Рекомендации Gold 2020

The article discussesthe main provisions set out in the recommendations of GOLD 2020. The correct

I.G. Ulchenko, E.A. Kos yukova, O.N. Kryuchkova, E.A. Itskova, N.V. Zhukova, V.V. Kilessa, M.G. Shcad va

interpretation of the concept of COPD, the use of common diagnostic criteria, and the standardization of

epidemiological and economic research are necessary conditions for assessing the true damage caused

by this disease. According to the GOLD 2020 report, chronic obstructive pulmonary disease (COPD) it is

defined as a disease characterized by persistent restriction of air flow, which is usually progressive and

is the result of a chronic inflammatory response of the respiratory tract and lung tissue to the effects

of inhaled damaging particles or gases. New approaches and algorithms for managing patients with

chronic obstructive pulmonary disease are described. Each pharmacological treatment regimen should

be individual and should be guided by the severity of symptoms, risk of exacerbations, side effects,

comorbidities, availability and cost of the drug, as well as the patient’s response, preference, and ability to

use various devices to deliver the drug. Inhaler technology should be regularly evaluated. Research data

shows that flu vaccination reduces the incidence of lower respiratory tract infections, and pneumococcal

М

vaccination reduces the risk of lower respiratory tract infection. Pulmonary rehabilitation improves

symptoms, quality of life, and physical and emotional participation in daily activities.

Keywords: chronic obstructive pulmonary disease, emphysema, treatment, respiratory failure,

pulmonology.

еждународная группа ученых «Глобаль-

качества жизни пациента. Оценка степени тяжести

ная инициатива по ХОБЛ» (GOLD – Global

ХОБЛ основывалась на выраженности симптомати-

InitiativeforchronicObstructiveLungDisease)

ки,частотеобострений,рискеразвитияосложнений

создала первое универсальное руководство по диа-

и ограничении дыхательной функции. Оценивать

гностике, лечению и предотвращению ХОБЛ (хро-

эти критерии было сложно. Сейчас в клинической

нической обструктивной болезни легких), занима-

практике используются специальные опросники,

ющей 4 место в мире среди причин смертности [1].

простыеипонятныедлякаждогопациента.Онипо-

Это руководство – важнейшая инициатива, которая

зволяют индивидуально оценивать каждого боль-

позволит повысить всемирную осведомленность

ного ХОБЛ, качественно подбирать схему терапии.

о ХОБЛ, уменьшить заболеваемость и смертность.

Рекомендации GOLD на 2020 год повторяют та-

Программа по ХОБЛ была одобрена ВОЗ и Институ-

ковые на 2019 год. Это пересмотренные и перера-

том сердца, легких и крови США. GOLD – это группа,

ботанные протоколы 2013-2018 гг., с внесенными

состоящая из экспертов по ХОБЛ и медицинских ас-

изменениями на основании новых клинических ис-

социацийиз болеечем100стран, стартовала в 1998

следований.

году.Стехпоррекомендацииповедениюпациентов

Научный комитет предложил пошаговый подход

с ХОБЛ регулярно обновляются. Вносимые измене-

к ведению пациентов с ХОБЛ. Начальная терапия

нияоснованынапроводимыхмасштабныхисследо-

подбирается на основании АВСD-оценки (рис. 1).

ваниях, появлении новых диагностических и лечеб-

Дальнейшее ведение пациента зависит от изме-

ных средств, а также на изменении экологической

нений его состояния. Ключевые изменения в реко-

обстановки и появлении новых факторов риска

мендациях GOLD коснулись факторов риска разви-

ХОБЛ. По прогнозам GOLD, в 2020 году она подни-

тия болезни, методов диагностики и тактики веде-

мется в этом рейтинге на третью строчку

ния пациентов.

Изначально GOLD ставила целью лечения сниже-

ние выраженности симптоматики для улучшения

64

КТЖ 2020, №3

Рис. 2. Оценка одышки по шкале mMRC

Фармакологическая терапия может умень-

2020:

9

9

шить симптомы ХОБЛ, уменьшить частоту и тя-

Общие ключевые моменты GOLD-

жесть обострений, а также улучшить состояние

Отказ от курения является ключевым.

Фармакотерапия и никотиновая замена надежно

здоровья и переносимость физической нагрузки.

увеличиваютдлительнуючастотувоздержанияот

Каждый режим фармакологического лече-

курения. Законодательные запреты на курение и

ния должен быть индивидуальным и руководство-

консультированиесосторонымедицинскихработ-

9

ваться тяжестью симптомов, риском обострений,

ников улучшают показатели отказа от курения.

побочными эффектами, сопутствующими заболе-

Эффективность и безопасность электрон-

ваниями, доступностью и стоимостью лекарства,

ных сигарет как средства помощи при прекраще-

а также реакцией пациента, предпочтением и спо-

9

собностью использовать различные

устройства

нии курения в настоящее время неясны (по состо-

янию на 22 октября 2019 года с использованием

для доставки лекарства.

электронных сигарет было связано 1 604 случая

Ингаляторная техника должна регулярно

заболевания легких и 34 случая смерти. Все паци-

оцениваться.

енты сообщали об истории использования элек-

9

Вакцинация против гриппа снижает часто-

тронных сигарет или продуктов для вейпинга и

ту инфекций нижних дыхательных путей.

большинство из них сообщали об истории исполь-

9

Пневмококковая вакцинация

уменьшает

зования продуктов, содержащих тетрагидрокан-

инфекции нижних дыхательных путей.

набинол (ТГК)).

9

Легочная реабилитация улучшает симпто-

9

КТЖ 2020, №3

65

Крымский терапевтический журнал

мы, качество жизни, а также

физическое и эмоцио-

диагностики

нальное участие в повседневной деятельности.

Особенности первичной

У пациентов с тяжелой хронической гипок-

Для выявления новых пациентов с ХОБЛ реко-

семией в покое длительная кислородная терапия

мендовано использовать рассылку анкет-опросни-

9

ков. На основании полученных ответов клиници-

улучшает выживаемость.

У пациентов со стабильной ХОБЛ и умерен-

сты смогут составить комплексную оценку риска

ной десатурацией, вызванной отдыхом или физи-

развитияХОБЛ.Привыявленииупациентовстарше

9

40летлюбогоизследующихсимптомовследуетпо-

ческойнагрузкой,длительноелечениекислородом

не следует назначать регулярно. Тем не менее, при

дозревать ХОБЛ и проводить диагностическую спи-

оценке потребности пациента в дополнительном

рометрию•

:

кислороде необходимо учитывать индивидуаль-

•

стойкая одышка;

ные факторы пациента.

тяжелой хронической ги-

хронический кашель;

У пациентов с

•

наличие мокроты при кашле;

перкапнией и историей госпитализации по поводу

•

рецидивирующие легочные инфекции;

9

•

наличие факторов риска в окружающей среде;

острой дыхательной недостаточности длительная

•

неинвазивная вентиляция может снизить смерт-

наличие генетической предрасположенности.

ность и предотвратить повторную госпитализа-

По отдельности эти симптомы не указывают на

цию.

Унекоторыхпациентовспрогрессирующей

ХОБЛ, но их сочетание у возрастных пациентов по-

вышает риск развития заболевания.

эмфиземой,резистентнойкоптимизированнойме-

Особенности фармакотерапии и

9

профилактики обострений

дицинской помощи, хирургическое или бронхоско-

пическое интервенционное лечение может быть

полезным.

Фармакологическая терапия ХОБЛ используется

Паллиативные подходы эффективны при

контроле симптомов при поздней ХОБЛ [1].

для уменьшения симптомов, уменьшения частоты

9

и тяжести обострений, а также для улучшения то-

Цели оценки ХОБЛ состоят в том, чтобы опреде-

лить уровень ограничения воздушного потока, его

лерантности к физической нагрузке и состояния

влияние на состояние здоровья пациента и риск

здоровья. Показано преимущество использования

будущих событий (таких как обострения, госпи-

комбинированных бронхолитиков перед высокими

тализация или смерть), чтобы, в конечном итоге,

дозами монотерапии. Комбинированные препара-

направлять терапию. В прошлом ХОБЛ рассматри-

ты дают более выраженную бронходилатацию, при

валаськакзаболевание,взначительнойстепениха-

этом риск развития побочных эффектов ниже (рис.

рактеризующееся одышкой. Простая мера одышки,

5). В терапии ХОБЛ используют длительно действу-

такая как модифицированный Британский меди-

ющие b2-агонисты (ДДБА), длительно действую-

цинский исследовательский совет (mMRC) (рис. 2)

щие антихолинергические препараты (ДДАХП), ин-

было сочтено адекватным для оценки симптомов,

галяционные глюкокортикостероиды (ИГКС).

поскольку mMRC хорошо относится к другим по-

У пациентов с выраженной симптоматикой в на-

казателям состояния здоровья и прогнозирует бу-

чале терапии комбинация ДДБА/ДДАХП дала боль-

дущий риск смертности. Тем не менее, в настоящее

шийэффектвсравнениисплацебоииспользовани-

время признано, что ХОБЛ влияет на пациентов,

ем препаратов данной комбинации по отдельности

помимо одышки. По этой причине рекомендуется

(рис. 6, 7). Снижение дозы комбинации и примене-

всесторонняя оценка симптомов с использованием

ние ее 2 раза в день улучшило самочувствие паци-

такихмер,какоценочныйтестХОБЛ(CAT)(рис.3)и

ентов по сравнению с однократным приемом высо-

контрольную анкету ХОБЛ (CCQ) (рис. 4).

кой дозы.

Новые факторы риска ХОБЛ

На основании 12 рандомизированных исследова-

ний было установлено, что пациенты, получившие

Сильное загрязнение воздуха в жилых помеще-

поливалентную пневмококковую вакцину, имеют

меньший риск обострений ХОБЛ (рис. 8).

ниях связано с использованием органического то-

Легочная реабилитация

плива — древесина и навоз. Такое топливо исполь-

зуется в странах с низким уровнем развития [1].

Проведены исследования, доказавшие высокую

Население таких стран составляет около 3 млрд

человек.ВысокийрискразвитияХОБЛнаблюдается

эффективность легочной реабилитации в улучше-

у женщин, потому что именно они занимаются до-

нии самочувствия пациентов с ХОБЛ [1].

машним хозяйством.

В2018годубылопроведено11исследований,ко-

•

уменьшение одышки;

торыедоказалиповышенныйрискразвитияХОБЛу

•

пациентов с ВИЧ-инфекцией.

Эфф кты легочной реабилитации:

повышение толерантности к физическим на-

грузкам•

;

снижение частоты обострений;

КТЖ 2020, №3

67

ATV

LPV/r

RDV

FAVI

CLQ

HCLQ

RBV

TCZ

IFN-β

ATV

Atazanavir

CLQ

Chloroquine

LPV/r

Lopinavir/ritonavir

HCLQ

Hydroxychloroquine

RDV

Remdesivir

RBV

Ribavirin

FAVI

Favipiravir

TCZ

Tocilizumab

IFN-β

Interferon beta

что ИГКС или СГКС следует отменить пациентам

Возможноизменение доз/мониторинг

Нет клинически значимого взаимодействия

с ХОБЛ во время пандемии COVID-19. Пациенты с

При сочетании требуется изменение доз/мониторинг

ХОБЛ должны поддерживать регулярную терапию.

слабое взаимодействие, не требуется

Кислородная терапия должна быть предоставлена

каждого пациента и изменяться в соответствии с

в случае необходимости, согласно стандартным ре-

комендациям.

улучшением или ухудшением состояния. Цель ле-

Вопубликованныхданныхметаанализа,который

чения, как и прежде — улучшить качество жизни и

включает шесть исследований (n-1558), в двух из

снизить частоту обострений.

которых оценивался шанс попадания в отделение

Особенности ведения пациентов

интенсивной терапии (ОИТ), в четырех – выражен-

с ХОБЛ в условиях пандемии

ность клинических симптомов, выявлено, что на-

коронавирусной инфекции COVID-19

личие ХОБЛ у пациентов с ковидинфекцией, увели-

чивает риск прогрессирования и тяжелого течения

GOLD признает, что пациенты с ХОБЛ имеют наи-

COVID-19 в 6 (5,97) раз; Артериальная гипертензия

в 2,29, сахарный диабет в 2,47 [2]. В другом евро-

высший риск неблагоприятного течения COVID-19.

пейском исследовании показано, что среди госпи-

Отсутствуют какие-либо научные данные о том,

тализированных в клинику, у половины пациентов

КТЖ 2020, №3

69

Крымский т рапевтический журнал

тяжелоготеченияновойкоронавируснойинфекции

Общая организация

развился ОРДС и у 20% из них имелось сопутствую-

1. Осуществлять строгий отбор пациентов с уче-

щее заболевание ХОБЛ [3]. При этом само заболева-

том крайней необходимости обследования.

предмет

ние ХОБЛ не является независимым фактором ин-

2. Тщательно опрашивать пациентов на

фицирования SARS-Cov2.

наличия симптомов COVID-19 перед проведением

Нет никаких оснований для изменения прово-

исследования. Оптимально проводить опрос по те-

димого базисного лечения, а тем более для деэска-

лефону в день исследования перед поездкой паци-

лации терапии в период пандемии COVID-19. Более

ента в медицинское учреждение.

того, проведенное исследование, в котором ана-

3. Все находящиеся в зоне ожидания должны на-

лизировалось лечение пациентов с Бронхиальной

девать медицинские маски и соблюдать расстояние

астмой (БА) и ХОБЛ (77% и 23% соответственно, n

не менее 2 метров друг от друга. Пациенты должны

-7578), показало увеличение приверженности кон-

заходитьвкабинетпоодномуиливсопровождении

тролирующейтерапиивпериодпандемииCOVID-19

только одного человека (родителя, опекуна), если

на 14,5% [4].(l.Kayl,et al. J. Allergy Clin Immunol Pract

такая необходимость существует. Перед входом в

2020) Это свидетельствует об усилении дисципли-

кабинет и пациент, и сопровождающий его человек

нированностипациентовижеланиипредотвратить

должны обработать руки дезинфицирующим сред-

возможные осложнения.

ством, доступность которого следует обеспечить в

Нет оснований для ограничения и отмены ИГКС,

зоне ожидания.

если они используются (по обоснованным показа-

4. Помещения для проведения исследований

ниям) в базисной терапии ХОБЛ. Если при обостре-

и кабинеты персонала должны быть разделены,

нии имеется необходимость применения СГКС, то

чтобы свести к минимуму передачу инфекции.

их назначение проводится согласно клиническим

Исследования стационарным и амбулаторным па-

рекомендациям. В случае заболевания новой коро-

циентам целесообразно проводить в разных ка-

навирусной инфекцией пациента с ХОБЛ, необхо-

бинетах (если такой возможности нет, то в разные

димо учитывать лекарственные взаимодействия

дни).

(Табл. 1 и таблица 2).

5. Реорганизовать графики выполнения исследо-

КомментируярекомендацииGOLDонеобходимо-

ваний таким образом, чтобы они включали допол-

сти вакцинации против гриппа и пневмококковой

нительное время для проведения после каждого

инфекции, показательными являются результаты,

пациента обработки дезинфицирующим средством,

недавно опубликованного в журнале Infection, ис-

предназначенным для очистки и дезинфекции

следованиянабазеданныхклиникг.Ухань.Виссле-

твердых поверхностей оборудования из различных

довании учитывались данные 339 заболевших но-

материалов, все потенциально загрязненные по-

вой коронавирусной инфекцией – возраст более 60

верхности (оборудование, ручки спирометра, под-

лет,пол,клиническиеданные,лабораторныетесты,

локотники кресла и др.). Обеспечить не менее 15

сопутствующие заболевания, осложнения и как это

минут для проветривания помещения (открытые

влияло на летальность и выживаемость (до 5 марта

окна, закрытые двери) и смены средств индивиду-

2020 г.). Отмечается, что бактериальная суперин-

альной защиты (СИЗ). После обеззараживания из-

фекция очень часто встречалась в общей кагорте,

мерительных блоков диагностического оборудова-

особенно у погибших пациентов. Частота бактери-

нияпровестиповторнуюкалибровкуоборудования.

альной суперинфекции среди умерших составила

6. Минимальное время между исследованиями

боле 80%. И GOLD говорит, что поддерживает вак-

должно составлять 30 минут.

цинацию против гриппа и пневмококковой инфек-

исследования легких

ции и это касается не только пациентов с ХОБЛ [5,

1. Функциональные

долж-

7].

Российским Респираторным Обществом выпуще-

Методы сследования оборудован

ны быть ограничены спирометрией и определени-

ны рекомендации по проведению функциональных

ем диффузионной способности легких при задерж-

исследований внешнего дыхания в период панде-

ке дыхания (методика одиночного вдоха с исполь-

мии COVID-19 (Версия 1.0.). В рекомендациях отме-

зованием газоанализаторов, работающих в режиме

чается, что работа подразделений, выполняющих

реального времени), если диффузионный тест вы-

любые функциональные исследования внешнего

полняют вне бодикамеры. Измерение общей ем-

дыхания,впериодпандемииCOVID-19должнабыть

кости легких методами бодиплетизмографии или

перестроена с учетом высокого риска заражения

разведения гелия при множественном дыхании в

пациентов и медицинского персонала. Не реко-

период пандемии не целесообразно. На период раз-

мендуется выполнять исследования пациентам с

вития пандемии следует исключить проведение

COVID-19 или симптомами ОРВИ. Пациенты, пере-

исследований, связанных с дыханием в закрытом

несшие COVID-19, не должны направляться на ис-

контуре или ограниченном пространстве, бронхо-

следования в течение как минимум 30 дней после

дилятационных и бронхоконстрикторных тестов,

полноговыздоровления.В фазу пандемиирекомен-

нагрузочным тестированием.

дуются следующие подходы для минимизации ри-

2. Исследования должны проводиться только с

ска передачи инфекции.

использованием высокоэффективных одноразовых

КТЖ 2020, №3

71