Ятрогения (патология диагностики и лечения)
.pdfДля более подробного ознакомления с правовыми вопроса ми оценки медицинской деятельности адресуем читателя к моно графиям В.Л.Попова и В.И.Акопова (3,24).
З А К Л Ю Ч Е Н И Е
Ятрогенная патология является одной из ключевых медикосоциальных проблем, так как число заболеваний, связанных с вра чебной деятельностью, постоянно увеличивается.
К ятрогениям должны быть отнесены заболевания, патоло-
гические процессы, состояния, реакций, возникновение кото рых однозначно обусловлено медицинским воздействием в ходе обследования, лечения больных, выполнения диагностических или профилактических процедур.
Ятрогении, как правило, это - последствия д е й с т в и й вра ча. В это понятие не должны включаться б е з д е й с т в и е , н е о к а з а - ние помощи и т.п.
Следует подчеркнуть, что «вылавливание ятрогений» с
обязательным поиском при этом «криминала» не должно стано виться самоцелью. В то же время ятрогенная патология не мо жет «хорониться вместе с трупом». Такая практика не менее вреднаг,чем замалчивание ятрогени1, так как снижает ответствен ность клинициста и патологоанатома, исключает возможность обобщений данных, не менее ценных для клинициста, чем подтвер ждение патологоанатомом диагноза клинициста.
Современная патологическая анатомия, отражая последст вия медицинских воздействий все в большей мере претерпевает изменения, которые могут быть обозначены как «ятрогенный
патоморфоз».
Основной задачей при этом врача-патологоанатома явля ется установление факта, т.е. выявление материального ана
томического субстата ятрогении, а также причины и механизма ее развития. Патологоанатом обязан «на основании клиникоанатомических данных только отметить каждый конкретный факт наличия ятрогении, не беря на себя функции правовой оценки яв ления, выполняемые лишь специальной компетентной комиссией, администрацией лечебно-профилактического учреждения и представителями правовых органов» (34)
Диагностика ятрогений должна бьтъ строго объективной, т.к. любой субъективизм, неверная оценка, необоснованное заключение патологоанатома может послужить основанием для необоснованно го возбуждения против врача уголовного дела.
Ятрогении - с учетом их значимости в общей патотанатоло гической картине в патологоанатомическом диагнозе могут зани мать место основного, заболевания, осложнения или сопутствую-
31
щего процесса. При этом немаловажное, нередко главное, значение должны иметь степень обоснованности и качество проведения диагностических и лечебных мероприятий.
В случаях, когда смертельные осложнения наступают после о б о с н о в а н н ы х и п р а в и л ь н о п р о в е д е н н ы х л е ч е б н ы х м е р о п р и я т и й , они должны трактоваться как осложнения основ ного заболевания, по поводу которого эти мероприятия были предприняты.
Впатологоанатомических диагнозах не следует выде лять ятрогенную патологию в виде отдельной строки, она должна «вписываться» в структуру диагнозов с учетом ее патотанатологической значимости, логической и временной последова тельности событий. Причины же и механизм развития ятрогений подробно рассматриваются в эпикризе.
Впатологоанатомических эпикризах и, особенно, при со ставлении прозекторских отчетов, для проведении анализа целесо образно прибегнуть к оценке ятрогений с помощью категорий (III категория - основное заболевание, II - осложнение, I - сопутствую щее заболевание), что позволяет делать цифровые обобщения и осуществлять статистические разработки.
Сцелью унификации учета материалов, проведения сопоставлений целесообразно, исходя из профиля ятрогений и
задач статистической обработки рубрицировать ятрогений по
схеме:
1.Медикаментозные
2.Инструментально-диагностические
3.Хирургические
4.Наркозно-анестезиологические
5.Связанные с применением технических средств, особенно неис правных
6.Трансфузионно-инфузионные
7.Септические
8.Лучевые
9.Реанимационные
10.Профилактические
11. Информационные
12. Прочие
Ятрогений не должны отождествляться с «нанесением вреда здоровью». В случаях, где все же возникает вопрос о «нанесении вреда при оказании медицинской помощи», рас смотрение материалов должно осуществляться судебномедицинской экспертной комиссией.
Следует решительно отказаться от устаревшего и неверного представления об ятрогениях лишь как о последствиях ошибочных
32
действий врача. Ятрогенные эпизоды не обязательно должны ассо циироваться только с «дефектами», «ошибками», «несчастными случаями», «упущениями и заблуждениями» и т.п. Нередко (скорее чаще!) ятрогении - это неизбежное следствие, продолжение лечеб- но-диагностического процесса, которые не всегда по независящим от клинициста обстоятельствам могут быть благоприятными. Отсю да подходы к оценке ятрогений разными специалистами - клиници стом, морфологом, судебно-медицинским экспертом и юристом должны быть и будут различными. Без этого сведение в одну группу разных квалификационных схем, несогласованных терминов и по нятий приведет к превращению ятрогенной патологии в «братскую могилу» для всех издержек лечебно-диагностического процесса, за которые неизбежно будет отвечать лечащий врач.
Ятрогенные заболевания, особенно со смертельными исхо дами в обязательном порядке должны обсуждаться совместно с клиницистами на ЛКК и КАК, в компетенцию которых должно вхо дить подтверждение категорий и рубрики ятрогенного заболевания.
Отмена вскрытия при констатации в Медицинской карте (истории болезни)больного ятрогенной патологией не допускается (приказ МЗ СССР № 375 от 04.04.83, приказ МЗ МП РФ № 82 от 29.04.94).
Ятрогенные заболевания (основное, осложнение, сопутст вующее или III, II, I категорий) обязательно кодируются с использо ванием рубрик МКБ-9 или МКБ 10-го пересмотра. Как правило, при кодировании ятрогенной патологии используется два кода - основ ной (болезнь того или иного класса) и дополнительный второй код (дополнительная классификация с буквой «Е» в МКБ-9 или рубрик класса XX «Внешние причины заболеваемости и смертности» в МКБ-10).
Представляется настоятельно необходимой выработка до сих пор отсутствующего общероссийского нормативного документа об обязательности включения ятрогенной патологии в структуру патологоанатомических диагнозов и эпикризов и предоставление в отчетах сведений об этой патологии с обозначением профиля ятро гений и категории их тяжести.
33
ПРИМЕРЫ ОФОРМЛЕНИЯ И КОДИРОВАНИЯ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИХ ДИАГНОЗОВ
I. МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ ЯТРОГЕНИЙ.
Заключительный клинический диагноз: ревматоидный полиартрит. Массивное желудочно-кишечное кровотечение.
Патологоанатомический диагноз. Класс IX, рубрика 531.0; Е 858.0 (МКБ-9), Класс XI, рубрика К 25, Класс XX, рубрика У42.0 (МКБ-10). Множественные острые язвы желудка, тонкого и толстого кишечника.
Фоновое заболевание. Класс XIII, рубрика 714.0 (МКБ-9). Класс XIII, рубрика М 068 (МКБ-10). Ревматоидный полиартрит.
Осложнение. Класс III, рубрика 285.1 (МКБ-9), Класс III, рубрика Д62 (МКБ-10). Острая постгеморрагическая анемия.
Из эпикриза: больному длительно и бессистемно назнача лись стероидные препараты.
Заключительный клинический диагноз: двусторонняя абсцедирующая пневмония, сепсис.
Патологоанатомический диагноз: Основное заболева ние: Класс IV, рубрика 284.8; Е 931.0 (МКБ-9), Класс III, рубрика Д61.1, Класс XX, У40 (МКБ-10). Аплазия костного мозга.
Фоновое заболевание. Класс VIII, рубрика 482.4 (МКБ-9); Класс X, рубрика 15.2 (МКБ-10). Абсцедирующая стафиллоккоковая пневмония.
Осложнение. Класс I, рубрика 038 (МКБ-9), Класс I, рубрика А41.0 (МКБ-10). Сепсис.
Из эпикриза: больному назначались массивные дозы суль фаниламидов, антибиотиков, анальгин. ^
П. ИНСТРУМЕНТАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ЯТРОГЕНИЙ.
Заключительный клинический диагноз: язвенная болезнь желудка, инструментальная перфорация пищевода. Гнойный медиастинит.
Патологоанатомический диагноз. Основное заболева ние: Класс XVII, рубрика 862.2; Е874.3 (МКБ-9). Класс XIX, рубрика Т81.2; класс XX, рубрика У60.4 (МКБ-10). Инструментальная перфо рация пищевода.
Фоновое заболевание. Класс IX, рубрика 531.7 (МКБ-9); класс XI, рубрика К25 (МКБ-10). Язвенная болезнь желудка.
Осложнение. Класс IX, рубрика 519.2 (МКБ-9). Класс X, рубрика J85.3 (МКБ-10) Гнойный медиастинит.
34
Из эпикриза; в ходе фиброгастроскопии произошла перфо рация шейного отдела пищевода. Шейная медиастинотомия была выполнена с опозданием.
Заключительный клинический диагноз: фибринозногнойный плеврит. Пункция плевральной полости. Острая сердечно сосудистая недостаточность.
Патологоанатомический диагноз. Основное заболева ние: Класс XVII, рубрика 864; Е870 (МКБ-9); класс XIX, рубрика 336.1; класс XX, рубрика У60.8 (МКБ-10). Повреждение печени при пунктировании плевральной полости. Массивное (свыше 1л) внут реннее кровотечение.
Фоновое заболевание. Класс VIII, рубрика 511.8 (МКБ-9); класс X, рубрика 086.9 (МКБ-10). Фибринозно-гнойный плеврит.
Осложнение. Класс III, рубрика 285.1 (МКБ-9); класс III, рубрика Д62 (МКБ-10). Острая постгеморрагическая анемия.
Из эпикриза: при пунктировании плевральной полости вследствиелеопытности врача была повреждена печень с исходом в массивное кровотечение. Лапаротомия выполнена с запозданием. -
III. ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЯТРОГЕНИИ
Заключительный клинический диагноз: язвенная бо лезнь. Резекция 1/3 желудка. Хроническая сердечно-сосудистая недостаточность.
Патологоанатомический эпикриз. Основное заболева ние: Класс XVII, рубрика 998.4; Е871.0 (МКБ-9); класс XI, рубрика К65.8; класс XX, рубрика У61.0 (МКБ-10). Хронический абсцесс вокруг оставленной поддиафрагмально салфетки.
Фоновое заболевание. Класс IX, рубрика 531.7 (МКБ-); класс XI, рубрика К25.7 (МКБ-10). Язвенная болезнь желудка, резек ция 1/3 желудка.
Осложнение. Класс III, рубрика 277.3 (МКБ-9), рубрика 585.; класс IV, рубрика Е85.8, N 18.0.(МКБ-10). Амилоидоз внутренних органов, уремия.
Из эпикриза: три года назад при резекции желудка подди афрагмально была оставлена марлевая салфетка, обнаруженная лишь на аутопсии.
Заключительный клинический диагноз: рак прямой киш ки. Операция наложения противоестественного заднего прохода. Перитонит.
35
Патологоанатомический диагноз. Основное заболева ние: класс XVII, рубрика 998.2, Е870.0 (МКБ-9); класс XIX, рубрика Т88.9. Класс XX, рубрика У60.0 (МКБ-10). Интраоперационное ране ние-прямой..кишки со вскрытием ее просвета при наложении проти воестественного заднего прохода по поводу предполагавшегося рака кишки.
Осложнение: Класс IX, рубрика 567.2 (МКБ-9); класс XI, рубрика К65.0; класс XX, рубрика У60.0 (МКБ-10). Разлитой фибри- нозно-гнойный перитонит.
Из эпикриза: при плановой операции по поводу предпола гавшегося рака произошло интраоперационное ранение прямой ки. В раннем послеоперационном периоде развился перитонит.
IV. НАРКОЗНО-АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ЯТРОГЕНИИ
Заключительный клинический диагноз: гипертоническая болезнь. Атеросклероз. Аденома предстательной железы (операция аденомэктомии). Острый инфаркт миокарда.
Патологоанатомический диагноз. Основное заболевание: класс XVII, рубрика 995.0, Е938.6 (МКБ-9); класс XIX, рубрика Т88.6; класс XX, рубрика У69 (МКБ-10). Анафилактический шок на перидуральное введение лидокаина при подготовке к простатэктомии.
Фоновое заболевание. Класс X, рубрика 600 (МКБ-9); класс XIV, рубрика N 40 (МКБ-10). Аденоматозная гиперплазия предста тельной железы, атеросклероз.
Из эпикриза: при подготовке к простатэктомии больному перидурально введено около 400 мл 2% лидокаина. Спустя 15 минут отмечено падение артериального давления, констатирована смерть.
Заключительный клинический диагноз: острый аппенди цит. Острая сердечно-сосудистая недостаточность? Анафилактиче ский шок при проведении интубации.
Патологоанатомический диагноз. Основное заболева ние: класс XVII, рубрика 934.9, Е912 (МКБ-9). Класс XIX, рубрика Т17.5; класс XX, рубрика У65.8 (МКБ-10). Механическая асфиксия вследствие регургитации желудочного содержимого в момент инту бации трахеи.
Фоновое заболевание. Класс IX, рубрика 540.9 (МКБ-9); класс XI, рубрика К35.1 (МКБ-10). Флегмонозный аппендицит.
Из эпикриза. При подготовке к аппендэктомии и эндотрахеальному наркозу не было удалено желудочное содержимое. Во время интубации произошла регургитация содержимого желудка, механическая закупорка дыхательных путей с немедленным леталь ным исходом.
36
V. ЯТРОГЕНИИ, СВЯЗАННЫЕ С ПРИМЕНЕНИЕМ ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ.
Заключительный клинический диагноз: атеросклероз, кардиосклероз, вживление электрода искусственного водителя ритма сердца. Нарастающая недостаточность кровообращения.
Патологоанатомический диагноз. Основное заболевание: класс VII, рубрика 420.9; Е872.8, 874.8 (МКБ-9). Класс XIX, рубрика Т88.7, класс XX, рубрика У71 (МКБ-10). Нагноение ложа электрокар диостимулятора, перелом электрода, гнойный перикардит.
Фоновое заболевание. Класс VII, рубрика 414 (МКБ-9); класс IX, рубрика 125.1 (МКБ-10). Атеросклеротический кардиоскле роз.
Осложнение: Класс VII, рубрика 428.1 (МКБ-9). Класс IX, рубрика I 50.1 (МКБ-10). Острая левожелудочковая недостаточность.
Из эпикриза: больной с ХИБС скончался на вторые сутки после наложения электрокардиостимулятора. Летальный исход был обусловлен переломом электрода, нагноением ложа кардиостиму лятора, гнойным перикардитом.
VI. ТРАНСФУЗИОННО-ИНФУЗИОННЫЕ ЯТРОГЕНИИ. |
|
|||
Заключительный |
клинический |
диагноз: |
фибромиома |
|
матки. Надвлагалищная ампутация. Посттрансфузионный шок. |
||||
Патологоанатомический |
диагноз. |
Основное |
заболева |
|
ние: Класс XVII, рубрика 999.6, Е876.0 (МКБ-9). Класс XIX, рубрика |
||||
Т80.3; класс XX, рубрика |
У65.0 |
(МКБ-10). Посттрансфузионный |
гемолитический шок вследствие переливания несовместимой по группе крови.
Фоновое заболевание. Класс II, рубрика 218 (МКБ-9). Класс II, рубрика 026 (МКБ-10). Лейомиома матки.
Из эпикриза: смерть больной наступила непосредственно после переливания крови. Несовместимость крови установлена документально при клинико-патологоанатомическом анализе ле тального исхода.
Заключительный клинический диагноз: ХИБС, мерца тельная аритмия, нарастающая декомпенсация сердечной деятель ности. Веносекция для проведения инфузионной терапии. Острая
сердечная недостаточность. |
|
Патологоанатомический |
диагноз. Основное заболева |
ние: Класс XVII, рубрика 999.1, Е876.8 (МКБ-9). Класс XIX, рубрика |
|
Т80.0, класс XX, рубрика У88.1 |
(МКБ-10). Воздушная эмболия при |
37
веносекции голени, положительная проба на воздушную эмболию правого желудочка сердца.
Фоновое заболевание. Класс VII, рубрика 414.0 (МКБ-9). Класс IX, рубрика I 25.9 (МКБ-10). ХИБС, нарастающая декомпенса ция сердечно-сосудистой деятельности.
Осложнение. Класс VII, рубрика 415.0 (МКБ-9). Класс IX, рубрика I 97.8 (МКБ-10). Острая левожелудочковая недостаточность сердца.
Из эпикриза: в момент проведения инфузионной терапии (веносекция голени) развилась острая сердечно-сосудистая недос таточность, наступила смерть. Воздушная эмболия обнаружена на аутопсии.
VII. ИНФЕКЦИОННО-СЕПТИЧЕСКИЕ ЯТРОГЕНИЙ.
Заключительный клинический диагноз. Токсический зоб, резекция щитовидной железы. Тромбофлебит подключичной вены
после катетеризации. |
|
Патологоанатомический диагноз. |
Основное заболева |
ние: класс XVII, рубрика 992.2; Е879.8 (МКБ-9). Класс XIX, рубрика |
|
Т80.2, класс XX, рубрика У84.0 (МКБ-10). |
Гнойный громбофлебит |
подключичной вены после катетеризации. |
|
Фоновое заболевание. Класс III, рубрика 242.0 (МКБ-9). Класс IV, рубрика Е05.0 (МКБ-10). Токсический зоб, операция.
Осложнение. Класс I, рубрика 038 (МКБ-9). Класс, I, рубрика А41.0 (МКБ-10). Сепсис.
Из эпикриза: в раннем послеоперационном периоде после резекции щитовидной железы развился гнойный тромбофлебит подключичной вены, осложнивший катетеризацию подключичной вены, произведенную 3 дня назад. Спустя несколько дней констати рована смерть вследствие септикопиемии.
VIII. ЛУЧЕВЫЕ ЯТРОГЕНИЙИ.
Заключительный клинический диагноз: рак шейки матки с последующей лучевой терапией - пять лет назад. Сдавление рубцовой тканью обоих мочеточников. Пиелонефрит, уросепсис.
Патологоанатомический диагноз. Основное заболева ние: Класс X, рубрика 598.8, Е926.8 (МКБ-9). Класс XIV, рубрика N99.8. Класс XX, рубрика У84.2 (МКБ-10). Постлучевые рубцовые стриктуры обоих мочеточников.
Фоновое заболевание. Класс II, рубрика 180 (МКБ-9). Класс II, рубрика С53.1 (МКБ-10). Рак шейки матки, операция. Лучевая терапия пять лет назад.
Осложнение. Класс X, рубрика 590.0 (МКБ-9). Класс XIV, рубрика N11.1 (МКБ-10). Хронический пиелонефрит.
IX. РЕАНИМАЦИОННЫЕ ЯТРОГЕНИИ.
Заключительный клинический диагноз: фибромиома матки, операция.
Патологоанатомический диагноз. Основное заболева ние: Класс XVII, рубрика 860.2, Е870.0 (МКБ-9). Класс XIX , рубрика Т81.2, класс XX, рубрика У65.4 (МКБ-10). Перфорация-трахеи эндотрахеальной трубкой, пневмоторакс, пневмомедиастинум, подкожная эмфизема.
Фоновое заболевание. Класс II, рубрика 218 (МКБ-9). Класс II, рубрика 025.1 (МКБ-10). Фибромиома матки, операция.\/
Осложнение: Класс XVII, рубрика 998.0 (МКБ-9). Класс XIX, рубрика У69 (МКБ-10). Шок.
Из эпикриза: при эндотрахеальном введении интубационной трубки произошла перфорация трахеи, остро развился двухсторон ний пневмоторакс, пневмомедиастинум, подкожная эмфизема. Спустя 15 минут наступила смерть. На ЛКК констатирована недоста точная квалификация анестезиолога.
Заключительный клинический диагноз: атеросклероз, ишемический инсульт, неэффективная ИВЛ отек головного мозга.
Патологоанатомический диагноз. Основное заболева ние: Класс VIII, рубрика 482.4, Е876.8 (МКБ-9). Класс X, рубрика Л5.2. Класс XX, рубрика У71 (МКБ-10). множественные^ателектазы обоих легких, перифокальная абсцедирующая бронхопневмония в исходе ИВЛ.
Фоновое заболевание. Класс VII, рубрика 434.0 (МКБ-9). Класс IX, рубрика I 63.5 (МКБ-10). Ишемический инсульт головного мозга, атеросклероз.
Осложнение. Класс VI, рубрика 348.5 (МКБ-9). Класс VI, рубрика 093.6, класс XX, рубрика Т88.8 (МКБ-10). Отек головного мозга.
Из эпикриза: больная поступила в стационар с ишемическим инсультом. В связи с тяжестью состояния 8 дней находилась на ИВЛ, что привело к возникновению множественных ателектазов, абсцедирующей пневмонии. Причиной смерти явился резкий отек головного мозга.
X. ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ЯТРОГЕНИИ.
Заключительный клинический диагноз: поствакциналь ный энцефалит с поражением подкорковых структур. Эпилептиче ский статус. Отек головного мозга.
Патологоанатомический |
диагноз. |
Основное |
заболева |
ние: Класс VI, рубрика 323.5, Е949.0 (МКБ-9). Класс |
VI, рубрика |
||
О04.0, класс XX, рубрика У59.8 (МКБ-10). Поствакциональный энце |
|||
фалит. Эпилептический статус (по клиническим данным). |
|||
Осложнение. Класс VI, |
рубрика 348.5,Е949 (МКБ-9). Класс |
VI, рубрика G40.8, класс XX, рубрика У59.8 (МКБ-10). Отек головного мозга.
Из эпикриза: больная 25-ти лет, пять лет назад была приви та от гриппа.
XI. ИНФОРМАЦИОННЫЕ ЯТРОГЕНИЙ.
Заключительный клинический диагноз: перелом позво ночника (шейный отдел) с повреждением спинного мозга.
Патологоанатомический |
диагноз. |
Основное заболева |
ние: Класс XVII, рубрика 806, Е888 (МКБ-9). Класс XIX, рубрика |
||
512.2, класс XX, рубрика 89.0 |
(МКБ-10). Перелом шейного отдела |
позвоночника с повреждением спинного мозга в результате падения после стояния на голове с целью лечения остеохондроза.
Из эпикриза: по рекомендации частнопрактикующего врача больной 74-х лет для лечения остеохондроза неоднократно практиковал стояние на голове. В итоге один из таких сеансов завершился падением с переломом шейного отдела позвоночника (немедленной смертью).
Вскрытие проводилось совместно с судмедэкспертом.
XII. ПРОЧИЕ ЯТРОГЕНИЙ.
С П И С О К Л И Т Е Р А Т У Р Ы
1. А в т а н д и л о в Г.Г. «Особенности X пересмотра Международ ной классификации болезней и применение ее в патологоанатомической практике», Арх.пат., 1998, 1, 56.
2.Айзенштейн Ф.А., «Анализ летальных исходов (задачи и мето ды)», Москва, 1995, ЧеРо.
3.Акопов В.И. «Экспертиза вреда здоровью. Правовые вопросы судебно-медицинской практики», «Экспертное бюро - М», 1998.
4.Баталов А.А., Беликов Е.С. «Вторая болезнь» и «вторая приро да», Арх.пат., 1986, 4, 77.
5.Беликов Е.С. «Принципы экспертизы ятрогенной патологии в условиях медицинского страхования», Тезисы научных докладов VII Научно-практической конференции врачей областной клини ческой больницы № 1 (15-16.12.94), Екатеринбург, 1994, 153.
40