9

6. Поступление в оит и мониторинговая техника

(перевод СКОПЦА А.А.)

I. Поступление в оит и мониторинговая техника

1. Первая критическая фаза послеоперационной помощи начинается после окончания хирургической операции. Во время перевода пациента с операционного стола на койку в ОИТе, с одной мониторинговой системы на другую, из операционной - в отделение интенсивной терапии, потенциально возможны вентиляторные проблемы и вопросы с проходимостью дыхательных путей, внезапные гипотензии и гипертензии, аритмии, непреднамеренные медикаментозные изменения, неопознанные ситуации с инвазивными катетерами, мониторингом и кровотечением. Для того обеспечения мониторинга пациента в течение всего времени, электрокардиограмму (ЭКГ) и кривые давления (артериального, легочно-артериального и/или левопредсердного) переводят с операционного монитора на транспортный модуль. Вентиляция поддерживается ручным мешком, соединенным с портативным кислородным баллоном. Для обеспечения точной инфузионной скорости, лекарственная инфузия должна быть размещена на работающих от аккумуляторов инфузионных насосах. В случае возникновения экстренной ситуации во время транспортировки, всегда должен быть доступен набор необходимых лекарственных средств.

2. По прибытии в ОИТ эндотрахеальная трубка подсоединяется к механическому вентилятору, а ЭКГ и линии давления подключаются к прикроватному монитору. Использование картриджей или модулей, которые могут переноситься из операционного монитора в транспортный модуль, а затем вставляться непосредственно в монитор ОИТа, может ускорять доступ к гемодинамической информации. Для избежания временной дисконнекции от пациента, скорости медикаментозных капельниц перенастраиваются на контролируемых инфузионных насосах, предпочтительно на тех же самых, что и использовались в операционной. Система торакальных дренажей подсоединяется к отсосу.

3. Во время этой переходной фазы внимание настолько сильно отвлекается на соединение трубок и линий к вентилятору и монитору, что существующий статус пациента часто игнорируется. Поэтому, критически важно, чтобы сопровождающий анестезиологический и хирургический персонал, принявший ответственность за состояние пациента, был уверен, что:

1. Пациент хорошо вентилируется, и это доказывалось движением грудной клетки и билатеральной аускультацией дыхания.

2. Кривая ЭКГ демонстрировала удовлетворительную частоту и ритм на транспортном, а затем и на прикроватном мониторе.

3. Кровяное давление было адекватным на транспортном мониторе, и оставалось таким же, после того как артериальная линия калибровалась и подключалась к прикроватному монитору.

4. Немедленная оценка и реакция на аномалии, реальные или ложные, является обязательной. Две проблемы встречаются наиболее часто - это низкое кровяное давление и неразборчивое экг.

5. Низкое кровяное давление чаще всего обусловлено гиповолемией и внезапным прекращением лекарственной инфузии. Оно также может быть результатом неадекватного обнуления датчика, перегибом или временной окклюзией линии, продуцирующих демпфированную кривую. Если трансдъюсерное кровяное давление низкое следует сделать следующее:

1. Возобновить ручную вентиляцию и билатерально выслушать дыхательные звуки.

2. Пальпировать плечевые и бедренные артерии для подтверждения пульса и удовлетворительного кровяного давления. Подключить измерение манжеточного кровяного давления выше места артериальной линии и определить аускультационное или окклюзионное кровяное давление. Это осуществляется раздуванием манжетки до тех пор, пока не исчезает кривая артериального давления; когда кривая давления появляется вновь, систолическое давление определяют по сфигмоманометру. Никогда не предполагайте, что регистрация низкого кровяного давления обусловлена демпфированием артериальной линии, если более высокое давление не может быть подтверждено другим методом. Может быть показана установка дополнительной артериальной линии (обычно в бедренную артерию).

3. Убедитесь, что все флаконы с лекарственными препаратами соответствующим образом маркированы, соединены с пациентом и инфузируются с запланированной скоростью в интравенозную линию пациента. Заметьте: если присутствует гипотензия, быстро выясните – получает ли пациент нитропруссид (в серебристой обертке), который может быть причиной быстрого и неожиданного снижения кровяного давления.

4. При массивном медиастинальном кровотечении быстро оцените грудные дренажные трубки.

5. Первичное лечение гипотензии должно включать объемную инфузию и, если нет немеленой реакции, назначение кальция хлорида 300-500 мг в/в. Может быть начата или скорректирована скорость введения уже применяющихся лекарственных назначений. Если нет реакции на эти меры, и ЭКГ ненормальная, предполагайте худшее и лечите пациента как при остановке сердца до тех пор, пока проблема не будет выяснена.

6. Ненормальная ЭКГ обычно вызывается артефактом вследствие движения или отсоединения ЭКГ отведений. Если артериальная кривая нормальная или пульсоксиметрические тоны (если он присоединен) нормальные, то это обычная причина. Однако, если артериальное давление низкое, или не измеряется датчиком инвазивного давления, а пульс нерегулярный или медленный, или труден для интерпретации монитором, пальпируйте пульс и делайте шаги, описанные выше. Если кровяное давление не определяется, и интерпретация ЭКГ невозможна, предполагайте худшее и лечите пациента как при остановке сердца до тех пор, пока проблема не будет выяснена. Приведите в порядок ЭКГ отведения на пациенте и мониторе. Если интерпретация остается затруднительной, подсоедините стандартный ЭКГ аппарат к конечностям для выяснения ритма.

1. Если присутствуют желудочковая фибрилляция или тахикардия, показана немедленная дефибрилляция и протокол сердечной остановки.

2. Если использовался пейсмекер, оцените соединение и установки и подтвердите навязывание на ЭКГ.

3. Подключите пейсмекер и начните стимуляцию, если присутствуют брадикардия или блокада сердца.

4. Ищите необнаруженное развитие мерцательной аритмии, которая может появиться во время атриовентрикулярной стимуляции. Несмотря на адекватную частоту желудочковой стимуляции, она может быть ответственна за низкий сердечный выброс и низкое кровяное давление.

5. Ищите признаки ишемии или других аритмий, которые могут требовать лечения.

7. Когда частота сердечных сокращений, ритм, кровяное давление пациента удовлетворительны и подтверждена адекватность вентиляции респиратором, сопровождающим анестезиологом и/или хирургическим персоналом персоналу ОИТа должен быть сделан полный отчет. Он должен включать сердечную патологию пациента, сопутствующую патологию, операцию, интраоперационное течение и специальные инструкции по послеоперационному течению. Затем может быть выполнена дальнейшая оценка, представленная в таблице 6.1, имеющая своей целью, оказание необходимой помощи пациенту