Острые кишечные инфекции у детей: классификация, клиника

Классификация.

Соответственно к классификации ВОЗ, все диарейные заболевания человека можно разделить на инфекционные и неинфекционные. В свою очередь, инфекционные диареи подразделяются на инвазивные (воспалительные, кровянистые) и секреторные (невоспалительные, водянистые).

Секреторные диареи преимущественно вызывают вирусы и некоторые бактерии, выделяют энтеротоксин. Возбудителями секреторных диарей в первую очередь являются: Rotavirus, Adenovirus, Norfolkvirus, Coronavirus, Reovirus, Calicinovirus, вирус Брэда, а также такие бактерии, как Vibrio Cholere, ентеропатогенные, энтеротоксигенные и ентероагрегативные Escherichia coli. Кроме того, причиной секреторных диарей могут быть некоторые грибы и простейшие: Cryptosporidium, Microsporidia, Balantidium coli, Isospora.

Инвазивные диареи — это преимущественно заболевания, вызванные такими бактериями, как Shigella, Salmonella, ентероинвазивные и энтерогеморрагические Escherichia coli, Yersinia enterocolitica, Campylobacter, Clostridium, Staphylococcus и некоторые другие энтеробактерии.

 

Клиника.

Кишечные инфекции начинаются, как правило, остро. Ведущими клиническими симптомами являются диарея, рвота, боли в животе и симптомы интоксикации.

Диарея – это расстройство кишечной функции, проявляющееся выделением жидких испражнений. Для оценки этого синдрома необходимо учитывать: частоту стула; объем одной дефекации (скудные или обильные выделения); характер испражнений (консистенция, цвет, запах, наличие непереваренных комочков пищи); патологические примеси в кале (слизь, кровь, гной) и время их появления;

Диарея может быть острой, если ее продолжительность не превышает 2 недель, и затяжной (персистирующей) - при сохранении жидкого стула более 14 дней.

При оценке рвоты учитываются: ее частота (однократная, повторная или многократная (свыше 5 раз в сутки)); длительность; объем рвотных масс; характер рвотных масс (съеденной пищей; с желчью; с кровью - алой или по типу «кофейной гущи»); наличие предшествующей тошноты и чувства облегчения после рвоты.

При определении болей в животе уточняются: их продолжительность; интенсивность; характер (схваткообразный или ноющий); их локализация и иррадиация, выраженность метеоризма; наличие симптомов «острого живота».

Предварительный клинический диагноз на I этапе должен отражать ведущий клинический синдром и его тяжесть.

Гастрит в изолированном виде встречается редко. Заболевание начинается остро, больные предъявляют жалобы на тошноту, повторную рвоту и боли в эпигастральной области. Синдром гастрита обычно возникает при ПТИ. В последнее время установлено, что этиологическим фактором острых и хронических гастритов часто являются кампилобактерии.

Энтерит проявляется урчанием по ходу тонкого кишечника и вздутием живота (метеоризм). Характерны умеренные боли в околопупочной области и появление жидкого стула, который в начале заболевания сохраняет каловый характер, нередко с частицами непереваренной пищи, в последующем он становится водянистым, обильным, брызжущим и обычно не содержит патологических примесей. Такой стул почти полностью впитывается в пеленку, при этом трудно отличить дефекацию от мочеиспускания, испражнения часто раздражают кожу, вызывая у детей опрелости. Цвет энтеритного стула может быть различным в зависимости от этиологии. Синдром энтерита развивается при сальмонеллезе, эшерихиозах, холере, ротавирусной инфекции,.

Гастроэнтерит характеризуется сочетанием симптомов гастрита и энтерита. Является ведущим при гастроинтестинальных формах сальмонеллеза у взрослых и детей старшего возраста, эшерихиозах, ротавирусной инфекции и других вирусных диареях, а также ПТИ, обусловленных УПФ.

Энтероколит характеризуется наличием болей в околопупочной области и подвздошных областях, умеренно выраженным метеоризмом и наличием обильного калового стула с примесью мутной слизи, иногда крови и зелени. Этот синдром наиболее часто встречается при сальмонеллезе, при дизентерии - у детей раннего возраста, при ОКИ, вызванных УПФ, - у детей до года.

Гастроэнтероколит характеризуется сочетанием в острой фазе болезни повторной рвоты, болей в эпигастральной области и симптомов энтероколита. Может наблюдаться при ПТИ, обусловленных УПФ, а также при дизентерии, сальмонеллезе, иерсиниозе.

Колит (дистальный колит) – проявляется схваткообразными болями, локализующимися в нижней части живота, чаще в левой подвздошной области, урчанием по ходу толстой кишки, тенезмами и ложными позывами к акту дефекации, частым скудным стулом, который быстро теряет каловый характер и приобретает вид «ректального плевка», состоящего из слизи, гноя и крови. В левой подвздошной области пальпируется тяж спазмированной сигмовидной кишки. У детей первого года жизни эквивалентами тенезмов являются приступы беспокойства, «сучение» ножками, крик, натуживание с покраснением лица перед дефекацией. При тяжелом колите могут наблюдаться податливость или даже зияние ануса. Колитный синдром характерен в первую очередь для дизентерии, а также встречается при сальмонеллезе, энтероинвазивном эшерихиозе, стафилококковой инфекции.

Тяжесть ОКИ определяют синдромы интоксикации и обезвоживания.

Синдром интоксикации характеризуется в первую очередь повышением температуры тела. Однако надо учесть, что при легких и крайне тяжелых формах ОКИ с дегидратацией III степени температура тела может быть нормальной или даже пониженной. О наличии интоксикации свидетельствует раздражительность ребенка, беспокойство или, наоборот, вялость, снижение аппетита вплоть до анорексии, плохой сон. При тяжелом течении заболевания возможно развитие нейротоксикоза, характеризующегося быстро нарастающими симптомами поражения ЦНС: гипертермией, частой рвотой, резким возбуждением, сменяющимся адинамией, потерей сознания, тоническими судорогами, тахикардией, одышкой, ригидностью затылочных мышц, а у детей первых месяцев жизни - выбуханием большого родничка.

Синдром обезвоживания (дегидратации, эксикоза). Выявление признаков обезвоживания и установление его выраженности – первоочередная задача участкового педиатра, непосредственно диктующая характер лечебных мероприятий. Следует помнить о том, что, чем младше ребенок, тем чувствительнее его организм к любому водному дефициту, т.к. все ткани содержат большое количество лабильной внеклеточной жидкости.

Степень обезвоживания определяется острой потерей массы тела при развитии ОКИ, выраженной в процентах к исходной. Однако в амбулаторных условиях врач не всегда имеет возможность высчитать процент потери массы тела, т.к. вес ребенка до заболевания часто бывает неизвестен. В этом случае следует ориентироваться на комплекс клинических симптомов, позволяющих оценить степень дегидратации. Это - поведение ребенка, цвет кожи, наличие слез, упругость глазных яблок, сухость языка и слизистой оболочки полости рта, быстрота расправления кожной складки в области живота, состояние родничка, частота и характер дыхания и пульса, а также частота стула и объем одной дефекации, кратность рвоты, выраженность жажды, состояние диуреза.

         Примеры формулировки предварительного диагноза:

·   У детей до года: ОКИ (гастроэнтерит), эксикоз II степени.

·   У детей старше года: Острый гастроэнтероколит. Токсикоз. Эксикоз I степени.

При решении вопроса в пользу кишечной инфекции необходимо выяснить, к какой патогенетической группе она относится: инвазивной или водянистой диарее.

Инвазивная диарея характеризуется тем, что возбудитель проникает в эпителий кишечной стенки, размножается там, вызывая деструктивные изменения, приводящие к слущиванию микроворсинок энтероцитов, некрозам и изъязвлениям, вследствие чего нарушается пищеварение и всасывание с развитием диареи. Клинически это проявляется поражением кишечника с развитием энтероколита или колита. Для инвазивной диареи характерны: превалирование симптомов интоксикации над клиникой дегидратации, «воспалительные» изменения в гемограмме (лейкоцитоз, нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг влево, ускорение СОЭ) и копрограмме (увеличение содержания лейкоцитов и эритроцитов, появление слизи в большом количестве). Инвазивная диарея наблюдается при дизентерии, сальмонеллезе, иерсиниозе, энтероинвазивном эшерихиозе, стафилококковой инфекции, кампилобактериозе.

Водянистая диарея по механизму развития может быть секреторной и осмотической. Секреторная диарея развивается вследствие действия бактериальных токсинов (особенно токсинов эшерихий, холерного вибриона) на мембраны энтероцитов, что приводит к активации фермента аденилциклазы и увеличению продукции циклического 3,5-аденозинмонофосфата (цАМФ), регулирующего уровень секреции воды и электролитов кишечной стенкой. В результате увеличивается транспорт в просвет кишечника электролитов Na, Cl) и воды, что сопровождается появлением обильного жидкого стула.

Осмотическую диарею вызывают, как правило, энтеропатогенные вирусы (ротавирусы, реовирусы и др.), которые повреждают функционально активную поверхность апикальных ворсинок тонкого кишечника, приводя к нарушению мембранного и полостного пищеварения, уменьшению количества дисахаридаз (особенно лактазы). Как следствие этого в просвете тонкой кишки накапливаются осмотически активные дисахариды (лактоза, сахароза), что приводит к выходу воды по осмотическому градиенту в полость кишечника с развитием обильного жидкого стула. Клиническая картина водянистой диареи связана в основном с поражением верхних отделов ЖКТ с развитием гастроэнтерита или энтерита. Отсутствуют воспалительные изменения в гемограмме и копрограмме. Тяжесть болезни определяется степенью дегидратации при невыраженных или кратковременных симптомах интоксикации. Водянистая диарея наблюдается при вирусных диареях, энтеротоксигенном эшерихиозе, холере.

Необходимость решения вопроса о вероятном патогенезе данной ОКИ обусловлена разным подходом к их терапии: целенаправленной этиотропной терапии у больных I группы (инвазивная диарея) и преимущественно патогенетической терапии (оральная регидратация, ферментотерапия, энтеросорбенты) – у больных II группы (водянистая диарея).

Дизентерия

Дизентерия - одна из наиболее распространенных кишечных инфекций. Клиника начального периода дизентерии зависит от возраста заболевшего, вида возбудителя и пути инфицирования. У детей старше года манифестная форма заболевания наиболее часто протекает в двух клинических вариантах:

I, наиболее типичный, колитический вариант, встречается у трети детей с дизентерией Зонне и более, чем у половины больных дизентерией Флекснера. Характерны острое начало болезни с повышения температуры до высоких цифр и появление симптомов интоксикации (слабость, головная боль, снижение аппетита – при среднетяжелых формах и менингизм, судороги, сумеречное сознание, расстройство гемодинамики – при тяжелых формах болезни). Спустя несколько часов развивается синдром дистального колита с появлением типичного стула в виде «ректального плевка» с примесью мутной слизи и прожилок крови. Характерны схваткообразные боли в животе с последующей локализацией в левой подвздошной области. При пальпации живота определяются спазм и уплотнение сигмовидной кишки. В копрограмме обнаруживается большое количество лейкоцитов и эритроцитов, а в гемограмме – лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг влево, нередко очень выраженный, ускорение СОЭ.

II клинический вариант – гастроэнтероколитический – протекает преимущественно в среднетяжелой и тяжелой форме. Заболевание начинается с повторной рвоты и выраженной интоксикации, кишечная дисфункция появляется спустя несколько часов, что может привести к развитию дегидратации. Стул имеет вначале энтеритный характер и лишь к концу первых или началу вторых суток развивается типичный для дизентерии синдром дистального колита, объем испражнений уменьшается, в них появляются патологические примеси.

Особенности дизентерии у детей первого года жизни

Дизентерия у детей первого года жизни имеет свои особенности, затрудняющие ее клиническую диагностику:

1. Наряду с острым, возможно подострое и постепенное начало болезни, особенно у детей первых месяцев жизни; c  полным развитием клинической картины на 3-4 день.

2. Слабо выражена интоксикация (беспокойство, снижение аппетита, плач, нарушенный сон).

3. Слабо выражен дистальный колит. Характерно развитие энтероколита и, в ряде случаев, энтерита, но с сохранением калового характера испражнений. Имеются патологические примеси в виде мутной слизи и зелени, а прожилки крови обнаруживаются в кале непостоянно с 3-4 дня или отсутствуют.

4. Наличие эквивалентов тенезмов: беспокойства, плача, «сучения» ножками, покраснение лица во время акта дефекации, податливость и зияния ануса.

5. Тяжесть болезни обусловлена не нейротоксикозом, а быстрым и глубоким нарушением гемодинамики, водно-солевого, белкового обменов с развитием гипотрофии и дистрофии.

6. Частое возникновение осложнений в виде отита, пневмонии, пареза кишечника, выпадения прямой кишки.

7. Течение болезни длительное, нередко с повторным выделением шигелл, закономерным развитием дисбиоза кишечника, особенно при дизентерии Флекснера.

Сальмонеллез

Сальмонеллез – широко распространенная в последнее десятилетие кишечная инфекция у детей. Это связано с появлением новых, «госпитальных» штаммов сальмонелл тифимуриум, обладающих лекарственной устойчивостью к большинству антибактериальных препаратов и способных вызывать вспышки (в том числе внутрибольничные) с контактно-бытовым путем передачи. Часто болеют дети первого года жизни с отягощенным преморбидным фоном. Клиническая картина заболевания определяется возрастом заболевшего, видом и свойствами возбудителя, путем инфицирования.

 

ОСОБЕННОСТИ САЛЬМОНЕЛЛЕЗА У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ

 

У детей первого года жизни сальмонеллез:

1. Вызывается «госпитальными» штаммами сальмонелл тифимуриум;

2. Начало болезни, как правило, подострое или постепенное с максимальным развитием всех симптомов к 3-7 дню от начала заболевания;

3. Интоксикация характеризуется фебрильной температурой, вялостью, адинамией, отказом от еды и питья. Кожа бледная с «мраморным» рисунком, холодная на ощупь, глаза запавшие. Тоны сердца приглушены, тахикардия;

4. ЖКР проявляются гастроэнтеритом или гастроэнтероколитом с нечастой, но упорной рвотой. Живот вздут, болезненный при пальпации, определяются печень и селезенка. Стул жидкий, сохраняет каловый характер, зловонный с патологическими примесями в виде мутной слизи, зелени. На 5-7 день болезни в фекалиях появляются прожилки крови, хотя гемоколит не характерен;

5. Заболевание протекает в среднетяжелой или тяжелой форме, нередко принимает длительное затяжное или рецидивирующее течение с возникновением вторичных очагов инфекции, дистрофии.

 

Сальмонеллез у детей старше года чаще вызывается чувствительными к антибиотикам штаммами сальмонелл и протекает в 2 клинических вариантах:

I вариант – по типу ПТИ. Характерно острое начало заболевания с повышения температуры до фебрильных цифр, появления рвоты (нередко повторной), симптомов интоксикации. Отмечаются умеренные боли в животе в эпигастральной области и вокруг пупка. Стул обильный, жидкий, калового характера с примесью слизи, зелени.

II вариант – дизентериеподобный – встречается у трети детей этого возраста. Характерно острое начало болезни с повышения на 1-3 дня температуры, появления симптомов интоксикации и развития признаков дистального колита. При вовлечении в воспалительный процесс слизистой толстой кишки в копрограмме появляются слизь и форменные элементы крови. В общем анализе крови у больных сальмонеллезом выявляется лейкоцитоз с умеренным сдвигом формулы влево и нередко моноцитоз.