ЧМТ
.pdf
Коллоиды или кристаллоиды?
Увеличить ОЦК на 1 литр…
ОЦК |
Внеклеточное |
Внутриклеточное |
|
пространство |
пространство |
5% |
15% |
40% |
5л |
12л |
30 л |
|
|
|
6л |
14,4л |
36 л |
|
|
|
6л |
16л |
30 л |
|
|
|
6л |
12л |
30 л |
|
|
|
75 кг
9,4 л
5% р-ра глюкозы
5 л
0,9% NaCl
1 л
6% ГЭК
|
Масса тела |
|
Масса тела |
Д.Н. Проценко, КИТ, г. Москва 11-12.12.09 |
Адаптировано из R. Zander, 2007 |
Что мониторировать на практике?
Целесообразно:
•Среднее АД
•Преднагрузку (ЦВД и ДЗЛА)
•Лактат плазмы
•SvO2
Нецелесообразно:
•Вариабельность систолического АД, пульсовой волны
•Сердечный выброс
|
Целевые точки |
|||
• |
АДср |
> |
65 |
мм.рт.ст. |
• |
ЧСС |
< |
110 |
в мин |
• |
ЦВД |
~ |
8-12 мм.рт.ст. |
|
• |
SvO2 |
> |
70% |
|
• |
Лактат |
< |
2 мМ/л |
|
|
|
|
|
|
Hemodynamic monitoring in shock and implications for management
International Consensus Conference, 27–28 April 2007
Д.Н. Проценко, КИТ, г. Москва 11-12.12.09
Основные проблемы ИТТ острого периода тяжелой травмы
Ранняя активная инфузионная терапия:
•Большие объемы ИТТ
•Увеличение и поддержание АД
•Усиление кровопотери
•Увеличение риска гипотермии и коагулопатии
Deakin CD. Eur J Emerg Med 1994;1:83-5
Д.Н. Проценко, КИТ, г. Москва 11-12.12.09
Сценарий (обычный)
Тяжелая травма Баланс жидкости и газообмен
Ежедневный |
|
|
|
|
|
Кумулятивный баланс |
|
paO2/FiO2 |
|
баланс |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Баланс |
жидкости |
мл, |
Индекс |
оксигенации |
Дни наблюдения
Д.Н. Проценко, КИТ, г. Москва 11-12.12.09
Водный баланс и летальность
Масса113#пациентов#тела в динамике-#наблюдение#в#течение#14#дней
Летальность
Снижение на 3 кг и более |
33% |
Увеличение на 3 кг и более |
100% |
Simmons RS, Am Rev Respir Dis. 1987 Apr;135(4):924-9
Д.Н. Проценко, КИТ, г. Москва 11-12.12.09
Малообъемная ИТТ
Механизм - быстрая транслокация интерстициальной и внутриклеточной жидкости во внутрисосудистое пространство соответственно осмотическому градиенту
5% и10% раствор NaCl 10%, 20% и 40% раствор глюкозы
ГЭК 200/0.5 + 7,2% раствор NaCl (ГиперХАЕС®) Другие комбинации (декстраны)
Д.Н. Проценко, КИТ, г. Москва 11-12.12.09
Малообъемная ИТ
•Быстрое увеличение АДср
•Оптимизация ЦПД (увеличение АДср + снижение ВЧД)
•Выброс предсердного натрийуретического пептида (ANP) - увеличение диуреза
•Транзиторное увеличение Na и осмолярости
•Уменьшение повреждения эндотелия
•Риск кровотечения при закрытой травме груди и живота!
Д.Н. Проценко, КИТ, г. Москва 11-12.12.09
Многоцентровое когортное исследование эффективности и безопасности препарата «ГиперХАЕС» при коррекции гиповолемии
•Утверждение локальными этическими комитетами
•7 центров, n = 109, средний возраст - 39,7±14,7 лет
•Объем инфузии «ГиперХАЕСА» - 250 мл
•Протокол целенаправленной терапии
•Мониторинг - ЧСС, АД, ЦВД
•Оценка безопасности - выявление побочных эффектов
•Длительность инфузии «Гиперхаеса» - 13,7± 3,7 мин
Д.Н. Проценко, Е.А. Евдокимов, Б.Р. Гельфанд. Вестник интенсивной терпии, №4, 2009, в печати
Д.Н. Проценко, КИТ, г. Москва 11-12.12.09
Почему#ГиперХАЕС?##
•Стабильный волемический эффект 400-450%
•Быстрый эффект гемодинамической стабилизации
•Уменьшение объема инфузии, требуемого для гемодинамичекой стабилизации
•Снижение повышенного ВЧД при ЧМТ
Д.Н. Проценко, КИТ, г. Москва 11-12.12.09
100
75
50hg mm
25
0
|
|
|
Эффективность |
|
|
|
||
достоверное#отличие#с#другими# |
|
115 |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|||
|
периодами |
|
|
|
|
|
|
|
(p=0,004;0,003;0,0012) |
|
|
|
|
Достоверные#различия#с#ЧСС# |
|||
|
|
|
|
110 |
|
|||
|
|
|
|
|
|
«до»#и#«через#10#мин» |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
105 |
|
|
|
|
55,9 |
68,7 |
79,9 |
83,2 |
100 |
112,1 |
107,7 |
|
|
|
|
|
|
100,7 |
|
|||
|
|
|
95 |
|
|
97,7 |
||
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
90 |
|
|
|
|
АДср до |
АДср 10 |
АДср 30 |
АДср 60 |
|
ЧСС до |
ЧСС 10 |
ЧСС 30 |
ЧСС 60 |
|
6 |
|
достоверное#отличие#с# |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
5 |
|
другими#периодами |
|
|
|
|
|
|
|
(p=0,0023;0,0019;0,0008) |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
3mm Hg |
|
|
|
4,78 |
|
|
|
|
2 |
|
2,97 |
4,14 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
1,59 |
|
|
|
|
|
||
|
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
ЦВД до |
ЦВД 10 |
ЦВД 30 |
ЦВД 60 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Д.Н. Проценко, КИТ, г. Москва 11-12.12.09