KARGIN__Part_4

долга, когда социальный статус пострадавших не принимается во внимание. Если есть потребность в реанимации, она, в соответствии с имеющимися возможностями, должна проводиться каждому, кому она может принести пользу.

Независимость касается пациентов, кто, будучи обо всем информированным, в состоянии самостоятельно принимать решения, а не следовать решению, принятому врачебным или сестринским персоналом. Этот принцип введен в действие главным образом за последние 30 лет; он вытекает из такого законодательного документа, как Хельсинская декларация прав человека, а также дополнений и поправок к ней.12 Для поддержания принципа независимости необходимо, чтобы пациент был адекватно информирован, компетентен в решаемых вопросах, свободен от возможного давления, и чтобы в предпочтениях пациента была последовательность.

Предварительные указания

Предварительные указания введены в действие во многих странах, они подчеркивают важность принципа независимости пациента. Предварительные указания - это способ, каким пациент высказывает свои пожелания относительно будущего лечения (ухода), в основном, в конце своего жизненного пути, причем воля пациента должна быть выражена, когда он находится в здравом уме и на него не оказывается никакого давления. Предварительные указания определяют ограничения, касающиеся конечного лечения, включая воздержание от проведения СЛР.

Термин Предварительные указания подразумевает под собой предпочтения пациента, выраженные в любой форме, включая диалог между пациентом и/или близкими родственниками, любимыми, и/или между пациентом и врачебным или сестринским персоналом. Это может помочь медработникам оценить желания пациента в последующем, если он вдруг станет умственно неполноценным. Однако в этой области могут возникать проблемы. Родственник может неверно интерпретировать пожелания пациента или у него может быть заинтересованность в смерти пациента (или в продолжении его жизни). Медработники склонны недооценивать желание обреченного пациента жить. Написанные пациентом указания, законным образом оформленное "завещание о жизни" или переданное уполномоченным лицом решение могут разрешить некоторые из этих проблем, но не без ограничений. Пациент должен как можно точнее описать ситуацию, когда от поддержания жизни следует отказаться или когда оно должно быть прекращено. Врач-консультант может помочь в составлении данного документа. Например, многие предпочтут не подвергаться бесполезной СЛР в случае терминальной стадии необратимого заболевания с полиорганной недостаточностью, но предпочтут, чтобы им провели попытку реанимации при фибрилляции желудочков (ФЖ), если причиной ее послужила курабель-

ная первичная кардиальная патология. С изменением обстоятельств, пациенты часто меняют свое мнение, и поэтому следует принимать к рассмотрению самые последние Предварительные указания, а также учитывать любые изменения обстоятельств. В случае внезапной остановки сердца, которая произошла вне больницы, медперсонал обычно ничего не знает о данном пациенте и его пожеланиях, и Предварительные указания чаще всего не сразу доступны к прочтению. В таких случаях реанимацию начинают немедленно, а вопросы задают позже. Нет никакого нарушения этики в том, чтобы прекратить попытки уже начатой реанимации, в случае предоставления медработником Предварительных указаний, в которых ограничивается медицинская помощь. Неоценимую помощь в подобных ситуациях может оказать семейный врач. В разных странах отношение медиков к составленным письменно Предварительным указаниям значительно отличается.1 В некоторых государствах составленные на бумаге

Предварительные указания считаются юридическим документом, и их нарушение воспринимается как оскорбление личности; в других же странах, Предварительные указания, если врач не согласен с их содержанием, игнорируются. Однако за последние годы в данном вопросе наблюдается рост тенденции признания независимости пациента и ослабление позиций заботы, принятых в медицинской профессии.1

Когда воздерживаться от проведения реанимации

Несмотря на то, что пациенты имеют право отказаться от лечения, у них нет автоматического права требовать лечение; они не могут настаивать, чтобы реанимация проводилась при любых обстоятельствах. От врача требуется лишь, чтобы своим лечением он принес пациенту пользу, и не требуется проводить лечение, от которого не будет толку. Однако, из-за страха принятия такого судьбоносного решения, руководствуясь своими жизненными ценностями и рассматривая имеющиеся возможности, будет разумно, если врач в этот момент выслушает еще чье-либо мнение.13 Решение не проводить реанимационные мероприятия

затрагивает некоторые этические и моральные вопросы. Что подразумевается под понятием «нецелесообразность»? От чего конкретно воздерживается спасатель? Кто должен решать? С кем нужно консультироваться? Кого следует ставить в известность? Требуется ли информированное согласие? Когда решение следует пересмотреть? Какие религиозные и культурные факторы необходимо учитывать?

Что такое нецелесообразность?

Нецелесообразность имеет место в случае, если реанимация не принесет пользу в плане удлинения срока жизни приемлемого качества. Проблема заключается в

том, что, хотя известны признаки, предсказывающие неудачную реанимацию,14-17 никто не проверял их прогностическую ценность на конкретном человеке, если только речь не идет о терминальной стадии полиорганной патологии, вызванной необратимой причиной. Более того, исследования в области реаниматологии находятся в зависимости от таких системных факторов, как время выполнения СЛР, дефибрилляции и т.д. В любом исследовании эти мероприятия могут быть продлены, но такое невыполнимо в конкретной реальной ситуации.

Необходимость принятия решения неизбежна, и еще будут сферы, где будут складываться субъективные мнения по поводу конкретного пациента, у которого имеется сердечная недостаточность, острая дыхательная недостаточность, асфиксия, тяжелая травма, че- репно-мозговая травма или неврологическая патология. На решение может повлиять возраст пациента, но это относительно слабый независимый предсказатель исхода;18,19 однако, возраст часто связан с преобладанием сопутствующей патологии, которая сама по себе влияет на прогноз. На другой чаше весов находится то, что большинство врачей по эмоциональным причинам могут ошибаться относительно целесообразности реанимации у детей, начиная ее попытки, даже если общий прогноз для детей чаще хуже, чем для взрослых. Поэтому важно, чтобы клиницисты понимали факторы, которые влияют на успех реанимации.

Что означает воздержание от проведения реанимации?

Воздержание от реанимационных мероприятий (do not attempt resuscitation, DNAR) означает, что в случае остановки сердца или остановки дыхания СЛР не проводится; DNAR означает не более того, что указано. Другие виды лечения, как это и требуется, должны продолжаться, в частности, седация и облегчение боли. По показаниям, если считается, что это улучшает качество жизни, продолжается вентиляция, оксигенотерапия, питание, введение антибиотиков, инфузионных сред, вазопрессоров и т.д. В противном случае, распоряжения не продолжать или начинать любые из указанных лечебных мероприятий должны определяться независимо от распоряжений по DNAR.

Решения по DNAR в течение многих лет в большинстве стран принимались одним врачом, чаще всего без консультации с пациентом, родственниками или медперсоналом, но сейчас во многих странах, таких, как США, Великобритания и Норвегия по этому вопросу есть четкие процедурные требования.

Кто должен принимать решение отказаться от попытки реанимировать?

Это очень серьезное решение обычно принимается старшим ответственным за пациента (лечащим) вра-

чом после соответствующих консультаций. Решения комиссии не носят практического характера и в сущности своей не работают, а медперсоналу не хватает подготовки и опыта в том, чтобы обосновать свое решение. Решения судебных органов обычно запоздалые и неопределенные, особенно если это соперничающая судебная система, к ним стоит прибегать, только если имеются непримиримые различия между вовлеченными в конфликт сторонами. В особо сложных случаях, для принятия законного решения, старший врач (консилиум), может изъявить желание проконсультироваться в врачебной ассоциации.

Бригада скорой медицинской помощи, в ответ на обеспокоенность, проявленную медперсоналом в отношении состояния больного, может помочь в принятии решения относительно DNAR (см. раздел 4).

С кем следует консультироваться?

Хотя окончательное решение по DNAR должен принимать старший лечащий врач, будет разумным, если он, прежде чем принять решение, проконсультируется с коллегами. Исходя из принципа о независимости пациента, благоразумным шагом будет выяснить, по возможности, желание самого пациента относительно попыток реанимации. Это должно быть предпринято заблаговременно, когда пациент в состоянии сделать осознанный информированный выбор. Здесь мнения расходятся - проводить ли подобные обсуждения в обычном порядке с каждым поступающим в больницу пациентом (что в большинстве случаев может вызвать нежелательную тревогу) или только тогда, когда поставлен диагноз о потенциально угрожающем жизни состоянии (когда есть опасность что пациент может стать неспособным принять уравновешенное решение). Предоставляя пациенту информацию о его состоянии, врач должен максимально точно называть диагноз и прогноз, и в таком случае не лишним будет мнение второго или третьего специалиста. Важно, чтобы врач не высказывал свои собственные взгляды в обсуждении приемлемости определенного качества жизни; мнение пациента здесь должно преобладать. Важным моментом для врача является обсуждение данного вопроса с близкими родственниками и любимыми, если это возможно. Хотя родственники могут влиять на решение врача, они должны понять, что окончательное решение за ним. Со стороны врача будет несправедливым и необоснованным перекладывать бремя решения на родственников. Благоразумно также обсудить данный вопрос с сестринским персоналом и младшими сотрудниками, так как они обычно ближе к пациенту и могут быть в курсе какой-либо личной информации. В большей степени знаком с пожеланиями пациента и взаимоотношениями в его семье может быть семейный врач в силу долгих лет общения и знания ситуации.

Кого следует ставить в известность?

Когда решение принято, оно должно быть доведено до сведения всех, кого это касается, включая самого пациента и его родственников. Решение и причины, послужившие основанием к его принятию, а также запись о том, кто участвовал в обсуждении, должны быть изложены письменно, а в идеале внесены в специальную форму DNAR, которая помещается на видном месте в истории болезни, а также фиксируется в сестринских документах. К сожалению, есть сведения о том, что в некоторых медицинских центрах определенных стран наблюдается такая тенденция, что врачи не желают оставлять записи о подобных решениях.22

Когда прекращать проведение реанимационных мероприятий

Подавляющее большинство попыток реанимации оказывается безуспешным, ввиду чего их приходится прекращать. На решение прекратить попытки реанимации влияет ряд факторов. Они включают в себя историю болезни пациента и ожидаемый прогноз, период времени, прошедший с момента остановки кровообращения до начала СЛР и дефибрилляции, а также продолжительность расширенных реанимационных мероприятий, продолжительность асистолии и необратимость причины, вызвавшей остановку кровообращения.

Вбольшинстве случаев, особенно если остановка сердца произошла во внебольничных условиях, причина ее может быть неизвестна или лишь предполагается, поэтому, пока не появится дополнительная информация, принимается решение начать реанимационные мероприятия. Если становится очевидным, что причина, лежащая в основе несчастного случая, делает любую попытку реанимационных мероприятий безуспешной и, несмотря на комплекс проводимых квалифицированных реанимационных мероприятий, состояние асистолии сохраняется, реанимацию следует прекратить. Когда появляется дополнительная информация (например, Предварительные указания) решение о прекращении реанимационных мероприятий с этической точки зрения будет корректным. В общем, реанимация должна продолжаться, пока регистрируется ФЖ. Общепризнанно, что асистолия, продолжающаяся свыше 20 минут при необратимости самой причины, вызвавшей остановку кровообращения при условии обеспечения расширенных реанимационных мер, служит основанием для прекращения попыток реанимации.23 Имеются, конечно, сообщения об исключительных случаях, которые доказывают общее правило, в каждом случае решение должно приниматься индивидуально.

Вслучае внебольничной остановки кровообращения кардиогенной этиологии, если есть тенденция к возврату к жизни, то самостоятельное кровообращение восстанавливается на месте происшествия. Пациенты с первичной остановкой кровообращения, нуждающиеся в проведении СЛР, у которых нет пульса во время

транспортировки в больницу, редко выживают без неврологических последствий.24 Если реанимация выполняется у ребенка, многие будут

продолжать реанимационные мероприятия, даже если становится очевидным, что они нерезультативны. Несмотря на то, что это решение не имеет научного обоснования, так как прогноз в случае остановки сердца у детей не лучше, а, возможно, даже хуже, чем у взрослых. Тем не менее, решение противостоять смерти ребенка при несчастном случае вполне понятно, и, поскольку все еще не выяснены механизмы повышенного потенциала восстановления клеток головного мозга у детей после ишемического инсульта, с этим фактом следует считаться.

Решение о прекращении реанимационных мероприятий принимается старшим врачом специалистом реанимационной бригады после консультации с остальными врачами, которые могут высказать аргументы, способствующее принятию решения. В итоге, решение основывается на оценке клинической ситуации – сердце пострадавшего не реагирует на расширенные реанимационные мероприятия. Окончательное решение ложится на плечи специалиста, возглавляющего реанимационную бригаду; он должен учесть все факты и высказанные мнения, действовать твердо и рассудительно, а не опираться только лишь на свое собственное мнение.

Когда решается вопрос о прекращении реанимации, фактор, который в ряде случаев придется учитывать – это возможность продлить СЛР и прочие реанимационные меры с целью сделать возможным последующую трансплантацию органов пострадавшего. В подобных обстоятельствах полезным будет проведение компрессии грудной клетки,25 однако исследований в этом направлении не проводилось. Вопрос о начале поддерживающих мероприятий для последующего забора органов обсуждается специалистами, занимающимися этическими вопросами; по этому поводу в различных странах Европы существуют разногласия и никакого соглашения в настоящее время не достигнуто.

Принятие решения средними медицинскими работниками

Со многими случаями остановки кровообращения во внебольничных условиях сталкиваются сотрудники экстренных служб – медтехники или парамедики, которые оказываются перед той же дилеммой: как определить, что проводимая реанимация бесполезна и когда она должна быть прекращена.

В общем, реанимация всегда начинается в случае внебольничной остановки кровообращения, если только в наличии нет Предварительных указаний пациента, в которых не сказано иное; или если наступившая клиническая смерть не явилась следствием травмы, несовместимой с жизнью, такой как декапитация, гемикорпэктомия, достоверно продолжительное по времени утопление, кремация; или если уже имеет место трупное окоченение, застойная синюшность кожных покровов или мацерация плода.

В таких случаях, диагноз биологической смерти ставит не врач, хотя при этом он и не имеет права официально констатировать смерть (в большинстве стран это может сделать только врач).

Так что же можно сказать о решении прекратить реанимацию?

Могут ли парамедики, которые обучены проведению расширенных реанимационных мероприятий, утверждать о наступлении биологической смерти, если асистолия продолжается более 30 минут и причина, вызвавшая остановку кровообращения необратима, принимая во внимание весьма негативные результаты продолжения реанимационных мероприятий во время транспортировки? В различных странах по этому вопросу имеются неоднозначные мнения.26 В некоторых странах это проблема, с которой сталкиваются постоянно, и, конечно же, нецелесообразно ожидать, чтобы парамедики продолжали реанимацию в ситуации, в которой она была бы прекращена врачами. В этой рекомендации очень существенным моментом является точная регистрация времени и соблюдение письменных предписаний.27 Ответ на эти вопросы лежит в проведении подготовки на надлежащем уровне и обретении уверенности

иопыта в принятии подобного рода решений. Принимать такие решения и ставить диагноз биологической смерти может потребоваться медицинским сестрам в домах престарелых и хосписах без участия врача. Желательно, чтобы решение о потребности в реанимационных мероприятиях было принято заранее,

иимеет смысл рассматривать вопрос о DNAR касательно всех пациентов в этих учреждениях.

Смягчающие обстоятельства

Некоторые обстоятельства, например, гипотермия во время остановки кровообращения, будут увеличивать шансы на выздоровление без развития неврологического дефицита, при этом обычные критерии прогноза (например, асистолия более 20 минут) в такой ситуации окажутся неприемлемыми. Более того, седативные препараты и анальгетики могут затруднять оценку уровня сознания пациента, у которого в процессе реанимации появилось самостоятельное кровообращение.

Прекращение лечения после попытки реанимации

Предсказать окончательный неврологический исход у пациентов, остающихся в коме после того, как установилось самостоятельное кровообращение, в течение первых 3-х дней затруднительно (см раздел 4). Нет специфических клинических признаков, которые могли бы предсказать исход в первые несколько часов после восстановления самостоятельного кровообращения, а использование лечебной гипотермии после остановки сердца делает попытки предвидеть неврологический исход еще более затруднительными. К счастью, лишь в

крайне малом числе случаев пациенты, у которых восстановилось самостоятельное кровообращение, остаются в стойком вегетирующем состоянии (СВС) (декортикация). Имея в такой ситуации право на смерть, пациент, возможно, не пожелал бы продолжать такое существование. В ситуации, когда пациент, будучи живым, находится в вегетирующем состоянии, т.е. «не отвечающем интересам пациента», следует рассмотреть вопрос о потенциальном прекращении дачи пищи и жидкости с целью прекращения жизни.

Это чрезвычайно трудное для принятия решение, но обычно есть соглашение между родственниками, врачами и вспомогательным медперсоналом касательно корректного поведения в этой ситуации. В таких случаях решение может быть принято без вмешательства закона. Трудности возникают, если есть разногласия между врачами, медсестрами и родственниками или между самими родственниками. В Европе, несмотря на весьма противоречивые взгляды, все же большинство склонны считать решение этого вопроса личным делом между семьей пациента и врачами.

Присутствие членов семьи во время реанимационных мероприятий

Концепция о возможности присутствия членов семьи во время реанимации появилась в 80-х годах28 ХХ столетия, что стало во многих европейских странах распространенной практикой.29-38 Многие родственники хотели бы присутствовать во время реанимационных мероприятий, и среди тех, кто присутствовал, более 90% хотели бы снова присутствовать при этом.33 Многие родители желали бы в это время быть со своими детьми.39 Родственники увидели несколько положительных моментов, когда им разрешили присутствовать при реанимации, включая:

•Непосредственное присутствие в условиях реальной смерти помогает смириться с ней; бремя тяжелой утраты переносится легче;

•Возможность общаться, прикасаться к любимому человеку в последний момент его жизни, пока тело все еще излучает тепло. Многие считают, что любимый человек оценит их присутствие в этот момент, если вернется в сознание в процессе эффективной реанимации (как это имело место в нескольких случаях во время проведения компрессии грудной клетки);

•Чувство, что они присутствовали во время последних минут жизни любимого человека и что они были для него поддержкой, когда он в ней нуждался;

•Осознание того, что они были там и видели, что для спасения их родного было сделано все возможное.

Чтобы присутствующий родственник был уверен в том, что все было сделано надлежащим образом в данных обстоятельствах, необходимо соблюдение следующих условий:

• Реанимационные мероприятия должны проводится

компетентно, под грамотным руководством старшего врача-специалиста реанимационной бригады, сохраняя открытое и доброжелательное отношение к родственникам пациента;

•Прежде, чем родственники попадут туда, где проводятся реанимационные действия, вкратце, доступным языком опишите имеющуюся ситуацию; скажите, что им будет оказана поддержка со стороны персонала, обычно медсестры, специально обученной этому. Убедитесь, что родственники понимают, что желание присутствовать там является их добровольным решением, и, что, каким бы ни было их решение, они не должны испытывать чувство вины;

•Объясните родственникам назначение манипуляций, которые они могут увидеть (например, интубацию трахеи, установку центральных венозных катетеров), а также реакцию пациента на реанимационные мероприятия (например, судорожные движения при проведении дефибрилляции). Подчеркните важность того, чтобы они не вмешивались в ход проводимых мероприятий, и поясните опасность таких попыток;

•В большинстве случаев потребуется объяснить, что пациент не реагирует на реанимационные попытки и что их следует прекратить. Такое решение должно приниматься главой реанимационной бригады с участием входящих в нее специалистов. Объясните родственникам, что потребуется некоторое время для того, чтобы сотрудники могли убрать оборудование, после чего они смогут побыть с умершим наедине или с присутственной поддержкой медперсонала. Некоторые трубки и катетеры необходимо оставить на случай проведения судмедэкспертизы;

•Наконец, у родственников должна быть возможность задать интересующие их вопросы о причине смерти, проведенных реанимационных мероприятиях, а также необходимо дать им совет относительно процедуры регистрации смерти и имеющихся службах поддержки.

Вслучае внебольничной остановки кровообращения, родственники уже могут оказаться на месте несчастного случая и, возможно, выполнять базовые реанимационные мероприятия. Предложите им остаться: они могут оценить возможность помочь и доехать до больницы в машине скорой помощи. Если констатируется смерть на месте, предложите родственникам помощь и поддержку их семейного врача, участковой медсестры или специалиста по оказанию психологической помощи.

Что касается реанимационного персонала, работающего как в больнице, так и на скорой помощи, необходимо предлагать им подготовку для тех случаев, когда во время их работы присутствуют родственники пациента.40

Всвязи с тем, что количество случаев, когда при реанимационных мероприятиях присутствуют родственники, увеличивается, ясно, что проблемы, хоть и редко, но возникают. В большинстве случаев родственники приходят и остаются всего на несколько минут, затем они уходят, удовлетворенные тем, что они имели воз-

можность поддержать близкого человека и попрощаться с ним, как им того хотелось.

Десять лет тому назад большая часть сотрудников из числа медперсонала не поддержала бы присутствие родственников во время реанимации, но, согласно недавно проведенному опросу, прослеживается рост тенденции в сторону открытого отношения к правам пациента и его родственников на независимость.1 Возможно, это связано с общим более снисходительным и менее критичным отношением к такого рода ситуациям. До сих пор существуют международные, культурные и социальные различия, которые надо понимать и уважать.

Обучение и проведение исследований на недавно умершем человеке

Другой вопрос, вызвавший существенный резонанс в обществе - этика, а в некоторых случаях и законность обучения медперсонала и/или исследований на недавно умершем.

Обучение

Проведению реанимации можно обучить по готовым сценариям с использованием манекенов и современных симуляторов, но обучить таким способом определенному мастерству, которое необходимо для проведения реанимации, чрезвычайно трудно. Компрессии грудной клетки, искусственному дыханию, установке ротоглоточных и носоглоточных катетеров можно обучить в какой-то мере при помощи манекенов; но, несмотря на то, что есть технологический прогресс в изготовлении манекенов и симуляторов, для достижения удовлетворительного качества многих других навыков, постоянно необходимых во время реанимации, нужна практика с использованием людей, живых или мертвых. Сюда относят такие манипуляции, как, например, доступ к центральным или периферическим венам, пункции артерий, введение катетеров в сосуды, венесекция, вентиляция легких с помощью маски и дыхательного мешка, интубация трахеи, крикотиреотомия, торакоцентез при помощи иглы, установка плеврального дренажа и открытый массаж сердца. Некоторыми навыками можно овладеть во время повседневной работы в больнице, в основном, в отделении анестезиологии, в меньшей степени в хирургии; но другие манипуляциями, такие, например, как крикотиреотомия, торакоцентез иглой и открытый массаж сердца без целенаправленного обучения освоить нельзя. Этому можно научиться лишь в угрожающих жизни пациента ситуациях, организация учебного процесса в которых – задача весьма затруднительная. В современных условиях, когда растет возлагаемая на медработников ответственность, в обществе все больший акцент делается на праве пациента на независимость, становится все труднее и труднее получить разрешение обучать

студентов проведению реанимации на живых людях. Миновали те дни, когда существовали «обучающие больницы», в которых студенты автоматически имели право обучаться проведению манипуляций на пациентах под присмотром квалифицированных врачей. И все же, общество из поколения в поколение желает и имеет право лечиться у компетентных специалистов. Поэтому возникает вопрос этики и морали касательно обучения и совершенствования своих умений на живых и мертвых. По этому поводу существует множество противоречивых мнений.41 Многие, особенно представители мусульманских наро-

дов, находят концепцию обучения на теле недавно умершего человека абсолютно неприемлемой из-за свойственного им уважительного отношения к телу покойного. Другие считают приемлемой практику неинвазивных процедур, которые не оставляют следов на теле умершего, например, интубацию трахеи; другие же выступают достаточно открыто и честно в поддержку разрешения выполнения любой процедуры на трупе, если она позволяет чему-то научиться, так как овладение мастерством принесет благо будущим потенциальным пациентам.

Решением данной проблемы является получение от родственников умершего информированного согласия на проведение на его трупе конкретной манипуляции. Однако далеко не многим специалистам удается добиться разрешения,1,40 а для большинства окажется затруднительным испрашивать разрешения у родственников, только что получивших печальную весть о близком человеке и переносящих тяжелую утрату. Таким образом, практикуются часто лишь те процедуры, последствия вмешательств при которых не видны и не принесут дополнительный стресс родственникам пострадавшего. Время, когда можно было выполнять различные манипуляции с телом умершего без согласия родственников подходит к концу и, возможно, сейчас возникает необходимость проводить общественную кампанию и испрашивать разрешения у пациентов использовать их тело после смерти для обучения, что, в случае положительного решения со стороны пациента, следует отразить в Предварительных указаниях таким же образом, как и в разрешении на забор органов для трансплантации. Все это потребует изменений в законодательстве многих стран. Необходимо, чтобы медработники изучили местные установки и ситуацию в больнице касательно данного вопроса и следовали бы устоявшейся политике.

Исследования

Имеются важные вопросы этического характера, связанные с рандомизированными клиническими испытаниями у пациентов с остановкой сердца, которые не могут дать своего информированного согласия на участие в данных научных исследованиях. Прогресс в увеличении числа успешных случаев реанимации появится лишь с продвижением науки через клинические исследования. Утилитарная этическая концепция при-

ветствует принесение максимальной пользы наибольшему числу людей. Она должна быть уравновешена в отношении права человека на независимость, результатом чего является невозможность использования его (человека) в исследованиях без информированного согласия. За последние десять лет в США и странах Евросоюза42,43 были установлены законодательные директивы, которые ввели значительные ограничения на пути проведения исследований во время реанимации без информированного согласия, данного лично пациентом или его близким родственником.44 Имеются данные, указывающие на то, что такое регулирование сдерживает научно-исследовательский прогресс в области реаниматологии.45 При этом вполне возможно, что эти директивы сами по себе могут вступать в конфликт с основным правом человека на хорошее медицинское обслуживание, указанном в Хельсинском соглашении.12 Исследования в области реаниматологии, инициированные в США, за последнее десятилетие стали значительно более редкими,46 и весьма похоже, что Европейский Союз последует их примеру, поскольку правила, касающиеся их проведения, также претерпевают изменения.47 Представители США пытались в очень ограниченном виде, но ввести методы исследований, на которые не распространяются имеющиеся ограничения,42 но по сей день это связано с почти непреодолимыми трудностями.45 Исследования на трупах недавно умерших, похоже, то-

же столкнутся с подобными ограничениями, если только самим пациентом еще при жизни не будет дано разрешение в виде Предварительных указаний, или если разрешение не будет немедленно получено от близкого родственника. Принадлежность трупа недавно умершего человека юридически закреплена лишь в нескольких странах, во многих же странах есть лишь относительное согласие, что тело умершего «принадлежит» родственникам (кроме случаев с подозрительными обстоятельствами, или когда причина смерти неизвестна), и разрешение на исследования должно быть дано родственниками, если нет Предварительных указаний, в которых бы это оговаривалось. Попытка получить согласие от родственников, находящихся в стрессовой ситуации, вызванной тяжелой утратой, неизбежно приведет к ухудшению отношений между врачом и родственниками умершего.

Изучение все же может быть проведено во время пато- лого-анатомического исследования, например, анализ травматических повреждений, полученных в результате определенного метода непрямого массажа сердца; но при этом должны быть возвращены все части тела, если от родственников не получено разрешение поступить иначе.

Как сообщить о тяжелой утрате и оказать психологическую поддержку

Рассказать о смерти пациента родственнику - очень трудная задача. Это тот момент, который запомнится родственником на всю жизнь, поэтому очень важно

сделать сообщение максимально корректно и проявить сочувствие. Такая ситуация становится стрессовой и для медработника, на чьи плечи выпала нелегкая задача. Как родственникам умершего, так и медработнику в ближайшие дни и часы может потребоваться поддержка. Едва ли где в медицинских учебных заведениях или кафедрах последипломной подготовки учат тому, как следует сообщать плохие новости.1

Как сообщить членами семьи о смерти пациента, если они еще не знают о происшедшем

Если родственники не присутствовали в тот момент, когда у пациента наступила клиническая смерть, необходимо срочно связаться с ними. Человек, который звонит, может быть не знаком родственникам и должен будет представиться и в свою очередь, тот, кто звонит, должен удостовериться в родственных отношениях тех людей, с которыми он разговаривает, к умершему. Во многих случаях, если только родственник не находится на значительном расстоянии, преодолеть которое нужно время (например, в другой стране), по телефону не сообщается, что пациент умер. Многие считают, что лучше сказать, что пациент находится в критическом состоянии или получил серьезную травму и что родственники должны немедленно прибыть в больницу, тогда будет лучше дать полное объяснение при очной встрече. Разумно будет попросить родственников, чтобы в больницу их привез знакомый и сказать, что они ничего не выиграют, если будут ехать на большой скорости. Когда родственники приедут, их должен встретить компетентный и опытный человек из числа медперсонала и немедленно объяснить ситуацию. Задержка в сообщении о состоянии пациента оказывается мучительной для его родственников.

Кто должен сообщать родственникам о смерти близкого им человека?

Прошло то время, когда было принято, что старший врач передавал полномочия о сообщении печальной новости младшему сотруднику. В настоящее время это является задачей ответственного врача или главы реанимационной бригады. Врачу будет легче, если его будет сопровождать опытная медсестра, которая вместе с ним оказывала помощь пациенту.

Где и как следует сообщить трагическую новость?

Чрезвычайно важна обстановка, в которой сообщается печальная новость. Для этого должна иметься отдельная, комфортно и приятно обставленная комната для

родственников серьезно больных пациентов, со свободным доступом к телефону, телевизору, и свежими цветами, которые должны ежедневно меняться (за этим следит продавец цветов, как это принято во многих больницах Европы).

Есть определенные основные принципы, которым надо следовать, когда сообщают трагическую новость, чтобы избежать серьезных ошибок и не вызвать у родственника чувство дискомфорта. Очень важно знать факты данного случая и четко представлять, с кем вы говорите. Жесты должны быть естественными: всегда находитесь на том же уровне, что и родственники: если они сели, то вам тоже следует сесть. Удостоверьтесь, что вы чисто одеты: если на вашей одежде есть кровь, переоденьтесь. Родственники не должны подумать, что вы заняты или спешите. Сообщите известие, которое они ожидают услышать от вас, незамедлительно, используя слова «мертв» или «умер», «Я очень сожалею, но Ваш отец/муж/сын умер». Не оставляйте сомнение, употребляя такие фразы, как «покинул нас», «ушел в мир иной». Серьезное обсуждение медицинских подробностей на этом этапе бессмысленно; подождите, пока родственники спросят вас об этом сами. В этом случае допустим невербальный контакт: вы можете пожать руку или положить руку на плечо; но следует помнить, что есть разные люди и обычаи. Не стесняйтесь, если у вас самого на глазах появятся слезы. Дайте время, чтобы родственник мог воспринять новость. Реакция бывает различная и может включать:

•облегчение («я рад, что его страдания закончились» или «он ушел внезапно - это то, чего бы он желал»);

•родственники начинают сердиться на умершего («я же говорил ему, чтобы он прекратил курить» или «он был слишком полный, чтобы играть с мячом», или «посмотрите, с какими проблемами он меня оставил»);

•чувство вины («я не должен был спорить с ним этим утром, когда он уходил на работу» или «почему я не сказал доктору, что у него была боль в груди?»);

•родственники начинают сердиться на медицинскую систему («почему «скорая» так долго ехала?» или «доктор слишком молод и не знал, что делать»);

•крики, причитания и страдания;

•полное оцепенение.

Будет полезным сообщить членам семьи, что они всё сделали правильно: обратились за помощью, доставили в больницу, но в большинстве случаев медики не в состоянии возобновить работу сердца. Может пройти некоторое время, после чего разговор продолжится, и на этом этапе спросите родственников, есть ли у них вопросы о состоянии здоровья, которое было у их родного до смерти и о том лечении, которое ему проводилось. Хорошо, если вы будете предельно откровенны и честны в описании состояния пострадавшего, при этом всегда говорите «он не страдал».

В большинстве случаев родственник пожелает взглянуть на тело умершего. Очень важно, чтобы тело и постельное белье были чистыми, чтобы все трубки и катетеры были удалены, кроме тех, что могут

Сообщать печальную новость детям - особенная проблема, но опыт показывает, что, во избежание кошмарных фантазий о смерти, которые могут у них родиться, с ними лучше быть честными и открытыми. Полезно связаться со школой, чтобы учителя и ученики были готовы принять ребенка обратно в свое окружение, проявив поддержку и участие.

Заключение

Во многих случаях для родственников это будет первый опыт, когда они имеют дело со смертью, поэтому следует предложить им свою помощь разобраться в запутанной системе официальной регистрации смерти, организации похорон, предложить социально-экономи- ческую поддержку со стороны больницы или социальных работников. В зависимости от религиозных убеждений, важную роль в оказании помощи может сыграть больничный падре или священник. По-возможности необходимо немедленно информировать семейного врача по телефону или e-mail с изложением подробностей данного случая с тем, чтобы он смог оказать родственникам надлежащую поддержку. Последующий звонок сотрудника из числа медперсонала больницы родственнику через день-два после случившегося с предложением помощи и готовностью ответить на вопросы, которые, возможно, родственник забыл задать, всегда будет оценен.

Беседа с персоналом

Хотя многие сотрудники из числа медперсонала, кажется, а некоторые в действительности, несколько огорчены смертью пациента в процессе своей работы, такого настроения в их рядах допускать не следует. Чувство удовлетворенности работой и успешного ее выполнения может омрачиться: появляется чувство вины, неадекватности оказанной помощи и несостоятельности как специалиста. В большей мере описанная ситуация относится к молодым сотрудникам больницы, но не ограничивается только ими.

На конференции реанимационной бригады, используя положительные и конструктивные методы критики, необходимо провести коллективный разбор данного случая, а нуждающимся следует предложить психологическую поддержку. Как это будет сделано, будет зависеть от коллектива. Это может быть неформальный разго-

Реанимация многим людям даровала еще один шанс на жизнь, возможность радоваться ей самому и радовать близких, но для некоторых возвращение к жизни обернулось последующим жалким существованием.

В этой главе предпринята попытка изложить, как избежать таких удручающих исходов реанимации: отказываться от реанимации при неблагоприятных обстоятельствах или случаях, когда имеются законные Предварительные указания, и когда прекращать попытки реанимации в бессмысленных ситуациях и поддерживающее ведение больного при развитии состояния внезапной смерти.

Этические вопросы, такие, как обучение и проведение научных исследований на недавно умершем человеке, присутствие членов семьи во время реанимационных мероприятий, создают дополнительные трудности медработникам, тем не менее, их решение должно проводиться разумно, с уважительным отношением к растущей независимости пациента, с учетом прав человека во всем мире. И, наконец, извещение родственников о трагической новости – одна из самых трудных задач, с которой приходится сталкиваться медперсоналу. Она требует времени, грамотного обучения поведению, чувства сострадания и взаимопонимания со стороны персонала.

Ссылки

1.Baskett PJ, Lim A. The varying ethical attitudes towards resuscitation in Europe. Resuscitation 2004;62:267 – 73.

2.Sprung CL, Cohen SL, Sjokvist P, et al. End-of-life practices in European intensive care units: the Ethicus Study. JAMA 2003;290:790 – 7.

3.Richter J, Eisemann MR, Bauer B, Kreibeck H, Astrom S. Deci- sion-making in the treatment of elderly people: a crosscultural comparison between Swedish and German physicians and nurses. Scand J Caring Sci 2002;16:149 – 56.

4.da Costa DE, Ghazal H, Al Khusaiby S. Do not resuscitate orders and ethical decisions in a neonatal intensive care unit in a Muslim community. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2002;86:F115 – 9.

5.Ho NK. Decision-making: initiation and withdrawing life support in the asphyxiated infants in developing countries. Singapore Med J 2001;42:402 – 5.

6.Richter J, Eisemann M, Zgonnikova E. Doctors’ authoritarianism in end-of-life treatment decisions. A comparison between Russia, Sweden and Germany. J Med Ethics 2001;27:186 – 91.

7.Cuttini M, Nadai M, Kaminski M, et al. End-of-life decisions in neonatal intensive care: physicians’ self-reported practices in seven European countries. EURONIC Study Group. Lancet 2000;355:2112 – 8.