Седация-пациентов-в-отделениях-реанимации-и-интенсивной-терапии
.pdf
|
1 |
|
|
«УТВЕРЖДАЮ» |
|
«СОГЛАСОВАНО» |
|
ГлавныйвнештатныйспециалистПрезидентФедерации |
|
|
|
Министерстваздравоохр нения |
|
анестезиологов |
|
РоссийскойФедерации |
|
реаниматологов |
|
поанестиреаниматологиизиологии |
, |
РоссийскойФедерации |
, |
профессор |
|
профессор |
|
И.В.Молчанов В.М.Мизиков____________________ |
|
|
|
«___» г. |
2015 |
«___» г. |
2015 |
Седацияв |
палате интенсивнойтерапии |
|
|
|
||||||
|
|
|
Клиническиерекомендации |
|
|
|
|
|||
Рабочаягруппа: |
ЛихванцевВ.. |
(Москва), |
|
ГребенчиковО.А. |
(Москва) |
, Гридчик |
||||
И.Е. (Москва), |
ГрицанА.И. |
|
(Красноярск) |
, |
ЕременкоА.. |
(Москва), |
Заболотских |
|||
И.Б.Краснодар( ),КозловИ.А.Москва(), |
|
|
|
|
ЛевитА..Екатеринбург( ), |
|
Мазурок |
|||
В.А. (Санкт -Петербург) |
, МолчановИ.В. Москва),(ОвечкинА.. Москва)( |
|
|
|
|
, |
||||
НиколаенкоЭ.М. |
(Москва) |
, |
ОвезовА.М. |
|
(Москва) |
, ПотиевсВ.И.Москва(), ая |
|
|
||
ШапкинМ.А. |
(Москва) |
. |
|
|
|
|
|
|
|
|
2015
2
УтвеПрезиждФедерацииАнестныиумомР аниматологовзиологовРоссийской
Федерации,
Рассмотиутвернасовещажденыглавспецпоанестезиологииыхалистов иреаниматологииМинистерздравРоссийскойохрФедерациитванения
3
4
Содержание
СОКРАЩЕНИЯ |
5 |
КОДЫ МКБ Х, КОТОРЫЕ ОТНОСЯТСЯ К СОСТОЯНИЯМ, ВЫЗЫВАЮЩИМ |
|
НЕОБХОДИМОСТЬ В ПРОВЕДЕНИИ СЕДАЦИИ: |
5 |
БАЗА ДЛЯ РАЗРАБОТКИ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ |
5 |
ПРИ РАЗРАБОТКЕ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ ИСПОЛЬЗОВАЛИСЬ МАТЕРИАЛЫ |
|
ВЕДУЩИХ МИРОВЫХ ОРГАНИЗАЦИЙ |
5 |
МЕТОДЫ ДЛЯ СБОРА/СЕЛЕКЦИИ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ |
5 |
МЕТОДЫ, ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ ДЛЯ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА И СИЛЫ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ |
6 |
ОПИСАНИЕ МЕТОДОВ, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ДЛЯ АНАЛИЗА ДОКАЗАТЕЛЬСТВ: |
7 |
8 |
|
МЕТОДЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ДЛЯ ФОРМУЛИРОВАНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ |
8 |
ИНДИКАТОРЫ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ПРАКТИКИ (GOOD PRACTICE POINTS –GPPS) |
8 |
ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ: |
8 |
МЕТОД ВАЛИДИЗАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИЙ: |
8 |
ОПИСАНИЕ МЕТОДА ВАЛИДИЗАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИЙ: |
8 |
КОНСУЛЬТАЦИЯ И ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА: |
8 |
РАБОЧАЯ ГРУППА: |
|
ВВЕДЕНИЕ: ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ. |
9 |
ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ СЕДАЦИИ. |
10 |
ДЕЛИРИЙ. |
11 |
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ПРОВЕДЕНИЯ СЕДАЦИИ В ПИТ. |
12 |
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ. |
12 |
ЛЕГКАЯ СЕДАЦИЯ С ЕЖЕДНЕВНЫМ ПРОБУЖДЕНИЕМ, РАННЕЕ НАЧАЛО ПРОЦЕДУРЫ “ОТУЧЕНИЯ” ОТ |
|
РЕСПИРАТОРА. |
13 |
КОНТРОЛЬ ГЛУБИНЫ СЕДАЦИИ. |
15 |
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОЦЕНКИ ГЛУБИНЫ СЕДАЦИИ. |
15 |
ЕЖЕДНЕВНЫЙ КОНТРОЛЬ ТЕЧЕНИЯ ДЕЛИРИЯ [18]. |
16 |
НЕФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ СЕДАЦИЯ, ПРЕДУСМАТРИВАЮЩАЯ ОБЩЕНИЕ С ПАЦИЕНТОМ. |
17 |
ВЫБОР ПРЕПАРАТА ДЛЯ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ СЕДАЦИИ. |
18 |
БЕНЗОДИАЗЕПИНЫ. |
18 |
ПРОПОФОЛ. |
19 |
ДЕКСМЕДЕТОМИДИН |
20 |
ОПИОИДЫ. |
23 |
ИНГАЛЯЦИОННАЯ СЕДАЦИЯ. |
23 |
NB! |
26 |
АЛГОРИТМ ВЫБОРА МЕТОДА СЕДАЦИИ. |
27 |
АЛГОРИТМ ВЫБОРА ПРЕПАРАТА ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ СЕДАЦИИ. |
27 |
АЛГОРИТМ ПОДБОРА ДОЗЫ ПРЕПАРАТА ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ СЕДАЦИИ. |
28 |
ЛИТЕРАТУРА: |
30 |
5
Сокращения:
•ПИТ – палаинтенсивнойтерапии;
•ЭЭГ – электроэнцефалограмма;
•BIS – биспектральныйиндекс;
•ВП – вызванпотеголовногоыемозгациалы;
•эЭЭГ – энтропияЭЭГ;
КодыМКБХ,которыеотносятся состояниям, вызывающнеобходимостьпроведенииседации:
F00 – F03 – Делирий, резвившейся нафонедеменции; F05 – делирийнеспецифический;
F10 – F18 – специфдел; ирийческий
R – 52 – боль; |
|
|
J80 – Острыйреспираторныйдист |
ресссиндром; |
|
UO4.9 – тяжелыйострыйреспираторныйди индромтресс; |
|
|
A41 – |
A41.8 – септицемия; |
|
A41.9 |
– септическийшок. |
|
Базадляр зработкиклиническихрекомендаций |
: |
Порядококазаниямедицинскойпомощивзрослнаселениюппрофилюму |
|
"анестирезиологияаниматология",утверждеприказомМи номуистерства |
|
здравРоохрассийскойФедерацииот15ненияоября2012г. |
N 919н |
Празработкеиклиничрекомендацийских использовалисьматериалыведущихмировых организаций:
World Health Organization (WHO), рекомендации World Federation of Societies of Anaesthesiologists (WFSA), American Society of Anesthesiologists (ASA), American Heart Association (AHA), European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), European Society of Anaesthesiology (ESA), European Society of Cardiology (ESC), American College of Critical Care Medicine (ACCM), Society of Critical Care Medicine (SCCM), American Society of Health-System рекомендPharmacistsФедерации (ASHP),
анестезиологовРоссиииФАР(), стандартыоказаниямедицинскпомощиданной пробл,утвеМЗржденныемеРФ.
Осндокумент:вной Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation and delirium in adult patients in intensive care unit. American College of Critical Care Medicine (ACCM) in conjunction with Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society of Health-System Pharmacists (ASHP). Critical Care, 2013. – Vol№, .41,p. 263 – [1]
Методыдлясбора/селедоказательствции
Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Cochrane Reviews, базы данных PUBMED, WEB of SCIENCE и SCOPUS.
6
Методы,использованныедляоценкикачествалы доказательств
Присостдарекомендацийнныхвлеамииибыласпользованаметодология, |
|
||
предложвклиническихкомннаяпо ченболндац,возбужденияюделирияях |
|
||
Американскойколлегиейкритичесмедицины[1]Ре.коклассифмендацйпо ицируются |
|
||
своейикачествуле |
доказатебазытаб(.и12)льной. |
Уровеньдоказательствакаждого |
|
утверждениярекомц каквысокийивалсядацииА),умеренный( В)или( |
|
||
низк/оченьиС)зкий(. |
Различали |
«сильные» рекомендобозн( цифрой1)ациичены |
|
«слабые» (обозначеныцифрой2)Зн. |
аком «+» или «-» отмечено,напрлидавленанная |
||
рекомендациязаилипротивданноговоздействия.Еслиэто |
|
«сильная» рекомендация,то |
|
+1или |
-1означают,чтоб льшинсэксперсчи, преимуществатоаютовводанного |
|
|
вмешательствазначительнопревышаютриски |
|
илинаоборот,рискизначительно |
|
превышаютпреимущества.Вэтомслучаебольшинствапациентовонибудутвыполнены. |
|
||
Вслучае |
«слабых» |
рекомендацийили+2 |
-2означают,чтопреимуществаданного |
возд, ероятно,йствпревышаюти, эскспертыинеимеютсог |
|
ласовамненияного |
|
связинизкимкачествомдоказательнойбазыилиотсутствиембалансамежду |
|
||
преимущесрисками.Вэтойситуациибольшивпациенмибудеазначеноствуов |
|
||
альтернатлечен. ивное |
|
|
|
ТАБЛИЦА 1.Факторы,влияющиенауровеньдоказательства
−
Уровень |
Качество |
Окончатсуждениельное |
|
|
|
основано |
|
A |
Высокое |
Высококачественные РКИ |
|
|
|
РКИсозначительными |
|
|
|
ограничениямиснижение( |
|
B |
Умеренное |
качества)иливысоко |
- |
|
|
качественные НИ |
|
|
|
(повышениекачества) |
|
C |
Низкое |
НИ |
|
Определение
Маловероятно,чтодальнейшие исследованияизменятуровень довекоценкерезультатовия.
Вероятно,чтодальнейшие исследованзначительноповлияют
науровеньдовериякоценке смогутизме.енить
Вероятно,чтодальнейшие исследсильповналияютония
уровеньдоверияк оценкеи, возм,измеожценку. ято
Примечания: |
РКИ - рандомизированныеконтролируемыеисследования. |
|
|
НИ - наблюдательныеобсервационные( )исследования |
. |
|
РКИсозначительнымиограничениями |
: 1)ограничедизайнаия |
|
исследованияискажение( ,вызвапланированием,осуществлениемное); |
|
|
2)непостоянрезультатвенность; кос3)доказательствтво; |
|
|
4) неточносрезуль; 5)тьатов |
высокаявероятностьпредвзятости |
|
сообщаемыхрезультатов. |
|
|
7 |
|
ВысококачественныеНИ |
: 1)значитевеличинаэффектаьечения; ая |
|
2)доказательсзависиммеждудозтво;стийвероятнаяетом3) |
|
|
погрндолжнаешностьснизитьвыраженностьнаблюдаемогоэффекта |
|
|
лечения. |
|
|
ТАБЛИЦА 2Факторы. ,влияющиенасилу |
доказательств |
|
Факторы
Качестводоказательств
Неопределенностьповоду балансажелательныхи нежелательныхявлений
Неопределенностьили вариабельностьзначений рекомендаций,наоборот
Неопределенностьповоду того,представляетлиметод рационаспользование
ресурсов
Влияниенасилурекомендаций
Худшеекачестводоказательствснижаетвероятность сильнрекомендациий наоборот
Большаястепень неопредбалансемеждуленности рискомпользойснижаетвероятностьсильной
рекомендациинаоборот
Широкваризначенийбельностьяпредпочтениймежду группамиснижаетвероятнос тьсильнрекомендациий
наоборот
Общаявысокаястоимостьлеченияснижаетвероятность сильнрекомендациинаоборотй
Описаниеметод,исподляльзованных |
анализа |
|
|
доказательств |
|
|
|
Приотборепубликаций,какпотенциальныхисточниковдоказательств, |
|
|
|
использованнаякаждомисследметизучаетсяваниидотогол,чтобыогияубедиться |
|
|
|
веевалиднос.Резульизучениявлтуровеньаяетдоказательств,присва |
|
иваемый |
|
публикации,чтовсвоюочередьвлияетнасилу,вытекающихизнеер комендаций. |
|
|
|
Методологическоеизучебазируетсянаиеескольключевыхвопросах, оторыеих |
|
|
|
сфокусированатехособенностяхдизайнаисследы,котоказываютрыевания |
|
|
|
существенноевли |
янвалидносиерезульивывод.Этиключевыеатьвопросыов |
|
|
могутварьирзависотиповватьмостисследова,примевопросников,ийяемых |
|
|
|
исподстандартизациильзуемыхяпроцепубликацийнкисса.Напроценкиссе |
|
|
|
несомнможсказыватьсяеинно |
|
убъективфактор.Дляминпотенциальныхыйимизации |
|
ошибоккаждисслоцедованиеезависимоивалось,т..по мерендвумяшей |
|
|
|
независичленамирабочейгруппы.Какымие |
|
-либоразличиявоценкахобсужедались |
|
всейгруппполномсоста.Прийневеозможно |
достижконс, ениясуса |
данное |
|
утверждениеснималось |
. |
|
|
8
Методы, используемые для формулирования рекомендаций
Консенсусэкспертов.
Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points –GPPs)
Рекомендуемаядоброкпрбазчествктнаируетсяканная |
клиничопытечл новском |
рабочейгруппыпоразрекомендацийаботке. |
|
Экономический анализ
Аналстонеипрмзоипубликацииводилсястипофармакоэкономикене анализировались.
Метод валидизации рекомендаций:
•Внешняяэкспертноценк; ая
•Внутренняяэксперт наяоценка.
Описание метода валидизации рекомендаций:
Настоящиерекомендвпредверсииарбылцрецензированытельнойнезависимыми
экспертами,которыхрокоммсилипреждевсто,наскольконтироватьго |
|
|
интерпрдоказательств,лежащихтацияоснове |
|
рекомендацийдоступнадляпонимания. |
Полученыкомментсостовраанестезиологовонычейрии |
-реаниматологовотношении |
|
доходчивизложениярек ихстимендацийоценкиважностирекомендаций,как |
|
|
рабочегоинструментаповседневнойпрактики. |
|
|
Комментарии,полу |
ченныеотэксперсистематизировались,тщательнообсуждались |
|
членамирабочейгрупКаждый. пунктобсуждался,ивносимыерезультатеэтого |
|
|
измененияврекомендацрегистрировал.Еслижеизмненос,ентоилисья |
|
|
регистрировалисьпричинотказа |
|
внесенияизменений. |
Консультация и экспертная оценка
ПредварверсбылавыставлеитеядширокогоьнаяобсуждениянасайтеФАР (www.far.org.ru),длятого,чтобылица,неучаствующфорумахимелвозможностьие принятьучастобсуждениив совершенств ованиирекомендаций. Проектекомендацийбылтакжереценнезависимыированэксперта,которыхми
попрокомментироватьсили,преждевсего,до ступность иточиностьтерпретации доказательнойбазы,лежащейвосноверекомендаций.
Рабочая группа
Для окончательнредакцииконтркачестваоляй |
, рекомендациибылиповторно |
проанализированычленамирабочейгруп,которыепришзак,лчтоючениювсе |
|
замечаниякомментарвниманиеэкспертовприво яты, |
а рисксистематических |
ошибокпразрекомеаботке |
ндацийсведенкминимуму. |
9
Введение:опредклассификацияление
СуществуютмногочисленопределепонятияСЕДАЦИЯ« »Так.,ыеияRamsayс |
M. |
|
|
соавт. предложил(1974),считать |
|
седациейконтрол« медикаментознуюруемую |
|
депрессию сознаниясохранениемзащитн |
|
ыхрефлексов,самостоятельногоэф |
фективного |
дыханияпозволяющую |
сохранитьответнафизическуюстимуляциювербальные |
|
|
команды» [2]. |
|
|
|
Holzman R.S.сколлегами(1994),обозначилсоответствующимрмином“ |
комплекс |
||
медиканемедикаментозныхсредств, |
|
предназначенныйобеспечить |
|
физическийпсихическийкомфортпациент |
|
аиоблтегчхникууходавПть |
ИТ” [3]. |
NB!
1.Седацияможбытьдиканемедикаментозной.Впоследнемтозной случаеимеввидунекоттсямероприятия,несвязанныерыевведением лекарственныхпрепаратов,которыеобесп чиваюткойствиемфорт пребывапациентосвещПИТ( ,неяркоешина,музыка,бесседыние родсит.д.итвенниками.п.)Следует. иметьввиду,ч о нефармаколседацияврядеслучаевможетбытьгическаяэффективнее меди,икак, минимумментозной,болеебезопасной.
2.Седацияпредусматриваетсохранениетогоилииногоуровня,знания возможностьотнавербалтаилиболевыераздражителин.Еслиу пациенотсутствуетреакциянаобращеннуюречьилим нимальнуюболь, егосостояниеследуетрасцкан«киватьестезию»,инымисловами,если цельюврачаявляетсяобе« седаципечендостижение»,то уровняи анестезииследупризнатьпередозировкой.
ПоклассификацииАмериканск |
|
огообщества анестезиологов( |
ASA)седразличация |
ется |
||
поуровню (глубине) [4 |
]: |
|
|
|
|
|
Ø минимседанксиолизис(цияльная) |
|
– |
пациентнаходитсявсостоянии |
|
||
бодрствов,контактируетврачом,нопознавательнаянияфункция |
|
|
|
|
||
координациямогутбытьнарушены |
|
.Данныйуровеньсоответствует0 |
- -2 |
|||
баллампоРичмондской |
шкалеажитации |
-седации (Приложение1) |
; |
|||
Ø умереннаяседаци |
|
– депресссознания,прикотопациентыройеагируютна |
|
|
|
|
словесныйи егкитактильныйстимул,способсотрудничеству, ы |
|
|
|
|
||
требуетсяподдержкипроходдыхательныхпутей,мостиадекватное |
|
|
|
|
||
спонтанноедыхаифункциясердечноие |
|
-сосудистойси охраненытемы |
. |
|||
Данныйуровеньсоответствуетбаллампо3 Ричмондскойшкалеажитации |
|
|
|
- |
||
седации; |
|
|
|
|
|
|
Ø глубокаяседация |
|
– пациентынемогутбытьлегкопробуждены,нореагируют |
|
|
|
|
наповторныйилиболезненныйстимул,можетпо |
|
|
|
требподдержкаваться |
||
проходимостидыхательныхпутей,спонтанможетбытьниоеарушено |
|
|
|
|
||
вследпричин,несвязанныхтвиеспровеседацииОРДС(ен,например)ем |
|
|
|
, |
||
функциясердечно |
|
-сосудистойси охраненатемы. |
|
|
Данныйуровень |
|
соответствуетбаллам4 поРич |
мондскойшкалеажитации |
|
-седации; |
|
||
ипопродолжительности |
[4]: |
|
|
|
|
|
|
10 |
Ø быстраядискретная( ) |
; |
Ø кратковременная (менее24ч); |
|
Ø среднейдлительности(24 |
– 72ч); |
Ø длительная (более72ч). |
|
NB!
Вопредуровняселдацвходятениекакиенструментальныепоказатели!
Покпроведениюазанияседации
Ранеесчиталось,чтоседациянеобходимадлятого,чтобыпредотвратить |
|
|
|
||
непреднамереннуюсамоэкстубациюили |
|
попытку нанестиповреждсамомусебение |
|
||
(удалитькатетер,дренаж) |
|
;кртого,распространеноме мнение,что |
болеегума« |
нно»,если |
|
пациенаходящийИВЛт,будетещевсосседациитоян.Действительно, |
|
|
|
||
зачастую пациентынетолькопомнятнахождениеэндотрахеальной |
|
|
трубки,но |
||
ассоципернахожденияодруютИВЛсдискомфортом,страхом,беспокойством, |
|
|
|
||
возбужде,бессо,галлюнниием,ночнымцкошейинац,одарамияминочеством[5]. |
|
|
|
||
РКИ[10], |
посвященноеданнойпроблеме, |
показало,что |
количествосамоэкстубаций |
||
действительно вышегруппе |
пациентов,которымседацнепровидюлиодилипускали |
|
|
||
значитперельныерывы |
|
(10% vs. в4%групснепседациейр,рывной |
P = 0.03), однако, |
||
разницавколичесповторинбылавеубацийнедостовернойых.Количество |
|
|
|
||
трахеостомийоказало |
сь |
даженижевисследуемой |
(длительнперерывыседации) |
|
|
группе (13% vs. 20%, P = Можно0.предп06),.чтсамоэкстубировались“ложить” |
|
|
|||
больные,укоторыхотсутстнеобходимостьвпродолженииовалаИВЛ.Ин,какче |
|
|
|
||
объяотсразличийнитьутствколичестве |
|
повторныхинтубаций? |
|
|
|
Внастоящеевремяединственпоказапроведениюседациииемымявляется возбужденсостояпациентаое [1].Авотпричиндлявозбужден« состояния» ого можбытьнесколько[1],чащевсегэто:
Øгипоксемия,
Øгипогликемия,
Øгипотензия,
Øалкогольныийилидругойабстинентныийсиндром,
Øболь,
Øажитация
Øделирий.
NB!
Инымислова |
ми,дажеприналичи |
и ОРДСи |
провИВЛ,еслиуденпациента |
отсутствуютгипоксемя,гипогли, нктензияпредъмияжалобнабов яеть |
|
|
|
ит.д.и,он |
спокоен, - покпроведеназанийседациию |
|
нет. |
Конж,борьбаесчногипоксемией,гипогликемиейгипотензией,влюбомслучае |
|
, |
|
являетсяприоритетнойзадачейреаниматол.Се,вдаслция,устраняетомчаега |
|
|
|
причину,нопомогаетпер ,необхжриодтьдляормализациидимыйгомеостаза. |
|
|
|