teoriya_praktika_ivl

Гемодинамические эффекты ИВЛ с положительным давлением

•Отрицательные эффекты

–Отсутствие присасывающего действия грудной клетки может уменьшить сердечный выброс

–Увеличивается легочное сосудистое сопротивление, что может вызвать нарушение функции правого и левого желудочка

–Уменьшается эндокардиальный кровоток

–Увеличивается внутричерепное давление, уменьшает церебральный кровоток и церебральное перфузионное давление

–Уменьшается почечный кровоток

Гемодинамические эффекты ИВЛ с положительным давлением

•Положительный эффект

–Может увеличивать сердечный выброс за счет улучшения оксигенации, вентиляции и увеличения доставки кислорода органам и тканям

Lung protective strategy

•ДО 6 ml/kg, Pplat <30 mbar, Pin <35-40 mbar

•PaO2 55-80 mm Hg, SpO2 88-95%

•Допускается пермиссивная гиперкапния до уровня PH – 7,2-7,3

•FiO2<60% (либо на минимально возможном уровне, необходимом для поддержания описанных выше показателей оксигенации)

•Адекватный уровень PEEP

Вентилятор-ассоциированная пневмония

(ventilator associated pneumonia, VAP)

•Легочная инфекция, возникающая в течение 48 ч. после интубации

•Риск развития наиболее высок сразу после интубации трахеи

•Возникает у 10-25% пациентов на ИВЛ

•Летальность 33-50%

•Диагноз VAP следует заподозрить при появлении новых или изменении старых легочных инфильтратов на рентгенограмме в сочетании с лихорадкой, лейкоцитозом, гнойным секретом из трахеобронхиального дерева

Дифференциальная диагностика

•Аспирационная пневмония

•Ателектаз

•Тромбоэмболия легких

•Легочное кровотечение

•Побочное действие лекарственных веществ

Этиология

•В течение первых 48 ч. – флора верхних дыхательных путей ( Haemophilus influenza, Streptococcus pneumonia)

•В дальнейшем доминирует Грамотрицательная флора (Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Acinetobacter, Proteus, Klebsiella)

•Staphylococcus aureus, особенно метициллин-

резистентная форма (MRSA) обычно становится главным инфекционным агентом после 7 дней ИВЛ

Принципы лечения

•Большинство специалистов рекомендуют начинать терапию с антибиотиков широкого спектра действия, перекрывающих патогены, имеющие множественную устойчивость до определения чувствительности возбудителя

•Выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам является ключевым фактором в лечении заболевания

•Выбор антибиотиков должен быть адаптирован в соответствии с наличием определенной флоры и ее устойчивости в каждом отделении интенсивной терапии

Intrinsic или auto-PEEP

•Осложнение ИВЛ часто встречающееся у пациентов с ХОБЛ или бронхиальной астмой, которым необходима длительная экспираторная фаза во время дыхания

•Во время аппаратного выдоха не весь дыхательный объем выходит из легких до начала следующего аппаратного вдоха

Intrinsic или auto-PEEP

•При возникновении этой проблемы при каждом последующем вдохе часть дыхательного объема задерживается в легких

•Если данное явление остается нераспознанным, пиковое давление в дыхательных путях становится слишком высоким, что может привести к баротравме, волюмотравме, гипотензии, десинхронизации дыхания пациента с аппаратным дыханием

•Клинически осложнение можно распознать путем тщательного мониторирования пикового давления в дыхательных путях

Лечение

•Маневры, направленные на увеличение времени выдоха

–Укорочение времени вдоха

–Увеличение потока на вдохе

–Уменьшение частоты дыханий