Г.И. Белебезьев_Физиология и патофизиология искусственной вентиляции лёгких-1

Глава 2. Дыхательная недостаточность

Б.Острые повреждения трахеи:

1.Травма:

а) инородные тела; б) ингаляция дыма;

в) бронхоплевральный свищ (пневмоторакс). 2. Инфекции:

а) ларинготрахеобронхит; б) бактериальный трахеит;

в) псевдомембранозный круп; г) слизистая обструкция бронхов.

3. Ятрогенные повреждения:

а) окологлоточный и трахеальный стеноз.

Частота возникновения такого типа ОДН в раннем детском воз­ расте объясняется целым рядом анатомических и физиологических особенностей верхних дыхательных путей у детей этой возрастной группы:

1. Язык у детей раннего возраста относительно больше, чем ос­ тальная часть ротоглотки.

Вследствие малого расстояния между корнем языка и задней стенкой глотки легко возникает обструкция верхних дыхательных путей.

2.Надгортанник у ребенка раннего возраста короткий, ригид­ ный, резко увеличивается и теряет подвижность при его воспали­ тельных поражениях и часто перекрывает вход в гортань.

3.У ребенка раннего возраста наиболее узким местом дыха­ тельных путей является уровень перстневидного хряща (подсвязочное пространство); там же подслизистый слой утолщен и имеет очень рыхлую структуру. Даже незначительный отек и сдавление этих структур приводит к выраженному влиянию на сопротивление дыхательных путей, которое, согласно закону Пуазейля, находится в обратной зависимости от радиуса в четвертой степени. Обусловлен­ ное отеком утолщение слизистой оболочки на уровне перстневидно­ го хряща лишь на 1 мм приводит к уменьшению диаметра просвета с 4 до 2 мм. Вследствие этого площадь поперечного сечения умень­ шается на 75%, а сопротивление увеличивается в 16 раз. У взрослого при подобном отеке при диаметре дыхательных путей 8 мм площадь поперечного сечения уменьшится лишь на 44%, а сопротивление

90

Глава 2. Дыхательная недостаточность

увеличится только в 3 раза. Гортань взрослого имеет форму цилинд­ ра, тогда как у ребенка гортань воронкообразная. При многих пато­ логических ситуациях, когда поток воздуха превращается из лами­ нарного в турбулентный, сопротивление потоку становится обратно пропорциональным радиусу в пятой степени.

4. В возникновении критического сужения играет роль эластич­ ность дыхательных путей.

Перстневидный хрящ имеет постоянный диаметр, но диаметр трахеи и бронхов изменяется в результате влияния небольших рас­ тягивающих и сжимающих сил, развиваемых ребенком во время нормального дыхания. Во время нормального вдоха отрицательное внутригрудное давление передается дыхательным путям и вызывает некоторое сужение дыхательных путей вне грудной клетки и расши­ рение внутригрудной части трахеи и бронхов. Во время нормального выдоха внутригрудные дыхательные пути сужаются, а внегрудные - расширяются.

Наложение нормального динамического сужения на скомпроме­ тированные дыхательные пути существенно увеличивает сопротив­ ление потоку, что резко повышает работу дыхания и заставляет па­ циента еще больше изменять внутригрудное давление.

5. Терминальные бронхиолы имеют диаметр 0,1-0,15 мм, дости­ гая с возрастом 0,4-0,5 мм. Отек слизистой оболочки узких бронхов вызывает более значительное сужение, ибо стенка бронхов тонкая, содержит мало мышечной и соединительной ткани, очень легко спа­ дается, что благоприятствует развитию обструкции.

У детей раннего возраста дыхание диафрагмального типа. Это значит, что компенсация во время ОДН возможна, в основном, за счет увеличения частоты дыхания. Понимание концепции динами­ ческого коллабирования дыхательных путей позволяет установить локализацию обструкции. Стридор и втягивания податливых участ­ ков грудной клетки во время вдоха свидетельствуют об обструкции внегрудных дыхательных путей - при эпиглоттите, ларинготрахеобронхите, инородных телах дыхательных путей, расположенных вы­ ше апертуры грудной клетки, а также о таких проблемах, как ларингомаляция.

91

Глава 2. Дыхательная недостаточность

Если усиленная работа дыхания наблюдается, главным образом, во время выдоха и проявляется продолжительным затрудненным выдохом с участием вспомогательных мышц - значит, имеет место обструкция внутригрудной части трахеи и бронхов. Наиболее час­ тые причины этого - врожденные аномалии в виде сосудистого кольца, инородные тела в дыхательных путях, приступ удушья при астме. Независимо от причины, хрипы и удлинение выдоха могут возникать при существенной обструкции верхних дыхательных пу­ тей, а дыхательная усталость приводит к уменьшению ЖЕЛ, сниже­ нию эффективности кашля и задержке нормального бронхиального секрета.

Острая обструкция дыхательных путей более всего соответству­ ет термину «неотложное состояние», поскольку очень часто создает реальную угрозу для жизни больного. Большинство пациентов бы­ вают полностью здоровыми до возникновения данного заболевания. При возникновении ситуации, угрожающей жизни, необходимо, чтобы лечение больного осуществлялось врачами соответствующих специальностей с соблюдением преемственности. При проведении правильной терапии почти все больные выздоравливают, и нужно совсем немного времени, чтобы возвратить их к исходному состоя­ нию здоровья. Самые частые причины верхнего типа обструктивноконстриктивной ОДН - эпиглоттит, ларинготрахеобронхит, аспира­ ция инородного тела. Они проявляются сходными симптомами, при­ знаками и типичными проблемами, возникающими у детей.

У ребенка с острой обструкцией дыхательных путей возможно наличие гипоксии и беспокойство может усилить симптомы об­ струкции вследствие форсирования вдоха и повышения турбулент­ ности воздушного потока. Даже при незначительных проявлениях дыхательных расстройств возможно внезапное развитие полной об­ струкции. Иногда она возникает спонтанно, но чаще бывает резуль­ татом неадекватных манипуляций. Вследствие затруднений при ин­ тубации вероятны осложнения, связанные с полным желудком, ко­ торым обычно не уделяют достаточного внимания. Игнорирование вероятных проблем и непринятие мер по их профилактике может быть причиной развития тяжелых гипоксических поражений или смерти.

92

Глава 2. Дыхательная недостаточность

Многие факторы, определяющие степень дыхательной недоста­ точности и ее вид, связаны со своевременностью и очередностью терапевтических мероприятий, необходимость которых может быть определена при внимательном осмотре ребенка. В частности, нужно получить ответы на ряд вопросов:

•Что тяжелее для ребенка: вдохнуть или выдохнуть?

•Соответствует ли объем потока воздуха изо рта ребенка во вре­ мя выдоха видимой амплитуде экскурсий грудной клетки? (Это определяется рукой или аускультативно.)

•Имеется ли стридор, насколько выражено втягивание податли­ вых участков грудной стенки в спокойном состоянии и при беспокойстве и сопровождаются ли они цианозом?

Как правило, тяжелый стридор с втяжением характеризуется выраженным уменьшением воздушного потока, участием вспомога­ тельных дыхательных мышц и нарушением сознания. Возбуждение, беспокойство и сонливость указывают на тяжелую обструкцию с гипоксемией и гиперкапнией. В табл.2.1 приведены основные диф­ ференциально-диагностические критерии различных вариантов верхнего типа обструктивно-констриктивной ОДН.

Таблица 2.1. Дифференциальная диагностика нарушений проходимости верхних дыхательных путей у детей

93

Аспирация инородного тела - частое явление у детей в возрасте от 1 до 4 лет, у которых недостаточная координация, не хватает зу­ бов, нет навыков правильного жевания. Аспирация должна быть за­ подозрена в каждом случае обструкции верхних дыхательных путей. Если у ребенка, который находится в сознании, наблюдаются выра­ женные дыхательные расстройства, но цианоз ликвидируется инга­ ляцией кислорода, не стоит стремиться во что бы то ни стало изъять инородное тело, пока ребенок не доставлен в операционную. Пока сохранена возможность газообмена, ребенок может сделать полный вдох, кашлянуть и мобилизовать инородное тело. Необходима го-

94

Глава 2. Дыхательная недостаточность

товность к остановке дыхания, как и при эпиглоттите. При полной обструкции пользу может принести сочетание толчков в живот (помнить о возможных повреждениях внутренних органов), ударов по спине (желательно, чтобы голова больного при этом находилась ниже его таза) и сжатий грудной клетки. Периодически - проведе­ ние прямой ларингоскопии для исключения обструкции гортани. Следует помнить, что у детей изъятие инородного тела из глотки пальцами скорее приведет к более глубокому его смещению.

2.3.1.2. Острый эпиглоттит

Среди нарушений дыхания, обусловленных инфекцией, первое и второе места занимают эпиглоттит и острый стенозирующий ларинготрахеобронхит. Необходимость экстренной помощи при эпи­ глоттите в условиях ОИТ обусловливает важность своевременной диагностики и отграничения этого состояния от ларинготрахеобронхита.

Эпиглоттит - острое бактериальное воспаление надсвязочных структур (надгортанника, черпаловидных хрящей, черпалонадгортанных связок, язычка), быстро приводящее к обструкции верхних дыхательных путей с потенциально летальным исходом. Этиология эпиглоттита была установлена в 1941 г. S.Sinclair. Им доказана связь заболевания с Haemophilus influenzae типа В. Однако в литературе встречаются единичные сообщения о том, что синдром эпиглоттита может вызываться пневмококком, стрептококком, золотистым ста­ филококком. Источником инфекции являются взрослые и дети, чаще бессимптомные бактерионосители. При респираторном заболевании ребенка в 78% семей в течение года формируется бактерионоситель. На протяжении первых трех месяцев жизни у ребенка существует пассивный трансплацентарный иммунитет против Haemophilus influenzae типа В. Средний возраст заболевших эпиглоттитом со­ ставляет 3-4 года, чаще болеют мальчики. У взрослых эпиглоттит встречается редко.

Инкубационный период эпиглоттита составляет 3-4 дня с коле­ баниями от 2 до 11 дней. При классическом эпиглоттите воспаление ограничивается подслизистым слоем языковой поверхности надгор­ танника, язычка, черпалонадгортанных складок. В случаях, когда

95

Глава 2. Дыхательная недостаточность

надгортанник обтурирует вход в гортань, воспалением поражается также гортанная поверхность надгортанника. Воспалительный про­ цесс может также распространяться на клетчатку, что представляет особую опасность. Возбудитель приводит к массивному воспали­ тельному отеку надсвязочных структур, изъязвлению и некрозу сли­ зистой, формированию микроабсцессов в подслизистом слое. Над­ гортанник увеличивается в объеме, становится вишнево-красного цвета, иногда с синюшным оттенком, тугоподвижным, загибается кзади и вниз, препятствуя току воздуха и обусловливая обструкцию дыхательных путей.

Симптомы обструкции верхних дыхательных путей появляются у ребенка спустя 6-11 ч после начала болезни. Они, в большинстве случаев, сначала проявляются обманчиво умеренными признаками обструкции. Появление клинически четко выраженных признаков обструкции дыхательных путей: инспираторная одышка, цианоз, страх удушья, тахикардия, нарушение сознания, ложно-инспиратор- ные движения, вызвано обтурацией надгортанником входа в гор­ тань. Приступы удушья появляются внезапно и так же внезапно мо­ гут исчезнуть. Надо помнить, что удушье возникает при ущемлении отечного надгортанника голосовыми связками, каждое такое ущем­ ление может стать роковым. Упоминание матерью о подобных ост­ рых приступах удушья должно всегда настораживать врача. Следует отметить, что у детей с эпиглоттитом в 24-50% случаев наступает полная обструкция дыхательных путей, прекращение дыхания, ве­ дущее к смерти. Полная обструкция может быть спровоцирована беспокойством ребенка, особенно его плачем или любой манипуля­ цией. Врач должен понимать, что любые насильственные действия в целях уточнения диагноза, которые могут привести к беспокойству ребенка, а тем более к плачу, -недопустимы.

Кашель не является постоянным симптомом эпиглоттита. Его регистрируют у 29% больных детей. Кашель при эпиглоттите бывает приглушенным (низкочастотным) в отличие от высокочастотного при стенозе подсвязочного пространства. Все высокие частоты га­ сятся отечными надсвязочными структурами. Для эпиглоттита ха­ рактерен «приглушенный стридор». Он возникает в результате ос­ лабления тока воздуха через гортань из-за препятствия на уровне

96

Глава 2. Дыхательная недостаточность

надсвязочных структур. Уменьшение тока воздуха через голосовую щель может привести к афонии.

Адаптация детей старшего возраста происходит путем замедле­ ния вдоха. Спокойный вдох обеспечивает ламинарный поток возду­ ха, который аэродинамически выгоднее турбулентного. Кроме того, ребенок с эпиглоттитом стремится принять положение, при котором воспаленный надгортанник как можно дальше отстоит от входа в гортань, обеспечивая таким образом наилучшую проходимость верхних дыхательных путей. Этому соответствует сидячая поза с умеренно вытянутой вперед шеей, выдвинутым вперед лицом и с незначительно поднятым подбородком. При таком положении тела и головы нос ребенка обращен в верхний угол помещения. Создается впечатление, что ребенок пытается уловить запахи (поза принюхи­ вания).

К осложнениям, возникающим в результате обструкции верхних дыхательных путей при эпиглоттите, следует отнести остановку ды­ хания, остановку сердца, гипоксическую энцефалопатию, отек лег­ ких. Во время интубации приблизительно у 12% детей обнаружива­ ется в трахее пенистое геморрагическое содержимое. Основной при­ чиной развития отека легких следует считать резкое увеличение от­ рицательного внутригрудного и внутрилегочного давления на вдохе, когда ребенок развивает чрезмерные инспираторные усилия при частичной или полной обструкции дыхательных путей. В результате описанного механизма в просвет альвеол поступает плазма, которая смешивается с небольшим количеством оставшегося воздуха и обра­ зует пену. Другой причиной отека легких является повышение дав­ ления в легочных капиллярах из-за ацидоза, гипоксемии, повышен­ ного выброса вазоактивных веществ.

Диагноз эпиглоттита основывается на клинических данных. Оп­ ределенное значение имеет рентгенологическое обследование, кото­ рое следует проводить в присутствии медицинского персонала, го­ тового к немедленному восстановлению проходимости дыхательных путей (интубации трахеи). Рентгенологические изменения, харак­ терные для эпиглоттита, заключаются в обнаружении на боковой рентгенограмме шеи увеличенной тени надгортанника до размера большого пальца взрослого человека (в норме тень надгортанника

97

Глава 2. Дыхательная недостаточность

имеет размер мизинца ребенка). Окончательный диагноз эпиглоттита с т а в и т с я на о с н о в а н и и прямой ларингоскопии. Фарин­ госкопию следует проводить с использованием изогнутого шпателя ларингоскопа, избегая травмы надгортанника. Бактериологическое исследование является обязательным. Материалом служит слизь с надгортанника, гной, кровь.

Дифференциальный диагноз эпиглоттита проводится с другими заболеваниями, которые приводят к обструкции дыхательных путей: вирусным острым стенозирующим ларинготрахебронхитом (ОСЛТБ), заглоточным абсцессом, травмой хрящей гортани, дифте­ рией гортани, коклюшем, ожогом гортани, ожогом верхних дыха­ тельных путей. С практической точки зрения, врачу, особенно на догоспитальном этапе, важно отличить эпиглоттит от ОСЛТБ. Раз­ личие симптомов представлено в табл.2.1. При ОСЛТБ степень удушья нарастает постепенно и так же постепенно отступает. При эпиглоттите остро возникают приступы полной обтурации верхних дыхательных путей в результате ущемления надгортанника голосо­ выми складками. Следовательно, оказание помощи ребенку с эпиглоттитом и ОСДТБ будет отличаться. Никаких манипуляций, кроме осторожного осмотра ребенка с эпиглоттитом (без насильственного осмотра зева) и тщательной оценки жалоб матери, на догоспиталь­ ном этапе врач проводить не должен. Необходимо обеспечить не­ медленную госпитализацию ребенка реанимационной бригадой ско­ рой помощи в ОИТ. Во время транспортировки ребенка следует проводить ингаляцию О2 через маску. Если маска вызывает непри­ ятные ощущения у ребенка, лучше поместить ее рядом с лицом па­ циента. В случае остановки дыхания без промедления следует на­ чать ИВЛ любыми доступными методами: «рот в рот» или с помо­ щью ручного аппарата. Необходимо помнить об опасности закрытия входа в гортань надгортанником при ИВЛ. В стационаре забор всех анализов должен проводиться только после интубации трахеи.

В стационаре для восстановления проходимости дыхательных путей методом выбора является интубация трахеи. До интубации трахеи положение ребенка на спине опасно. Если ребенка раздража­ ет маска или катетер для подачи О2, желательно, чтобы их держали родители, пока ребенка не введут в наркоз. Наркоз следует прово-

98

ности к ИВЛ и интубации трахеи. Однозначного отношения к назотрахеальному и оротрахеальному пути введения интубационной трубки нет. Следует отметить, что возможность развития базального менингита при эпиглоттите уменьшает количество сторонников назотрахеальной интубации. При ней уменьшается аэрация носовых ходов, что способствует каналикулярному пути распространения инфекции из ротоглотки. Трахеостомия может быть использована только как «терапия отчаяния». Интубация у детей рекомендуется без миорелаксантов. Пациента с обструкцией верхних дыхательных путей не следует релаксировать до тех пор, пока врач не будет уве­ рен, что сумеет « р а з д ы ш а т ь » больного перед и н т у б а ц и е й . Не­ удача в подобных ситуациях может привести к тяжелому гипоксическому повреждению головного мозга или даже смерти пациента. Диаметр интубационной трубки должен соответствовать возрасту или быть на 0,5-1 мм меньше для профилактики постинтубационного стеноза. Экстубацию проводят в плановом порядке через 48 ч. Одноразово перед удалением эндотрахеальной трубки вводят 4-8 мг дексазона. Он применяется в целях предупреждения постинтубационного стеноза подсвязочного пространства. Для лечения эпиглоттита г л ю к о к о р т и к о и д н ы е г о р м о н ы б е с п о л е з н ы . После экстубации ребенок должен наблюдаться в отделении интенсивной терапии в течение 8-24 ч, пока не появится уверенность в том, что реинтубация не понадобится.

Антибиотикотерапия начинается сразу после интубации трахеи и взятия материала для бактериологического исследования. Целесо­ образным является применение антигистаминных средств, энзимов, средств, уменьшающих отек слизистой оболочки (рацемический ад­ реналин), нормализующих проницаемость капиллярной стенки. Не­ обходимо также обеспечить тщательный уход за трахеобронхиальным деревом, своевременную аспирацию слизи, уход за ротовой по­ лостью. Поддерживающая терапия включает использование пита­ тельных растворов до тех пор, пока ребенок не сможет получать пищу естественным путем. Поступления должны соответствовать физиологическим потребностям.

99