Добровольное медицинское страхование
ОБЪЕКТ ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ-
«страховой риск», связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. (ст3 зак. о МС)
Риск страховой- вероятное событие или совокупность событий, на случай наступления которых проводится страхование (в международной практике конкретный объект страхования или вид ответственности) (Словарь).
Страховой случай- событие, при наступлении которого в силу закона или договора страховщик обязан выплатить страховое возмещение (страховую сумму).
Тарифы страховые- ставки платежей по страхованию с единицы страховой суммы за определенный период.
Страховая сумма- сумма, на которую страхуется объект (исходя из страховой суммы начисляются страховые платежи).
Оплата расходов в медицинском страховании ограничивается не определенной суммой, а определенной программой медицинского страхования.
Страховая премия будет зависеть от программы. В рамках этой программы все расходы оплачиваются полностью, независимо от их суммы.
Включение страховой суммы в договор страхования противоречит закону.
ЗАДАЧИ ДМС
1.Разработка специальных программ ДМС, которые стали бы дополнением к программам ОМС и обеспечивали бы застрахованным полный комплекс медицинской помощи в зависимости от индивидуальных потребностей.
2.Повышение заинтересованности работодателей в заботе о сохранении здоровья своих работников путем введения дополнительных налоговых льгот по отношению к средствам, направляемым предприятиями на добровольное медицинское страхование своих работников.
3.Повышение надежности страховых организаций, работающих в системе ДМС, через механизм их аккредитации в соответствии с четко установленными критериями.
4.Обеспечение притока средств в систему ДМС, повышение заинтересованности и медицинских учреждений, и работодателей, и граждан путем создания унифицированной оптимальной системы классифицирования и ценообразования на медицинские услуги.
5.Разработка принципов и введение системы аккредитации медицинских учреждений для работы в системе ДМС, присвоение категорий медицинским учреждениям на основе разработанной системы оценки качества медицинской помощи.
6.Разработка единых подходов и критериев вневедомственной медико- экономической экспертизы, объемов и качества медицинской помощи.
Преимущества ДМС:
Застрахованные выигрывают, выбирая наиболее эффективно действующего страховщика и производителя медицинских услуг с приемлемыми тарифами
Производители выигрывают при эффективной работе и наличии спроса на свои услуги
Страховщики, являющиеся посредниками, заинтересованы заключать контракты с эффективными производителями и искать возможность для удовлетворения потребностей потребителей.
Стандарты здравоохранения:
Ресурсные стандарты
Организационные стандарты
Технологические стандарты
Медико- экономические стандарты
Стандарты программ медицинской помощи
Комплексные стандарты
Отличие программ ДМС от программ ОМС:
•Медицинская помощь по программам ДМС оказывается, как правило, медицинскими учреждениями, не работающими в системе ОМС; прежде всего, это учреждения федерального подчинения, ведомственные и иные, не входящие в систему городского здравоохранения
•В случае оказания медицинских услуг по программам ДМС муниципальными медицинскими учреждениями, качество таких услуг (сервисные условия, срок ожидания в очереди на прием к врачу, срок ожидания госпитализации) гораздо выше, чем услуг, оказываемых по программе ОМС.
Права и обязанности страховой компании, осуществляющей обязательное и добровольное медицинское страхование
№п/п |
Права |
|
|
1 |
Одновременно проводить обязательное и добровольное медицинское страхование |
|
( но не вправе осуществлять иные виды страховой деятельности) |
|
|
2 |
Свободно выбирать ЛПУ |
|
|
3 |
Участвовать в аккредитации медицинских учреждений |
|
|
4 |
Принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги |
|
|
5 |
Устанавливать размер добровольных взносов по ДМС |
|
|
6 |
Предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или (и) |
|
медицинскому работнику на материальное возмещение физического и морального |
|
ущерба, причиненного застрахованному по их вине |
|
|
7 |
Частично или полностью не возмещать затраты лечебно- профилактического |
|
учреждения по оказанию медицинских услуг ( в случае нарушения им условий |
|
договора) |
|
|
№п/п |
Обязанности |
|
|
1 |
Осуществлять деятельность по ОМС на некоммерческой основе |
|
|
2 |
Заключать договоры с ЛПУ на оказание медицинской помощи застрахованным по ОМС |
|
|
3 |
Добросовестно выполнять все условия заключенных договоров |
|
|
4 |
С момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю |
|
или застрахованному страховые медицинские полисы |
|
|
5 |
Создавать ( в установленном порядке) страховые резервы |
|
|
6 |
Предоставлять страхователям возможность осуществления контроля за выполнением |
|
условий договора ОМС (в рамках закона РФ №1499-1 звучит как право страхователя в |
|
медицинском страховании) |
|
|
7 |
Защищать интересы застрахованных |
8Контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора
Для СМК, |
Заключать договоры на оказание медицинских, оздоровительных и |
работающих в |
социальных услуг с любыми учреждениями |
ДМС |
|
|
Осуществлять возвратность части страховых взносов страхователю или |
|
застрахованному, если это предусмотрено договором медицинского |
|
страхования |
|
|
Сбор информации на страховом рынке
Источники:
Страхователи Страховые агенты Рекламные агентства
Персонал конкурирующих страховых компаний Совещания, встречи, конференции Переговоры, торги Специализированные организации по исследованию рынка Договоры страхования, заключенные страховщиками- конкурентами
Методы сбора данных
Систематизация данных
Первичный анализ
Передача обработанной информации должностным лицам, ответственным за выработку стратегии
Сравнительный анализ конкуренции для выработки стратегии
Сбор публикуемой информации
Источники:
Статьи в деловой и экономической периодике Рекламные объявления Официальные источники Экономические исследования Отчеты страховых компаний Информация должностных лиц Материалы судебных разбирательств Статистические источники
Опрос отдельных лиц Вырезки из печатных источников
Заполнение специальных формуляров по страховщикам конкурентам Сведение информации в доклады
Картотека данных по страховщикам- конкурентам Специальная библиотека конкурентных источников Классификация на основе автоматизированного банка данных
Составление резюме Классификация данных по надежности источников
Периодический обзор основных данных по страховщикам- конкурентам Тематические обзоры по отдельным аспектам конкуренции Сравнительный анализ отдельных групп показателей деятельности страховщиков- конкурентов
Составление подборки и аналитических материалов Периодические доклады по текущему составлению конкуренции Углубленный анализ отдельных проблем конкуренции
Составление сводных данных по конкурентам для целей планирования
Понятие и условия договора
Договор- это соглашение двух или нескольких лиц об установлении, изменении или прекращении гражданских прав и обязанностей. (Ст. 420)
Обязательства, возникшие из договора, регулируются также правилами об обязательствах, если иное не предусмотрено гл. 27 ГК или Правилами ГК об отдельных видах договоров Многосторонние договоры регулируются общими положениями о договорах,
если это не противоречит их многостороннему характеру.
Свобода договора ст.421
-Граждане и юр. Лица свободны в заключении договора, за исключением случаев, когда обязанность заключить договор предусмотрена законом или добровольно принятым обязательством -Стороны могут заключить договор как предусмотренный, так и не
предусмотренный законом или иными правовыми актами, а также договор, содержащий элементы различных договоров, предусмотренных законом или иными правовыми актами ( смешанный договор)
-Стороны свободны в выборе условий договора, кроме случаев, когда содержание соответствующего условия предписано законом или иными правовыми актами.
Содержание договора (условия по которым достигнуто соглашение сторон)
Существенные условия (ст. 432), необходимые для заключения договора - О предметах договора -- прямо названые в законе или в иных
правовых актах как существенные для данного вида договоров - все условия, относительно которых по
заявлению одной из сторон должно быть достигнуто соглашение
При отсутствии соглашения сторон хотя бы по одному существенному условию договор считается не заключенным
Обычные условия
-Автоматически вступают в действия в момент заключения договора или в иной момент ( условия, установленные диспозитивными
нормами, если стороны своим соглашением не установили иное)
Случайные условия:
-Изменяют или дополняют обычные условия - приобретают юридическую силу лишь в случаи включения их в текст договора
Условия договора сохраняют силу и после принятия закона, устанавливающего для сторон иные правила, чем те, которые действовали при его заключении (кроме случаев распространения действия закона на отношения, возникшей из ранее заключенных договоров) (ст. 422)
Действие договора (ст. 425) -Вступает в силу с момента его заключения
-Действует до определенного в нем момента окончания исполнения сторонами обязательствами
-Окончание срока действия договора не влечет прекращения договорных обязательств, кроме случаев прямого указания на это в законе или в договоре
Способы толкования договоров судом (ст. 421) -Выяснения буквального значения содержащихся в договоре слов и выражений
-Выяснение действительной общей воли сторон с учетом цели договора (если применение первого способа не позволило определить содержание договора)