Экстракорпоральная детоксикация при АС О.М. Шевцова
.pdf
Экстракорпоральные методыоды детоксикации в лечении абдоминального сепсиса
д.м.н. Шевцова О.М.
Г. Воронеж
При распространенном перитоните, осложненноможненном абдоминальным сепсисом,
частота синдрома полиорганной недостаточностстии -- 5050%%,,
летальность – 19% - 62%
Основная причина высокой летальности – ПОН, в формировании которой основное значение принадлежит синдромурому
системной воспалительной реакции (SIRS)
БАКТЕРИАЛЬНАЯ |
ПОВРЕЖДЕНИЕ |
ИНВАЗИЯ |
ТКАНЕЙ |
КЛЕТОЧНЫЕ КОМПОНЕНТЫ: нейтрофилы, |
ПЛАЗМЕННЫЕ КОМПОНЕНТЫ: |
моноциты, макрофаги, эндотелиальные клетки |
комплемент, система |
|
гемостаза/фибринолиза |
ЦИТОКИНЫ |
ОКСИД АЗОТА |
МЕТАБОЛИТЫ АРАХИДОНОВОЙ КИСЛОТЫ
УВЕЛИЧЕНИЕ КАПИЛЯРНОЙ ПРОНИЦАЕМОСТИ ВАЗОДИЛАТАЦИЯ ВАЗОКОНСТРИКЦИЯ
БЛОКАДА КАПИЛЛЯРНЫХ ЛОЖ
НАРУШЕНИЕ ОРГАННОЙ ПЕРФУЗИИ
Патогенетические механизмы септического шока (1. инициирование процесса; 2. активация защитных механизмов; 3. действие защитных механизмов; 4. результат активации.
Boyd O.- Yearbook of Care and Emerg., 1996.
ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ТЕРАПИИРАПИИ
САНАЦИЯ ОЧАГА ИНФЕКЦИИ
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ |
ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ |
|
|
||
ТЕРПИЯ |
|
|
НУТРИТИВНАЯ |
РЕСПИРАТОРНАЯ |
|
ПОДДЕРЖКА |
||
ПОДДЕРЖКА |
||
|
||
|
БОЛЬНОЙ |
|
ДЕКОНТАМИНАЦИЯ |
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ |
|
ФУНКЦИЙ ОРГАНОВ |
||
КИШЕЧНИКА |
||
|
КОРРЕКЦИЯ |
КОРРЕКЦИЯ ИММУННЫХ |
НАРУШЕНИЙ |
НАРУШЕНИЙ |
ГЕМОСТАЗА |
МЕТОДЫ АКТИВНОЙ |
|
|
|
ДЕТОКСИКАЦИИ |
Цель работы: повысить эффективность
лечения больных абдоминальным сепсисом
путем разработки, обоснования и внедрения
в клиническую практику комплексной программы
методов экстракорпоральной детоксикации
Всего - 379 больных, среди них:
319 в основной группе
60 в контрольной
Мужчин: 244 (64,4%); женщин: 135 (35,6%)
Средний возраст больных составил
в основной группе 43,5 ± 8,2 года.
в контрольной |
43,7 ±9,3 |
Подгруппы: (По классификации В.С.Савельева)
абдоминальный сепсис тяжелый абдоминальный сепсис инфекционно-токсический шок
Стратификационная рандомизация проводилась на основании оценки степени тяжести пациентов по шкале APACHE II (Knaus W.A.,1985) в первые сутки наблюдения и прогнозируемой летальности.
Распределение больных на подгруппыы
Подгруппы |
APACHE II |
Основная группа |
Контрольная группа |
|
(балл) |
(N=319) |
(N=60) |
|
|
|
|
1 подгруппа |
8 – 15 баллов |
138(43%) |
26(43%) |
(абдоминальный |
|
|
|
сепсис) |
|
|
|
|
|
|
|
2 подгруппа |
16 – 25 балла |
112(35%) |
22(37%) |
(тяжелый |
|
|
|
абдоминальный |
|
|
|
сепсис) |
|
|
|
|
|
|
|
3 подгруппа |
26 – 32 балла |
69(22%) |
12(20%) |
(инфекционно- |
|
|
|
токсический шок) |
|
|
|
|
|
|
|
Для установления синдрома системногоемного воспалительного ответа использованыованы критерии Согласительной конференцииренции
(ACCP/SCCM Consensus Conferenserense Committee, США, 1992; 2001))..
Критерии
включения:
диагноз острого
распространенного перитонита по классификации В.К.Гостищева (1992, 2002) ,
наличие клиниколабораторных признаков абдоминального сепсиса по классификации Bone R.S.(1992);
СавельеваВ.С.(1999),
Гельфанда Б.Р.(2002, 2004).
исключения:
канцероматоз брюшины,
наличие метастатических очагов в печени и других органах;
тяжелая |
сопутствующая |
патология |
|
(декомпенсированный |
|
сахарный |
диабет, |
хроническая |
|
декомпенсированная седечно- |
|
легочная |
недостаточность, |
системные |
и |
гематологические заболевания).
Традиционное лечение включалочало::
радикальное хирургическое вмешательство, заключающееся в устранении причины перитонита, санации и дренировании брюшной полости
инфузионную терапию (кристаллоиды, коллоиды, СЗП),
антибиотикотерапию(карбопенемы или цефалоспорины 3 поколения в комбинации с аминогликозидами,
нутритивную поддержку
респираторную поддержку
блокаторы Н2-рецепторов и ингибиторы протонной помпы (c целью профилактики образования стресс-язв желудочнокишечного тракта),