Интенсивная терапия новорожденных

Принципы стабилизации состояния новорожденных после перенесенной асфиксии

Любой ребенок, потребовавший первичных реанимационных меропиятий в родильном зале, если оценка по Апгар через 5 мин после рождения не достигла 7 баллов, после завершения реанимации требует срочного перевода в палату интенсивной терапии

Также перевода в ПИТ требуют дети, не нуждавшиеся в первые минуты жизни в проведении реанимационных мероприятий, у которых пренатально или вскоре после рождения были выявлены следующие отклонения:

- респираторный дистресс

- выраженная бледность кожных покровов

- центральный цианоз

- сердечно-сосудистая недостаточность

- отечная форма ГБН (гемолитической болезни новорожденных)

- клинические признаки врожденной инфекции

- тяжелая родовая травма

- выраженные метаболические нарушения

- недоношенность (выраженная морфофункциональная незрелость)

- низкая и очень низкая масса тела при рождении (менее 2000г)

- выраженное угнетение ЦНС

- выраженное возбуждение ЦНС, в тч у детей с синдромом отмены у наркотически зависимой матери

- судороги

- кровотечение из ЖКТ или дыхательных путей

- выраженные нарушения функции ЖКТ, в тч проявляющиеся напряжением брюшной стенки и/или рвотой

- выраженные нарушения функции органов мочевыделительной системы, в тч проявляющиеся анурией или стойкой олигоурией

- ранняя желтуха, выявленная в первые 12 (24 ) ч жизни

- грубые или множественные пороки развития, в тч хромосомные аномалии, если они требуют специальных диагностических и лечебных процедур.

- Другие состояния, требующие проведения ИТ в раннем неонатальном периоде

Основные мероприятия по первичной стабилизации новорожденных:

1) мониторинг состояния жизненноважных функций

- ЧСС (110-160\мин в первые часы жизни в состоянии покоя)

- ЧД (40-60\мин)

- Оценка выраженности дыхательных нарушений

- Температура тела (36,5-37,0 в подмышечной впадине)

- АД (38-42 мм рт ст)

- Кровоснабжение кожи («симптом бледного пятна» - 2-4 с)

- Пульсоксиметрия (Sa02 = 90-95%)

- Диурез (1-3 мл/кг/час)

- КОС артериальной крови

- Гемоглобин/гематокрит

- Глюкоза в периферической крови

- Концентрация общего билирубина в периферической крови

- Коагулограмма

Со 2 суток жизни дополнительно:

- Динамика массы тела (потеря не больше 10% (до 12%) к 3-4 дню, прироcт не выше 2% в сутки)

- Электролитный состав крови

- Ионизированный кальций в сыворотке крови

- Концентрация белка в венозной крови

- Клинический анализ крови

- Рентген грудной клетки

- УЗИ

- ЭхоКГ с допплерометрией

2) поддержание адекватной температуры тела

- температура воздуха в родильном зале не менее 25С

- закрыты форточки, фрамуги, двери

- заранее включен источник лучистого тепла с тем чтобы поднос и пеленки согрелись заранее

- сразу после рождения ребенка обсушить кожу и завернуть в другую теплую пеленку

- при проведении реанимационных мероприятий прикрыть теплой пеленкой

- детей до 1500г при проведении реанимационных мероприятий поместить (от нижних конечностей до области шеи) в стерильный целлофановый пакет

- контакт ребенка, не нуждающегося в проведении реанимационных мероприятий, с матерью по типу «кожа к коже» позволяет избежать гипотермии

- ртутные термометры не позволяют четко зафиксировать гипотермию в том случае, если их шкала начинается с 35С. Если же шкала начинается с 33С, надо обращать особое внимание на тщательное сбрасывание столбика ртути до минимальной отметки.

3) поддержание адекватной оксигенации и вентиляции легких

Балльная система Downes

Оценка тяжести респираторного дистресса

2-3 балла – легкий респираторный дистресс

4-6 баллов – респираторный дистресс средней тяжести

более 6 баллов – тяжелый респираторный дистресс

Точная оценка тяжести дыхательной недостаточности может быть проведена только на основании оценки КОС артериальной крови.

Лечение дыхательных расстройств:

- обеспечение/восстановление проходимости дыхательных путей

- обеспечение адекватной оксигенации

- обеспечение адекватной вентиляции

- при выраженной морфофункциональной незрелости легких – заместительная терапия экзогенными сурфактантами

4) поддержание адекватного кровообращения

5) поддержание гомеостаза новорожденного

6) профилактика инфекционных осложнений и лечение ранних неонатальных инфекций

Особенности ухода за тяжелобольными и недоношенными новорожденными

Огромную роль при лечении тяжелобольных новорожденных и выхаживании недоношенных маловесных новорожденных играет создание охранительного режима. В это понятие входят: сведение к минимуму тактильных воздействий на пациента, адекватное обезболивание при необходимости выполнения инвазивных процедур, защита новорожденного от шума и света, комфортное положение ребенка в инкубаторе, максимально приближенное к внутриутробным условиям, избежание беспокойства ребенка.

При выполнении таких манипуляций, как забор капиллярной или венозной крови, постановка венозного или артериального катетера, рекомендуется за 2 минуты до начала процедуры ввести новорожденному в рот (на язык) 0,2-0,3 мл 30% раствора глюкозы. Затем повторно ввести 0,2-0,3 мл 30% раствора глюкозы непосредственно в момент выполнения болезненной манипуляции. Указанный метод не применяется у детей менее 30 недель гестации.

Для защиты новорожденного от воздействий шума и света рекомендуется затемнение окон и использование ламп с приглушенным светом в реанимационном зале. Инкубатор необходимо накрывать толстым одеялом. При необходимости яркого освещения лицо ребенка рекомендуется накрывать плотным фланелевым платком или мягкой легкой пеленкой.

Рекомендуется придание ребенку эмбриональной позы с помощью «гнезда» - открытого кпереди мешка из плотного мягкого материала (байка, фланель), фиксируемого с боковых сторон «стенками», выполненными из пеленок. В подобном «гнезде» новорожденный уютно укрыт со всех сторон, находясь в эмбриональной позе, что, однако, не мешает визуальному контролю за его состоянием.

Если ребенок интубирован назально, при беспокойстве пациента рекомендуется использование соски-пустышки, что в большинстве случаев позволяет успокоить новорожденного без назначения седативных средств.

Кормление детей, состояние которых после асфиксии быстро стабилизировалось, следует начинать через 3 часа после рождения, детей на ИВЛ – через 6 ч. Предпочтительно использовать материнское молоко.

Неэффективные и потенциально опасные методы лечения, которые следует исключить из клинической практики.

Введение аналгина и димедрола с целью «обезболивания» стонущему ребенку в первые часы после перенесенной асфиксии.

Поскольку стон не является признаком испытываемой ребенком боли (при боли ребенок плачет, у него имеется тахикардия), а признаком развивающихся дыхательных нарушений, усилия следует сосредоточить на создании комфортных условий выхаживания, профилактике и коррекции гипотермии, обследовании с целью выявления показаний к началу респираторной терапии. Аналгин может оказать неблагоприятное воздействие на систему кроветворения, а димедрол за счет угнетения дыхания способствовать прогрессированию ателектазирования легких.

Прикладывание пузыря со льдом к голове после перенесенной асфиксии не улучшает прогноз, но, способствуя развитию общей гипотермии, может ухудшить состояние новорожденного.

Гипердиагностика отека мозга и связанное с этим необоснованное применение осмодиуретиков.

Не следует считать, что после перенесенной асфиксии, даже тяжелой, всегда развивается отек мозга. Выявляемое на НСГ диффузное повышение эхогенности мозговых структур чаще связано с венозным застоем, затруднением венозного оттока и может трактоваться как отек мозга только при наличии соответствующей клиники: развитие неврологических изменений с первых часов жизни, прогрессирующая потеря церебральной активности (угнетение-ступор-кома), адинамия, арефлексия, атония (гипотония), судороги, нарушение стволовых функций. Указанная симптоматика при постасфиктическом отеке мозга сочетается с полиорганной недостаточностью.

Необоснованно широкое применение вазоактивных и ноотропных препратов

К настоящему моменту в мире нет доказательных данных об эффективности в остром периоде асфиксии вазоактивных и ноотропных препаратов в плане снижения летальности, инвалидности и улучшения психомоторного развития. В то же время доказана эффективность приведенных выше методов поддержания основных жизненно-важных функций организма, чему и следует уделять первоочередное внимание.

Источник: Методические рекомендации, проекты протоколов - материалы 5 съезда Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. Москва, 2005