Искусственное вскармливание - вид вскармливания, при котором ребенок первых 6 месяцев жизни получает только молочные смеси или молочные смеси и молоко матери, количество которого составляет менее 20% объема и калорийности суточного питания. Вскармливание донорским молоком по эффективности приближается к смешанному вскармливанию, так как при пастеризации женского молока неизбежно утрачивается часть витаминов, иммуноглобулинов и других важных нутриентов.
Основная причина перевода ребенка на искусственное вскармливание - гипогалактия или агалактия у матери.
Гипогалактия - сниженная секреторная деятельность молочных желез в период лактации. Чаще всего она развивается в случаях нарушений техники кормления ребенка (недостаточное опорожнение грудных желез, жесткое временное регламентирование режима кормления новорожденных, ограничение числа кормлений и т. п.), погрешностей в диете, переутомления, недосыпания, отрицательных эмоций, заболеваний матери, при отсутствии у женщины и членов ее семьи мотивации к кормлению своего ребенка грудью.
Гипогалактии по времени возникновения бывают ранними (в первые 10 дней после родов) и поздними.
По причинам развития гипогалактия может быть первичной - обусловленной гормональными нарушениями (сахарный диабет, диффузный токсический зоб, инфантилизм и т.д.) и вторичной - в результате отрицательного воздействия на женский организм целого комплекса биологических, медицинских, социальных, психологических и экономических факторов. Ведущая роль, безусловно, принадлежит социальным факторам. По данным ВОЗ только 1% женщин не способны кормить своих детей грудью.
В зависимости от степени дефицита молока по отношению к суточной потребности ребенка выделяют четыре степени гипогалактии:
I степень - дефицит до 25%;
II степень - 25-50%;
III степень - 50-75%;
IV степень - свыше 75%.
Недостаточная мотивация кормления грудью у беременной женщины и роженицы. Успех матерей в кормлении грудью в известной степени зависит от отношения к этому виду вскармливания окружающих – медицинских работников, отцов, бабушек, родственников, друзей. В настоящее время наметилась интересная тенденция – самый высокий процент естественного вскармливания наблюдается в самых бедных и самых процветающих странах мира, причем в последних женщины с высшим образованием кормят грудью в 3-5 раз чаще, чем менее образованные.
Позднее первое прикладывание к груди. Противопоказаний к раннему, сразу после рождения, в первые 30 минут, прикладыванию к груди очень мало. Во многих странах подавляющее большинство новорожденных сразу прикладывают к груди. Даже после кесарева сечения мать начинает кормить грудью, как только придет в себя после наркоза, обычно через 1-4 часа. Для того, чтобы молоко появилось, ребенок должен сосать грудь, даже если она кажется «пустой». Иногда в родильном доме ребенка не прикладывают к груди до тех пор, пока не «прибудет» молоко, что является ошибкой.
Редкое прикладывание ребенка к груди, чисто технический подход к контролю за процессом лактации. Для успешного грудного вскармливания необходимо совместное пребывание в палате матери и ребенка, без ограничений в частоте и продолжительности кормлений. Расписание кормлений, ненужный докорм в виде смесей или раствора глюкозы мешают грудному вскармливанию. Недостаточная лактация не является противопоказанием к частому прикладыванию к груди. Наоборот, рекомендуется более частое кормление, через 2-2,5 часа, без ночного интервала. Частое и неограниченное кормление грудью, особенно в первые две недели жизни, в среднем 10-20 раз в сутки, значительно увеличивает лактацию. Интервалы между кормлениями могут быть от 15 минут до 3-4 часов.
Негативные эмоции, стрессы могут быть непосредственной причиной снижения лактации. У кормящих матерей в стрессовых ситуациях повышается выработка катехоламинов и кортикостероидов, происходит подавление чувствительности паренхимы молочной железы к гормонам и медиаторам. Это приводит к снижению продукции молока. Под влиянием нервноэмоциональных факторов также снижается уровень окситоцина, вследствие чего уменьшается и секреция молока.
Нарушение режима дня кормящей женщины. Чрезмерная физическая нагрузка и особенно недостаточный сон снижают лактацию. Следовательно, кормящая женщина обязательно должна спать днем.
Другие причины. Нарушение режима питания, заболевания, возраст кормящей женщины играют незначительную роль в развитии гипогалактии. Безусловно, хронические заболевания матери угнетают лактацию. Однако если женщина еще во время беременности была настроена на кормление грудью, то, как правило, лактация у нее вполне удовлетворительная.
Методы поддержания лактации:
Соблюдать режим дня: сон - 10 ч в сутки, прогулки - не менее 2 ч в сутки.
Создать для кормящей женщины спокойную психо-эмоциональную обстановку.
Увеличить объем жидкости в питании до 1,5-2 л в сутки (чай с молоком, жидкие кисломолочные продукты, соки, отвары сухофруктов без сахара, отвары трав).
Чаще прикладывать ребенка к груди, не отказываться от ночных кормлений.
Душ-массаж по Р.И.Зейтцу: после кормления ребенка и сцеживания молока грудную железу (которой кормили ребенка) обливать горячей водой (45°С) из душа, одновременно проводя массаж круговыми движениями от соска к периферии и сверху вниз, при этом сцеживая молоко. Длительность 5-10 мин. Процедуру проводить 2 раза для левой и 2 раза для правой грудной железы в течение дня.
За 30 мин до кормления выпивать горячий чай с молоком.
Поливитамины для кормящих матерей.
Методы повышения лактации при вторичной гипогалактии:
Фитотерапия:
экстракты чистеца и боярышника 20 капель 3 раза в день;
отвар крапивы по 1 столовой ложке 3 раза в день;
сбор по Д. Йорданову: плоды аниса, укропа, трава душицы по 25г растолочь и перемешать. 1 чайную ложку сбора на 1 стакан кипятка, настоять и принимать по 1 столовой ложке 3 раза вдень;
чай «ХиПП» из лекарственных трав для кормящих матерей - 3 чашки напитка в день.
Медикаментозная стимуляция: апилак 0,01г под язык 2-3 раза в день, глутаминовая кислота 0,5г 3 раза в день (через 20 мин после еды), витамин Е 0,01-0,015г 2 раза в день, аскорбиновая кислота по 1г в день, пирроксан по 0,015г 2 раза в день, метоклопрамид. Назначают питательный напиток для кормящих матерей («EnfaMama», «Dumil Mama Plus» по 200 мл ежедневно). Используют млекоин (гомеопатическое средство), 5 крупинок за 10 минут до еды, 1 раз в день.
Массаж, ультрафиолетовое облучение (УФО) молочных желез.
При гипогалактии у ребенка появляются симптомы недоедания:
недостаточная ежедневная прибавка массы тела ребенка (менее 25г) и уплощение весовой кривой;
беспокойство ребенка после кормления;
симптом «сухих пеленок», свидетельствующий об уменьшении суточного объема мочи (ребенок первых месяцев, находящийся на естественном вскармливании, должен мочиться не менее 8 раз в сутки, причем моча должна быть бесцветной или бледно-желтой);
«голодный стул» - скудный, зеленоватый, плотной консистенции
При наличии таких симптомов у ребенка и подозрении на гипогалактию следует провести контрольное кормление. Для этого мама с ребенком приглашается в поликлинику. В кабинете здорового ребенка медицинская сестра на точных весах взвешивает ребенка. Потом мама кормит малыша, и медсестра проводит повторное взвешивание. Разница между двумя взвешиваниями составляет количество грудного молока, которое высосал ребенок при одном кормлении. Такие контрольные взвешивания желательно провести три раза в течение нескольких дней в разное время дня. Для расчета количества грудного молока у мамы следует взять среднюю арифметическую величину. Более точную и достоверную информацию дает проведение контрольного взвешивания после каждого кормления в течение суток.
Основным подходом к созданию смесей для смешанного и искусственного вскармливания является коррекция состав коровьего молока по ряду позиций, а именно:
коррекция белкового и аминокислотного состава;
оптимизация жирового и углеводного состава;
уменьшение количества кальция, калия, натрия;
обогащение комплексом витаминов и минералов;
увеличение количества бифидогенных и защитных факторов;
дополнительное введение биологически активных веществ, которые необходимы для полноценного развития малыша, но содержатся в очень малых концентрациях в коровьем молоке (таурин, карнитин, омега-3 и омега-6 жирные кислоты, нуклеотиды, олигосахариды).
С физико-химических позиций коровье молоко представляет собой сложную полидисперсную систему, в которой дисперсионной средой является вода, а дисперсной фазой -- вещества, находящиеся в молекулярном, коллоидном и эмульсионном состоянии. Молочный сахар и минеральные соли образуют молекулярные и ионные растворы. Белки находятся в растворенном (альбумин и глобулин) и коллоидном (казеин) состоянии, молочный жир -- в виде эмульсии. При створаживании коровье молоко, находящееся в определенной емкости, расслаивается - в нижней части емкости скапливается более плотная часть - осадок, над которым остается более жидкая часть - молочная сыворотка. Белки коровьего молока состоят из трех компонентов: казеина, лактоальбумина и лактоглобулина. Основную часть белков молока составляют казеин -- до 82 % с размером частиц 70--100 нм. Именно он выпадает в осадок в виде творожного сгустка (лат. caseus - сыр). Сывороточные белки представлены лактоальбуминами - до 12% от общего количества с размером частиц 15--20нм, и лактоглобулинами - до 6% с размером частиц 25--50 нм. Все белки коровьего молока относятся к группе полноценных, и содержат в своем составе все 20 жизненно необходимых аминокислот. Казеиноген - это фосфопротеин, в молоке представлен в виде кальциевой соли и называется казеинатом кальция. При скисании или створаживании молока он, взаимодействует с молочной кислотой, распадается на молочнокислый кальций и казеин, выпадающий в виде осадка. Значительная часть молочнокислого кальция при этом остается в жидкой части - сыворотке. Лактоальбумин содержит в своей молекуле значительное количество серы. В нем больше, чем в казеине незаменимых аминокислот. По физико-химическим свойствам он близок к альбуминам сыворотки крови. Содержание триптофана, обладающего анаболическим действием, в лактоальбумине в 4 раза больше, чем в других белках молока. Этот белок также отличается высоким содержанием лизина и фенилаланина. Лактоглобулин по биологическим свойствам относится к веществам, обладающим антибиотическим свойством (гамма-глобулин и др. виды глобулинов). Он относится к фракции сывороточных белков, в которую входят антитела. Иммуноглобулины коровьего молока обладают выраженными свойствами агглютинации -- склеивания микробов и других чужеродных клеток. Адаптация белков коровьего молока,прежде всего, заключается в уменьшении количества общего белка - с 2 г/100 мл в коровьем молоке до 1,4-1,6 г/100 мл в готовой молочной смеси, что значительно приближает его до уровня в грудном молоке (0,9-1,3 г/100 мл). Адаптация белкового компонента позволяет устранить неблагоприятное влияние избыточного количества белка на недостаточно созревшую функцию выделения почками, азотистый и минеральный обмен, функцию печени и пищеварительного тракта младенца. Технология адаптации белка коровьего молока осуществляется, главным образом, путем введения в состав смеси сывороточных белков. Они представлены в основном незаменимыми аминокислотами, которые преобладают в грудном молоке и являются очень важными для построения тканей растущего детского организма. Именно поэтому соотношение сывороточного белка и казеина в смесях приводят в соответствие с 60:40 или 70:30 (в грудном молоке это соотношение 80:20). Это улучшает сбалансированность эссенциальных аминокислот (снижается количество токсичных аминокислот, повышается содержание триптофана, цистина), повышает биологическую ценность белка смеси и его усвояемость. Кроме того, сывороточные белки образуют в желудке ребенка более нежный и легче усваиваемый сгусток, чем казеин, который преобладает в цельном коровьем молоке. В состав большинства заменителей грудного молока дополнительно вводят таурин (свободную аминокислоту, которая содержит серу), который присутствует в грудном молоке в высоких концентрациях - до 5,0 мг/100 мл (в коровьем молоке - 0,14 мг/100 мл). Эта аминокислота принадлежит к числу незаменимых для детей первых недель и месяцев жизни, особенно тех, что родились преждевременно. Таурин необходим для формирования тканей мозга, сетчатки глаз, переваривание жиров; он положительно влияет на защитные функции организма (фагоцитоз) и гемопоэтические функции костного мозга. В последние годы в состав многих заменителей грудного молока стали вводить нуклеотиды (пурины и пиримидины), которые содержатся в значительном количестве в молоке матери. Эти азотсодержащие пищевые вещества играют важную роль в жизнедеятельности всех клеток организма. Они принимают участие в синтезе нуклеиновых кислот, внутриклеточном метаболизме азотистых оснований, является универсальным источником энергии, связанные с обменом углеводов, синтезом эссенциальных липидов. В период функциональной незрелости организма нуклеотиды способствуют становлению и созреванию желудочно-кишечного тракта и иммунной системы ребенка; оказывают пребиотическое действие на формирование кишечного нормобиоза, а при повреждении слизистой оболочки кишечника различными патогенами (включая радиоактивные вещества) стимулирует регенеративные процессы. Адаптация жирового компонента предусматривает частичную или полную замену молочного жира одной или смесь натуральных масел, которые являются богатым источником полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) классов омега-6 (линолевая, арахидоновая) и омега-3 (линоленовая и др.), учитывая то, что в коровьем молоке их содержимое особенно низок. Источником ПНЖК класса омега-6 является подсолнечное, кукурузное, пальмовое и сафлоровое масло, а ПНЖК класса омега-3 - соевое, льняное и конопляное масло, рыбий жир. Комплекс растительных жиров обеспечивает правильное, как в грудном молоке, соотношение омега-6 и омега-3 жирных кислот в смесях (от 7:1 до 9:1). Важность этого обусловлена тем, что линолевая и линоленовая жирные кислоты в организме являются предшественниками длинноцепочечными полиненасыщенных жирных кислот - арахидоновой, эйкозопентаеновой, докозагексаеновой, которые играют особую роль в созревании и функционировании ЦНС плода и ребенка грудного возраста, а также в формировании их иммунной защиты. С целью улучшения расщепление и усвоение жира, а также его метаболизма, в состав современных заменителей грудного молока вводят небольшие количества природных эмульгаторов (лецитин, моно- и диглицериды) и L-карнитин, который стимулирует способность ненасыщенных жирных кислот проникать через мембраны митохондрий, где они окисляются. Адаптация углеводного компонента. Количественная адаптация предполагает увеличение содержания углеводов с 4,8 г/100 мл в коровьем молоке до 7,4 г/100 мл, как в женском молоке. Для здоровых младенцев лучшим углеводом является лактоза грудного молока, которая имеет важное физиологическое значение для детей грудного возраста. Она является не только энергетическим субстратом, но и содержит в своей структуре олигосахариды, которые целенаправленно влияют на формирование нормобиоценозу в толстом кишечнике (имеют бифидогенное действие), способствует всасыванию кальция, нормализует уровень pH в толстом кишечнике. Содержание лактозы в коровьем молоке значительно ниже, чем в грудном, и она имеет менее выраженное бифидогенное действие. В смесях для смешанного и искусственного вскармливания кроме лактозы (как самостоятельно, так и в комплексе с ней) используются другие природные углеводы - декстринмальтоза (мальтодекстрин), солодовый экстракт, глюкозный сироп, сахароза, кукурузная патока. Новым направлением коррекции углеводного компонента адаптированных смесей является пребиотиков (специально подобранных композиций фрукто- и галактоолигосахаридов, полисахаридов и т.п.), которые более выражено воспроизводят бифидогенный эффект грудного молока. Это позволяет естественным путем повысить содержание полезной микрофлоры кишечника у детей, а также улучшить биодоступность пищевых веществ (в частности кальция), ход процессов обмена веществ, резистентность организма к инфекционным заболеваниям. Кроме смесей, имеющих пребиотическое действие, на рынке Украины присутствуют смеси с пробиотическим действием, которые содержат в своем составе микроорганизмы нормальной микрофлоры кишечника ребенка и положительно влияют на становление биоценоза кишечника и состояние здоровья малыша. Эти смеси могут быть пресными (в их состав входят бифидобактерии) и кисломолочными. Последние являются более эффективными, потому что биологическая ценность этих смесей повышена за счет кисломолочного брожения, во время которого продукт приобретает пробиотические свойства. Адаптация содержания витаминов. Все заменители грудного молока содержат сбалансированный комплекс всех водо- и жирорастворимых витаминов из расчета суточной потребности в них детей 1-го года жизни. Учитывая значительную роль витаминных веществ для растущего организма, состав многих смесей обогащают холином и инозитолом, которые принимают участие в миелинезации нервных волокон, формировании тканей мозга, образовании биологически активных соединений. Адаптация минерального компонента. Современные адаптированные молочные смеси содержат все необходимые для ребенка минеральные соли и микроэлементы (включая железо, медь, цинк, йод и др.) в адекватном и сбалансированном количестве. При этом важным является снижение содержания в них уровня кальция, калия, натрия, и обеспечение оптимального соотношения кальция и фосфора (не менее чем 2:1), что необходимо для эффективного усвоения кальция ребенком. Для профилактики железодефицитной анемии смесь должна содержать достаточный уровень железа (0,4-0,8 мг/100 мл), а для улучшения его усвоения - аскорбиновую кислоту (5-10 мг/100 мл) и оптимальное соотношение железа и цинка (2:1) и железа и меди (20:1). Немаловажное значение имеет показатель осмолярности молочных смесей. В среднем он равен 320-330 мосм/л, что намного ближе к осмолярности женского молока (260-270 мосм/л), нежели к аналогичному показателю коровьего молока (400-420 мосм/л). Осмолярность - сумма концентраций катионов, анионов и неэлектролитов, т.е. всех кинетически активных частиц в 1л. раствора. Она выражается в миллиосмолях на литр (мосм/л).
Следует отметить, что единой классификации молочных смесей пока нет. Можно выделить разные критерии различий молочных смесей. По консистенции молочные смеси бывают сухие (в виде порошка) и жидкие (готовые к употреблению). В зависимости от способа приготовления (наличие бактериальной ферментации) смеси делятся на сладкие и кисломолочные, которые в свою очередь могут быть сухими или жидкими. В сухих кисломолочных смесях введенные бактерии (B. bifidum и Lactobacillus) находятся в интактном состоянии и приобретают активность в момент разведения смесей (при контакте с водой). Адаптированные молочные смеси также различаются по степени адаптации, приближения их состава к грудному молоку и срокам применения(возраста ребенка).
1. Высокоадаптированные, «базисные», «начальные» смеси. Применяются для детей с периода новорожденности. Цифра 0 или приставка пре- обозначают, что смеси предназначены для питания недоношенных и новорожденных с низким весом, а цифра 1- с момента рождения до 5-6 месяцев (первое полугодие). Состав этих смесей отвечает особенностям обмена веществ и процессов пищеварения детей этой возрастной группы и наиболее приближен к составу грудного молока по следующим параметрам. Общее количество белка в этих смесях снижено с 2,8 г/100 мл в коровьем молоке до 1,2-1,4 г/100 мл в готовой к употреблению молочной смеси, что в большей мере соответствует уровню белка в женском молоке (0,9-1,2 г/100 мл). Снижение содержания белка позволяет устранить неблагоприятное влияние избытка белка на азотистый и минеральный обмен грудного ребенка, функцию его пищеварительного тракта и почек. Также уменьшается вероятность развития «метаболического стресса», снижается риск развития у ребенка развития таких заболеваний, как сахарный диабет, ожирение, сердечно-сосудистой патологии. Соотношение протеинов: сывороточные белки /казеин составляет 60/40 -преобладают сывороточные белки, которые в желудке ребенка под влиянием соляной кислоты образуют значительно более нежный и мелкодисперстный сгусток, чем казеин, что обеспечивает их лучшую атакуемость пищеварительными ферментами и вследствие этого более высокую степень переваривания и усвоения. Введение в состав заменителей женского молока сывороточных белков позволяет в известной мере приблизить аминокислотный состав смеси к аминокислотному составу женского молока Кроме того, по образу грудного молока, они содержат такие биологически активные вещества как таурин, холин, лецитин, инозитол, L-карнитин, играющих очень важную роль в биологических процессах организма ребенка, особенно в первые месяцы жизни. В высокоадаптированных смесях молочный жир полностью или частично заменяют смесью натуральных растительных масел (подсолнечного, кукурузного, соевого, рапсового, кокосового, пальмового и др.), которые подбирают так, чтобы обеспечить максимальное приближение жирнокислотного состава молочных смесей к жирнокислотному составу женского молока. Эта замена необходима, поскольку жир коровьего молока содержит иную комбинацию жирных кислот, в отличие от жира женского молока, -- в нем выше содержание насыщенных жирных кислот, но ниже уровень ПНЖК омега-6 (линолевая, арахидоновая) и омега-3 семейств (линоленовая, декозогексаеновая и эйкозопентаеновые кислоты). Важно также учитывать особенности жирнокислотного состава масел. Так, источником среднецепочечных жирных кислот является кокосовое масло, линоленовой кислоты -- соевое, а линолевой кислоты -- подсолнечное и кукурузное масло. Соотношение линолевой и α-линоленовой ПНЖК в высокоадаптированных смесях приближается к таковому в женском молоке (7:1-10:1). С целью адаптации углеводного компонента молочной смеси в нее добавляют лактозу. Нередко лактозу сочетают с низкомолекулярным полимером глюкозы -- мальтодекстрином, позволяющим снизить осмолярность молочных смесей. Сахарозу, фруктозу в «начальные» смеси вводить не рекомендуется, учитывая их высокую сладость и нагрузку на инсулярний аппарат поджелудочной железы. Состав молочной смеси обогащается витаминами, макро- и микроэлементами. В «базисных» смесях содержание железа должно быть не выше 5-7 мг/л, поскольку ребенок в первые месяцы после родов сохраняет достаточные запасы железа, полученные им от матери в период беременности. Осмолярность смеси должна быть в пределах 260-300 мосмл/л, учитывая недостаточно зрелую выделительную способность почек детей первого полугодия жизни. Избыточная осмолярность может спровоцировать диарею. К высокоадаптированным, «базисным», «начальным» смесям относятся следующие инстантные (не требующие варки) смеси:
«ХиПП ПРЕ» и «ХиПП 1» (НiРР, Австрия);
«Нутрилон 1», (Nutricia, Голландия);
«Хумана ПРЕ», «Хумана 1», «Лазана ПРЕ», «Лазана 1» (Humana, Германия);
«Нан 1», (Nestle, Швейцария);
«Семпер Беби 1» (Semper, Швеция);
«Пулева 1» (США);
«Энфамил 0» и «Энфамил 1» (Голландия/США);
«Пре-хайнц» (США);
«Малютка 1» (Nutricia, г. Истра, Россия).
В последние годы АО «Истра-Нутриция» совместно с НИИ питания РАМН модифицировали сухие смеси «Малыш» и «Малютка», выпустив смеси «Малютка Истринская» и «Малыш Истринский». «Малютка Истринская» является смесью нового поколения и является растворимой - для приготовления готовой смеси не требуется ее варить. В ней сахароза заменена на лактозу. Она обогащена таурином, содержит линолевую и α-линоленовую кислоты. Белок составляет 1,69 г / 100 мл готовой смеси. Указанные изменения позволяют расценивать данную смесь как высокоадаптированную (а не частично адаптированную, каковой была предшествующая формула). 2. Менее адаптированные смеси, «последующей формулы», «казеиновые формулы» рекомендуют для детей с 5 - 6-месячного возраста. Цифра 2 в названии смеси указывает, что они предназначены для детей второго полугодия жизни. В отличие от базисных, последующие формулы соответствуют возрастающим потребностям детей второго полугодия жизни в энергии и пищевых веществах. Однако степень оптимизации их белкового, жирнокислотного, углеводного состава ниже, чем у стартовых смесей. Эти смеси изготавливают на основе сухого коровьего молока, основной белковый компонент которого представлен казеином. Поэтому данные смеси называют «казеиновые формулы». Белки сыворотки коровьего молока как правило, не добавляют. Вследствие этого такие смеси меньше соответствуют белковому составу женского молока. Однако, общее содержание белка и энергетическая ценность этих смесей значительно выше, чем в «базисных» заменителях женского молока (1,8-2,2 г/100мл и 70-80 ккал/100мл соответственно), что соответствует возрастающим потребностям детей второго полугодия жизни в энергии и пищевых веществах. Причем белковый компонент в этих смесях представлен казеином, на долю которого приходится 80% от общего белка продукта. Углеводный состав «последующих смесей» представлен крахмаом и сахарозой. Добавление таурина и L-карнитина в эти смеси не всегда предусмотрено. «Последующие смеси» содержат все необходимые ребенку второго полугодия жизни витамины, минеральные соли и микроэлементы. Важной особенностью этих смесей, отличающих их от базовых «стартовых формул», является содержание железа. В «базисных формулах» содержание железа должно быть не выше 5-7 мг/л, поскольку ребенок в первые месяцы после рождения сохраняет достаточные запасы железа, полученные им от матери во внутриутробный период развития. В то же время у детей старше 4 - 6 месяцев эти запасы начинают истощаться. Вследствие этого крайне важно обеспечить ребенка во втором полугодии жизни достаточным количеством железа, одним из источников которого являются молочные смеси. Поэтому содержание железа в «последующих формулах» должно быть в 2 раза выше (10-14 мг/л). По тем же соображениям в «последующих смесях» должно быть повышено содержание цинка, меди и других микроэлементов. Следует отметить, что состав этих смесей сбалансирован в соответствии с потребностями детей второго полугодия жизни, что делает продукты этой категории незаменимыми для здоровых детей этого возраста при условии отсутствия грудного вскармливания. К этой категории смесей относятся:
«ХиПП 2» (НiРР, Австрия);
«Нутрилон 2», (Nutricia, Голландия);
«Хумана 2», «Лазана 2» (Humana, Германия);
«Нан 2», (Nestle, Швейцария);
«Энфамил 2» (Голландия/США);
«Сэмпер Бэби-2» (Швеция);
«Малютка 2» (Nutricia, г. Истра, Россия);
«Нутрилак-2» (Россия);
«Агуша-2», пресная и кисломолочная (Россия) и другие.
3. Частично адаптированные смеси. Состав этих смесей лишь частично приближен к составу женского молока - в них отсутствует деминерализованная молочная сыворотка, не полностью сбалансирован жирнокислотный состав, в качестве углеводного компонента используется не только лактоза, но и сахароза и крахмал. В них вносится лишь часть микронутриентов, присутствующих в высокоадаптированных смесях. Для приготовления готовой смеси ее следует варить. Данные смеси также могут использоваться в питании детей первого года жизни лишь частично. К данной группе смесей относятся:
"Малютка” (Украина, г. Хорол),
"Малыш” (Украина, г. Хорол),
"Детолакт”, "Солнышко”, "Виталакт-ДМ”, "Виталакт обогащенный”, "Виталакт-М” (Украина),
"Милумил” (Германия),
"Милазан” (Германия).
4. «Стандартные» смеси (универсальные) используются для питания детей с рождения до 12 месяцев, имеют усредненный химический состав, что отвечает потребностям детей первого года жизни. В них могут преобладать как сывороточные белки («Бона», «Энфамил», «Бэби» и др.), так и казеины («Нестожен», «Симилак» и др.), причем в данном случае казеиновая основа подвергается специальной технологической обработке, что облегчает ее переваривание и усвоение. В составе денных смесей имеется таурин, растительные масла, лактоза, витамины и минеральные вещества в необходимых количествах. 5. Некоторые компании производят также смеси с цифрой «3» («Nutrilon 3», «Humana 3», «Lasana 3») - для детей после 10-12 месяцев жизни, что расширяет ассортимент и позволяет еще более учитывать возросшие возрастные потребности ребенка. Чаще эти смеси рекомендуется использовать для детей после 1 года (3-е полугодие).
Адаптированные кисломолочные смеси (NAN кисломолочный, Нутрилак кисломолочный и др.).
Их отличительной особенностью является промышленная бактериальная ферментация или добавление в их состав кислот. По составу инградиентов они приближены к женскому молоку. Белок в данных смесях находиться в створоженном состоянии, что способствует более легкому его усвоению. Они медленней эвакуируются из желудка, что повышает секреторную функцию желудочно-кишечного тракта и обеспечивает более быстрое переваривание и всасывание в кишечнике. В толстой кишке эти смеси проявляют антибиотическую активность на патогенную микрофлору, способствуя формированию нормального биоценоза кишечника (так как в них имеются кисломолочные, бифидобактерии). Кисломолочные смеси способствуют секреции поджелудочной железы и кишечных ферментов, усиливают желчевыделение, что облегчает процесс пищеварения. Кроме этого они нормализуют обмен веществ, стимулируют гемопоэз, благоприятно воздействуют на иммунитет. Кисломолочные смеси могут быть использованы как основной вид питания, а могут составлять только часть объема кормления, как суточного, так и разового (с целью профилактики желудочно-кишечных расстройств). Особое значение они приобретают при вскармливании детей с кишечными расстройствами, проявлениями гипотрофии, дисбактериоза, аллергическом диатезе, недоношенности.
Молочные смеси используются не только для здоровых детей грудного возраста, но также и для детей с различными патологическими состояниями и заболеваниями.
Адаптированные смеси для вскармливания детей, рожденных преждевременно, с малой массой и недостаточной прибавкой массы тела.
Эту особую группу составляют специализированные «нестандартные» смеси. В их названии используется префикс «пре». Данные смеси отличаются по своим химическим составом. В них преобладают сывороточные белки, часть которых подвергнуто гидролизу, а в состав жирового компонента входят среднецепочные триглицериды. Углеводный компонент, кроме лактозы, содержит декстринмальтозу. Такие особенности белкового, углеводного и жирового компонентов облегчает усвоение смесей в условиях сниженной ферментативной активности пищеварительного тракта. Обязательными компонентами смеси для недоношенных детей является таурин и L-карнитин.
К этим смесям относятся:
Nutrilon Передчасний догляд
НАН пре
Хипп пре
Хумана пре
Нутрилак ПРЕ
Энфалак (США)
Алпрем
Неонатал
Адаптированные антирефлюксные смеси, содержащие загустители для вскармливания детей с синдромом срыгивания, рвотой:
Nutrilon AR (антирефлюкс);
Humana AR;
Беллакт АР;
Энфамил АR
Симилак Изовок
Сэмпер Лемолак (Семпер, Швеция)
Фрисовом (Голландия)
Адаптированные смеси с пребиотиками и пониженным содержанием лактозы для предупреждения и устранения метеоризма, кишечных колик, запоров:
Nutrilon Комфорт 1;
Nutrilon Комфорт 2;
Humana AR.
Безлактозные и низколактозные смеси для детей с пониженной активностью фермента лактазы в кишечнике, непереносимостью лактозы, склонностью к поносам (диарейный синдром), острыми кишечными инфекциями. Назначение смеси зависит от вида лактазной недостаточности: при первичной лактазной недостаточности назначаются безлактозные, а при вторичной - низколактозные смеси.
Нутрилон Безлактозный
Беллакт НЛ
Симилак-изомил
Симилак Альдолак
Ал 110
NAN безлактозный
Адаптированные безмолочные смеси, содержащие соевый белок и предназначенные для детей с непереносимостью белка коровьего молока, лактозы, с галактоземией:
Алсой
Бона-Соя
Нутри-Соя
Пептиди Соя
Соя-Сэмп
Тутелли-соя
Хайнц соевая смесь
Хумана ЛП (лечебное питание) SL
Хумана-Соя
Энфамил Соя
Адаптированные смеси на основе гидролизата (расщепления) сывороточного белка для детей с тяжелыми формами аллергии на белок коровьего молока и лактозу, с глубокой недоношенностью, муковисцидозом, нарушением кишечного всасывания (синдромом мальабсорбции), в пред- и послеоперационный период:
Альфаре
Нутрилон Лікування алергій
Портаген (МилДжонсон, США)
Пулева 1 (США)
Хумана ГА (гипоаллергенная) 1 - с новорожденности
Хумана ГА 2 - с 5-ти месяцев жизни
Хипп ГА (гипоаллергенная) 1 - с рождения
Хипп ГА (гипоаллергенная) 2 - с 4-х месяцев
Адаптированные смеси, содержащие пребиотики (неперевариваемые ингредиенты пищи, способствующие улучшению здоровья за счет избирательной стимуляции роста и/или активности одной или нескольких групп бактерий, обитающих в кишечнике) или пробиотики (живые или высушенные культуры бактерий: лакто-, бифидобактерии). Смеси, предназначены для коррекции нарушений кишечной микрофлоры при дисбактериозе кишечника, нарушениях двигательной функции кишечника, кишечных инфекциях, при пищевой непереносимост:;
Вся линейка смесей Нутрилон (с пребиотическим комплексом)
Нутрилак кисломолочный
НАН кисломолочный (Нестле)
НАН с 6 месяцев с бифидобактериями (Нестле)
Бифидус (Семпер, Швеция)
Лактофидус,
Агуша Gold 1
Агуша Gold 2
Адаптированные смеси, обогащенные среднецепочечными триглицеридами, назначаются детям при заболеваниях поджелудочной железы, печени, желчевыводящих путей, нарушенном кишечном всасывании (синдром мальабсорбции):
Нутрилон Лікування алергій
Алфаре,
Прегестимил,
Пепти-юниор,
Нутрилак Пептиди СЦТ,
Хумана ЛП+СЦТ
Адаптированные молочные смеси, обогащенные железом для детей с анемией:
Симилак с железом
СМА с железом
Сэмпер Бэби 1,
Сэмпер Бэби 2
Смеси без глютена для детей с целиакией:
Ал-110 (Нестле)
Соя-Сэмп
Хипп 1
Хумана HN
Хумана HN с МСТ (лечебное питание с триглицеридами со средней длиной цепи)
Смеси без фенилаланина для детей с фенилкетонурией:
Лофеналак,
Апонти ФКУ 40,
Афенилак
Милюпа
Фенил Фри
Симилак - Лофенолак
MDмил ФКУ-0 (на основе козьего молока)
Адаптированные смеси на козьем молоке назначаются при аллергии к белкам коровьего молока:
Нэнни (БИБИКОЛЬ, Новая Зеландия) - с рождения до 6 месяцев
МДМил Козочка 1 (Голландия) - с рождения до 6 месяцев
МДМил Козочка 2 (Голландия) - с 6 до 12 месяцев
МДМил Козочка 3 (Голландия) - после 1 года
Следует, однако, помнить, что эти «лечебные» смеси назначают с лечебной целью. У каждой из них смесей есть свои недостатки.
Кисломолочными смесями рекомендуют заменять не более 50% суточного объёма питания, так как кисломолочные продукты раздражают слизистую оболочку кишечника.
В соевых смесях животный белок заменён растительным. Однако в рационе грудного ребёнка доля белков животного происхождения должна составлять не менее 90%, что необходимо для его бурно развивающегося организма. В соевых смесях также отсутствует лактоза.
Смеси, приготовленные на основе гидролизованных белков, содержащих свободные аминокислоты и олигопептиды следует назначают только по показаниям, при отсутствии эффекта от других, например кисломолочных, смесей, на ограниченный промежуток времени. Так, смеси, содержащие гидролизат белка, применяют в течение 2-4 нед, постепенно переходя на полноценные смеси.
Введение искусственного вскармливания требует соблюдения определенных правил. Разовые объемы питания не должны превышать физиологическую вместимость желудка ребенка, которая составляет при рождении 7 мл; на 4-й день жизни - 40-50 мл; на 10-й день жизни - 80 мл; с каждым последующим месяцем увеличивается на 25 мл; к концу первого года жизни составляет 250 мл. Перевод на искусственное вскармливание осуществляется постепенно: в первые сутки вводят 1/8 часть суточного объема, остальную часть допаивают глюкозо- солевыми растворами. Во вторые сутки 1/4 часть суточного объема, в 3-5 сутки - 1/2 часть, затем переходят полностью к искусственному вскармливанию. Таким же образом необходимо проводить замену смеси в случае необходимости (аллергическая реакция, отсутствие смеси в продаже и т.д.). Нельзя кормить одного ребенка разными смесями (менять смеси в течение одного дня или недели). Допускается одновременное применение не более чем 2 смеси, желательно одного производителя, у детей второго полугодия жизни. Причем одна смесь должна относиться к сладким смесям, а вторая к кислым (в том случае, если ребенок имеет склонность к запорам или проявления дисбиоза кишечника). Наиболее рационально кормить ребенка по режиму - по времени. Режим кормления детей, находящихся на искусственном вскармливании такой же, как при естественном вскамливании - такой же суточный объем пищи и количество кормлений. При искусственном вскармливании обычно назначается дозированное питание. Однако, если ребенок не удовлетворен съеденной порцией и проявляет беспокойство, ему можно предложить еще небольшое количество пищи (20-30 мл). Если ребенок не доедает назначенную порцию пищи, то кормить его насильно не следует. Обычно здоровые дети в течение дня сами регулируют необходимый им объем питания. Основу рационального искусственного вскармливания, должно составлять использование современных адаптированных молочных смесей промышленного выпуска. Дети, находящиеся на искусственном вскармливании, также как и их сверстники, потребляющие материнское молоко, нуждаются в продуктах прикорма. При вскармливании современными адаптированными смесями, дети получают с заменителями женского молока адекватное (или даже избыточное) количество белка, жира, витаминов, железа, минеральных солей и др. Как правило, у них не возникает необходимость в раннем проведении пищевой коррекции. Детям, получающим адаптированные смеси, следует вводить в рацион питания пищевые добавки и блюда прикорма в те же сроки, как при естественном вскармливании.
Использование неадаптированных смесей для вскармливания детей первого года наносит непоправимый вред здоровью ребенка и отражается на всех параметрах его роста и развития. Поэтому их применение возможно только в самых крайних случаях (невозможность приобретения адаптированных промышленных смесей по каким-либо причинам). Неадаптированные смеси подразделяются на сладкие и кисломолочные. Неадаптированные сладкие смеси - это простые разведения коровьего молока, которые позволяют уменьшить в нем количество белка и приблизить, по возможности, к женскому молоку. Неадаптированные кисломолочные смеси - это кефир и его разведения и ацидофильное молоко. Смеси для детей первого года жизни должны быть приготовлены из молока хорошего качества. Оно должно быть свежим, незагрязненным, от здоровой коровы - так называемое гарантийное молоко: содержит не меньше 35 г/л жира, 40-45 г/л углеводов, имеет кислотность не выше 20º по Тернеру, дает не меньше 8,5 г/л сухой золы, общее количество бактерий не должно превышать 50 000 в 1 мл, титр кишечной палочки не выше 1:10 и не должно содержать патогенных микроорганизмов. Условия очищения, охлаждения, хранения и транспортировки молока с молочной фермы регламентированы правительством (Приказ Министерства аграрной политики Украины 08.01.2004 №1). Цельное молоко применять у детей первых месяцев жизни нельзя. Так как цельное коровье молоко по составу значительно отличается от женского, его перед употреблением необходимо развести. Если коровье молоко разводится кипяченой водой, полученные смеси обозначаются цифрами (1, 2, 3, 4). Но лучше молоко развести не водой, а 5%-ным крупяным отваром. В таком случае полученные смеси обозначаются буквами русского алфавита (А, Б, В). Крупяные отвары готовятся следующим образом. К 100 мл воды добавляется 1 чайная ложка (5 грамм) крупы, перемешивается, кипятится и процеживается. Использование для разведения крупяных отваров (рисовый, гречневый, овсяный) более целесообразно, так как отвары способствуют выпадению более мелких и нежных частичек казеина при створаживании и стимулируют деятельность пищеварительного тракта. Таким образом уменьшается вероятность аллергических реакций у ребенка. В связи с уменьшением количества углеводов при разведении, во все неадаптированные смеси следует добавлять 3% сахара (по отношению к объему смеси) в виде 100% сахарного сиропа.
Таблица. Неадаптированные сладкие молочные смеси
Соотношение разбавления (молоко : разбавитель) |
Разбавитель |
Сроки применения |
|
Вода |
Крупяной отвар |
||
1 : 2 |
№ 1 |
А |
Не используется |
1 : 1 |
№ 2 |
Б |
До 3 недель |
2 : 1 |
№ 3 |
В |
С 3 недель до 3 месяцев |
Смесь № 4 - цельное коровье молоко с добавлением 3% сахара |
После 3 месяцев |
||
Коровье молоко, разведенное в 3 раза, содержит 1 часть молока и 2 части воды («смесь №1») или отвара («смесь А») в настоящее время имеет только теоретическое значение, т.к. применялась раньше в первую неделю жизни ребенка. Разведение 1:1 (1 часть молока и 1 часть воды или отвара) называется «смесь №2» или «смесь Б» и допускается к применению у детей до 3-х недель жизни. В зависимости от состава отвара такие смеси называются Б-рис, Б-гречиха. Разведение 2:1 (2 части молока и 1 часть воды или отвара) называется «смесь №3» или «смесь В» (В-рис, В-гречиха) и допускается к применению у детей с 3-х недель до 3-х месяцев жизни. Цельное коровье молоко с добавлением 3% сахара называется «смесь №4» и допускается к применению с 3-х месячного возраста. Неадаптированные кисломолочные смеси могут быть различными: кефир, разбавленный рисовым отваром - Б-кефир или В-кефир (методика приготовление отвара та же), ацидофильное молоко, смесь "Биолакт" и др. Изготавливаются они из цельного коровьего молока путем заквашивания его кисломолочными бактериями. По составу основных ингредиентов неадаптированные кисломолочные смеси значительно отличаются от коровьего молока. В некоторых из них больше витаминов С и группы В, ферментов (кефир), свободных аминокислот, витамина В12, антибиотических веществ, микроэлементов ("Биолакт"'). Дети, получающие неадаптированные молочные смеси нуждаются в увеличении количества белка (в среднем на 1,0г/кг массы тела в сутки) и энергии на 10% в зависимости от возрастных норм, установленных для естественного вскармливания.
В рацион питания детей, получающих неадаптированные молочные смеси все пищевые добавки и прикормы следует вводить на 1 месяц раньше, чем на естественном вскармливании.
Смешанное вскармливание - вид вскармливания, при при котором ребенок первых 6-ти месяцев жизни получает молочные смеси и молоко матери, количество которого составляет от 20 до 79% объема и калорийности суточного питания.
В зависимости от количества грудного молока смешанное вскармливание может приближаться к естественному (соотношение между грудным молоком и смесями 2:1) или искусственному (соотношение 1:2). «Классическое» смешанное вскармливание - при соотношении 1:1.
Причины перевода ребенка на смешанное вскармливание:
Гипогалактия у матери. При этом ребенок получает недостаточное количество молока.
Выход матери на работу, когда не хватает сцеженного молока.
Тяжелый физический труд, систематическое недоедание матери, грубые нарушения режима.
Нежелание матери кормить ребенка грудью, так как это, по мнению матери, «плохо влияет на фигуру».
Низкое качество материнского молока (встречается крайне редко).
Заболевания матери, при которых нет оснований для отлучения от груди, но есть необходимость уменьшить количество кормлений.
Наследственная патология со стороны ребенка, связанная с непереносимостью молочного сахара (лактозы) или его составных частей (галактозы), аминокислот (фенилаланин).
Дополнительное питание молочными смесями называется докормом. Докорм - это молочная смесь, вводимая ребенку при смешанном вскармливании с целью компенсации дефицита грудного молока. Докорм при смешанном вскармливании следует отличать от прикорма при естественном вскармливании, когда при достаточном количестве грудного молока вводятся некоторые дополнительные продукты (овощные пюре, каши, творог, мясо). При гипогалактии у матери для определения объема докорма следует провести контрольное кормление. Расчет необходимого суточного количества молока, необходимого ребенку при смешанном вскармливании такой же, как при естественном вскармливании. Количество кормлений также аналогичное.
При смешанном вскармливании следует придерживаться ряда основных правил:
В каждом случае необходимо учитывать, количество грудного молока, получаемого ребенком от матери (с помощью контрольного взвешивания), и недостающее количество пищи восполнять молочными смесями.
Режим питания при смешанном вскармливании в первые недели жизни ребенка остается свободным.
Докорм дают после кормления грудью (в отличие от блюд прикорма).
В зависимости от количества молока у матери, докорм назначают после всех, или некоторых кормлений грудью (если наоборот, то малыш, легко высосав из бутылочки смесь, откажется от груди, т.к. высасывать из груди молоко значительно труднее), а также в виде самостоятельных кормлений; последний вариант целесообразен при полном привыкании ребенка к новой пище.
У детей первых 3 месяцев применяется, так называемый метод «докармливания», когда ребенка прикладывают к груди каждое кормление и затем докармливают смесью до необходимого объема.
У детей старше 3 месяцев возможно применения метода «чередования», когда в одно кормление ребенок получает только грудное молоко, а в следующее только смесь.
Если докорм по объему невелик, его следует давать чайной ложкой, так как более легкое поступление молока через соску содействует отказу ребенка от груди матери и, в результате этого, быстрому угасанию лактации.
При докорме из бутылочки соска должна быть достаточно упругой с 3-5 мелкими отверстиями на конце (по аналогии с соском матери). Отверстия можно сделать раскаленной иглой - в таком случае они будут маленькими. Такие «тугие» сОски являются профилактикой отказа ребенка от груди. Кроме того, одна дырочка посередине соски со временем становится больше, а несколько расположенных по кругу отверстий способствуют тому, что молочная смесь из соски попадает на слизистую оболочку щек, рефлекторно стимулируя акт сосания. Необходимо постоянно следить за тем, чтобы при кормлении молочная смесь полностью заполняла соску и горлышко бутылки, иначе ребенок будет заглатывать воздух, что приведет к обильному срыгиванию и даже рвоте. Предпочтительнее использовать соски ортодонтической формы со специальным воздушным клапаном как наиболее физиологические. При их использовании не только исключается заглатывание воздуха ребенком при кормлении, но и правильно формируется его челюстно-лицевой аппарат, предупреждается формирование неправильного прикуса.
При смешанном вскармливании необходимо оставлять не менее трех грудных кормлений из груди за сутки, так как при более редком прикладывании к груди лактация быстро угасает.
Потребности в основных пищевых ингредиентах и энергии у детей, находящихся на смешанном вскармливании с докормом адаптированной смесью, такие же, как на естественном. Если ребенок получает докорм неадаптированной смесью, повышается его потребность в белках (в среднем на 0,5г/кг массы тела в сутки) и энергии на 5% от возрастной нормы.
Прикормы и коррекцию питания на смешанном вскармливании с докормом адаптированной смесью вводят в те же сроки, что и на естественном.
Если ребенок получает докорм неадаптированной смесью, прикормы и коррекцию питания вводят на 2 недели раньше по сравнению с естественным вскармливанием.
Ребенку 2,5 месяца. Масса тела при рождении 3200г. В весе прибавляет достаточно. Находится на смешанном вскармливании. Суточная лактация у матери равномерная и составляет 450 мл. Решение:
Определение долженствующей массы тела ребенка.
mд = mр + помесячные прибавки
mд = 3200 + 600+800+400 = 5000 г
Расчет суточного объема пищи.
Учитывая нормальные темпы прибавки массы тела и возраст ребенка, используем «Объемный метод Гейбнера-Черни» Vсут = 1/6mд = 5000 : 6 = 833 мл
Определение разового объема пищи. Ребенка этого возраста следует кормить 6 раз в сутки с 3,5-часовым интервалом
Vраз = Vсут / число кормлений = 833 мл / 6 = 138,8 ≈ 140 мл
Определение объема докорма. Выбор оптимального режима введения докорма. Учитывая возраст ребенка (до 3-х месяцев), наиболее оптимальным, будет применение метода докармливания, т.е прикладывание ребенка к груди каждое кормление.
Молока у матери 450 мл в сутки. На каждое кормление: 450/6 = 75 мл Докорм: 140 - 75 = 65 мл
Суточный рацион питания:
6.00 - грудное молоко 75 мл + смесь «Нутрилон 1» - 65 мл 9.30 - грудное молоко 75 мл + смесь «Нутрилон 1» - 65 мл 13.00 - грудное молоко 75 мл + смесь «Нутрилон 1» - 65 мл 16.30 - грудное молоко 75 мл + смесь «Нутрилон 1» - 65 мл 20.00 - грудное молоко 75 мл + смесь «Нутрилон 1» - 65 мл 23.30 - грудное молоко 75 мл + смесь «Нутрилон 1» - 65 мл
Принцип физиологической адекватности питания - максимальная степень соответствия пищевого продукта тем возможностям кусания, жевания, глотания, пищеварения, всасывания и метаболизации, которыми располагает ребенок данного возраста.
Следует подчеркнуть, что дети обладают большой адаптивной пластичностью и способны быстро и эффективно «приспособиться» переносить многообразие продуктов питания. Имеются наблюдения вполне спокойной реакции детей нескольких дней или недель жизни на докармливание простыми молочными смесями, включая и цельное молоко или кефиры, или на раннее введение прикормов, основанных на глютенсодержащих злаках. Однако, подобная адаптация всегда приводит к появлению каких-либо отдаленных последствий. Преждевременное возникновение или усиление функции, обусловленное вынужденной адаптацией, приводит к относительному отставанию в других направлениях роста и дифференцировки, создавая гетерохронии развития, с одной стороны, а с другой - приводит к конечной неполноте формирования и той функции, которая была индуцирована преждевременно. Это один из общих законов природы развития. Искусственное вскармливание афизиологично для ребенка, оно неизбежно генерирует существеннные биологические особенности и изменения спектра заболеваемости в последуущей жизни старших детей, подростков и взрослых. К ним относят такие состояния как гиперлипидемии, гиперинсулинемии, тучность и ожирение, ранний атеросклероз, нарушения поведения и способности формировать отношения, сниженную способность к обучению.
Принцип достаточности энергетического обеспечения. Питание и его энергетические характеристики должны быть достаточны для покрытия всех энерготрат и обеспечения роста. В любой ситуации основная функции ребенка - наращивание массы тела, рост и дифференцировки, должны выполняться. Дети никогда не должны худеть или останавливаться в накоплении массы тела. В общей структуре энерготрат, затраты на рост и развитие всегда являются последними по очередности, после затрат, обеспечивающих основной обмен, физическую активность, специфически-динамическое действие пищи, стресс, потери связанные с экскрецией. Энерготраты на рост и развитие осуществляются как бы «по остаточному принципу» уже после компенсации всех других задолженностей. Примером может служить ситуация с увеличением физической активности, когда форсирование режима тренировок в спортивной секции сопровождается снижением скорости роста или даже его остановкой. Хронические заболевания, острые лихорадочные состояния, стресс, даже при сохранности аппетита и обычного для ребенка рациона питания приводят к снижению темпов роста и весовых прибавок.
Основной обмен у детей по сравнению со взрослыми повышен более, чем в 1,5--2 раза за счет расхода энергии на построение новых тканей. Соответственно, у детей более высокий уровень энергозатрат на 1 кг массы тела, чем у взрослых. Эти данные следует учитывать при разработке рационов для детей разного возраста, так как питание должно не только покрыть расход энергии, но и обеспечить нормальные условия для роста и физического развития ребенка, общая калорийность суточного рациона должна быть выше энергетических затрат на 10 %.
Принцип «мультикомпонентной сбалансированности питания». Для создания всего разнообразия органических молекул или структур необходимо одномоментное использование широкого спектра исходных веществ. Соблюдение соотношений калории : Б : Ж : У в детском возрасте недостаточно для обеспечения гармоничности его роста и развития. Например, недостаток йода и железа в пищевом рационе ребенка ведет к нарушениям развития интеллекта и памяти, уменьшение обеспеченности цинком у мальчиков провоцирует проблемы роста, полового созревания и фертильности, недостаток кальция формирует юношеские остеохондропатии и остеохондрозы взрослого периода жизни.
Принцип «нутриентного предобеспечения». Любые процессы в развитии, и прежде всего, клеточное деление, цитоплазматический рост, дифференцировка клеточных структур могут адекватно происходить только при наличии всех химических субстанций, участвующих как в самих пластических процессах, так и в их регуляции. Таким образом, обеспечение обязательно должно предшествовать и опережать все процессы роста и развития - создание различных тканевых депо.
Условно можно выделить несколько периодов питания детей:
с рождения до 6 месяцев, когда ребенок получает только грудное молоко;
от 6 месяцев до 1 года - период, в течение которого в питание ребенку постепенно вводят новые блюда (прикорм);
от 1 года до 3 лет - преддошкольный возраст, когда ребенок постепенно и осторожно приучается к традиционным семейным блюдам;
дошкольный (от 3 до 6 лет) и школьный (от 7 до 18 лет), характеризующиеся широким спектром используемых в питании продуктов и блюд, в основном не отличающихся от тех, что получают взрослые.
Вскармливание недоношенных детей
Недоношенные дети представляют собой особую группу пациентов, для которых характерны признаки физиологической незрелости, что определяет особые условия выхаживания. Ситуацию осложняют такие проблемы, как незрелость пищеварительной системы и ограниченные запасы питательных веществ в организме. В последние годы достигнут определенный прогресс как в совершенствовании методов вскармливания глубоконедоношенных детей (парентеральное и зондовое питание), так и в рецептуре специальных адаптированных смесей для недоношенных детей.
Недоношенные дети, для которых после стабилизации их клинического состояния характерен так называемый «догоняющий рост», имеют высокие потребности в питательных веществах. Между тем способность к их усвоению не всегда соответствует суммарным потребностям недоношенного ребенка в питательных веществах и энергии.
Назначение питания и выбор режима вскармливания у недоношенных детей продиктованы учетом особенностей пищеварительной системы и метаболизма основных нутриентов. У таких младенцев снижен или полностью отсутствует сосательный и глотательный рефлекс, понижена секреция желудочного сока, отмечается недостаточная выработка панкреатических протеаз, липазы и кишечных дисахаридаз (особенно лактазы), но при этом достаточно высока активность пептидаз кишечника. Снижена способность желчи эмульгировать жирные кислоты. Обсеменение госпитальной микрофлорой в сочетании с замедленной и нерегулярной перистальтикой кишечника обусловливает высокую частоту дисбиотических нарушений.
Женское молоко легко усваивается и хорошо переносится недоношенными детьми, что позволяет достичь полного объема энтерального питания в более ранние сроки по сравнению с искусственным вскармливанием. Грудное молоко содержит гормоны, способствующие созреванию кишечника, бифидогенные компоненты (олигосахариды), положительно влияющие на формирование кишечной микрофлоры, в нем большая концентрация Ig G.
Грудное молоко женщин, родивших раньше срока, имеет более высокую энергетическую ценность и содержит больше белка (1,2-1,6г в 100 мл), а в аминокислотном составе отмечается более высокая концентрация незаменимых аминокислот. Содержание жиров в таком молоке также более высокое, к тому же в нем выше уровень эссенциальных жирных кислот. При одинаковом общем уровне углеводов в молоке содержится меньше лактозы и больше олигосахаридов. Для грудного молока у женщин после преждевременных родов характерно и более высокое содержание ряда защитных факторов, в частности лизоцима. Женское молоко легко усваивается и хорошо переносится недоношенными детьми, что позволяет достичь полного объема энтерального питания в более ранние сроки по сравнению с искусственным вскармливанием.
В условиях родильного дома и в отделениях неонатологии в настоящее время используются следующие методы кормления недоношенных детей и их сочетания.
Парентеральное питание - через центральные или периферические вены (в настоящее время доказана целесообразность его сочетания с минимальным энтеральным питанием, поддерживающим функционирование желудочно-кишечного тракта и стимулирующим его дальнейшее созревание).
Длительное зондовое питание с помощью инфузионных насосов (через назогастральный зонд).
Порционное зондовое питание (проводится с помощью шприца).
Грудное вскармливание (истинное грудное вскармливание, кормление сцеженным грудным молоком).
Смешанное или искусственное вскармливание с использованием специальных смесей для недоношенных детей.
В первые часы после рождения новорожденный недоношенный ребенок требует максимального покоя и поэтому его не кормят. Голодная пауза дает возможность не только обеспечить ребенку необходимый покой, но и уменьшить возможность аспирации и вторичной асфиксии, что способствует уменьшению отека тканей, в том числе, тканей мозга.
Детей с массой тела при рождении больше 2000г, которые родились от нормальных родов, начинают кормить через 6 - 12 часов. Голодная пауза у детей с массой тела при рождении 1500 - 2000г должна составлять 12 - 18 часов в зависимости от степени зрелости, с массой тела меньше 1500г или тяжелыми травмами - начинают кормить через 18 - 24 часа.
Для недоношенных детей свободный режим кормления является неприемлемым в связи с их неспособностью регулировать объем высосанного молока и высокой частотой перинатальной патологии, однако возможно ночное кормление. Обычно в родильном доме или стационаре устанавливается 7 - 8 - разовый режим кормления. При грудном вскармливании необходимо внимательно следить за появлением признаков усталости - периорального и периорбитального цианоза, одышки и др. Наличие данной симптоматики является показанием к более редкому прикладыванию к груди или к частичному докорму сцеженным молоком из бутылочки, либо к полному переходу к кормлению из бутылочки.
При расчете питания для недоношенных детей следует пользоваться только «калорийным» методом, предполагающим следующий расчет питания в зависимости от возраста ребенка:
1-й сутки - 30 ккал/кг;
2-е сутки - 40 ккал/кг;
3-е сутки - 50 ккал/кг;
4-е сутки - 60 ккал/кг;
5-е сутки - 70 ккал/кг;
6-е сутки - 80 ккал/кг;
7-е сутки - 90 ккал/кг;
10-14-е сутки - 100-120 ккал/кг;
30-е сутки - 130 ккал/кг;
в последующем - 140 ккал/кг.
Питание детей ясельного возраста. Основные принципы
Дети раннего возраста условно могут быть разделены на две возрастные группы:
1 - 1,5 года
1,5 - 3 года.
Питание детей этих групп различается:
по объему суточного рациона;
по величине разовых порций;
по кулинарной обработке пищи.
Развитие жевательного аппарата позволяет вводить более твердую пищу, требующую тщательного разжевывания. Ребенок уже умеет жевать, но быстро устает от такого, пока непривычного дела. Все это дает возможность после первого года жизни ребенка разнообразить его пищу и приближать ее по составу и вкусу к пище взрослых. Переход к общей пище должен происходить постепенно.
Если до 1 года пища для ребенка готовилась в виде пюре, протертого через мелкое сито, то уже после года ее можно протирать через дуршлаг или размельчать вилкой, а мясо и рыбу уже вполне допустимо пропускать через мясорубку только один раз.
К 2 годам у ребенка имеется 20 молочных зубов. Он может хорошо жевать пищу, поэтому полужидкую пищу необходимо заменять более плотной. В питании детей старше года большая роль принадлежит молоку и молочным продуктам. Они составляют значительную часть рациона детей (600 мл/сутки с учетом приготовления различных блюд). Свежий творог остается важным и нужным продуктом в питании ребенка. В набор для детей от 1,5 до 3 лет вошел новый для них продукт - сыр. Сыр богат жиром, солями кальция и фосфора. Детям лучше давать неострые сорта сыра. Новый продукт - сметана - в основном подается к супам. Творог, молоко и кисломолочные продукты должны ежедневно входить в меню детей до 1,5 лет. К двум годам такие продукты, как творог, сметана, сыр, в отличие от молока, которое должно ежедневно быть в рационе ребенка, могут употребляться через 1 - 2 дня, но в соответственно большем объеме. Так, например, ребенку к 3 годам можно приготовить творожную запеканку (сырники, ленивые вареники со сметаной). Для этих блюд требуется 100 - 120г творога и 20 - 25 г сметаны. Следует помнить, что и потребности в нутриентах, и степень значимости обеспечения этих потребностей у детей 2 - 3-го года жизни мало отличаются от грудных детей. В наборе продуктов постепенно увеличивается количество мяса и рыбы.
В питании детей 1 - 3 лет обычно используют говядину и телятину, допустимы нежирная свинина, молодая баранина, мясо кролика, курица. До 3 лет нельзя давать ребенку утку, гуся, до 2 лет - сосиски, колбасу, сардельки. Во всех этих продуктах содержится большое количество трудноусвояемых жиров. А вот субпродукты (печень, мозги, сердце, язык), содержащие ценные микроэлементы, такие, как железо, фосфор, медь, кальций, особенно полезны для растущего организма.
В продуктовый набор входит рыба. Белки, содержащиеся в рыбе, легче перевариваются и усваиваются в организме, чем белки мяса. Пригодны многие виды морских и речных рыб, исключением могут быть жирные и деликатесные сорта (треска, хек, карп, окунь). Для детей раннего возраста надо использовать рыбу, освобожденную от костей, - рыбное филе.
Мясо или рыбу надо включать в меню ребенка ежедневно. Например, мясо можно давать 5 - 6 раз в неделю, рыбу - 1 раз или 2 раза в неделю. Набор продуктов обязательно должен содержать хлеб различных сортов. Если до 1,5 лет используют в основном манную, гречневую, овсяную, рисовую крупы, то после 2 лет надо дополнительно включать в рацион такие крупы, как пшено, ячневую, кукурузную, перловую. Можно вводить пастилу, мармелад, варенье, повидло, фруктовую карамель, мед.
Потребность ребенка 1-3 лет в сахаре составляет 40 - 50 г. Фрукты и овощи служат источником почти всех витаминов, необходимых ребенку, железа, дефицит которого часто испытывают дети раннего возраста. Фрукты и овощи содержат растительный белок, органические кислоты, ферменты. Чтобы наиболее полно обеспечить ребенка всеми этими веществами, надо стараться, по возможности, давать овощи и фрукты сырыми - в виде салатов, соков.
При отсутствии свежих фруктов и овощей можно применять свежезамороженные, консервированные компоты, консервы для детского питания. Это овощные пюре, которые могут вырабатываться из одного вида овощей (зеленого горошка, моркови, тыквы, томатов) или с применением большого набора овощей - например, есть консервированные пюре, в состав которых входят морковь, картофель, зеленый горошек, цветная капуста, тыква, лук, свекла в разных сочетаниях. На 4-разовое кормление надо переводить малыша постепенно - с полутора лет. При этом отучать его от пятого кормления в поздние вечерние часы.
Независимо от количества приемов пищи время кормлений должно быть постоянным и отклонения от установленного времени не должны превышать 15-30 мин. Чаще всего в этом возрасте ребенок получает завтрак в 8 часов, обед - в 12 часов, полдник - в 16 часов и ужин - в 20 часов.
Суточный объем пищи для детей от года до 1,5 лет в среднем составляет 1000 - 1200 мл, от 1,5 до 3 лет - 1200 - 1400 мл. Его превышение приводит к снижению аппетита, а сокращение - к недоеданию.
Здесь уместно подчеркнуть, что, даже придерживаясь этих объемов, необходимо обращать внимание на качество пищи, ее состав. Не следует давать ребенку очень большую порцию супа, даже если он ест его с удовольствием (а родителей это так радует!). Насытившись первым, он отказывается от второго - более полноценной, богатого на белковые продукты, овощи.
Не следует подавать на стол все блюда. Каждое следующее блюдо ребенок должен получить не раньше, чем съест предыдущее. После двух лет ребенка надо привлекать к сервировке стола, уборке и мытью посуды. Режим питания ребенка обычно не совпадает с режимом взрослых, но один из приемов пищи можно организовать для всех, это бывает приятно детям.
Объем каждого кормления и отдельных блюд зависит от общего суточного объема пищи, количества кормлений и возраста ребенка. Обычно наиболее калорийные завтрак и обед.