соавторы – члены Федерации анестезиологов и реаниматологов и/или Ассоциации акушерских анестезиологов-реанима- тологов. Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2

Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

–врачи анестезиологи-реаниматологи;

–врачи акушеры-гинекологи.

Уровни убедительности рекомендаций с указанием использованной классификации уровней убедительности рекомендаций

Уровни

Определение

убедительности

Доказательно и/или имеется общее мнение, Класс I что проводимое лечение или процедура выгодны,

удобны и эффективны

Класс II

Разночтения в доказательности и/или расхождение мнений о полезности/эффективности лечения или процедуры

Класс IIa

Сила доказательств и/или мнений указывают на полезность/эффективность

Класс IIb

Полезность/эффективность в меньшей степени установлены доказательствами/мнениями

Доказательно и/или имеется общее мнение, что проводиКласс III мое лечение или процедура не выгодны/эффективны,

и в некоторых случаях могут принести вред

Уровни достоверности доказательств с указанием использованной классификации уровней достоверности доказательств

47

Начальная интенсивная терапия септического шока в акушерстве

Приложение А3

Связанные документы:

–Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 07 ноября 2012 г. №598н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при кровотечении в последовом и послеродовом периоде».

–Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации №203н от 10 мая 2017 г. «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

–Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология», утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. №919н.

–Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01 ноября 2012 г. №572н.

–Септические осложнения в акушерстве. Клинические рекомендации (протоколы лечения) Министерства здравоохранения Российской Федерации №15-4/10/2-738 от 06 февраля 2017 г.

48

Начальная интенсивная терапия септического шока в акушерстве

Приложение Б1

Алгоритм диагностики сепсиса и септического шока

Предполагаем инфекцию:

(общие источники: пневмония, ИМТ, мастит, эндометрит, хориоамниотит, инфицированное кесарево сечение или перинеальная рана, грипп, внутрибрюшная инфекция)

–Пациент выглядит нездоровым

–Семья или персонал обратили внимание на изменение состояния

–Есть продолжающееся ухудшение состояния

–Физиологические параметры для этой пациентки изменены

ЧСС плода более 160 уд. в мин

Один из признаков:

–Отвечает только на голос или боль / безразличие

–Систолическое АД 90 мм рт. ст.

–ЧСС 130 в минуту

–Частота дыханий 25 в минуту

–Необходим кислород для SpO2 более 92%

–Сыпи, мраморный, пепельный рисунок кожи, цианоз

–Анурия за прошедшие 18 часов

–Лактат 2 ммоль/л

Красный флаг СЕПСИСА!

Начальная интенсивная терапия первого часа:

–Измерить уровень лактата

–Взять пробы гемокультуры

–Начать инфузию кристаллоидов

–Ввести антибиотик широкого спектра действия

–При артериальной гипотонии начать введение вазопрессоров

–Дать кислород для поддержания SpO2 более 94%

–Контроль диуреза

49

Начальная интенсивная терапия септического шока в акушерстве

Приложение Б2

Алгоритм диагностики сепсиса и септического шока

Пациент с подозреваемой инфекцией

Да

СЕПСИС

Нет

Несмотря на адекватную инфузию:

Уровень лактата более 2,0 ммоль/л

50