2013_project_preeclampsia
.pdf
41
GST).
К важнейшим предикторам и критериям тяжести HELLP-синдрома,
безусловно, относится и тромбоцитопения, прогрессирование и степень выраженности которой прямо коррелирует с геморрагическими осложнениями и тяжестью ДВС-синдрома.
Рис. 2. Массивный очаг некроза в печени по данным МРТ
4.4. Дифференциальная диагностика
Дифференциальный диагноз HELLP синдрома весьма непрост. К
заболеваниям, с которыми необходимо дифференцировать HELLP-синдром относятся гестационная тромбоцитопения, острая жировая дистрофия печени, вирусный гепатит, холангит, холецистит, инфекция мочевых путей,
гастрит, язва желудка, острый панкреатит, иммунная тромбоцитопения,
дефицит фолиевой кислоты, системная красная волчанка,
антифосфолипидный синдром, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, гемолитико-уремический синдром.
Дифференциальная диагностика связанных с беременностью микроангиопатий представлена ниже:
42
Дифференциальная диагностика микроангиопатий, связанных с беременностью
Клинические |
Преэкла |
HELLP |
ГУС |
ТТП |
СКВ |
АФС |
ОЖГБ |
|
проявления |
мпсия |
|
|
|
|
|
|
|
Микроангиопат. |
|
|
|
|
От ± |
|
|
|
гемолитическая |
+ |
++ |
++ |
+++ |
- ± |
+ |
||
до +++ |
||||||||
анемия |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Тромбоцитопения |
+ |
+++ |
++ |
+++ |
+ |
+ |
± |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Коагулопатия |
± |
+ |
± |
± |
± |
± |
+++ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Артериальная |
+++ |
± |
± |
± |
± |
± |
± |
|
гипертензия |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Почечная |
+ |
+ |
+++ |
+ |
++ |
± |
± |
|
недостаточность |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Церебральная |
+ |
± |
± |
+++ |
± |
+ |
+ |
|
недостаточность |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Время развития |
III трим. |
III трим. |
После |
II трим. |
любое |
любое |
III |
|
|
|
|
родов |
|
|
|
трим. |
ГУС -гемолитико-уремический синдром; ТТП – тромботическая тромбоцитопеническая пурпура; СКВ – системная красная волчанка; АФС – антифосфолипидный синдром; ОЖГБ – острый жировой гепатоз беременных.
4.5. Особенности лечебной тактики
При развитии и прогрессировании тромбоцитопении во время беременности необходимо тщательное наблюдение за минимальными проявлениями преэклампсии (протеинурия, артериальная гипертензия) и
печеночной дисфункции (билирубин, уровень ЛДГ, АСТ, АЛТ, гаптоглобин).
Следует помнить, что только своевременный диагноз и родоразрешение могут предотвратить развитие фатальных осложнений.
Нужно учитывать, что клиническая картина HELLP-синдрома может разворачиваться стремительно и необходимо быть готовым к самым различным вариантам течения: от массивного кровотечения,
внутримозгового, внутрипеченочного кровоизлияния до разрыва капсулы печени. Адекватную помощь пациенткам с подозрением или наличием
HELLP-синдрома можно оказать только в крупных перинатальных центрах и многопрофильных отделениях анестезиологии и реанимации с возможностью протезирования функции почек и печени.
43
Принципиально выделяют три варианта лечебной тактики у пациенток с
HELLP-синдромом:
1. При сроке беременности более 34 недель – срочное родоразрешение.
Выбор способа родоразрешения определяется акушерской ситуацией.
Варианты консервативного ведения женщин с HELLP-синдромом более 24 ч
нецелесообразны, т.к. это может сопровождаться развитием тяжелых материнских и перинатальных осложнений, да и условия для такой тактики на практике встречаются крайне редко.
2. При сроке беременности 27-34 недели при отсутствии угрожающих жизни признаков (кровотечение, ОПН, внутримозговое кровоизлияние, ДВС-
синдром, тяжелая преэклампсия, эклампсия) возможно пролонгирование беременности до 48 ч для стабилизации состояния женщины и подготовки легких плода глюкокортикойдами. Способ родоразрешения – операция кесарева сечения.
3. При сроке беременности менее 27 недель и отсутствии угрожающих жизни признаков (см. выше) возможно пролонгирование беременности до
48-72 ч. В этих условиях также применяются глюкокортикоиды. Способ родоразрешения – операция кесарева сечения.
4.5.1. Применение глюкокортикоидов
Терапия глюкокортикоидами у женщин с HELLP-синдромом не привела к снижению материнских и перинатальных осложнений.
Единственные эффекты применения глюкокортикоидов – увеличение количества тромбоцитов у женщины и меньшая частота тяжелого КРДС у новорожденных.
Препараты назначаются при количестве тромбоцитов менее 509/л:
–Бетаметазон: 12 мг через 24 ч
–Дексаметазон: 6 мг через 12 ч, или режим большой дозы дексаметазона
-10 мг через 12 ч.
4.5.2. Базовая терапия преэклампсии
Терапия тяжелой преэклампсии изложена выше и должна
44
продолжаться как минимум 48 часов после родоразрешения (см. 1.
ПРЕЭКЛАМПСИЯ. ОСНОВНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ).
4.5.3. Коррекция коагулопатии
Может потребоваться в 32-93% случаев HELLP-синдрома,
осложненного кровотечением и ДВС-синдромом. Оценка тяжести ДВС синдрома проводится по общепринятой шкале International Society on Thrombosis and Haemostasis, 2001:
Шкала диагностики явного ДВС-синдрома
Есть ли у пациента заболевание, соответствующее ДВС-синдрому? Если да, то переходим к шкале:
|
|
Показатель |
|
Баллы |
|
|
Количество тромбоцитов |
|
|
|
|
|
|
более 100*109 |
|
0 |
|
|
|
50-100*109 |
|
1 |
|
|
|
менее 50*109 |
|
2 |
|
|
Растворимые мономеры фибрина/продукты деградации |
|
|
|
|
|
фибрина |
|
0 |
|
|
|
|
Нет увеличения |
|
2 |
|
|
|
Умеренное увеличение |
|
3 |
|
|
|
Значительное увеличение |
|
|
|
|
Увеличение протромбинового времени |
|
|
|
|
|
|
Менее чем на 3 с |
|
0 |
|
|
|
От 3 до 6 с |
|
1 |
|
|
|
Более чем на 6 с |
|
2 |
|
|
Фибриноген |
|
|
|
|
|
|
Более 1 г/л |
|
0 |
|
|
|
Менее 1 г/л |
|
1 |
|
|
Сумма баллов более 5 – явный ДВС-синдром |
|
|
||
|
|
|
|
||
|
При сумме баллов более 5 – абсолютные показания для |
проведения |
|||
заместительной терапии компонентами крови: |
|
|
|||
|
− Свежезамороженная плазма 15 мл/ кг |
|
|
||
|
− Криопреципитат 1 доза на 10 кг массы тела |
|
|
||
|
− |
Концентрат протромбинового комплекса |
|
|
|
|
– |
Рекомбинантный VII фактор |
|
|
|
|
– Антифибринолитики: транексамовая кислота 15 мг/кг |
|
|
||
45
–Витамин К 2-4 мл
4.5.4. Коррекция тромбоцитопении
Проводится по следующим правилам:
-Тромбоциты более 509/л и отсутствует кровотечение –
тромбоцитарная масса не переливается
-Тромбоциты менее 209/л и предстоит родоразрешение – показание к трансфузии тромбоцитарной массы 1 доза на 10 кг массы тела
-Глюкокортикоиды назначаются при количестве тромбоцитов менее
509/л
4.5.5. Лечение массивного внутрисосудистого гемолиза
При установлении диагноза массивного внутрисосудистого гемолиза
(свободный гемоглобин в крови и моче) и отсутствии возможности немедленного проведения гемодиализа консервативная тактика может обеспечить сохранение функции почек. В зависимости от клинической картины возможно несколько вариантов подобного лечения:
4.5.5.1.При cохраненном диурезе (более 0,5 мл/кг/ч):
–Немедленно начинают введение 4% гидрокарбоната натрия 200 мл для
купирования метаболического ацидоза и предотвращения образования
солянокислого гематина в просвете канальцев почек
–Внутривенное введение сбалансированных кристаллоидов (натрия хлорид 0,9%, р-р Рингера, Стерофундин) из расчета 60-80 мл/кг массы тела со скоростью введения до 1000 мл/ч
–Параллельно проводится стимуляция диуреза салуретиками –
фуросемид 20-40 мг дробно внутривенно для поддержания темпа диуреза до
150-200 мл/ч
Индикатором эффективности проводимой терапии является снижение уровня свободного гемоглобина в крови и моче. На фоне объемной инфузионной терапии может ухудшаться течение преэклампсии, но эта тактика позволит избежать формирования острого канальцевого некроза и ОПН.
46
4.5.5.2. При артериальной гипотонии
При развитии артериальной гипотонии и неэффективности введения кристаллоидов в объеме 20 мл/кг начинается инфузия дофамина 5-15 мкг/кг/ч (норадреналина) для поддержания АД сист. более 90 мм рт.ст. При неэффективности возможно применение раствора модифицированного желатина.
В динамике проводится оценка цвета мочи, содержания свободного гемоглобина в крови и моче, темп диуреза.
4.5.5.3. При олигурии
Необходимо ограничить объем вводимой жидкости до 600 мл/сут и начинать проведение почечной заместительной терапии (гемофильтрация,
гемодиализ).
В случае подтверждения олигурии, а именно:
-темп диуреза менее 0,5 мл/кг/ч в течение 6 часов после начала инфузионной терапии, стабилизации АД и стимуляции диуреза 100 мг фуросемида
-нарастание уровня креатинина сыворотки в 1,5 раза, либо: снижение клубочковой фильтрации >25%, либо: развитие почечной дисфункции и недостаточности стадии «I» или «F» по классификации RIFLE или 2-3 стадии
по классификации AKIN.
Стадии острой почечной недостаточности - RIFLE
R |
Risk |
Риск |
|
|
|
I |
Injury |
Дисфункция |
|
|
|
F |
Failure |
Недостаточность |
|
|
|
L |
Loss of Kidney Function |
Несостоятельность |
|
|
(потеря почечной функции более 4 нед) |
E |
End-stage Kidney Disease |
Терминальная почечная недостаточность |
|
|
|
47
Критерии острой почечной недостаточности - RIFLE
Класс |
Критерии клубочковой |
Критерии мочеотделения |
|
|
фильтрации |
|
|
R |
Увеличение креатинина в 1,5 раза, |
Диурез менее 0,5 |
мл/кг/ч за 6 ч |
|
либо снижение КФ >25% |
|
|
|
|
|
|
I |
Увеличение креатинина в 2 раза, |
Диурез менее 0,5 |
мл/кг/ч за 12 ч |
|
либо снижение КФ >50% |
|
|
|
|
|
|
F |
Увеличение креатинина в 3 раза, |
Диурез менее 0,3 |
мл/кг/ч за 24 ч, |
|
либо снижение КФ >75% |
либо анурия 12 ч |
|
|
|
|
|
L |
Потеря почечной функции более 4 нед |
||
E |
Терминальная почечная недостаточность |
||
|
|
|
|
Стадии острой почечной недостаточности
(The Acute Kidney Injury Network (AKIN), 2005)
Стадии |
Критерии клубочковой |
Критерии мочеотделения |
|
фильтрации |
|
|
|
|
1 |
Увеличение креатинина >26,4 |
Диурез менее 0,5 мл/кг/ч за |
|
мкмоль/л или в 1,5-2 раза от нормы |
6 ч |
2 |
Увеличение креатинина в 2-3 раза от |
Диурез менее 0,5 мл/кг/ч за |
|
нормы |
12 ч |
|
|
|
3 |
Увеличение креатинина в 3 раза, |
Диурез менее 0,3 мл/кг/ч за |
|
или >354 мкмоль/л, либо острое |
24 ч, либо анурия 12 ч |
|
увеличение на 44 мкмоль/л |
|
|
|
|
4.5.6. Анестезиологическое пособие при родоразрешении
При коагулопатии: тромбоцитопении (менее 100*109/л), дефиците плазменных факторов свертывания (МНО более 1,5, фибриноген менее 1,0
г/л, АПТВ более 1,5 от нормы) оперативное родоразрешение необходимо проводить в условиях общей анестезии, поскольку при таком состоянии системы гемостаза регионарная анестезия противопоказана. Для проведения общей анестезии при операции кесарева сечения могут быть использованы такие препараты как кетамин, фентанил, севофлюран.
4.5.7. Ограничение лекарственной терапии
-Применение гепарина противопоказано
-Нет достаточных доказательств эффективности плазмафереза
48
ЛИТЕРАТУРА
1.ACOG practice bulletin. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. Number 33, January 2002. American College of Obstetricians and Gynecologists //Int.
J.Gynaecol. Obstet.- 2002. №1.- Р. 67-75.
2.Ahonen J, Nuutila M. HELLP syndrome--severe complication during pregnancy. Duodecim. 2012;128(6):569-77.
3.Barton JR, Sibai BM. Prediction and prevention of recurrent preeclampsia. Оbstet Gynecol. 2008 Aug;112(2 Pt 1):359-72.
4.Bellamy L, Casas JP, Hingorani AD, Williams DJ. Pre-eclampsia and risk of cardiovascular disease and cancer in later life: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2007 Nov 10;335(7627):974
5.Beucher G, Simonet T, Dreyfus M. Management of the HELLP syndrome Gynecol Obstet Fertil. 2008 Dec;36(12):1175-90.
6.Brown M.A., Hague W.M., Higgins J., Lowe S., McCowan L., Oats J., Peek M.J., Rowan J.A., Walters B.N. Austalasian Society of the Study of Hypertension in Pregnancy. The detection, investigation and management of hypertension in pregnancy: full consensus statement. // Aust N Z J Obstet Gynaecol. – 2000 - №2 – Р. 139-55.
7.Chestnut”s Obstetric anesthesia: principles and pr actice/David H. Chestnut e al.-4th ed.- Elsevier Science – 2009 – 1222 p.
8.Cisse C.T., Thiam M., Moreau J.C. Preeclampsia: current aspects of physiopathology, clinic and treatment // Dakar. Med. 2004 - № 3 – Р.152-61.
9.Dennis AT. Management of pre-eclampsia: issues for anaesthetists. Anaesthesia.2012 Jun 26.
10.Doyle LW, Crowther CA, Middleton P, Marret S, Rouse D. Magnesium sulphate for women at risk of preterm birth for neuroprotection of the fetus. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jan 21;(1):CD004661.
11.Duley L, Gülmezoglu AM, Henderson-Smart DJ, Chou D. Magnesium sulphate and other anticonvulsants for women with pre-eclampsia. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Nov 10;(11):CD000025.
12.Duley L, Henderson-Smart DJ, Walker GJ, Chou D. Magnesium sulphate versus diazepam for eclampsia. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Dec 8;(12):CD000127
13.Duley L. Henderson-Smart D.J., Meher S. Drugs for treatment of very high blood pressure during pregnancy// Cochrane Database Syst. Rev. - 2006 -Jul 19;3:CD001449
14.Duley L. Pre-eclampsia, eclampsia, and hypertension. Clin Evid (Online). 2011 Feb 14;2011.
15.Duley L., Henderson-Smart D. Magnesium sulphate versus phenytoin for eclampsia (Cochrane Review). /In: The Cochrane Library, 1, 2001.
16.Grill S, Rusterholz C, Zanetti-Dällenbach R, Tercan li S, Holzgreve W, Hahn S, Lapaire
O.Potential markers of preeclampsia--a review. Reprod Biol Endocrinol. 2009 Jul
14;7:70
17. Haram K, Svendsen E, Abildgaard U. The HELLP syndrome: clinical issues and management. A Review. BMC Pregnancy Childbirth. 2009 Feb 26;9:8.
18. Harwood-Nuss”clinical practice of emergency medici ne /ed. A.B. Wolfson, G.W. Hendey [et al.]-5th ed.-2010-1752 p.
19.Hawfield A, Freedman BI. Pre-eclampsia: the pivotal role of the placenta in its pathophysiology and markers for early detection Ther Adv Cardiovasc Dis. 2009 Feb;3(1):65-73. Epub 2008 Nov 4.
20.Head B.B., Owen J., Vincent R.D., Shih G., A randomized trial of intrapartum analgesia in women with severe рreeclampsia // Obstet Gynecol. - 2002 - № 3 – Р.:452-7.
21.High risk pregnancy. Management options/edition D.K. James, P.J. Steer et al.4th-ed.-
49
Mosby Elsevier Inc.- 2011-1475 p.
22.Hofmeyr GJ, Mlokoti Z, Nikodem VC, Mangesi L, Ferreira S, Singata M, Jafta Z, Merialdi M, Hazelden C, Villar J Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders is not associated with changes in platelet count, urate, and urinary protein: a randomized control trial. Hypertens Pregnancy. 2008;27(3):299-
04.WHO Calcium Supplementation for the Prevention of Pre-eclampsia Trial Group.
23.Hypertensive disorders of pregnancy: pre-eclampsia, eclampsia. Philadelphia (PA): Intracorp; 2005. Various p.
24.Irwin and Rippe”s intensive care medicine/ed. R.S. Irwin, J.M. Rippe.-7th.ed.-Lippincott Williams&Wilkins-2012-2292 p.
25.Kaplan P.W. Neurologic aspects of eclampsia //Neurol. Clin. - 2004 -№ 4 – Р.:841-61.
26.Karnad D. R., Guntupalli K. K.,Neurologic disorders in pregnancy //Crit. Care Med. - 2005 Vol. 33, No. 10 - Р 362-371
27.Lagunes-Espinosa AL, Ríos-Castillo B, Peralta-Pedrero ML, del Rocío Cruz-Cruz P, Sánchez-Ambríz S, Sánchez-Santana JR, Ramírez-MotaC, Zavaleta-Vargas NO,LópezCisneros G. Clinical guideline for detection and diagnosis of hypertensive pregnancy disease. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2011 Mar-Apr;49(2):213-24.
28.Lee NM, Brady CW. Liver disease in pregnancy. World J Gastroenterol. 2009 Feb 28;15(8):897-906
29.Magee LA, Helewa M, Moutquin JM, von Dadelszen P, Hypertension Guideline Committee, Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Diagnosis and classification. In: Diagnosis, evaluation, and management of the hypertensive disorders of pregnancy . J Obstet Gynaecol Can 2008 Mar;30(3 Suppl 1):S9-15.
30.Machado S, Figueiredo N, Borges A, São José Pais M, Freitas L, Moura P, Campos M. Acute kidney injury in pregnancy: a clinical challenge. J Nephrol. 2012 Jan-eb;25(1):19-
31.McCoy S, Baldwin K. Pharmacotherapeutic options for the treatment of preeclampsia. Am J Health Syst Pharm. 2009 Feb 15;66(4):337-44.
32.Meads CA, Cnossen JS, Meher S, Juarez-Garcia A, ter Riet G, Duley L, Roberts TE, Mol BW, van der Post JA, Leeflang MM, Barton PM Hyde CJ, Gupta JK, Khan KS. Methods of prediction and prevention of pre-eclampsia: systematic reviews of accuracy and effectiveness literature with economic modelling. Health Technol Assess. 2008 Mar;12(6):iii-iv, 1-270.
33.Mihu D, Costin N, Mihu CM, Seicean A, Ciortea R. HELLP syndrome - a multisystemic disorder. J Gastrointestin Liver Dis. 2007 Dec;16(4):419-24
34.Miller`s Anesthesia. /Miller Ronald D. et al.- 2 vols set. 7 ed - Elsevier Science. 2009 – 3084 p.
35.Milne F., Redman C., Walker J., Baker P., Bradley J., Cooper C., de Swiet M., Fletcher G., Jokinen M., Murphy D., Nelson-Piercy C., Osgood V, Robson S., Shennan A., Tuffnell A., Twaddle S., Waugh J. The pre-eclampsia community guideline (PRECOG): how to screen for and detect onset of pre-eclampsia in the community// BMJ - 2005 -№
12– Р.576-80
36.National Collaborating Centre for Women's and Children's Health (UK). Hypertension in Pregnancy: The Management of Hypertensive Disorders During Pregnancy. London: RCOG Press; 2010 Aug
37.Obstetric Intensive Care Manual, /ed. M.R. Foley T.H. Strong, T.J. Garite- 3rd ed.- McGraw-Hill Comp.-2011-350 p.
38.Pettit F, Brown MA. The management of pre-eclampsia: what we think we know. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2012 Jan;160(1):6-12.
39.Podymow T., August P. Update on the Use of Antihypertensive Drugs in Pregnancy Hypertension. 2008;51:960.)
40. Pottecher T. Societe Francaise d'Anesthesie et de Reanimation; Societe Francaise de
50
Medicine Perinatale; Societe Francaise de Pediatrie; College National des Gynecologues Obstetriciens Francais. Resuscitation in severe forms of pre-eclampsia /
J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. - 2001 A-№ 2 – Р.121-32.
41.Publications Committee, Society for Maternal-Fetal Medicine, Sibai BM. Evaluation and management of severe preeclampsia before 34 weeks' gestation. Am J Obstet Gynecol. 2011 Sep;205(3):191-8.
42.Rath W, Fischer T. The diagnosis and treatment of hypertensive disorders of pregnancy: new findings for antenatal and inpatient care. Dtsch Arztebl Int. 2009 Nov;106(45):733- 8.
43.Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy //Am. J. Obstet. Gynecol. – 2000 -Jul;183(1) – Р. S1S22.
44.Roberts J.M., Pearson G.D., Cutler J.A., Lindheimer M.D. National Heart Lung and Blood Institute. Summary of the NHLBI Working Group on Research on Hypertension During Pregnancy// Hypertens. Pregnancy – 2003 -22( 2)-Р.109-27.
45.Rosen’s emergency medicine: concepts and clinical practice/ edition J.A. Marx, R.S. Hockberger, R.M. Walls, J.G.Adams et al.-7th-ed.-Mosby Elsevier Inc/-2010-2604 p.
46.Rozenberg P. Magnesium sulphate prophylaxis in preeclampsia.// Gynecol. Obstet. Fertil.- 2006 - Jan;34(1) – Р. 54-9.
47.Sibai B.M. Diagnosis, prevention, and management of eclampsia//Obstet. Gynecol. – 2005Feb;105(2) – Р. 402-10.
48.Simon J., Gray A., Duley L. Magpie Trial Collaborative Group. Cost-effectiveness of prophylactic magnesium sulphate for 9996 women with pre-eclampsia from 33 countries: economic evaluation of the Magpie Trial. //BJOG. - 2006 - Feb;113(2) – Р.144-51.
49.Textbook of critical care- 6th-ed./J-L. Vincent [et al.]-Elsevier Saunders.- 2011-1475 p.
50.Tuffnell D.J., Shennan A.H., Waugh J.J., Walker J.J. The management of severe preeclampsia/eclampsia. London (UK): Royal College of Obstetricians and Gynaecologists; 2006 Mar. 11 p. (Guideline; no. 10(A)).
51.Tukur J. The use of magnesium sulphate for the treatment of severe pre-eclampsia and eclampsia. Ann Afr Med. 2009 Apr-Jun;8(2):76-80.
52.Uzan J, Carbonnel M, Piconne O, Asmar R, Ayoubi JM. Pre-eclampsia: pathophysiology, diagnosis, and management. Vasc Health Risk Manag. 2011;7:467-74.
53.Woudstra DM, Chandra S, Hofmeyr GJ, Dowswell T. Corticosteroids for HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets) syndrome in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Sep 8;(9):CD008148.