Белкин нутрит
.pdf39
УДК 616-036.882-08(083.74) |
В международной практике сегодня применяется |
|
|
||
И.Н. Лейдерман, А.Л. Левит, А.А. Белкин |
целый ряд важнейших стандартов, разработанных и |
|
ПРИНЦИПЫ СОЗДАНИЯ СТАНДАРТНЫХ |
внедренных в течение последних 10–15 лет. Наиболее |
|
яркими примерами реализации данных отношений в |
||
АЛГОРИТМОВ НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКИ |
медицинской практике явилось создание и широкое |
|
В ПРАКТИКЕ ОТДЕЛЕНИЙ РЕАНИМАЦИИ |
использование таких стандартов, как GCP и GLP [8, |
|
И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ |
9]. GCP (Good Clinical Practice – стандарт требований |
|
|
к клинической практике) – универсальный стандарт |
|
Свердловская областная клиническая больница № 1, |
проведения любых исследований на клиническом |
|
Клинический институт мозга Средне-Уральского |
этапе. GLP (Good Laboratory Practice – стандарт тре- |
|
научного центра РАМН (г. Екатеринбург), |
бований к лабораторной практике) – универсальный |
|
Уральская государственная медицинская академия |
стандарт по проведению лабораторных исследова- |
|
(г. Екатеринбург), |
ний. |
|
Урало-Сибирская ассоциация клинического |
Стандартный протокол представляет собой регла- |
|
питания (г. Екатеринбург) |
ментирующий документ как по количеству исполь- |
|
|
зуемых лечебных средств, включенных в него, так и |
|
Ключевые слова: белково-энергетическая |
по объему информации, касающейся особенностей |
|
недостаточность, стандартизация, критические |
применения тех или иных компонентов реализации |
|
состояния, нутритивная поддержка. |
лечебной методики. Стандартный формуляр не нуж- |
|
Формулярная система – это доктрина здравоохранения. |
но расценивать как догму или жестко закрепленный |
|
перечень манипуляций и назначений при той или |
||
Врач назначает только те лекарства и использует те стан- |
||
иной клинической ситуации. Стандарт – это лишь |
||
дарты лечения, которые являются оптимальными по эффек- |
гарантированный объем помощи, базовый вариант, |
|
тивности, безопасности и приемлемыми по цене. Таким об- |
||
разом, врач в сегодняшних условиях не волен использовать все |
отталкиваясь от которого врач в действительности |
|
свои научные знания и вести больного так, как ему рекоменду- |
строит абсолютно индивидуальный для каждого па- |
|
ет тот или иной ученый, та или иная научная школа. Сегод- |
циента протокол лечебных и диагностических меро- |
|
ня допустить этого мы не можем, хотя в отдельных случаях |
приятий [9]. |
|
такой подход правомерен. |
||
Современная необходимость активного внедре- |
||
Проф. Ю.В. Белоусов, 1999. |
||
|
ния стандартных протоколов терапии в интенсивной |
|
В последние 7–10 лет в отечественном здравоох- |
медицине продиктована целью создать высокоэф- |
|
ранении происходит формирование новой структуры |
фективную систему отношений в сфере медицин- |
|
отношений между врачом, пациентом и органами, |
ских услуг, гарантирующую пациенту, находящемуся |
|
регулирующими оказание медицинских услуг. Это в |
в критическом состоянии, оказание наиболее ка- |
|
первую очередь проявляется в попытках создавать |
чественной медицинской помощи, а врачу – право |
|
либо использовать имеющиеся в мировой практике |
отстаивать ту или иную позицию в диагностике и |
|
различного рода стандартные формулярные систе- |
лечении, опираясь на документально закрепленные |
|
мы как наиболее реальную гарантию внедрения пе- |
нормы принятия решений и действий [12]. |
|
редовых технологий в лечебный и диагностический |
При создании и внедрении стандартных протоко- |
|
процесс и обеспечения гарантий получения боль- |
лов нутритивной поддержки мы использовали следу- |
|
ными адекватного, рационального и качественного |
ющие основные принципы создания медицинского |
|
лечения эффективными и безопасными лечебными |
стандарта диагностики и лечения [4–6, 11]: |
|
средствами. Сегодня в РФ не существует другой аль- |
1. В протокол включались только те средства, эф- |
|
тернативы достижения прогресса в оказании каче- |
фективность которых была доказана отечественны- |
|
ственной лечебной помощи пациенту. Наиболее яр- |
ми и зарубежными исследованиями 1–3 уровня до- |
|
ко данная тенденция начала проявляться в отраслях |
казательной силы; |
|
интенсивной медицины как наиболее экономиче- |
2. Обязательным условием включения питательных |
|
ски затратного и ответственного этапа проведения |
сред в протокол была их доказанная безопасность, а |
|
диагностических и лечебных процедур на госпи- |
также минимальное количество побочных реакций и |
|
тальном этапе [1, 7]. |
осложнений от применения; |
|
Кроме того, необходимо помнить, что исполь- |
3. Оптимальный коэффициент «стоимость – эффек- |
|
зование в клинической практике стандартных про- |
тивность»; |
|
токолов способствует целому ряду «побочных» бла- |
4. Доступность питательной среды на отечественном |
|
гоприятных эффектов, таких как: распространение |
фармацевтическом рынке; |
|
объективной информации о свойствах и истинных |
5. Отсутствие необходимости в привлечении новых |
|
эффектах применяемых препаратов, обучение пра- |
затратных технологий и методик (специальных рас- |
|
вильности использования препаратов, профилакти- |
ходных материалов, дозирующих устройств, допол- |
|
ка возникновения серьезных ошибок в лечении па- |
нительных растворителей, средств фармакологиче- |
|
циента. |
ской поддерживающей терапии, дополнительных |
40 |
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ |
лабораторных и инструментальных методов обследо- |
бер» – «Нутрикомп Файбер»; тип «Диабет» – «Ну- |
||
вания); |
трикомп Диабет», «Глюцерна», «Диазон»; тип «Ре- |
||
6. Рационализация проводимой терапии, использо- |
нал» – «Нутрикомп Ренал»; ЖЭ – жировая эмульсия |
||
вание комбинированных препаратов, наибольшая |
(липофундин МСТ/ЛСТ, интралипид, липовеноз); |
||
тенденция к сокращению частоты возникновения |
АК – раствор кристаллических аминокислот (ами- |
||
случаев полипрагмазии. |
ноплазмаль Е-10–15%, аминостерил КЕ 10% и др.; |
||
Принципиальные положения адекватного про- |
при почечной недостаточности применяются амино- |
||
ведения нутритивной поддержки в современной ин- |
стерил-нефро, нефрамин, при наличии печеночной |
||
тенсивной медицине явились базой для создания ис- |
недостаточности – аминоплазмаль-гепа 10%, амино- |
||
ходного для всех больных с системным воспалитель- |
стерил-гепа 8%); ГЛ – раствор глюкозы. |
||
ным ответом стандарта-протокола метаболической |
Алгоритм действий врача |
|
|
коррекции. К ним мы отнесли: |
|
||
|
|
|
|
1. Раннее начало энтерального и парентерального |
Шаг 1. Показания к нутритивной поддержке |
||
вариантов введения нутриентов, т.е. в первые 24–48 |
1. |
Продленная искусственная |
вентиляция легких |
часов после поступления в палату интенсивной тера- |
(более 24 часов); |
|
|
пии либо после окончания оперативного вмешатель- |
2. |
Энцефалопатия менее 13 баллов по шкале Глазго; |
|
ства, лежит в основе любого формуляра нутритивной |
3. |
Нарушения глотания и жевания, не позволяющие |
|
поддержки в интенсивной медицине; |
адекватно питаться; |
|
|
2. Раннему энтеральному питанию, осуществляемо- |
4. Послеоперационное или патологическое (в т.ч. |
||
му через назогастральный или назоэнтеральный зонд, |
химический ожог) повреждение пищевода, желудка, |
||
придается особое значение как методу выбора в связи |
толстого и тонкого кишечника, поджелудочной же- |
||
с целым рядом важнейших преимуществ в критиче- |
лезы, не позволяющее питаться обычной пищей; |
||
ских состояниях [2, 3]; |
5. Гипопротеинемия менее 55 г/л или гипоальбуми- |
||
3. Введение энтеральных смесей только капельно |
немия менее 30 г/л при наличии синдрома критиче- |
||
медленно со скоростью 25–150 мл в час в течение |
ских состояний; |
|
|
12–16 часов в сутки с помощью дозатора или же гра- |
6. Наличие ожоговой или инфицированной раны |
||
витационным способом. У пациентов с парезом же- |
свыше 15% общей площади поверхности тела; |
||
лудка и кишечника оптимальным является доступ в |
7. Бульбарный синдром (нарушения глотания, не |
||
тонкую кишку, осуществляемый либо эндоскопиче- |
позволяющие адекватно питаться); |
||
ски, либо интраоперационно. Увеличение объема эн- |
8. Качественное изменение сознания (психомотор- |
||
теральной смеси происходит постепенно со средним |
ное возбуждение, негативизм, лобная психика, веге- |
||
суточным приростом 20–25% от общей потребности; |
тативное состояние, менингеальный синдром); |
||
4. Адекватность по белковой, энергетической, вита- |
9. Рвота и тошнота как проявление церебральной |
||
минной и микроэлементной нагрузке, соответству- |
недостаточности (при внутричерепной гематоме, ме- |
||
ющая реальным потребностям больного в условиях |
нингеальном синдроме). |
|
|
синдрома гиперкатаболизма-гиперметаболизма, раз- |
Шаг 2. Определение метаболических потребностей |
||
вившегося на фоне критического состояния, являет- |
|
I этап. Стартовая терапия: |
|
ся важнейшим принципом достижения оптимальной |
• потребность в энергии – 35 ккал/кг или 2200–2500 |
||
эффективности проводимой терапии [13]; |
|
ккал в сутки; |
|
5. Проведение парентерального питания в большин- |
• потребность в белке – 1,5 г/кг/сутки или 80–100 г |
||
стве протоколов в течение первых 3–5 суток. Раство- |
|
в сутки. |
|
ры для внутривенного питания вводятся максимально |
|
II этап. Расчет истинных потерь белка по экскре- |
|
медленно либо в циклическом (8–12 часов в сутки), |
ции азота с мочой: |
|
|
либо в продленном (12–18 часов) режиме [14, 15]; |
• потребность в белке (г) = экскреция азота с мочой |
||
6. Использование специальных энтеральных смесей |
|
(г) + 4 г (на внепочечные потери) + 2–4 г (на анабо- |
|
и растворов, позволяющих учитывать полиорганную |
|
лические процессы). |
|
дисфункцию или сопутствующую патологию (пре- |
Шаг 3. Стандарт назначения сред для нутритивной под- |
||
биотические, почечные, печеночные, диабетические держки (табл. 1) |
|
||
формулы). |
Шаг 4. Мониторинг при нутритивной поддержке |
||
Стандартный протокол назначения препаратов |
|
Показатель |
Кратность |
для энтерального и парентерального питания в от- |
Температура ........................................ |
ежедневно |
|
делениях реанимации и интенсивной терапии бази- |
Кровяное давление............................. |
ежедневно |
|
руется на пошаговом алгоритме действий лечащего |
Частота дыханий................................. |
ежедневно |
|
врача. |
Кровь: |
|
|
Условные сокращения, применяемые в протоко- |
Глюкоза............................................... |
ежедневно |
|
ле: ЭПС – энтеральная полисубстратная безлактоз- |
Гемоглобин ......................................... |
ежедневно |
|
ная смесь; тип «Стандарт» – «Нутрикомп Стандарт», |
Гематокрит.......................................... |
ежедневно |
|
«Нутризон Стандарт», «Берламин» и др.; тип «Фай- |
Лейкоциты.......................................... |
ежедневно |
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ |
41 |
Таблица 1
Пример назначения сред для нутритивной поддержки
Название метода нутритив- |
Суточное количество вводимых питательных сред |
|
ной поддержки |
||
|
«Нутрикомп стандарт»: 1 сутки – 500 мл (капельно), 2 сутки – 1000 мл, 3 сутки – 1500 мл, 4-е сутки – 2000 мл, 5-е сутки и далее – 2000 мл.
Выбор типа энтеральной смеси:
Показания к назначению энтеральной смеси типа «Файбер»:
•массивная антибактериальная терапия;
•прогнозируемый (в послеоперационном периоде) парез кишечника;
•явления или риск диcбактериоза;
•диарея или запор на фоне зондового питания;
•подготовка к наложению толстокишечных анастомозов;
Энтеральное зондовое |
• подготовка (реабилитация) к химио- и радиотерапии; |
|
• длительное (более 7 дней) энтеральное питание. |
||
питание |
||
Показания к назначению энтеральной смеси типа «Диабет»: |
||
|
•сахарный диабет;
•непереносимость глюкозы;
•стрессовая гипергликемия;
•нейрохирургия, нейротравма;
•ожоговая болезнь.
Показания к назначению энтеральной смеси типа «Ренал»:
•энтеральное питание пациентов с острой и хронической почечной недостаточностью;
•энтеральное питание пациентов с острой и хронической почечной недостаточностью при проведении гемодиализа и перитонеального диализа.
Энтеральное пероральное |
Диета № ... плюс нутрикомп (1,5 ккал/мл) 100–150 мл 3–4 раза в день (по показаниям при- |
питание |
меняются нутрикомп «Файбер», «Диабет» или «Ренал») |
Смешанное энтерально- |
Нутрикомп менее 1500 мл плюс аминоплазмаль Е 10% 500 мл, плюс липофундин 20% |
|||
250–500 мл, плюс глюкоза 20% 500 мл (при наличии печеночной дисфункции использует- |
||||
парентеральное питание |
||||
ся аминоплазмаль-гепа, при наличии почечной дисфункции – нефрамин) |
||||
|
|
|||
Полное парентеральное |
Аминоплазмаль Е 10% 1000 мл, глюкоза 20% 1000 мл, липофундин МСТ/ЛСТ 20% 500 мл |
|||
(проводится только при невозможности проведения какого-либо варианта энтерального |
||||
питание |
||||
питания) |
|
|||
|
|
|
||
Тромбоциты........................................ ежедневно |
|
|||
Протромбиновый индекс................... ежедневно |
|
|||
K, Na, Cl, Ca, Mg................................ ежедневно |
|
|||
Креатинин .......................................... ежедневно |
|
|||
Мочевина............................................ ежедневно |
|
|||
Альбумин............................................ ежедневно |
|
|||
Трансаминазы..................................... ежедневно |
|
|||
Билирубин.......................................... ежедневно |
|
|||
Осмолярность..................................... 3 раза в неделю |
|
|||
Шаг 5. Нутритивная поддержка не проводится в следу- |
|
|||
ющих случаях: |
|
|
||
1. |
Нет показаний; |
|
|
|
2. |
Рефрактерный шоковый синдром; |
|
||
3. Непереносимость сред для проведения нутритив- |
|
|||
ной поддержки; |
|
|
||
4. |
Тяжелая некупируемая гипоксия; |
|
||
5. |
Грубая некорригированная гиповолемия. |
|
||
|
В 2002–2003 гг. данный протокол (табл. 2) про- |
Рис. 1. Динамика оценок по шкале APACHE-II в контроль- |
||
шел апробацию в крупных отделениях реанимации |
ной и основной группах при интенсивной терапии. |
|||
и интенсивной терапии Екатеринбурга. При этом |
|
|||
проводилось сравнение эффективности избранного |
Проведенный сравнительный анализ статистиче- |
|||
формуляра с традиционными подходами по питанию |
ски достоверно показал более быстрое уменьшение |
|||
больных в отделениях реанимации и интенсивной |
тяжести состояния больных в основной группе по |
|||
терапии – более позднее начало зондового или пер- |
сравнению с контролем, что подтверждалось более |
|||
орального энтерального питания с 3–4-х суток, спо- |
низкими значениями балла по шкале АРАСНЕ-II на |
|||
радические, а не систематические инфузии амино- |
3-и и 5-е сутки интенсивной терапии при одинако- |
|||
кислотных препаратов, глюкозы, препаратов крови. |
вых исходных значениях данного показателя (рис. 1). |
42 |
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ |
Таблица 2
Стандартизированный протокол проведения нутритивной поддержки в поливалентном отделении реанимации и интенсивной терапии (хирургические больные – 80%, соматические больные – 20%)
Рекомендовано |
Введено пациенту |
|
|
1-е сутки. Энтерально: ЭПС 500 мл (капельно 25–50 мл/час). |
Энергия – 1600 ккал |
Парентерально: ЖЭ 20% 250 мл + АК 10% 500 мл + ГЛ 20% 500 мл1. |
Белок – 70 г |
2-е сутки. Энтерально: ЭПС 1000 мл (капельно 50–75 мл/час). |
Энергия – 2100 ккал |
Парентерально: ЖЭ 10% 500 мл + АК 10% 500 мл + ГЛ 20% 500 мл1. |
Белок – 90 г |
3-и сутки. Энтерально: ЭПС 1500 мл (капельно 75–100 мл/час). |
Энергия – 2200 ккал |
Парентерально: ЖЭ 10% 500 мл + АК 10% 500 мл. |
Белок – 110 г |
|
|
4-е сутки. |
Энергия – 2000 ккал |
Энтерально: ЭПС 2000 мл (капельно 100–125 мл/час). |
Белок – 80 г |
|
|
5-е сутки. |
Энергия – 2500 ккал |
Энтерально: ЭПС 2500 мл (капельно 125–150 мл/час). |
Белок – 100 г |
|
|
1 Глюкоза 20% не включается в протокол у больных с синдромом церебральной недостаточности или стрессовой гипергликемией.
Таблица 3
Срок пребывания в палате интенсивной терапии, длительность органной дисфункции, шокового синдрома, искусственной вентиляции легких в основной и контрольной группах
Показатель |
Протокол (n=51) |
Контроль (n=50) |
|
|
|
|
|
Индекс тяжести состояния по APACHE-II, баллы |
16,27±0,69 |
16,23±0,81 |
|
|
|
|
|
Продолжительность ГВР, сутки |
5,75±0,481 |
8,68±0,36 |
|
Длительность полиорганной дисфункции, сутки |
8,50±0,501 |
10,70±0,90 |
|
Длительность шокового синдрома, сутки |
2,82±0,301 |
5,50±0,36 |
|
Длительность искусственной вентиляции легких, сутки |
7,84±0,60 |
7,88±0,37 |
|
|
|
|
|
Срок пребывания, сутки |
9,68±0,661 |
13,63±0,48 |
|
Расход криоплазмы, литры |
68 |
146 |
|
|
|
|
|
Расход эритроцитарной массы, литры |
38 |
69 |
|
|
|
|
|
1 Разница средних величин статистически значима. |
|
|
|
На фоне улучшения состояния пациентов и сни- |
Следствием сокращения сроков шокового син- |
||
жения балла по шкале интегральной оценки тяжести |
дрома, а также в целом органной дисфункции у па- |
||
в основной группе по сравнению с контролем зна- |
циентов, получавших стандартный протокол ну- |
||
чительно быстрее (уже на третьи сутки ) проходила |
тритивной поддержки, следует, по нашему мнению, |
||
нормализация уровней сывороточного альбумина, |
считать и достоверное снижение длительности пре- |
||
одного из основных маркеров нутритивной недоста- |
бывания больных основной группы в палате интен- |
||
точности. |
сивной терапии и реанимации. Обеспечение ранней |
||
Нормализация уровней сывороточного альбуми- |
адекватной белковой и энергетической нагрузки в |
||
на в основной группе сопровождалась более быстрым |
основной группе больных позволило существенно (в |
||
по сравнению с контрольной группой снижением ве- |
1,7–2 раза) сократить использование препаратов кро- |
||
личины лейкоцитоза периферической крови, что со- |
ви (свежезамороженной плазмы и эритроцитарной |
||
провождалось сокращением длительности реакции |
массы) без какого-либо ущерба для здоровья пациен- |
||
системного воспалительного ответа на фоне ранней |
тов. Применение данного протокола ранней нутри- |
||
адекватной нутритивной поддержки. Полученный |
тивной поддержки явилось важным фактором, по- |
||
результат подчеркивает взаимосвязь между обменом |
зволяющим внедрить в течение последних пяти лет |
||
протеинов и реакциями системного ответа организма |
современные, более узкие и корректные показания к |
||
на повреждающий фактор. |
использованию свежезамороженной плазмы, раство- |
Более быстрое подавление генерализованной восров человеческого альбумина и эритроцитарной мас-
палительной реакции на фоне разработанной про- |
сы в практике отделений реанимации и интенсивной |
граммы нутритивной поддержки подтверждалось |
терапии. |
также сокращением длительности ее проявлений и |
ЗАКЛЮЧЕНИЕ |
проявлений синдрома полиорганной дисфункции, |
|
несмотря на отсутствие достоверных различий между |
Разработка, активное внедрение и использование |
группами по срокам проведения искусственной вен- |
национальных стандартных формуляров нутритив- |
тиляции легких (табл. 3). |
ной поддержки в различных областях интенсивной |
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ |
43 |
медицины является важнейшей задачей отечествен- |
8. Муратова Е. Ю. // Проблемы оценки качества мед. |
||
ной реаниматологии и интенсивной терапии, без ре- |
помощи : сб. науч. тр. – СПб., 1996. – С. 46–50. |
||
шения которой дальнейший прогресс в этой области |
9. Подлен С. А., Панова В. П., Якимов О. С. // Главный |
||
невозможен. Применение стандартных протоколов |
врач. – 1995. – № 3. – С. 42–46. |
||
ранней адекватной нутритивной поддержки у больных |
10. Попова Т.С., Тамазашвили Т.Ш., Шестопалов А.Е. |
||
в критических состояниях, осложнившихся развитием |
Парентеральное и энтеральное питание в хирур- |
||
метаболической дисфункции, позволяет уменьшить |
гии. – М., 1996. |
||
койкодень в отделении реанимации и интенсивной |
11. Салтанов А.И., Обухова О.А., Кадырова Э.Г. // |
||
терапии и в стационаре, снизить затраты на препараты |
Вестник интенсивной терапии. – 1996. – № 4. – |
||
крови, антибиотики, уменьшить частоту инфекцион- |
С. 42–49. |
||
ных осложнений. По-видимому, подобные эффекты |
12. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпи- |
||
являются прямым следствием сокращения длительно- |
демиология. Основы доказательной медицины. – М. : |
||
сти и выраженности явлений генерализованной вос- |
Медиа Сфера, 1998. |
||
палительной реакции и синдрома полиорганной дис- |
13. Brandi L.S., Santini L., Bertoli R. // J. Crit. Care Med. – |
||
функции на фоне ранней патогенетически ориентиро- |
1999. – Vol. 27, No. 12. – P. 2684–2689. |
||
ванной нутритивной терапии. |
14. DeLegge M.H. // J. Crit. Care Nutrition. – 1995 – |
||
Литература |
Vol. 3.- No. 1. – P. 45–50. |
||
15. Quirk J. // Br. J. Nurs. – 2000. – Vol. 9, No. 9. – |
|||
|
|||
1. Воробьев П.А. // Клинич. геронтология. – 1995. – |
P. 537–541. |
||
№ 2. – С. 25–28. |
Поступила в реакцию 10.07.06. |
||
2. Дворецкий Л.Э., Ткаченко И.М. // Тез. докл. науч. |
PRINCIPLES OF CREATION OF STANDARD |
||
сессии ПГМА. – Пермь, 1999. – С. 151. |
ALGORITHMS AND NUTRITIVE SUPPORT |
||
3. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А. и |
IN PRACTICE OF ICU |
||
др. // Анестезиол. и реаниматол. – 1999. – № 6. – |
I.N. Leiderman, A.L. Levit, A.A. Belkin |
||
С. 28–33. |
Sverdlovsk Regional Hospital No. 1, Clinical Brain Institute of |
||
the Middle-Ural Scientific Centre of Russian Academy of Medical |
|||
4. Бурштейн С. // Актуальные проблемы анестези- |
|||
Science, Ural State Medical Academy, Ural-Siberian association |
|||
ологии и реаниматологии. – Архангельск, 1995. – |
of Clinical Nutrition (Yekaterinburg) |
||
С. 119–124. |
Summary – The key principles are shown; allowing developing |
||
5. Вретлинд А., Суджян А. Клиническое питание. – |
and introducing in clinical practice the standard nutritive ther- |
||
apy in critical condition. In the article the estimation of various |
|||
М. : Медицина, 1990. |
|||
approaches to calculation of the requirements of the patient is |
|||
6. Костюченко А.Л., Костин Э.Д., Курыгин А.А. Энте- |
|||
suggested, efficiency of various methods of parenteral and enter- |
|||
ральное искусственное питание в интенсивной ме- |
al nutrition by positions of evidence-based medicine is analyzed, |
||
дицине. – СПб., 1996. |
the algorithm of realization of a method of nutritive support is |
||
7. Мыльникова И.С. // Главный врач. – 1996. – № 1. – |
discussed at critical conditions. |
||
С. 30–33. |
Pacific Medical Journal, 2006, No. 4, p. 39–43. |
||
|
|
|
|
|
|
|
УДК 616.982.23-091.8-085.37
Л.М. Сомова, Н.Н. Беседнова
ПАТОМОРФОЗ ПСЕВДОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ НА ФОНЕ ПРИМЕНЕНИЯ ТИНРОСТИМА
НИИ эпидемиологии и микробиологии СО РАМН (г. Владивосток)
Ключевые слова: псевдотуберкулез, патоморфология, вторичный иммунодефицит, тинростим.
Псевдотуберкулез относится к генерализованным инфекциям, протекающим с гематогенной и лимфогенной диссеминацией возбудителя и выраженным токсико-аллергическим синдромом [5]. Своеобразие патологического процесса, характеризующегося образованием гранулем, имеющих наклонность к гнойному расплавлению и некрозу [1, 2, 6], по определению В.Н. Галанкина и др. [4], является морфологическим
проявлением вторичного гранулоцитарно-макрофа- гального иммунодефицита, как правило развивающегося при данной инфекции, возбудитель которой отличается способностью к внутриклеточному паразитированию. С учетом дефектности иммунофагоцитарной системы при псевдотуберкулезе, обусловленной особенностями бактериально-клеточных взаимоотношений, нами было сделано заключение о необходимости коррекции иммунного статуса при этом заболевании с помощью адекватных иммуномодулирующих средств.
Поскольку тинростим (полипептид, полученный из оптических ганглиев кальмара) обладает выраженным стимулирующим действием на функцию фагоцитирующих клеток [3], целью работы явилось изучение влияния данного препарата на патоморфоз псевдотуберкулезной инфекции для обоснования его терапевтического эффекта. В экспериментах исследовано как непосредственное действие тинростима на проявления патологического процесса, так и сочетанное с этиотропным лечебным средством, в качестве которого был выбран гентамицин, широко