ORDS_REkomendacii_2015_20_20rus-1

ОБЩЕРОССИЙСКАЯ ОБЩЕСТВЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ

«ФЕДЕРАЦИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ»

ДИАГНОСТИКА И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРОГО РЕСПИРАТОРНОГО ДИСТРЕСССИНДРОМА

Клинические рекомендации

Ответственные редакторы: Грицан А.И. (Красноярск), Ярошецкий А.И. (Москва)

Авторы:

ВласенкоА.В.(Москва),ГаврилинС.В.(Санкт-Петербург),ГельфандБ.Р.(Москва), ЕременкоА.А.(Москва),ЗаболотскихИ.Б.(Краснодар),ЗильберА.П.(Петрозаводск), КассильВ.Л.(Москва),КировМ.Ю. (Архангельск),КолесниченкоА.П.(Красноярск), ЛебединскийК.М.(Санкт-Петербург),ЛейдерманИ.Н.(Екатеринбург),МазурокВ.А.(Санкт- Петербург),НеймаркМ.И.(Барнаул),НиколаенкоЭ.М.(Москва),ПроценкоД.Н.(Москва), РудновВ.А(Екатеринбург),.СадчиковД.В(Саратов),.СадритдиновМ.А.(Уфа),СолодовА.А. (Москва),ХраповК.Н(Санкт.-Петербург),ЦаренкоС.В(Москва).

2015

1

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

аутоРЕЕРположительноедавлениеконцевыдоха, создаваемоереспираторнойсистемезасчетнеполного опустошенияальвеол ВАП- вентилятор-ассоциированпневмонияая

ВСВЛвнесосудистаяводалегких ДО - дыхательныйобъем

ИАГинтраабдоминальнаягипертензия ИВЛискусственнаявентиляциялегких ИМТ - индексмассытела

КТкомпьютернаятомография мбарединицадавления,равная1 сантиметруводногостолба НВЛнеинвазивнаявентиляциялегких ОГКорганыгруднойклетки

ОДН - остраядыхательнаянедостаточность ОРДС - острыйреспираторныйдистре-ссиндром

смвод.стединица.давления,сантиметрводногостолба ФОЕ - функциональнаяостаточнаяёмкость ХОБЛхроническиеобструктивныеболезнилегких ЧДчастотадыхания

ЭКМО - экстракорпоральнаямембраннаяоксигенация

A/CMV (assisted controlled mechanical ventilation) - вспомогательно-управляемаявентиляциялегких APRV (airway pressure-release ventilation) - вентоляциялегкихсотпускаемымдавлением

ASV (adaptive support ventilation) - фдаптивнаяподдерживающаявентиляция BiLevel - вентиляциялегкихсдвумяуровнямидавления

BIPAP (biphasic positive airway pressure) - вентиляциялегкихсдвумяуровнямидавления

Biphasic - вентиляциялегкихсдвумяуровнямидавления

ECCO2R (Extracorporal CO2 removal)- экстракорпоральноеудал ниеуглекислоты

EELV (end expiratory lung volume) - конечно-экспираторныйобъемлёгких

Esens - чувствительностьэкспираторноготриггера

EVLW (extravascular lung water) - внесосудистаяводалегких f (frequency) - частотадыхания

FiO2 - инспиратофракциякислорода

HFO (high frequency oscillation) - высокочастотнаяосцилляторнаявенртиляциялёгких I/E - временноесоотношениевдохаквыдоху

LIS (lung injury score) - шкалаповреждениялёгких MVE - выдыхаемыйминутныйобъемдыхания

NO - оксидазота(II)

PaCO2 - парциальноедавлениеуглекислогогазавартериальнойкрови PaO2 - парциальноедавлениекислородав ртериальнойкрови

PAV (proportional assisted ventilation) - пропорциональнаявспомогательнаявентиляция

PEEP (positive end-expiratory pressure) - положительнойдавлениеконцавыдоха(положительнконечноэкспираторноедавление)

PC (pressure controlled) - суправляемымдавлением

PCV (pressure controlled ventilation) - вентиляциялегкихсуправляемымдавлением

PiCCO - комбинированныймониторингпульсовойволныитранспульмональнойгемодилюции PScycle - чувствительностьэкспираторноготриггера

PSV (pressure support ventilation) - вентиляциясподдержкойдавления

Ramp - скоростьнарастанияпотокадопикового RiseTIme - скоростьнарастанияпотокадопикового

RR (respiratory rate) - частотадыхания

SрO2 - насыщениегемоглобинакислородом(попульсоксиметру)

SIMV (synchronized intermittent mandatory ventilation) - синхронизированнаяперемежающаясяпринудительная вентиляция

Tinsp - инспиратовремя

VC (volume controlled) - вентиляциялегкихсуправляемымобъёмом

Vt (tidal volume) - дыхательныйобъём

2

Методология База для разработки клинических рекомендаций

Порядококазаниямедицинскойпомощивзросломунаселениюпопрофилю"анестезиология и реаниматология", утвержденномуприказомМинистерстваздравоохраненияРоссийской Федерацииот15 ноября2012 г. N 919н

При разработке клинических рекомендаций использовались материалы ведущих мировых организаций

World Health Organization, Cochrane Reviews, ARDS Clinical Trials Network, European Society of Intensive Care Medicine, European Society of Anesthesiologists, Society of Critical Care Medicine, American College Of Chest Physicians, ФедерацияанестезиологовреаниматологовРФ

Методы для сбора/селекции доказательств

Доказательнойбазойдля рекомендацийявляютсяпубликации, вошедшиев Cochrane Reviews, базыданныхEMBASE, PubMed, e-library.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств

−Консенсусэкспертов

−Оценказначимостивсоответствиирейтинговойсхемой

Описание методов, использованных для анализа доказательств:

3

При отборе публикаций, как потенциальныхисточниковдоказательств, использованнаякаждомисследованииметодологияизучаетсядлятого, чтобыубедитьсяв ее валидности. Результатизучениявлияетна уровеньдоказательств, присваиваемый публикации, чтов своюочередьвлияетна силу, вытекающихиз неерекомендаций. Методологическоеизучениебазируетсяна несколькихключевыхвопросах, которые сфокусированаы тех особенностяхдизайнаисследования, которыеоказывают существенноевлияниенавалидностьрезультатови выводов. Этиключевыевопросымогут варьироватьзависимостиот типовисследований, применяемыхвопросников, используемыхдля стандартизациипроцессаоценкипубликаций. На процессеоценки

несомненножетсказыватьсяи субъективныйфактор. Дляминимизациипотенциальных ошибоккаждоеисследованиеоценивалосьнезависимо, т.е. по меньшеймередвумя независимымичленамирабочейгруппы. Какие-либоразличияв оценкахобсуждалисьуже всейгруппойв полномсоставе. Приневозможностидостиженияконсенсуса, привлекался независимыйэксперт.

Методы, используемые для формулирования рекомендаций

Консенсусэкспертов.

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points –GPPs)

Рекомендуемаядоброкачественнпрактикаяб зируетсянаклиническомопытечленов рабочейгруппыпоразработкерекомендаций.

Экономический анализ:

Анализстоимостинепроводилсяпубликациипофармакоэкономикенеанализировались.

Метод валидизации рекомендаций:

•Внешняяэкспертнаяоценка;

•Внутренняяэкспертнаяоценка.

4

Описание метода валидизации рекомендаций:

Настоящиерекомендациив предварительнойверсиибылирецензированынезависимыми экспертами, которыхпопросилипрокомментироватьпрежде всегото, насколько интерпретациядоказательств, лежащихв основерекомендацийдоступнадляпонимания.

Полученыкомментариисостороныврачейанестезиологов-реаниматологвотношениив доходчивостиизложениярекомендацийихоценкиважностирекомендаций, какрабочего инструментаповседневнойпрактики.

Комментарии, полученныеотэкспертов, тщательносистематизировалисьобсуждались членамирабочейгруппы. Каждыйпунктобсуждался, и вносимые результатеэтого измененияв рекомендациирегистрировали. Еслиьже измененияне вносились, то регистрировалисьпричинотказавнесениязменений.

Консультация и экспертная оценка:

Предварительнаяверсиябыла выставленадля широкогобсужденияна сайтеФАР (www.far.org.ru), длятог, чтобылица, не участвующиефорумахимеливозможность принятьучастиев обсужденисовершенствованиирекомендаций. Проектрекомендаций былпринятнаIV-м Международномконгрессепореспираторноддержкей, г. Красноярск, 14-17 сентября2013 года. Проектрекомендацийбылрецензировантакженезависимыми экспертами, которыхпопросилипрокомментировать, преждевсего, доходчивосточность интерпретациидоказательнойбазы, лежащейвосноверекомендаций.

Рабочая группа:

Для окончательнойредакции контролякачестварекомендациибыли повторно проанализированычленамирабочейгруппы, которыепришлик заключению, чтовсе замечаниякомментарииэкспертовпринятывовнимание, рисксистематическошихбок приразработкерекомендацийсведенкминимуму.

ВВЕДЕНИЕ

Острыйреспираторныйдистре-ссиндромявляютсяоднимизосновныхосложнений различныхжизнеугрожающихсостояний.

По последнимданнымThe National Heart, Lung, and Blood Institute ARDS Clinical Trials Network частотавозникновенияОРДС достигает79 на100 000 населениявгод. Летальность пациентовОРДС составляетсреднемоколо35-45 % в зависимостиотпричиныОРДС, тяжестиеготеченияполиорганнойедостаточности(1-2).

ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ПРИЧИНЫ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ОРДС Определение

Острыйреспираторныйдистре-ссиндром(ОРДС) - островозникающеедиффузное воспалительнпоражениепаренхимылегких, развивающеесякакнеспецифическая реакцияна различныеповреждающиефакторыи приводящеек формированиюострой

5

дыхательнойнедостаточности(каккомпонентаполиорганнойедостаточности) вследствие нарушенияструктурылегочнойтканиуменьшениямассыаэрированнойлегочнойткани.

Код по МКБ-10: J80 Острыйреспираторныйдистре-ссиндром

Дыхательная недостаточность – состояние организма, при котором либо не обеспечивается поддержание нормального газового состава артериальной крови, либо оно достигается за счет повышенной работы внешнего дыхания, приводящей к снижению функциональных возможностей организма, либо поддерживается искусственным путем (3).

Дляостройдыхательнойнедостаточности(ОДН) характерны:

•одышка

•диспноэ;

•участиевактедыханиявспомогательноймускулатуры;

•тахикардия;

•артериальнаягипертензия(гипотензия);

•цианоз;

•когнитивныеарушения, угнетениесознания, делирий Приэтомлабораторноиинструментальновыявляют:

•гипоксемию,

•гипокапнию(нараннейстадии), гиперкапнию(напозднейстадииОРДС);

•респираторныйалкалоз(нараннейстадии), респираторный(иногдасмешанный) ацидознапозднейстадии;

•снижениеподатливостиреспираторнойсистемы;

•диффузныебилатеральныезатемнениянафронтальнойрентгенограммелегких;

•легочнуюгипертензию;

•гипергидратацию, не обусловленнуюлевожелудочковойсердечной недостаточностью.

Вышеперечисленныеклинические, лабораторныеи инструментальныепризнаки характерныдляпозднихстадийОРДС.

ОРДС, клинические стадии (модифицировано из 4):

•I стадия(обратимая) –стадияострогоп вреждениялегких.

•II стадия–прогрессирующаядыхательнаянедостаточность.

•III стадия–исходыОРДС:

выздоровлениесвосстановлениемструктурыифункциилегких;

выздоровлениесфиброзомнарушениемфункцийлегких;

летальныйисход.

Морфологические стадии ОРДС (4):

6

1.Ранняяэкссудативнаястадия(1-5 суток)

2.Фибропролиферативнстадия, (6-10 суток)

3.Фибротическстадия, формируетсяпосле10 сутокразвитияОРДС.

Причины развития ОРДС

Острыйреспираторныйдистре-ссиндромявляетсяполиэтиологическим заболеванием. ОсновныефакторырискаразвитияОРДС могутбытьразделеныадве группы(4):

прямые повреждающие факторы (аспирационныйсиндром, утопления, вдыханиетоксическихвеществ, лёгочнаяинфекция, тупаятравмагрудидр);

непрямые повреждающие факторы (шок, сепсис, травма, кровопотеря,

гемотрансфузии, отравлен, ияскусственнкровообращениеитд).

ОсновныепричиныОРДС представленытаблице1.

Таблица 1. Причины острого респираторного дистресс-синдрома (модифицировано из 5)

7

Средиперечисленныхв таблиценаиболеечастойпричинойОРДС являетсепсися (40% всехслучаевОРДС)(4).

Между морфологическизменениямив легких(разновидностьюОРДС), их функциональныминарушениямиклиническимипроявлениямисуществуетвзаимосвязь. Это приводитк различнойклиническойэффективностиряда респираторных, нереспираторныхфармакологическихметодовлеченияОРДС, в зависимостиотпричин егоразвитиястадииОРДС(4,6).

ПриОРДС, развившимсявследствиевоздействияпрямых повреждающихфакторов, происходитповреждениебронхиальногоальвеолярногоэпителия, чтоведеткобтурации бронхов, появлениюателектазов, развитиюальвеолярногои интерстициальногоотека. У этихбольныхпреобладаетальвеолярныйотек, фибринв альвеолах, напозднихстадиях отмечаетсябольшоеколичестволоконколлагенаи апоптотическихнейтрофилов. При

воздействии прямых повреждающих факторов поражение легких преимущественно представлено в виде очаговых уплотнений, которые часто локализуются в «зависимых» областях легких.

При ОРДС, развившимсявследствиевоздействиянепрямых повреждающих факторовпроисходит, преждевсего, повреждениеэндотелиялегочныхкапилляров, результатечеговозникаютметаболическиеструктурныеизменения, ведущиекповышению егопроницаемостипоследующимвыходомплазмыи форменныхэлементовкрови в интерстицийлегких, чтоведеткзначительномуутолщениюмежальвеолярныхперегородок. Патологическиеизменениясначалалокализуютсяпреимущественнопаравазальнос последующимразвитиеминфильтрациинтерстициальногоотёка, затеми вовлечением в патологическимпроцессинтраальвеолярногопространства. Параллельноразвиваются нарушенияв системелегочноймикроциркуляциив в дестазаи агрегацииэритроцитов паралитическирасширенныхкапиллярахс нарушениемдренажалимфы, чтоведетк накоплениюжидкостив интерстицииальвеолах, нарушениюпроходимостибронхиол. Вследствиеч гов легкихнарядус жидкостьювыявляетсябольшоеколичествобелкаи форменныхэлементовкрови, развиваетсядиффузноевоспаление, происходитколлапс альвеол. При воздействии непрямых повреждающих факторов патологические

изменения легких в большей степени диффузны и однородны, распространен коллапс альвеол.

Существуетрядфакторов, которыеухудшаютечениеОРДС илиспособствуютего развитию: избыточноенакоплениевнесосудистводыйлегких, патологиягруднойстенки(в том числе, повышенноедавлениев средостении плевральныхполостях), интраабдоминальнаягипертензия, избыточнаямассатела.

Внесосудистая вода легких

ПриОРДС повышеносодержаниевнесосудистводыйлегких(ВСВЛ)(7). Увеличение ВСВЛ болеехарактернодляпрямогоповреждениялегких. УвеличениеВСВЛ ухудшает

8

прогнозвнезависимостиотпричинразвитиястадииОРДС. Легочнаягипергидратация уменьшаетклиническуюэффективностьпримененияРЕЕР, маневрарекрутирования альвеол, искусственнойвентиляциилегких(ИВЛ) впрон-позиции, терапиисурфактантом.

Грудная стенка

Патологиягруднойстенкивноситсвойотрицательныйвклад течениеОРДС или являетсяоднойизнепосредственныхпричинегоразвития. Увеличениеж сткостигрудной стенкивследствиеотекаклетчаткисредостения, ригидностиребери межреберныхмышц, ожирения, увеличениявнутрибрюшногодавленияприводитк сдавлениюальвеолизвне (отрицательномутранспульмональномудавлению на выдохе), ограничиваетэффектот примененияположительногодавленияконцавыдоха(РЕЕР) и маневроврекрутирования альвеол. (8-9)

Синдром интраабдоминальной гипертензии

Интраабдоминальнаягипертензия(ИАГ) являетсячастымспутникомкритического состояния, составляяот15 до70% (10). Наиболеечастымипричинамиинтраабдоминальной гипертензииявляютсяпанкреатит, перитонит, ишемияветвейбрюшнойаорты, кишечная непроходимость. Приразвитиис ндромаинтраабдоминальнойгипертензииувеличивается жесткостьгруднойстенки, чтоприводиткколлапсуальвеол(8-10).

Масса тела

Избыточнаямассателавноситсвойвклад коллапсальвеолприОРДС - чемвыше индексмассытела, темвышедавлениенаальвеолуснаружи(нижетранспульмональное давление) тембольшеподверженыколлапсуальвеолы, расположенныев дорсальныхи нижнебазальныхотделахлегких. Индексмассытеласледуетучитыватьпринастройке РЕЕР.

Диагностические критерии ОРДС

КритериидиагностикиОРДС основываютсяна так называемой«Берлинской дефиниции»- результатахсогласительнойконференциивБерлине2011 года(11).

Таблица 2. Основные диагностические критерии ОРДС («Берлинская дефиниция» ОРДС)(11)

Ургентная постановка диагноза ОРДС, независимоот основногозаболевания, осуществляетсянаоснованиид агностическкритериевх(«Берлинскойдефиниции»)

ПридиагностикеОРДС целесообразноиспользоватьследующийалгоритм:

1.Ответитьнавопрос, какиеповреждающиефакторы(прямыеилинепрямые) стали причинамиразвитияОРДС у пациента. Для этогонеобходимо проанализироватьданныеанамнеза, выделитьведущийповреждающийфактор (прямойилинепрямой) ивремяотмоментаначаладействияэтогофактора.

2.Исключитьдругиепричиныразвитиядыхательнойнедостаточнос, в томи числешок, тромбоэмболиюлегочнойартерии, патологиюоргановгруднойстенки, внутрибрюшнуюгипертензию, ожирение, обострениехроническихзаболеваний легкихнеправильныенастройкирежимовпараметровреспираторноддержкий.

3.Проанализироватьхарактеризмененийна рентгенограммедиффузные, очаговые, сливные

4.При доступностиметодаи транспортабельностипац ентапровести компьютернуютомографиюлегких, оценитьгомогенноеповреждениеили негомогенное, участкиконсолидации«матовогостекла»для оценкиведущего патогенетическогомеханизмапотенциаларекрутабельностиальвеол.

5.Оценитьсоотношениепарциальногодавлениякислородав артериальной кровиинспираторнойфракциикислорода(PaO2/FiO2)

6.Оценитьсостояниестатическойподатливостиреспираторнойсистемы, измеривдавлениеинспираторнойпаузы(плато) - Pplat и рассчитавеепоформуле: Cstat = Vt/(Pplat-PEEP), гдеCstatстатическаяподатливостьреспираторнойсистемы, Vt - дыхательныйобъем, PEEP - положительноедавлениеконцевыдоха

7.Измеритьвнутрибрюшноедавлениес использованиемкатетерамочевого пузыря. Дляизмеренияследуетчерезкатетермочевогопузыряввести полость мочевогопузыря25 мл теплогостерильногораствораи измеритьдавлениенем, принимаязанольлонноесочленение. Увеличениедавлениямочевомпузыревыше 20 см вод.ст. свидетельствуетоб интраабдоминальной гипертензии, которая приводиткдополнительномуколлабированиюальвеол.

8.Измеритьрост, массутелаирассчитатьиндексмассытела

9.Оценитьстепеньповреждениялегкихпо шкалеповреждениялегких(LIS)

(таблица3)

10.При доступностиследуетиспользоватьвозможный дополнительный

мониторингдля оценкирекрутабельностиальвеоли оптимизациипараметров

10