Синдром полиорганной недостаточности (лекция)

Синдром полиорганной недостаточности представляет собой наиболее тяжелое патологическое состояние, развивающееся как терминальная стадия практически всех острых заболеваний и травм. Особый интерес это состояние стало привлекать с 80-х годов, когда одновременно рядом авторов убедительно было показано, что выпадение функций трех и более органов и систем пациента практически однозначно ассоциировано с неблагоприятным исходом.

Несмотря на значительный прогресс в тактике и технологии интенсивного пособия, множественные органные нарушения остаются основной причиной летальности и являются актуальной проблемой современной реаниматологии. В последние годы отмечается лишь тенденция к уменьшению летальности таких пациентов. Кстати, как ни странно, именно прогресс в органозаместительных технологиях сделал заметной проблему полиорганной недостаточности. В свое время больные погибали либо от первичного процесса, либо от какой-либо первой недостаточности.

Необходимо отметить, что наиболее распространенный перевод англоязычных терминов "Multiple organ-system failure-insufficiency-disfunction" как полиорганная недостаточность не всегда точно отвечает истинному положению вещей. Видно, что англоязычный вариант в само определение включает несостоятельность, недостаточность и дисфункцию органов и систем. Это вызвало бурную дискуссию по вопросу о том, когда пораженный орган или система имеет нарушенную, но еще удовлетворяющую запросам организма функцию, и когда его можно признать "несостоятельным", что связано с надвигающейся гибелью организма. К сожалению, какой-либо классификации СПОН до настоящего времени не предложено в силу достоточно объективных причин. В то же время в практической медицине действуют хорошо себя зарекомендовавшие классификации моноорганных (моносистемных) поражений. На такого рода классификации мы и будем опираться ниже.

К настоящему времени патогенез синдрома в целом сформулирован: Схема 1. Патогенез синдрома полиорганной недостаточности. В качестве патогена могут выступать сепсис, тяжелая травма, кровопотеря и массивные гемотрансфузии, шок, острая сердечная недостаточность (в отделении сердечно-сосудистой хирургии послеоперационная острая сердечная недостаточность - основная причина развития CПОН), вообще любое заболевание, достигшее определенной степени тяжести.

В особую категорию выделен начальный этап– синдром системного воспалительного ответа (ССВО). В основе ССВО лежат эффекты ряда биологически активных веществ, в основном цитокинов, вырабатываемых иммунокомпетентными клетками, и последующая активация гуморальных систем, которые и формируют органные повреждения.

Есть менее мудреные пути от патогена к СПОН. Ясно, что тяжелая кровопотеря, например, сама по себе вызывает гипоксию органов и тканей, а затем их поврежедение и даже гибель.

Далее патогенез СПОН представляет собой последовательность вовлечения органов и систем в повреждение и т.н. структуру СПОН, т.е. какие органы и системы пострадали до такой степени, что об этом можно говорить в рамках СПОН. О патогенезе спон хорошо говорит другое название патологии – СМОН – синдром множащейся органной недостаточности.

Система диагностики последовательно развивающихся повреждений органов и систем у пациентов, находящихся в критическом состоянии, прежде всего должна строиться на понимании патогенеза этих процессов как стадийных. В нашей практике в кардиохирургии типичная последовательность событий такова: послеоперационная ОСН как патогенa ОДН a через 1 - несколько дней ОПН (самая тяжелая позиция в структуре СПОН) a присоединяется или одновременно развивается острая печеночная недостаточность a через примерно неделю острая недостаточность ЖКТ. С самого начала в той или иной степени страдает ЦНС. Недостаточность иммунной системы мы распознавать всерьез не умеем, система гемостаза заметно страдает обычно уже в терминальных стадиях процесса.

Органная несостоятельность имеет особенности, которые зачастую осложняют ее раннюю диагностику, а, соответственно, и патогенетически обусловленную терапию: 1) орган, который становится несостоятельным, не всегда прямо повреждается травмирующим воздействием; 2) имеется период запаздывания между действием факторов агрессии и развернутой картиной органной несостоятельности.

Одна из основных сложностей лечения острого СПОН заключается в том, что современная медицина не располагает информативными критериями прижизненной оценки обратимости или необратимости функциональных нарушений. Многочисленные прогностические индексы и шкалы более или менее удовлетворительно работают на фоне традиционного, или стандартного, набора лечебных мероприятий, но становятся совершенно неинформативными при использовании комплекса медицинских технологий современной интенсивной терапии, органозаместительной терапии. С этим связаны медико-социальные коллизии реаниматологии, когда до самого момента констатации смерти пациента не представляется возможным оценить вероятность исхода заболевания на 100%, что нередко требует преодоления отчаяния врача, а также ограничений, налагаемых финансово-экономическими возможностями учреждения.

Как я уже говорил, классификации полиорганных поражений до настоящего времени не предложено. Классификацией, которую я доведу до вашего сведения, более трех лет пользуется Санкт-Петербургская городская выездная реанимационно-трансфузиологическая бригада — мобильная группа усиления отделений реанимации и интенсивной терапии, предназначенная специально для лечения СПОН:

Для объективизации этого состояния и определения лечебной тактики представляется целесообразным руководствоваться ранее предложенными классификациями нарушений функций моноорганов и систем.

1. Удовлетворительная функция органа (все показатели в состоянии покоя находятся в пределах нормы).

2. Компенсированная недостаточность  — состояния, когда физиологические параметры в покое отличаются от нормы, но их функции компенсируются напряжением других органов или систем.

3. Декомпенсированная недостаточность — срыв адаптации, при котором целый организм уже не в состоянии поддерживать пострадавшую функцию.

4. Несостоятельность — полная утрата функции того или иного органа или системы организма.

Разрабатывая данную классификацию, авторы старались максимально приблизить ее к реальным диагностическим возможностям отделений реанимации и интенсивной терапии многопрофильных больниц, поэтому малодоступные тесты функционального и лабораторного мониторинга в нее намеренно не включены.

1. Оценка функции сердца  - Схема 2.