рекомендации астма
.pdf51
и общей трудоспособности) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Отказ от курения благоприятен для прогноза ПА |
|
1++ |
|||
|
|
|
|||
Исход профессиональной астмы не зависит от половых различий |
|
1+++ |
|||
|
|
|
|||
Наличие сопутствующей ХОБЛ существенно ухудшает прогноз ПА |
|
1+++ |
|||
|
|
|
|
|
|
Роль медицинских осмотров: |
|
|
|
|
|
|
|
||||
Предварительный (при приеме на работу) и периодические медицинские |
1+++ |
||||
осмотры в рамках приказа № 302-Н от 12.04.2011 Минздравсоцразвития |
|
||||
являются ключевым звеном в предупреждении развития профессиональной |
|
||||
астмы, своевременном ее выявлении и профилактики потери |
|
||||
трудоспособности больных |
|
|
|
|
|
|
|
||||
Использование специализированных вопросников позволяет отделить |
1+ |
||||
работников с низким уровнем профессионального риска, от тех лиц, которые |
|
||||
нуждаются в проведении дополнительных исследований и организационных |
|
||||
мероприятий |
|
|
|
|
|
|
|
||||
Работники с ранее установленным диагнозом бронхиальной астмы имеют |
1+++ |
||||
повышенный риск ухудшения течения заболевания при контакте с |
|
||||
производственными аэрозолями (астма, аггравированная условиями труда) |
|
||||
вплоть до потери трудоспособности, о чем должны быть предупреждены при |
|
||||
приеме на работу. |
|
|
|
|
|
|
|
||||
Указание в анамнезе на атопию не позволяет прогнозировать формирование в |
1+++ |
||||
будущем |
сенсибилизации |
к |
профессиональным |
аллергенам, |
|
профессиональной аллергии или астмы |
|
|
|
||
|
|
||||
Сочетание различных методов исследования (анкетный скрининг, клинико- |
1+++ |
||||
функциональная диагностика, иммунологические тесты и т.д.) повышает |
|
||||
диагностическую ценность профилактического осмотра |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
52
Рис.6.Пошаговый алгоритм диагностики профессиональной астмы:
53
При сборе анамнеза у работника больного астмой необходимо выяснить, имеет ли он контакт с неблагоприятными факторами на рабочем месте.
Связь симптомов аллергической астмы с работой можно предполагать в тех случаях, когда имеется хотя бы один из следующих критериев:
усиление симптомов заболевания или их проявление только на работе;
купирование симптомов в выходные дни или в отпускной период;
регулярное проявление астматических реакций после рабочей смены;
нарастание симптомов к концу рабочей недели;
54
улучшение самочувствия, вплоть до полного исчезновения симптомов, при смене характера выполняемой работы (прекращение контакта с причинными агентами).
Для ирритантной формы профессиональной астмы обязательно указание в анамнезе на впервые развившиеся астмоподобные симптомы в течение 24 часов после ингаляции раздражающих газов, паров, дыма, аэрозолей в высоких концентрациях с персистенцией симптомов от нескольких дней до 3 месяцев.
Методы диагностики профессиональной астмы аналогичны таковым при непрофессиональной астме.
Тактика ведения больных и профилактика профессиональной астмы :
Медикаментозное лечение ПА не способно предотвратить ее прогрессирование 1+ в случаях продолжения работы в контакте с причинным фактором
Своевременный перевод на работу вне контакта с причинным фактором 1+++ обеспечивает купирование симптомов ПА .
Снижение концентрации агентов в воздухе рабочей зоны может привести к 1++ уменьшению или купированию симптомов ПА. Однако этот подход менее эффективен, чем полное прекращения контакта с этиологическим фактором астмы
Применение средств индивидуальной защиты органов дыхания от 1++ воздействия производственных аэрозолей может привести к улучшению течения астмы, но не к полному исчезновению респираторных симптомов и обструкции дыхательных путей
10. Профилактика и реабилитация пациентов с астмой
55
У значительной части пациентов существует представление о том, что многочисленные экологические, диетические и иные факторы могут быть триггерами астмы и избегание этих факторов может улучшить течение заболевания и уменьшить объем медикаментозной терапии. Доказательств того, что нефармакологическими методами возможно влиять на течение бронхиальной астмы недостаточно и требуется проведение широкомасштабных
клинических исследований.
Ключевые положения:
1.Медикаментозное лечение больных с подтвержденной БА является высокоэффективным методом контроля симптомов и улучшения качества жизни. Однако необходимо при любой возможности принимать меры для предотвращения развития БА, симптомов БА или обострения БА путем уменьшения или устранения воздействия факторов риска.
2.В настоящее время существуют лишь небольшое количество мероприятий, которые можно рекомендовать для профилактики БА, так как в развитии этого заболевания участвуют сложные и до конца не выясненные механизмы.
3.Обострение БА могут быть вызваны многими факторами риска, которые иногда называются триггерами; к их числу относятся аллергены, вирусные инфекции, поллютанты и лекарственные препараты.
4.Уменьшение воздействия на пациентов некоторых категорий факторов/триггеров риска
позволяет улучшить контроль над БА и снизить потребность в лекарствах.
5. Раннее выявление профессиональных сенсибилизаторов и предупреждение любого последующего из воздействия на сенсибилизированнных пациентов являются важными компонентами лечения профессиональной БА.
Перспективы первичной профилактики бронхиальной астмы (табл. 13)
|
Результаты исследований |
Рекомендации |
|
|
|
Элиминация аллергена |
Данные об эффективности |
Нет достаточных |
|
влияния мероприятий по |
доказательств для |
|
обеспечению |
рекомендаций. |
|
гипоаллергенного режима |
1+ |
|
внутри жилья на вероятность |
|
|
развития БА противоречивы. |
|
|
|
|
Кормление грудью |
Существуют доказательства |
Грудное кормление |
|
протективного эффекта в |
должно поощряться из-за |
|
отношении раннего развития |
многих его преимуществ. |
|
БА |
Оно может играть роль в |
|
|
предотвращении раннего |
|
|
развития БА у детей |
|
|
(Уровень доказательности |
|
|
С) 2+ |
|
|
|
Молочные смеси |
Нет исследований |
В отсутствие доказанных |
|
достаточной |
преимуществ молочных |
|
продолжительности по |
смесей нет основания |
|
влиянию применения |
рекомендовать их |
|
молочных смесей на раннее |
использование как |
|
развитие БА |
стратегию |
|
|
|
56
|
|
|
|
предотвращения БА у |
|
|
|
|
детей 1+ |
|
|
|
|
|
|
Пищевые добавки |
Существует очень |
Нет достаточных |
|
|
|
ограниченное число |
доказательств для |
|
|
|
исследований |
рекомендаций каких-либо |
|
|
|
потенциального |
дополнений к диете |
|
|
|
протективного эффекта |
беременных как средства |
|
|
|
рыбьего жира, селена и |
профилактики БА |
|
|
|
витамина Е, принимаемых во |
1+ |
|
|
|
время беременности |
|
|
|
|
|
|
|
|
Иммунотерапия |
Необходимо большее число |
АСИТ может предотвращать |
|
|
(специфическая |
исследований для подтвер- |
развитие астмы у лиц с |
|
|
иммунотерапия) АСИТ |
ждения роли иммунотерапии |
аллергическим ринитом 2+ |
|
|
|
в профилактике развития БА |
|
|
|
|
|
|
|
|
Микроорганизмы |
Ключевая область для |
Нет достаточных |
|
|
|
исследований с длительным |
доказательств того, что |
|
|
|
периодом наблюдения для |
использование |
|
|
|
того, чтобы установить |
пробиотиков матерью во |
|
|
|
эффективность в отношении |
время беременности |
|
|
|
профилактики БА |
снижает риск развития |
|
|
|
|
|
астмы у ребенка. |
|
|
|
|
|
|
Отказ от курения |
Исследования выявляют |
Родителям и будущим |
|
|
|
ассоциацию между курением |
матерям должны быть |
|
|
|
матери и увеличением риска |
даны советы в отношении |
|
|
|
заболевания ребенка |
неблагоприятного влияния |
|
|
|
|
|
курения на ребенка, в том |
|
|
|
|
числе и риска развития БА |
|
|
|
|
(Уровень доказательности |
|
|
|
|
С) 2+ |
|
|
|
|
|
Диетические рекомендации при БА (табл. 14) |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
Результаты исследований |
Рекомендации |
|
|
|
|
|
|
Пищевые продукты |
и |
Сульфиты (консерванты, |
В случае доказанной |
|
добавки |
|
которые часто входят в |
аллергии на пищевой |
|
|
|
состав лекарств и таких |
продукт или пищевую |
|
|
|
пищевых продуктов как |
добавку исключение этого |
|
|
|
картофельные чипсы, |
продукта может привести к |
|
|
|
креветки, сухофрукты, |
снижению частоты |
|
|
|
пиво и вино) нередко |
обострений БА. |
|
|
|
причастны к развитию |
(Уровень доказательности |
|
|
|
тяжелых обострений БА |
D) |
|
|
|
|
|
|
Ожирение |
|
Исследования показывают |
Пациентам с избыточной |
|
|
|
взаимосвязь между |
массой тела рекомендуется |
|
|
|
увеличением массы тела и |
снижение веса для |
|
|
|
|
|
57
|
|
|
симптомами БА |
улучшения состояния |
|
|
|
|
здоровья и течения БА. |
|
|
|
|
(Уровень доказательности |
|
|
|
|
B) |
|
|
|
|
|
Перспективы вторичной профилактики астмы (табл. 15) |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
Результаты исследований |
Рекомендации |
|
|
|
|
|
|
|
Поллютанты |
Исследования показывают |
У пациентов с |
|
|
|
взаимосвязь между |
контролируемой БА |
|
|
|
загрязнением воздуха |
обычно отсутствует |
|
|
|
(повышение концентрации |
необходимость избегать |
|
|
|
озона, окислов азота, |
неблагоприятных условий |
|
|
|
аэрозолей кислот и взвесей |
внешней среды. Больным с |
|
|
|
твердых частиц) и ухудшением |
плохо контролируемой БА |
|
|
|
течения БА. |
рекомендуется |
|
|
|
|
|
воздержаться от |
|
|
|
|
интенсивной физической |
|
|
|
|
нагрузки в холодную |
|
|
|
|
погоду, при пониженной |
|
|
|
|
атмосферной влажности, |
|
|
|
|
высоком уровне |
|
|
|
|
загрязнения воздуха. |
|
|
|
|
|
|
Клещи домашней пыли |
Меры по снижению |
В активно настроенных |
|
|
|
концентрации клеща |
семьях могут быть полезны |
|
|
|
домашней пыли помогают |
комплексные меры по |
|
|
|
уменьшить количество |
уменьшению |
|
|
|
клещей, но нет доказательств |
концентрации клеща |
|
|
|
изменения тяжести течения |
домашней пыли |
|
|
|
БА при снижении их |
|
|
|
|
концентрации |
|
|
|
|
|
|
|
|
Домашние животные |
Нет контролируемых |
Нет оснований для дачи |
|
|
|
исследований, посвященных |
рекомендаций |
|
|
|
уменьшению тяжести БА после |
|
|
|
|
удаления домашних |
|
|
|
|
животных. Однако если в |
|
|
|
|
семье есть больной БА, |
|
|
|
|
заводить домашнее животное |
|
|
|
|
не стоит |
|
|
|
|
|
|
|
|
Курение |
Активное и пассивное курение |
Пациентам и членам их |
|
|
|
оказывает негативное |
семей необходимо |
|
|
|
влияние на качество жизни, |
объяснять опасность |
|
|
|
функцию легких, потребность |
курения для больных БА и |
|
|
|
в препаратах неотложной |
оказывать помощь в отказе |
|
|
|
помощи и долговременный |
от курения |
|
|
|
контроль при использовании |
(Уровень доказательности |
|
|
|
ингаляционных стероидов |
С) 2+ |
|
58
Аллерген- |
Проведение специфической |
Необходимость |
специфическая |
иммунотерапии положительно |
иммунотерапии должна |
иммунотерапия |
влияет на течение БА. |
рассматриваться у |
|
|
пациентов с БА при |
|
|
невозможности избегать |
|
|
экспозиции клинически |
|
|
значимого аллергена. |
|
|
Необходимо |
|
|
информировать пациента о |
|
|
возможности серьезных |
|
|
аллергических реакций на |
|
|
иммунотерапию (Уровень |
|
|
доказательности В) 1++ |
|
|
|
59
Нетрадиционная и альтернативная медицина (табл. 16)
|
Результаты исследований |
Рекомендации |
|
Иглоукалывание, |
Нет доказательства |
Недостаточно |
1++ |
китайская медицина, |
положительного |
доказательств для |
|
гомеопатия, гипноз, |
клинического влияния на |
рекомендаций. |
|
техники релаксации, |
течение БА и улучшение |
Ионизаторы воздуха |
|
применение |
функции легких |
не рекомендуются |
|
ионизаторов воздуха. |
|
для лечения БА |
|
|
|
(Уровень |
|
|
|
доказательности А) |
|
|
|
|
|
Дыхание по методу |
Дыхательная техника, |
Может |
|
Бутейко |
направленная на контроль |
рассматриваться как |
|
|
гипервентиляции. |
вспомогательное |
|
|
Исследования показали |
средство снижения |
|
|
возможность некоторого |
уровня восприятия |
|
|
уменьшения симптомов и |
симптомов (Уровень |
|
|
ингаляций |
доказательности В) |
|
|
бронходилятаторов, но без |
|
|
|
влияния на функцию лёгких |
|
|
|
и воспаление |
|
|
|
|
|
|
11. Образование и обучение пациентов с БА (табл. 17)
|
Результаты исследований |
Рекомендации |
|
|
|
Обучение пациентов |
Основу обучения составляет |
Необходимо обучение |
|
представление необходимой |
больных БА основным |
|
информации о заболевании, |
техникам |
|
составление индивидуального |
мониторирования своего |
|
плана лечения для пациента, |
состояния, следование |
|
и обучение технике |
индивидуальному плану |
|
управляемого самоведения. |
действия, проведение |
|
|
регулярной оценки |
|
|
состояния врачом. На |
|
|
каждом этапе лечения |
|
|
(госпитализация, |
|
|
повторные консультации) |
|
|
проводится ревизия плана |
|
|
управляемого самоведения |
|
|
пациента. |
|
|
(Уровень доказательности |
|
|
А) 1+ |
|
|
|
Физическая |
Физическая реабилитация |
Нет достаточной |
реабилитация |
улучшает сердечно-легочную |
доказательной базы. По |
|
функцию. В результате |
имеющимся наблюдениям |
|
проведения тренировки при |
применение тренировки с |
60
|
физической нагрузке |
аэробной нагрузкой, |
|
увеличивается максимальное |
плавание, тренировка |
|
потребление кислорода и |
инспираторной |
|
увеличивается максимальная |
мускулатуры с пороговой |
|
вентиляция легких |
дозированной нагрузкой |
|
|
улучшает течение БА |
|
|
|