реваскуляризация миокарда

Уровень больших по TIMI не-КШ-связанных крово-

18.2.2. Внутривенная антитромбоцитарная терапия

течений был таким же для прасугрела в исследовании

До эры ДАТ были проведены исследования адек-

TRITON TIMI 38 и был выше, на 2,8%, для тикагре-

ватных доз GP IIb/IIIa блокаторов у пациентов, под-

лора, чем 2,2% в группе клопидогрела (ОР 1,25; 95%

вергнутых баллонной ангиопластике и имплантации

ДИ 1,03-1,53; P=0,03). Большие по TIMI не-КШ-свя-

коронарных стентов , показавшие меньшую частоту

занные кровотечения проявлялись у 5,3% пациентов

суммарных ишемических событий в пользу блокато-

в группе тикагрелора и у 5,8% в группе клопидогрела.

ров GP IIb/IIIa в комбинации с НФГ, чем НФГ изо-

Не было различий в общем количестве смертельных

лированно, в основном, благодаря снижению частоты

кровотечений (0,3% в обеих группах), несмотря

ИМ [813]. В протоколе ISAR-REACT 2 это преиму-

на более частые фатальные внутричерепные кровоиз-

щество — по первичной конечной точке смерти, ИМ

лияния в группе тикагрелора (0,1% и 0,001%; р=0,02).

или экстренной РЦС в течение 30 дней — сохраня-

Тикагрелор был связан с повышенным уровнем неже-

лось, несмотря на предварительное назначение кло-

лательных явлений, включая диспноэ, желудочковые

пидогрела 600 мг при ИМбпST (13,1% vs. 18,3%; ОР

паузы, бессимптомная гиперурикемия [180].

0,71; 95% ДИ 0,54-0,95; P=0,02), (4,6% vs. 4,6%; ОР

Клопидогрел. Клопидогрел — это пролекарство,

0,99; 95% ДИ 0,56-1,76; P=0,98), но не при нестабиль-

конвертируемое в активные метаболиты двойной

ной стенокардии без повышения биомаркеров [814].

реакцией с участием цитохромов Р450, которые

Результаты исследования ACUITY, в котором

необратимо­ блокируют рецептор P2Y12. По сравне-

группа монотерапии бивалирудином (с блокаторами

нию с прасугрелом и тикагрелом, это превращение

GP IIb/IIIa в качестве терапии спасения у 7,4% паци-

ведёт к более медленному развитию эффекта и боль-

ентов) сравнивалась с группой НФГ в сочетании

шей вариабельности пероральной биодоступности.

с блокаторами GP IIb/IIIa, продемонстрировали ста-

В исследовании CURRENT-OASIS 7 изучались пре-

тистически значимые преимущества в группе бивали-

имущества двойного режима назначения клопидо-

рудина по показателю композитной конечной точки

грела по сравнению с одинарным (600 мг нагрузоч-

ишемических событий и кровотечений в течение

ной дозы и 150 мг поддерживающей со 2 по 7 день,

30 дней наблюдения (10,1% vs. 11,7%, соотв.; ОР 0,86;

затем 75 мг поддерживающей,

— в сравнении

95% ДИ 0,77-0,97; P=0,02), благодаря снижению

с 300 мг нагрузочной и 75 мг поддерживающей) при

больших кровотечений (3,0% vs. 5,7%, соотв.; ОР

ОКС (леченом

консервативно

или инвазивно).

0,53; 95% ДИ 0,43-0,65; P<0,001) без серьёзного повы-

В целом, режим более высоких доз не был более

шения ишемических осложнений (7,8% vs. 7,3%,

эффективен, чем обычный, но связан с повыше-

соотв.; ОР 1,08; 95% ДИ 0,93-1,24; P=0,32) [815].

нием 30-дневных уровней больших кровотечений

Такое преимущество бивалирудина было обнару-

по TIMI и большей необходимостью гемотрансфу-

жено, несмотря на то, назначались ли блокаторы GP

зий [519]. Первичная конечная точка эффективно-

IIb/IIIa до или после, и сохранялось в течение 1 года

сти не отличалась ни по дозе АСК (много/мало),

наблюдения [816]. Более свежее исследование ISAR-

ни по безопасности, включая большие крово­

REACT 4 у пациентов с ЧКВ при ИМбпST не пока-

течения. При анализе отобранной группы 17263

зало существенного преимущества НФГ с абцикси-

пациентов с ОКС и ЧКВ двойной режим приема

мабом в сравнении с одним бивалирудином. Первич-

клопидогрела вёл к 14%-ному снижению сердечно-

ная конечная точка смерти, повторного ИМ,

сосудистых событий; однако, “р”-величина 0,03

экстренной РЦС или большого кровотечения в тече-

не была достаточно низкой, как требовалось (<0,01),

ние 30 дней проявилась у 10,9% пациентов в группе

чтобы результаты признать статистически значи-

гепарин-плюс-абциксимаб, в противоположность

мыми. Поэтому преимущества были сведены только

11,0% в группе бивалирудина (ОР 0,99; 95% ДИ 0,74-

к 31%-ному снижению риска тромбоза стента (1,6%

1,32; P=0,94) [817]. Однако, гепарин плюс абцикси-

vs. 2,3%; ОР 0,69; 95% ДИ 0,56-0,87; P=0,001) [812].

маб ассоциировались с существенно большим числом

Большие кровотечения были более часты при двой-

серьёзных кровотечений, чем бивалирудин (4,6% vs.

ной дозировке (1,6% vs. 1,1%; ОР 1,41; 95% ДИ, 1,09-

2,6%, соотв.; ОР 1,84; 95% ДИ 1,10-3,07; P=0,02).

1,83; P=0,009). Трудно отделить вклад стратегии

Эти данные были подтверждены исследованием

краткосрочного (1 неделя) периода лечения 150-ю

EARLY-ACS, не показавшим преимуществ предвари-

миллиграммами. Высокая и низкая дозировка АСК

тельного введения эптифибатида, с или без клопидо-

не различалась

по первичной

эффективности

грела (9,3% vs. 10,0%, соотв.; ОР 0,92; 95% ДИ 0,80-

и по безопасности в отношении больших кровотече-

1,06; P=0,23), но было связано с более частыми кро-

ний. Основываясь на этих данных, высокодозовый

вотечениями при применении эптифибатида

режим назначения клопидогрела (600 мг нагрузоч-

(большие TIMI 2,6% vs. 1,8%, соотв.; ОР 1,42; 95% ДИ

ной + 150 мг поддерживающей в течение недели)

1,07-1,89; P=0,02) [357].

может рассматриваться, если прасугрел и тикагре-

В TRITON-TIMI 38 входило 7414 пациентов, кото-

лор недоступны или противопоказаны.

рые получали блокатор GP IIb/IIIa (54,5% всей популя-

но серьёзно повысило риск кровотечения. В подгруп-

95% ДИ 0,46-0,77; Р<0,001) [840]. Клинические преиму-

повом анализе преимущество было у раннего приме-

щества давали серьёзное увеличение выживаемости

нения абциксимаба у пациентов в скорой помощи

от бивалирудина в сравнении с блокатором GP IIb/IIIa

или у пациентов высокого риска, которые быстро

как к 30 дням, так и к 3 году (2,1% и 3,1%; соотв.;

попадали в ближайший центр и которым требовался

р=0,049 и 5,9% и 7,7%; р=0,03; соотв.). Однако была

перевод для ЧКВ [834]. В исследовании On-TIME-2

большее высокая частота тромбоза стента в первые 24

использование высоких доз тирофибана показало

часа в группе бивалирудина (1,3% и 0,3%; p<0,001), что

серьёзное преимущество раннего назначения в срав-

снизилось в течение наблюдения, хотя НФГ и 600 мг

нении с непосредственно перед ЧКВ, в отношении

клопидогрела

были независимыми предикторами

суррогатной конечной точки разрешения сегмента ST

острого и подострого тробмоза стента. Более свежее

и на суммарной конечной точке смерти, повторного

открытое исследование EUROMAX сравнивало страте-

ИМ, экстренной реваскуляризации целевого сосуда

гии догоспитального бивалирудина с НФГ и НМГ

или тромботической ситуации спасения [835]. Однако

и опциональным применением блокаторов GP IIb/IIIa

клинические преимущества были связаны во многом

(69%) у 2218 больных ИМпST с частым лучевым досту-

со снижением

предполагаемой

необходимости

пом (47%) и предварительным лечением блокаторами

в тирофибане в ситуации спасения. После объедине-

P2Y12 (98%) [841]. Первичная конечная точка смерти

ния данных 414 пациентов в On-TIME-2 в открытой

или не-КШ большого кровотечения к 30 дням была

фазе введения, используя те же критерии включения

значительно реже при догоспитальном назначении

и исключения и сопутствующую терапию, было пока-

бивалирудина, нежели НФГ и блокаторов GP IIb/IIIa

зано серьёзное снижение частоты МАСЕ системати-

(5,1% vs. 8,5%, соотв.; ОР 0,60; 95% ДИ 0,43-0,82;

ческим применением

высоких

доз тирофибана

P<0,001). Не было разницы по смерти (2,9% vs. 3,1%,

в сравнении с отсутствием тирофибана или с плацебо

соотв.; ОР 0,96; 95% ДИ 0,60-1,54; P=0,86), но меньшая

(5,8% vs. 8,6%; P=0,043), со снижением смертности

частота больших кровотечений (2,6% vs. 6,0%, соотв.;

(2,2% и 4,1%, соотв.; р=0,051) и не повышенным

ОР 0,43; 95% ДИ 0,28-0,66; P<0,001) в основном связан-

риском больших кровотечений (3,4% и 2,9%, соотв.;

ном с различиями по трансфузиям крови, тогда как

р=0,58) [836]. Остаётся неясным, связаны ли

уровни больших TIMI кровотечений не снизились зна-

эффекты, показанные

здесь, разницей раннего

чимо (1,3% vs. 2,1%, соотв.; ОР 0,62; 95% ДИ 0,32-1,20;

и позднего назначения препарата или же разницей

P=0,15). Анализ чувствительности показал, что резуль-

систематического

назначения и предварительного.

таты сходны без различий в зависимости от артерии

Однако время от начала симптомов до введения пре-

доступа; однако тромбоз стента был чаще в группе

парата в FINESSE было в два раза длиннее, чем в On-

бивалирудина (1,6% vs. 0,5%, соотв.; ОР 2,89; 95% ДИ

TIME-2 [837]; только около 40% пациентов потребо-

1,14-7,29; P=0,02) к 30 дням, завися исключительно

вали перевода из больницы без возможности ЧКВ

от различий в первые 24 часа, что оказалось парал-

в больницу с таким отделением, а многие были вклю-

лельно тренду в сторону более высокой частоты реин-

чены системой скорой помощи. Это может объяс-

фарктов (1,7% vs. 0,9%, соотв.; ОР 1,93; 95% ДИ 0,90-

нить различия между исследованиями.

4,14; P=0,08), несмотря на использование новых блока-

Внутрикоронарное — в сравнении с внутривен-

торов P2Y12

у более чем половины больных.

ным — введение 5,8% блокаторов GP IIb/IIIa изучено

Обнаруженные в HORIZONS-AMI преимущества

в нескольких малых исследованиях и связано с рядом

по смертности не подтвердились в EUROMAX и повы-

преимуществ, которые не были подтверждены боль-

шение тромбозов стента оставалось, несмотря на про-

шими исследованиями [838, 839].

должительную инфузию бивалирудина. В исследова-

При наличии ангиографических данных большого

нии HEAT-PCI, одноцентровом рандомизированном

тромба, медленного кровотока или no-reflow, и дру-

сравнении бивалирудина и НФГ у 1829 больных ИМпST

гих тромботических осложнениеях, применение бло-

с первичной ЧКВ [842], была воспроизведена текущая

каторов GP IIb/IIIa как спасительной терапии выгля-

практика в смысле того, что назначение блокаторов GP

дит разумным, хотя это не проверялось в РКИ.

IIb/IIIa ограничено ситуациями спасения (они соста-

вили 15% рандомизированной популяции), часто

18.3.3. Антикоагулянты

используются

новые блокаторы P2Y12

рецепторов

В исследовании HORIZONS-AMI, РКИ с 3602 боль-

(89%), лучевой доступ и СЛП. Число первичных исхо-

ными ИМпST, бивалирудин и спасительное примене-

дов по эффективности, сумма смерти от всех причин,

ние блокаторов GP IIb/IIIa (у 7,2% больных) было

инсульта, повторного ИМ и незапланированной ревас-

лучше, чем применение блокаторов GP IIb/IIIa систе-

куляризации целевого сосуда, было выше у бивалиру-

матически (абциксимаба) с НФГ в отношении двух

дина, чем НФГ (8,7% vs. 5,7%, соотв.; ОР 1,52; 95% ДИ

конечных точек общих нежелательных явлений (9,2%

1,09-2,13; P=0,01), включая тромбоз в стенте (3,4% vs.

и 12,1%, соотв.; ОР 0,76; 95% ДИ 0,63-0,92; р=0,005)

0,9%, соотв., ОР 3,91; 95% ДИ 1,61-9,52; P=0,001),

и больших кровотечений (4,9% и 8,3%, соотв.; ОР 0,60;

но не было различий по смертности (5,1% vs. 4,3%,

18.4. Особые состояния и точки интереса

В целом, 69% подверглись ЧКВ и 5% — КШ. Когда

18.4.1. Предварительная терапия ингибиторами P2Y12

ЧКВ было выполнено, дополнительная доза 30 мг

Клопидогрел. Концепция предварительного лече-

прасугрела была дана после диагностической коро-

ния блокаторами

Р2Y12

рецепторов

основана

нарографии в группе претерапии и 60 мг в группе

на наблюдении того, что риск ЧКВ зависит от уровня

плацебо. Первичная конечная точка — сумма сер-

торможения тромбоцитов во время процедуры. Три

дечно-сосудистой смерти, ИМ, инсульта, экстрен-

крупнейших

клинических

исследования,

которые

ной реваскуляризации, спасительного применения

поддерживают это: CURE c подгруппой ЧКВ (PCI-

блокаторов GP IIb/IIIa в течение 7 дней — была

CURE), CREDO с подгруппой пациентов с сущест-

одинаковой в обеих группах (ОР с претерапией, 1,02;

венной задержкой

между

300

мг клопидогрела

95% ДИ 0,84-1,25; P=0,81). По безопасности, уро-

и ЧКВ, TARGET с его нерандомизированным пред-

вень больших кровотечений TIMI был выше в группе

варительным лечением в целях блокады GP IIb/IIIa

претерапии (HR 1,90; 95% ДИ 1,19-3,02; P=0,006).

[791, 825, 851]. Дополнительная общая информация

Исследование было завершено за месяц до оконча-

для предварительного назначения блокаторов Р2Y12

ния набора ввиду избытка больших кровотечений,

рецепторов исходит из информации о преимуществе

показав отсутствие преимуществ претерапии при

блокирования GP IIb/IIIa в сравнении с плацебо

ОКСбпST [826]. Претерапия

30 мг прасугрела

в исторических исследованиях, которое нивелиру-

со средней задержкой перед

коронарографией

ется более свежими данными с систематическим

6 часов вела к гораздо более быстрому и глубокому

ингибированием Р2Y12 рецепторов [269, 817, 821].

блокированию тромбоцитов, чем 600 мг клопидо-

Недавний мета-анализ оценивал претерапию кло-

грела в исследовании ARMYDA-5 [789]. В течение

пидогрелом и отсутствие оной в отношении смертно-

1 часа после ЧКВ было навёрстывание фармакодина-

сти и больших кровотечений среди пациентов, про-

мического профиля претерапии 60 мг терапии пра-

ходящих ЧКВ. Претерапия клопидогрелом не оказы-

сугрелом в операционной. Такие разные профили

вала влияния на смерть (ОР 0,80; 95% ДИ 0,57-1,11)

фармакодинамики могут отвечать за избыток пери-

или риск большого кровотечения (ОР 1,18; 95% ДИ

процедурных больших кровотечений, о которых

0,93-1,50), но риск больших сердечно-сосудистых

сообщалось в группе претерапии, а именно кровоте-

событий был существенно уменьшен (ОР 0,77; 95%

чений в месте доступа и в перикард. Подобных суще-

ДИ 0,66-0,89; P<0,001) [777]. Не было существенной

ственных различий не было при применении 600 мг

разнородности по типу клинического проявления

клопидогрела с одинаковыми профилями безопас-

СИБС, ОКСбпST, ИМпST, предполагая, что нехватка

ности претерапии и приёма в операционной [789].

достаточного лечебного эффекта — особенно в смы-

Стратегия претерапии в сравнении с отсроченным

сле смертности — проникает в весь клинический

применением для тикагрелора ещё изучена недоста-

спектр. Преимущество лечения было выше с боль-

точно. В PLATO все пациенты получали клопидогрел

шей тяжестью клинического проявления.

и тикагрелор, независимо от стратегии лечения

В частности, претерапия клопидогрелом не улуч-

(инвазивное или неинвазивное), и пациенты перед

шала ишемические исходы ЧКВ для СИБС с трендом

ЧКВ получали блокаторы Р2Y12

рецепторов в сред-

в сторону кровотечений [777]. При ОКСбпST было

нем за 4 часа до вмешательства. Поэтому отношение

существенное снижение больших сердечно-сосудис­

риск-польза для претерапии тикагрелором перед

тых событий (ОР 0,78; 95% ДИ 0,66-0,91; P=0,002),

диагностической коронарографией неясно.

в основном, благодаря снижению ИМ, с трендом

в сторону большего числа больших TIMI кровотече-

18.4.2. Внутривенные ингибиторы P2Y12

ний (ОР 1,28; 95% ДИ 0,98-1,67; P=0,07). При пер-

Кангрелор — прямой обратимый короткодействую-

вичном ЧКВ для ИМпST единственное исследование

щий (полувыведение 3 минуты) блокатор Р2Y12 рецеп-

оценивало применение ДАТ до

госпитализации,

торов, не требующий метаболической конверсии. Он

а не уже в больнице, и было прекращено досрочно

не может применяться перорально. Он применялся при

ввиду медленного набора, с трендом в сторону боль-

ЧКВ с разными результатами. В CHAMPION-

шей доли кровотока TIMI 2 и 3 и снижения ишеми-

PHOENIX, двойном слепом плацебо-исследовании,

ческих событий в группе претерапии [846]. Однако

11145 пациентов, которым предстояло экстренное или

эта обычная в Европе практика поддерживается

плановое ЧКВ на фоне стандартной терапии, были ран-

меньшей смертностью (ОР 0,50; 95% ДИ 0,26-0,96)

домизированы в группу болюсного введения кангре-

без серьёзного повышения больших кровотечений

лора (30 мкг/кг; 4 мкг/кг/мин) или нагрузочной дозы

(ОР 0,78; 95% ДИ 0,42-1,45) [777].

300 мг или 600 мг клопидогрела. Уровень первичной

Прасугрел

и

тикагрелор.

Исследование

конечной точки по эффективности (сумма смерти, ИМ,

ACCOAST — крупнейшее и единственное исследова-

реваскуляризации или тромбоза стента в течение

ние претерапии прасугрелом (30 мг) в сравнении

48 часов после рандомизации) был 4,7% в группе кан-

с плацебо перед ЧКВ у 4033 пациентов с ОКСбпST.

грелора и 5,9% — клопидогрела (взвешенное ОР 0,78;

Таблица 14

Фармакологические особенности новых пероральных антикоагулянтов

Дабигатран

Ривароксабан

Апиксабан

Цель

IIa (тромбин)

Xa

Xa

Tmax (ч)

0,5-2

2-4

3-4

Метаболизм ЦХ Р450

-

32% (CYP314, J2J)

Минимально (CYP 3A4, 3A5)

Биодоступность (%)

80

(100 с едой)

50

Транспортеры

Р-гликопротеин

Р-гликопротеин БРРГ

Р-гликопротеин БРРГ

Связывание с белками

35

93

87

Время полувыведения (ч)

12-14

9-13

8-15

Выделение почками (%)

80

33

27

Режим дозировки

110 и 150 мг 2 р.д.

2,5 и 5 мг 2 р.д.

2,5 и 5 мг 2 р.д.

доступ следует

предпочитать. ЧКВ без перерыва

нехватки данных о преимуществе и большего риска

в АВК, чтобы избежать проблем перехода, которые

больших кровотечений в сравнении с клопидогрелом

могут вести к большим геморрагическим или ишеми-

(ОР 4,6; 95% ДИ 1,9-11,4; P<0,001) в обсервационном

ческим осложнениям, следует считать предпочти-

исследовании [868]. Гастропротекция должна приме-

тельным. Использование блокаторов GP IIb/IIIa

няться при помощи блокатора протонного насоса.

показано только в случаях спасения.

Интенсивность дозировок пероральной антикоагуля-

Первичное ЧКВ у пациентов на терапии перо-

ции следует тщательно отслеживать по МНО 2,0-2,5

ральными антикоагулянтами должно выполняться

в случае приёма АВК или применять меньшую реко-

через лучевой доступ с применением дополнитель-

мендуемую дозу для предотвращения инсульта в слу-

ного парентерального антикоагулянта, несмотря

чае НВКА (дабигатран 110 мг х 2 р. д.; ривароксабан

на время с момента последней дозы перорального

15 мг х 1 р. д. и т. д.). Давать рекомендации по типам

антикоагулянта. Учитывая его короткое действие

стентов (СЛП или МС) сложно ввиду нехватки дан-

в 25 минут и низкий риск кровотечений бивалиру-

ных. Хотя ДАТ рекомендуется рутинно в течение

дин — во время процедуры и отменённый сразу после

хотя бы 1 месяца для МС и 6 месяцев для СЛП, риск

первичного ЧКВ — можно считать предпочитаемым

тромбоза стента (и других ишемических конечных

перед НФГ или эноксапарином, особенно при при-

точек) между 1 и 12 месяцами после стентирования

ёме дабигатрана. Эноксапарин следует предпочитать

выглядит сходным у обеих основ стентов [124, 352,

в случаях применения блокаторов Ха (ривароксабан,

869]. В дополнение, недавние данные по риску неже-

апиксабан). Использование блокаторов GP IIb/IIIa

лательных явлений среди пациентов, прекративших

показано только в случаях спасения.

ДАТ [648], и пациентов, прошедших несердечную

хирургию, не показали существенных различий между

18.4.5. Антитромботическая терапия после чрескожного

СЛП и МС [663]. Пока не станут доступны данные

коронарного вмешательства у пациентов, которым

РКИ, мы рекомендуем предпочитать новые поколения

необходимы пероральные антикоагулянты

СЛП перед МС у пациентов, которым необходимы

Длительный

приём тройной терапии связан

пероральные антикоагулянты и у которых низкий риск

с высоким риском кровотечений [864]. Фатальные

кровотечений (HAS-BLED ≤2). Среди пациентов

кровотечения представляют 1 из 10 всех кровотече-

перед ЧКВ, которым нужна пероральная антикоагу-

ний, из которых половина — интракраниальные

лянтная терапия и у которых высокий риск кровотече-

и половина — желудочно-кишечные [865]. Для точ-

ний (HAS-BLED ≥3) выбор между МС и новыми СЛП

ных рекомендаций данных слишком мало [866, 867].

следует делать индивидуально.

Тройная терапия, состоящая из АСК, клопидогрела

Отказ от АСК при сохранении приёма клопидо-

и АВК/НВКА после ЧКВ должна применяться только

грела оценивался в WOEST, в которое было рандоми-

если есть важное показание (например, МА с риском

зировано 573 пациента в двойную терапию антикоагу-

по CHA2DS2-Vasc ≥2; механические клапаны; анамнез

лянтом и клопидогрелом (75 мг в день) или тройную

ТЭЛА или тромбоза глубоких вен).

ещё с АСК 80 мг в день. Лечение продолжалось 1 месяц

Тройная терапия должна ограничиваться по вре-

после МС у 35% пациентов и 1 год для СЛП у остав-

мени, в зависимости от клинического течения, риска

шихся 65%; общее наблюдение было 1 год [870]. ЧКВ

тромбоэмболии

CHA2DS2-Vasc и кровотечений

выполнялось на АВК у половины пациентов и у 1/3

по HAS-BLED. Применения прасугрела или тикагре-

был ОКСбпST. Первичная конечная точка любого

лора как части тройной терапии следует избегать ввиду

кровотечения по TIMI была существенно реже при

грелом, чем у тех, кто прекратил прием клопидогрела

Важно информировать пациентов и их врачей о важно-

после рандомизации через 1 год от стентирования.

сти не отменять ДАТ до положенного срока.

Ряд РКИ, включая EXCELLENT [803], RESET

В целом, рекомендуется применять ДАТ не менее

[805], OPTIMIZE [804] и PRODIGY [799], сравнивали

1 месяца после МС при СИБС [86], 6 месяцев после

ДАТ длительностью 3-6 месяцев и 12-24 месяца,

новых СЛП при СИБС [86] и до 1 года после ОКС,

показав последовательно недостаточные преимуще-

независимо от стратегии реваскуляризации [180].

ства по ишемическим исходам, но более высокий

риск кровотечений. Недавний мета-анализ данных

18.4.7. Взаимодействия препаратов: вопрос, поднятый

сравнения короткой или длинной ДАТ (более 12 меся-

клопидогрелом

цев) показал, что расширение ДАТ за пределы 6 меся-

Статины, являющиеся субстратами CYP3A4 (сим-

цев повышает риск кровотечений без снижения ише-

вастатин, аторвастатин, ловастатин) могут пересе-

мических событий [802]. Следует отметить, что

каться с метаболизмом клопидогрела, взаимодей­

ни одно из этих исследований не было настроено

ствием, которое имеет небольшое клиническое зна-

на ишемические конечные точки; все были открытые

чение, если имеет вообще.

и с разным временем от стентирования до рандоми-

Европейские и американские агентства по регули-

зации. Поэтому учитывая качество имеющихся дан-

рованию оборота лекарственных средств выпустили

ных, трудно делать однозначные сравнения; требу-

предупреждения о снижении активности клопидо-

ется подтверждение продолжением крупных прото-

грела при комбинации с ингибиторами протонного

колов.

насоса (особенно, омепразола и эзомепразола). Лече-

С точки зрения установленных рисков кровоте-

ние ингибиторами протонного насоса должно тща-

чений, связанных с ДАТ дольше 12 месяцев,

тельно рассматриваться у пациентов с анамнезом

и нехваткой доказательств пользы в отношении

желудочно-кишечных осложнений или факторами

ишемии, рутинное расширение ДАТ более 6 меся-

риска ЖКК (например, пожилой возраст, совместное

цев после внедрения новых СЛП при СИБС

применение варфарина, глюкокортикоидов, НПВС

не может рекомендоваться на основании имею-

или инфекции Helicobacter pylori), которым нужна

щихся данных. Обсервационные исследования

ДАТ. Несколько исследований показали, что ингиби-

новых поколений стентов с зотаролимусом и эве-

торы протонного насоса вносят вклад в фармако­

ролимусом предполагают, что может быть доста-

динамику антитромботических средств, хотя только

точно и более коротких периодов ДАТ [872, 873].

несколько исследований показало существенное­ вли-

В OPTIMIZE клиническое “не хуже” 3 месяцев

яние на клинические исходы. Есть достаточно дан-

в сравнении с 12 месяцами ДАТ оценивалось

ных, чтобы не советовать применять ингибиторы

у пациентов с ЧКВ стентами с зотаролимусом [804].

протонного насоса у пациентов, получающих АСК,

Уровень нежелательных клинических событий

прасугрел, тикагрелор, дабигатран или один из бло-

не различался между краткой и расширенной ДАТ

каторов Ха (ривароксабан, апиксабан). На сегодня,

(6,0% vs. 5,8%, соотв.; разница рисков, 0,17; 95%

лучше всего изучено взаимодействие ингибиторов

ДИ 21,52 до 1,86). Уровни кровотечений, больших

протонного насоса с клопидогрелом. Несмотря

и остальных, не различались статистически. Ввиду

на это, потенциальное взаимодействие между анти-

нехватки данных высокого качества по 3-месяч-

тромбоцитарными эффектами клопидогрела и инги-

ному (или более короткому) применению ДАТ

биторами протонного насоса всё ещё противоречиво,

с новыми СЛП, этот режим следует оставлять для

без чётких клинических выводов. Клопидогрел наи-

пациентов с высоким риском кровотечения или

более часто применяется с АСК, и пациенты с ДАТ

требующим пероральных антикоагулянтов.

имеют повышенный риск ЖКК; однако ингибиторы

У пациентов, которым выполняется реваскуляриза-

протонного насоса не нужно использовать автомати-

ция в связи с ОКС высокого риска, ДАТ рекомендуется

чески у таких пациентов, но только при анамнезе

в течение 1 года, независимо от типа стента. Эта реко-

желудочно-кишечных осложнений тем, кто имеет

мендация основана на раннем протоколе CURE, кото-

повышенный риск кровотечений. Фармакодинами-

рыйпоказалпоследовательноеувеличениепреимуществ­

ческие — но не клинические — исследования поддер-

ДАТ над АСК во время периода наблюдения, как и более

живают новые препараты вроде пантопразола вместо

новые исследования TRITON-TIMI 38 и PLATO, кото-

омепразола [874].

рые показали увеличение преимуществ ДАТ с новыми

более мощными блокаторами Р2Y12 рецепторов. После

18.4.8. Нарушение функции почек

стентирования по поводу ОКС, особенно, ИМпST, рас-

Дисфункция почек имеется у 30-40% пациентов

ширенная ДАТ снижала риск тромбоза стента, реин-

с ИБС и её тяжесть связана с риском внутрибольнич-

фаркта, сердечно-сосудистой смертности [825], а более

ных нежелательных исходов. Плохие клинические

мощная ДАТ была связана с более высокими клиниче-

исходы у пациентов с ХБП могут объясняться более

скими преимуществами всех типов после ОКС [830].

частым наличием сердечно-сосудистых заболеваний,