желудочковые нарушения ритма

Сейчас известно, что необъяснимый эпизод внезапной смерти является результатом стечения крайне неблагоприятных обстоятельств — взаимодействия уязвимого субстрата (генетические или приобретенные изменения электрических или механических свойств миокарда) с множественными преходящими факторами, которые вместе запускают процессы, приводящие к смертельному исходу. В этом разделе приводятся немногочисленные схемы стратификации риска ВСС у здоровых лиц, пациентов с ИБС и пациентов с каналопатиями и кардиомиопатиями.

3.3.1. Лица без известных заболеваний сердца

Почти в половине случаев остановка сердца происходит у лиц без известных заболеваний сердца, однако большинство из них при этом имеет недиа­ гностированную ИБС [54]. Поэтому наиболее эффективным способом предотвращения ВСС в общей популяции является оценка индивидуального риска развития ИБС по существующим шкалам с последующим контролем факторов риска, таких как уровень общего холестерина в сыворотке, уровень глюкозы, артериальное давление, курение и индекс массы тела [55]. По данным различных авторов, снижение заболеваемости ИБС и другой сердечно-сосудистой патологии приводит к уменьшению вероятности ВСС почти на 40% [56].

Ряд исследователей [57-61] полагает, что существует генетическая предрасположенность к внезапной смерти. Так, Jouven X, et al. одними из первых провели оценку прогностического значения семейного анамнеза внезапной смерти. В исследовании, опубликованном в 1999г [57], авторы показали, что при наличии одного случая внезапной смерти в семье относительный риск (ОР) ВСС составляет 1,89, а при двух случаях внезапной смерти в семье ОР возрастает до 9,44 (р=0,01). В то же время Friedlander, et al. [58] в рамках фрамингемского исследования показали, что при наличии семейного анамнеза ВСС вероятность внезапной смерти возрастает на 50% (ОР 1,46 [95% ДИ 1,23, 1,72]). В 2006г Dekker, et al. [59] продемонстрировали, что семейный анамнез внезапной смерти значительно чаще встречается у лиц, реанимированных после ФЖ, чем в контрольной группе (отношение шансов (ОШ) 2,72 [95% ДИ 1,84, 4,03]). Сходство этих результатов впечатляет и заставляет задуматься о генетической предрасположенности к внезапной смерти, которая может существовать даже в отсутствие менделевского наследования. В связи с этим необходимы молекулярные исследования, которые позволили бы обнаружить ДНК-мар- керы ВСС для общей популяции.

Среди всех исследований однонуклеотидных полиморфизмов, определяющих предрасположенность к ВСС, заслуживают внимания результаты двух полногеномных исследований: голландского иссле-

дования AGNES [61], в котором сравнивали пациентов с впервые возникшим инфарктом миокарда (ИМ) в сочетании с ФЖ и пациентов с впервые возникшим ИМ без ФЖ. Полногеномная значимость была установлена для единственного однонуклеотидного полиморфизма в локусе 21q21 с ОР 1,78 (95% ДИ 1,47, 2,13; р=3,36х10-10). Этот распространенный однонуклеотидный полиморфизм (47% от частоты аллели) находится на межгенном участке; ближе всего к нему расположен ген CXADR (на расстоянии ~98 кб), который кодирует вирусный рецептор, участвующий

впатогенезе вирусного миокардита. Во втором исследовании [62], которое проводилось на большом материале, отмечен сильный сигнал от локуса 2q24.2, содержащего три гена с неизвестной функцией, экспрессия которых характерна для сердца. При наличии присутствия данного локуса риск ВСС возрастает до 1,92 (95% ДИ 1,57, 2,34). Однако в этой работе не удалось воспроизвести результаты исследования AGNES, что может быть связано с ограничениями

вдизайне или размере выборки последнего. Результаты этих исследований пока преждевременно

использовать в клинической практике, но, тем не менее, генетические данные могут оказаться полезны для оценки риска ВСС в молодом возрасте. С появлением новых технологий, которые позволяют быстро и без особых затрат выполнять генотипирование, в скором времени будет накоплен существенный объем данных для очень больших популяций, что создаст достаточную статистическую мощность, необходимую для таких исследований.

3.3.2. Пациенты с ИБС

Уже более двух десятилетий поиски исследователей во всем мире направлены на выявление “предикторов” ВСС при ИБС. Было предложено несколько неинвазивных маркеров риска ВСС при ишемии миокарда, в том числе ответ при программируемой стимуляции желудочков (ПСЖ), поздние потенциалы, вариабельность сердечного ритма, барорефлекторную чувствительность, дисперсию QT интервала, альтернацию зубца T и турбулентность сердечного ритма. Однако, несмотря на многообещающие результаты первых исследований, ни один из этих прогностических маркеров не оказался полезным для клинической практики. Единственным предиктором, для которого подтверждена стойкая связь с риском внезапной смерти на фоне ИМ и дисфункции левого желудочка (ЛЖ), является фракция выброса ЛЖ (ФВ ЛЖ) [63, 64]. Несмотря на то, что ФВ ЛЖ не является точным и хорошо воспроизводимым клиническим параметром, она используется для определения показаний к имплантации кардиовертера-дефибриллятора в качестве первичной профилактики ВСС, зачастую­ вместе с функциональным классом по NYHA. Среди других новых параметров, которые могут быть

полезны для оценки риска ВСС, следует отметить биохимические маркеры, такие как натрийуретический пептид В типа и N-концевой натрийуретический пропептид В типа, которые в предварительных исследованиях показали хорошие результаты [65, 66].

3.3.3. Пациенты с наследственными аритмогенными заболеваниями

Далеко не для всех каналопатий и кардиомиопатий разработаны схемы стратификации риска: к примеру, продолжительность скорректированного QT интервала (QTc) является надежным маркером риска сердечных событий при синдроме удлиненного интервала QT (LQTS) [67], тогда как наличие гипертрофии перегородки позволяет прогнозировать исход при гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП) [68]. При других заболеваниях, включая СБр и синдром укороченного интервала QT (SQTS), критерии стратификации риска неясны, что представляет сложности при определении показаний к профилактической имплантации кардиовертера-дефибрилля- тора. На сегодняшний день стратификация риска на основе генетического анализа возможна только для некоторых заболеваний, таких как LQTS и дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) с мутацией гена ламина A/C [69-71].

3.4. Предотвращение ВСС в отдельных группах

3.4.1. Скрининговое обследование в общей популяции, направленное на выявление факторов риска ВСС

В клинической практике всегда должна присут­ ствовать настороженность в плане электрокардиографических (ЭКГ) и эхокардиографических (ЭхоКГ) признаков наследственных аритмогенных заболеваний, которые позволяют своевременно выявить лиц с высоким риском ВСС. Однако до сих пор нет единого мнения о том, стоит ли проводить массовый скрининг на факторы риска ВСС. В Италии и Японии введены системы ЭКГ-скрининга с целью выявления лиц с наследственными аритмогенными заболеваниями, не имеющих в данный момент какойлибо симптоматики [72-74]. В Европе и США обязательным является скрининговое обследование спортсменов перед соревнованиями, согласно требованиям Международного олимпийского комитета [75-77], хотя последнее исследование в Израиле показало отсутствие изменений в частоте ВСС у профессиональных спортсменов после введения скринингового обследования [78].

Также нет однозначных данных, которые подтверждали бы пользу массового скрининга в общей популяции. В своей работе Narain, et al. [79] провели одномоментное сплошное обследование 12 000 здоровых лиц в возрасте от 14 до 35 лет. Скрининг, стоимость которого в пересчете на одного человека составила 35 фунтов стерлингов, включал заполнение специаль-

ного опросника, ЭКГ в 12-ти отведениях и консультацию кардиолога. При выявлении каких-либо изменений участнику скрининга в тот же день выполняли трансторакальную ЭхоКГ или отправляли на расширенное обследование. Хотя в результате скрининга было выявлено всего несколько пациентов с наследственными каналопатиями или кардиомиопатиями (4 из 12 000), авторы считают, что такая стоимость выявления лиц с повышенным риском ВСС может быть приемлема для проведения массового скрининга.

Без сомнения, экономическая эффективность популяционного ЭКГ-скрининга во многом зависит от стоимости выявления одного больного человека. В Италии, где такой скрининг выполняется уже на протяжении 35 лет в разном объеме в зависимости от региональной организации систем здравоохранения, этот показатель до сих пор не определен. По данным Kaltman, et al. [80] в США стоимость скрининга спортсменов колеблется от 300 млн до 2 млрд долларов в год.

В целом, на сегодняшний день рекомендации касательно популяционного скрининга отсутствуют, поскольку все еще не изучены последствия скрининговых стратегий, которые имеют некоторый (все еще не установленный) процент ложноположительных

иложноотрицательных результатов. В связи с этим необходимы дополнительные количественные данные по экономической эффективности ЭКГ-скри- нинга в разных популяциях и для разных систем здравоохранения. Однако, с нашей точки зрения, существующие рекомендации по скринингу спортсменов перед соревнованиями обоснованы, учитывая более высокий риск нарушений ритма и ухудшения структурных или генетических заболеваний у лиц, подверженных интенсивным физическим нагрузкам [81, 82]. В Европе существует единое мнение о необходимости клинического обследования, оценки личного

исемейного анамнеза и выполнения ЭКГ в 12-ти отведениях в этой популяции (Раздел 12.7).

3.4.2. Скрининг родственников жертв внезапной смерти

Примерно в половине случаев у родственников жертв ВАС устанавливают диагноз наследственных аритмогенных заболеваний [83], в частности каналопатий (например, синдром Бругада (СБр) или катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия (КПЖТ)), семейной гиперхолестеринемии, а иногда и трудно диагностируемые формы кардиомиопатии (особенно ГКМП и аритмогенная кардиомиопатия ПЖ (АКПЖ)). Поэтому в случаях невозможности проведения патологоанатомического исследования (например, при синдроме внезапной необъяснимой смерти (СВНС) или ВНС у детей), и/ или когда патологоанатомическое исследование не выявляет структурных аномалий и результаты ток-

сикологического анализа в норме (например, при ВАС или синдроме внезапной смерти у детей (СВСД)), ближайшим родственникам сообщают о существующем для них риске внезапной смерти и необходимости обследования у кардиолога. Семейный анамнез СВНС в молодом возрасте или наследственных заболеваний сердца является неопровержимым доводом в пользу обследования всех членов семьи.

Скрининговое обследование ближайших род­ ственников жертв внезапной смерти позволяет выявить лиц в зоне риска, назначить соответствующие лечение и тем самым предотвратить другие внезапные смерти в этой семье [14, 84]. В настоящее время скрининг проходят только 40% родственников [85], отчасти ввиду отсутствия достаточной инфраструктуры для проведения такого обследования, но также из-за психологической реакции с развитием тревоги и горя, связанных с личным опытом переживания нарушений ритма с угрозой для жизни или с потерей близкого человека, страдавшего наследственным заболеванием сердца [86, 87]. Согласно последним рекомендациям, контакт с такими пациентами и их родственниками должен происходить с учетом их психосоциальных потребностей и с использованием междисциплинарного подхода [14, 84, 88], эффективность которого была показана в ряде публикаций [89, 90].

Предложено несколько разных протоколов для скрининга родственников жертв внезапной смерти [14, 91]. В основе всех этих протоколов лежит пошаговый подход, когда в первую очередь используют наименее дорогостоящие методы обследования, дающие максимальный объем ценной информации, после чего на основании полученных результатов и с учетом данных семейного анамнеза переходят к дополнительному обследованию [91]. Если в ходе обследования выявляются структурные или электрические изменения, свидетельствующие в пользу кон-

кретного диагноза, следуют стандартному протоколу обследования для подтверждения предполагаемой патологии.

Первым шагом в постановке посмертного диа­ гноза, до начала обследования родственников погибшего, является тщательный сбор анамнеза. У молодых лиц в первую очередь следует исключить кардиомиопатии и каналопатии. Рекомендуется оценка предшествовавших сердечных симптомов (в том числе обмороки или эпизоды судорог) и тщательное изучение обстоятельств смерти, а также сбор и анализ прижизненных кардиологических заключений. У лиц старше 40 лет в первую очередь исключают факторы риска ИБС (например, активное или пассивное курение, дислипопротеинемия, артериальная гипертензия или сахарный диабет). Необходимо составить родословную погибшего в трех поколениях, в которой должны быть отражены все случаи внезапной смерти и родственники с сердечными заболеваниями [14]. Следует по возможности получить архивные медицинские карты и(или) результаты патологоанатомического исследования. В первую очередь оценивают риск ВСС у родственников с признаками заболеваний сердца, такими как обмороки, учащенное сердцебиение или боли за грудиной.

В таблице 4 представлен алгоритм обследования ближайших родственников жертв внезапной смерти. Если в семье отсутствуют случаи ССЗ, следует провести­ скрининговое обследование маленьких детей хотя бы с помощью ЭКГ и ЭхоКГ.

Поскольку для многих наследственных аритмогенных заболеваний характерна зависимость пенетрантности от возраста и неполная экспрессия, необходимо поставить на учет и регулярно обследовать молодых лиц, находящихся в группе риска. Взрослых членов семьи, не имеющих каких-либо симптомов, можно снять с учета, если только не развивается сим-

птоматика или не появляются новые данные семейного анамнеза.

При подозрении на наследственное аритмогенное заболевание лучшим источником информации будут образцы ДНК, взятые у жертвы и направленные на посмертный молекулярный анализ. В случае положительного результата родственникам предлагают пройти несколько этапов генетического скрининга. В предварительной беседе с родственниками следует оговорить

итакой вариант, как “право на неосведомленность”

ивозможность отказаться от генетического скрининга. При отсутствии биологических образцов жертвы

можно рассмотреть проведение молекулярного скрининга ближайших родственников, если есть подозрение на присутствие наследуемого заболевания в этой семье. Тем не менее, не рекомендуется выполнять генетический скрининг по большой панели генов у родственников жертв ВНС и ВАС, если при первоначальном обследовании не были выявлены клинические признаки конкретного заболевания. Это также применимо к случаям СВСД, когда посмертный молекулярный анализ реже выявляет патологию ионных каналов по сравнению с ВАС, и более частой причиной внезапной смерти будут спорадические генетические болезни.

3.4.3. Скрининг пациентов при наличии подтвержденного диагноза или подозрения на желудочковые нарушения ритма (ЖНР)

3.4.3.1. Оценка клинической картины и анамнеза

Учащенное сердцебиение, предобморочное состояние и обмороки — три наиболее важных симптома, которые требуют тщательного сбора анамнеза и, возможно, дополнительного обследования для исключения ЖА. Учащенное сердцебиение при желудочковой тахикардии (ЖТ) обычно начинается внезапно и так же внезапно прекращается и может сопровож­ даться предобморочным состоянием и(или) обмороком. Случаи внезапного коллапса с потерей сознания без каких-либо предвестников могут быть признаком брадиаритмии или ЖА. Обмороки во время интенсивных физических нагрузок, в положении сидя или лежа на спине могут свидетельствовать о кардиальной патологии, тогда как в других ситуациях можно думать

овазовагальном обмороке или ортостатической гипотензии [92]. При этом могут присутствовать симптомы, связанные с ведущей структурной патологией сердца, такие как неприятные ощущения за грудиной, одышка или быстрая утомляемость, требующие дополнительного исследования. При подозрении на ЖА у пациента необходимо собрать подробный анамнез

ослучаях ВСС в семье и использовании лекарственных препаратов, включая их дозы. Семейный анамнез ВСС является сильным независимым фактором, повышающим риск развития ЖА и ВСС [57, 58]. Общий осмотр в таких случаях редко позволяет сразу

поставить диагноз,­ но может в некоторых случаях дать ценную информацию.

3.4.3.2. Неинвазивные тесты и инвазивные методы исследования

Неинвазивные методы исследования для пациентов с предполагаемыми или доказанными ЖНР

Примечание: а — класс рекомендаций, b — уровень доказательности, с — ссылки, поддерживающие уровень доказательности.

Сокращения: АКПЖ — аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка, БЛНПГ — блокада левой ножки пучка Гиса, ВСС — внезапная сердечная смерть, ИБС — ишемическая болезнь сердца, ЖА — желудочковая аритмия, ЖНР — желудочковые нарушения ритма, КТ — компьютерная томография, КПЖТ — катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия, ЛЖ — левый желудочек, МРТ — магнитно-резонансная томография, ПЖ — правый желудочек, СУ ЭКГ — сигнал-усредненная ЭКГ, ЭКГ — электрокардио­ грамма, ЭхоКГ — эхокардиография, SPECT — однофотонная эмиссионная компьютерная томография, WPW-синдром — Вольфа-Паркинсона-Уайта.

Неинвазивные методы исследования для пациентов с предполагаемыми или доказанными ЖНР

Примечание: а — класс рекомендаций, b — уровень доказательности, с — ссылки, поддерживающие уровень доказательности.

Сокращения: АКМП ПЖ — аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка, ИБС — ишемическая болезнь сердца, ВТПЖ — выходной тракт правого желудочка, ВСС — внезапная сердечная смерть, ЖА — желудочковые аритмии, ЖТ — желудочковая тахикардия, КАГ — коронарная ангиография, ЭФИ — электрофизиологическое исследование.

Стандартная ЭКГ в 12-ти отведениях может способствовать выявлению признаков наследственных заболеваний, связанных с ЖА и ВСС, таких как каналопатии (LQTS и SQTS, СБр, КПЖТ) и кардиомиопатии (АКПЖ и ГКМП). На структурную патологию сердца указывают такие ЭКГ-признаки, как блокада пучка Гиса, атриовентрикулярная (АВ) блокада, гипертрофия желудочка и зубец Q, характерный для ИБС или инфильтративной кардиомиопатии. Электролитные нарушения и эффекты различных лекарственных препаратов могут привести к нарушению реполяризации и(или) удлинению комплекса QRS.

Для выявления бессимптомной ишемии у взрос­ лых пациентов с ЖА чаще всего выполняют ЭКГ

снагрузкой. В одном из исследований примерно у 4% взрослых лиц среднего возраста без какой-либо симптоматики на фоне нагрузки появлялась неустойчивая ЖТ (НУЖТ), которая не была связана с повышенным риском смертельного исхода [108]. Тесты

снагрузкой особенно эффективны для диагностики нарушений ритма, связанных с адренергической стимуляцией, в том числе мономорфной ЖТ и полиморфной ЖТ, например КПЖТ, а также для оценки ответа на лечение. Тесты с нагрузкой у пациентов

сугрожающими жизни ЖА могут сопровождаться тяжелой аритмией, требующей кардиоверсии, внутривенного (в/в) введения препаратов или реанимации, но все же являются целесообразными, поскольку выявление нарушений ритма и оценка риска в данном случае происходит в контролируемых условиях. Однако такое обследование должно проводится

с подготовленным оборудованием для реанимации и в присутствии квалифицированного персонала.

Постоянный или периодический амбулаторный мониторинг ЭКГ также помогает связать наблюдающиеся симптомы с нарушениями ритма. Он также может выявить бессимптомные эпизоды ишемии миокарда. Холтеровское мониторирование в течение 24 ч или 48 ч показано в тех случаях, когда эпизоды аритмии происходят (или их наличие предполагается) по крайней мере, один раз в день. Для регистрации спорадических эпизодов аритмии больше подходят стандартные регистраторы событий, которые могут записывать нарушения ритма в течение длительного времени. Имплантируемые подкожные устройства, которые постоянно мониторируют сердечный ритм и регистрируют события за период времени, измеряемый годами, могут осуществлять запись во время бодрствования пациента или автоматически в соответствии с заранее установленными критериями. Они дают ценную информацию для диагностики серьезных тахиаритмий и брадиаритмий у пациентов с угрожающими симптомами, такими как обмороки. Существуют также новые “инъекционные” петлевые регистраторы, которые не требуют стандартной хирургической имплантации.

С помощью СУ-ЭКГ удается улучшить соотношение сигнал-шум для поверхностной ЭКГ таким образом, что становятся видны низкоамплитудные сигналы (микровольтаж) в конце комплекса QRS, которые еще называют “поздними потенциалами”. Поздние потенциалы указывают на области измененного миокарда с замедленным проведением — возможный субстрат для ЖТ по механизму ре-энтри. Использование СУ-ЭКГ полезно с целью дифференциальной диагностики структурных патологий сердца,­ таких как АКПЖ, у пациентов с ЖА.

Из инструментальных методов диагностики чаще всего используют ЭхоКГ, которая по сравнению

смагнитно-резонансной томографией (МРТ) и компьютерной томографией (КТ) сердца является менее дорогостоящей, доступной и позволяет с высокой точностью диагностировать заболевания миокарда, клапанов сердца или врожденные пороки сердца (ВПС), связанные с ЖА и ВСС [109]. Кроме того,

убольшинства пациентов она позволяет оценить систолическую функцию ЛЖ и региональное движение сердечной стенки. По этой причине ЭхоКГ следует выполнять всем пациентам при наличии ЖА и подозрении на структурную патологию сердца, а также у пациентов с высоким риском развития ЖА или ВСС, например при ДКМП, ГКМП или правожелудочковой кардиомиопатии, а также у пациентов, переживших острый ИМ, или у родственников пациентов с наследственными заболеваниями с высоким риском ВСС. Некоторым пациентам показана ЭхоКГ

слекарственной или физической нагрузкой (“стрес-

Эхо”), в том числе пациентам, у которых ЖА может быть спровоцирована ишемией, а также тем, кто не переносит физические нагрузки или имеет изменения ЭКГ в покое, что ограничивает точность ЭКГ для определения ишемии.

Прогресс в области МРТ-исследований сердца сделал возможной оценку структуры и функции сокращающегося миокарда. Прекрасное качество изображений, получаемых с помощью современных методов, позволяет точно определить объемы камер сердца, массу ЛЖ и оценить его функцию. Это особенно ценно в случае подозрения на АКПЖ, когда МРТ позволяет точно оценить размер правого желудочка (ПЖ), его функцию и региональное движение сердечной стенки.

На КТ представляется возможным точно рассчитать объем ЛЖ, ФВ и массу ЛЖ, при этом результаты будут сравнимы с МРТ. К тому же КТ позволяет получить посегментные изображения коронарных артерий (КА), по которым можно оценить выраженность их кальциноза. Проведение КТ сердца показано лишь некоторым пациентам, у которых ЭхоКГ не позволяет оценить сердечные структуры, а выполнение МРТ невозможно по тем или иным причинам. Аномальное отхождение КА можно оценить с помощью КТ или других методов визуализации.

Некоторым пациентам показана однофотонная эмиссионная КТ (ОФЭКТ) миокарда с лекарственной или физической нагрузкой, в том числе пациентам, у которых ЖА может быть спровоцирована ишемией, а также тем, кто не переносит физические нагрузки или имеет изменения ЭКГ в покое, что ограничивает точность ЭКГ для определения ишемии. Точное определение ФВ ЛЖ возможно также

спомощью радионуклидной ангиографии с кардиосинхронизацией (радиоизотопная вентрикулография), что особенно ценно для пациентов, у которых этот показатель не удается определить во время ЭхоКГ.

Коронарная ангиография (КАГ) имеет важное диагностическое значение и позволяет подтвердить или исключить значимую обструкцию КА у пациентов с угрожающими ЖА и у лиц, переживших ВСС.

Электрофизиологическое исследование (ЭФИ)

сПСЖ используется для оценки индукции ЖТ, картирования потенциальной области аблации, оценки рисков повторных эпизодов ЖТ или ВСС, а также для выявления причин потери сознания, возможно связанных с нарушениями ритма, и для определения показаний к применению имплантируемого кардио- вертера-дефибриллятора (ИКД). Объем ценной диа­ гностической информации, полученной с помощью ЭФИ, существенно варьирует в зависимости от типа и тяжести основного заболевания сердца, наличия или отсутствия спонтанной ЖТ, принимаемых лекарственных препаратов, протокола стимуляции и обла-

стимулов увеличивают, пока не будет достигнута рефрактерность или индукция стойкой ЖТ. Поскольку при преждевременной желудочковой стимуляции

сочень коротким интервалом сцепления более вероятна индукция ФЖ, а не мономорфной ЖТ, при обследовании пациентов, у которых положительной конечной точкой может быть только стойкая мономорфная ЖТ, целесообразно ограничить преждевременность экстрастимулов до минимального значения 180 мс. Данный протокол ЭФИ можно повторить в области выходного отдела ПЖ или на ЛЖ.

Также ЭФИ можно использовать для подтверждения аритмического генеза обмороков, и оно должно быть включено в алгоритм обследования таких пациентов. Наиболее информативно ЭФИ у пациентов

сИБС и дисфункцией ЛЖ. С помощью ЭФИ удается зарегистрировать или спровоцировать брадиаритмии или АВ-блокаду, когда другие методы диагностики не позволяют получить достаточной информации. Диагностическая информативность отличается в разных группах пациентов [111] и обычно довольно мала при отсутствии структурной патологии сердца и изменений на ЭКГ. У пациентов с хронической блокадой пучка Гиса, обмороками и сниженной ФВ (<45%) ЭФИ позволяет индуцировать ЖТ в 42% случаев. Тем не менее, на фоне имеющейся блокады пучка Гиса и при наличии синкопальных состояний ЭФИ часто дает ложно-отрицательные результаты [112]. У пациентов с нормальной функцией ЛЖ и без структурной патологии сердца ЭФИ может спровоцировать неспецифическую тахиаритмию.

Польза ЭФИ для определения прогноза и выбора лечения у пациентов с кардиомиопатиями и наследственными первичными нарушениями ритма обсуждается в Разделах 7 и 8. В целом, проведение ЭФИ целесообразно при АКПЖ [113, 114] и ДКМП [115], но не позволяет определить степень риска при ГКМП (класс III) [116]. В случае каналопатий ЭФИ не показано при LQTS [117], КПЖТ [14] и при SQTS [118, 119], тогда как при СБр диагностическая ценность ЭФИ еще не установлена [120].

Обмороки являются неблагоприятным признаком

упациентов со структурной патологией сердца, особенно при выраженной дисфункции ЛЖ. Наличие

упациента нестойкой ЖТ по данным холтеровского мониторирования, обмороков и структурной патологии сердца с большой долей вероятности указывают на присутствие индуцируемой ЖТ. При сочетании синкопальных состояний, заболевания сердца и сниженной ФВ отмечается высокая частота повторных эпизодов аритмии и смертельных случаев [121], даже когда ЭФИ дает отрицательные результаты. ЭФИ целесообразно выполнять у пациентов с дисфункцией ЛЖ после перенесенного ИМ (ФВ <40%), но данное исследование не является чувствительным методом для пациентов с неишемической кардиомио­

патией. При этом индукция полиморфной ЖТ или ФЖ, особенно при агрессивной стимуляции, не является специфичным маркером. При ИБС объем ценной диагностической информации во время ЭФИ может достигать 50%.

На рисунке 1 приводится возможный алгоритм обследования пациентов, выживших после предот­ вращенной остановки сердца. Алгоритм действий

вслучае остановки сердца при различных заболеваниях описан в Разделах 5-12. В Web таблице 3 приводится номенклатура по ЖА, которые обсуждаются

внастоящем документе [122]. В Web таблице 4 перечислены диагностические методы, которые позволяют выявить специфические признаки конкретных заболеваний.

4. Подходы к лечению ЖНР 4.1. Лечение основного заболевания сердца

Важнейшим условием успешного лечения ЖА и предотвращения ВСС является эффективное лечение основного заболевания сердца и сопутствующих заболеваний. Следует избегать обострения и декомпенсации этих заболеваний. Следует также контролировать сопутствующие заболевания, которые создают триггеры или способствуют формированию субстрата для возникновения устойчивой ЖА. Подходы к лечению заболеваний сердца существенно изменились после проведения фундаментальных исследований по противоаритмическим препаратам и ИКД. Поскольку в ближайшем будущем аналогичных исследований не планируется, заключения оригинальных исследований следует адаптировать для современной клинической практики.

Тем не менее, лечение основного сердечного заболевания должно производиться в соответствии с последними рекомендациями (соответствующие рекомендации ESC доступны по ссылке http://www. escardio.org/Guidelines-&-Education/Clinical-Practice- Guidelines/listing).

4.2. Медикаментозное лечение ЖНР и профилактика ВСС

4.2.1. Общие подходы к терапии

При выборе метода лечения ЖА и предотвращения ВСС учитывают характер нарушения ритма, наличие сопутствующих заболеваний, которые могут способствовать развитию аритмии и(или) утяжелять ее течение, связанный с аритмией риск и соотношение польза-риск самой терапии. Лечение аритмии после подтверждения диагноза включает отмену проаритмогенных препаратов (Раздел 12.5) и назначение соответствующей противоаритмической терапии, использование имплантируемых устройств, проведение аблации и хирургического вмешательства. Конкретные рекомендации по медикаментозному лечению при различных вариантах патологии приводятся

в тексте и в таблицах следующих разделов настоящего документа.

4.2.2. Противоаритмические препараты

По данным рандомизированных клинических исследований, известные в настоящее время анти­ аритмические препараты, за исключением бета-бло- каторов (ББ), не доказали свою эффективность

вкачестве терапии первой линии у пациентов с жизнеугрожающими ЖА или в профилактике ВСС. Некоторые исследования показали положительные результаты для амиодарона, однако эти данные не подтвердились в других исследованиях [123, 124]. В целом, противоаритмические препараты при определенных обстоятельствах могут быть эффективны

вкачестве дополнительной терапии для пациентов, склонных к нарушениям ритма. Противоаритмические препараты следует использовать с осторожностью, помня об их побочных эффектах. В настоящем разделе обсуждается медикаментозное лечение ЖА, направленное на профилактику ЖТ (табл. 5).

Каждый препарат может вызывать нежелательные явления, в том числе проаритмии. Многие зарегистрированные препараты для лечения сердечных и других заболеваний могут индуцировать синусовую брадикардию и АВ-блокаду, некоторых нарушают проведение по системе Гиса-Пуркинье и провоцируют АВ-блокаду или блокаду пучка Гиса, тогда как другие удлиняют реполяризацию желудочков и QT интервал. Таким образом, противоаритмические препараты также могут ухудшать течение угрожающих ЖТ, причем с большей вероятностью, чем некоторые несердечные препараты, которые также могут удлинять QT интервал или замедлять внутрижелудочковое проведение [125, 126].

Важно помнить, что противоаритмические препараты IA класса (например, хинидин, дизопирамид), которые блокируют натриевый ток, также блокируют быстрый компонент калиевого тока задержанного выпрямления, в результате чего возможно удлинение QT интервала. Именно поэтому опасно использовать такие препараты у пациентов, уже получающих препараты, которые удлиняют интервал QT, а также

у пациентов с наследственным LQTS. Однако в последнее время сообщалось, что некоторые блокаторы натриевого тока (главным образом мексилетин из класса IB и флекаинид из класса IC) в значительной степени подавляют как пиковый натриевый ток, так и поздний компонент натриевого тока. Благодаря этому такие препараты могут провоцировать укорочение интервала QT у пациентов с LQTS 3 типа, причиной которого являются мутации, способствующие усилению позднего натриевого тока [127]. Следовательно, эти препараты можно использовать для укорочения интервала QT у пациентов с LQTS 3 типа (Раздел 8.1). До сих пор неизвестно, способствуют ли

эти препараты укорочению интервала QT в случае удлинения QT на фоне приема лекарственных препаратов или при других генетических вариантах LQTS.

Внедавнем немецком исследовании с использованием метода активного эпидемиологического надзора примерная частота удлинения QT на фоне приема лекарственных препаратов с последующим развитием двунаправленной веретенообразной ЖТ (ДВЖТ) составила 3,2 случая на 1 млн человек в год [128]. Если возникает подозрение, что ЖА может быть вызвана приемом противоаритмических препаратов, необходимо отменить препараты с возможным проаритмогенным действием и наблюдать за состоянием пациента с контролем ЭКГ.

Всвете результатов исследования CAST [129], которое показало рост смертности и частоты несмертельной остановки сердца (7,7%) среди постинфарктных пациентов, получавших энкаинид или флекаинид, по сравнению с группой плацебо (3,0%), приме-

нение блокаторов натриевых каналов IC класса в настоящий момент противопоказано пациентам, перенесшим ИМ. Им также противопоказаны и другие противоаритмические препараты IC класса, поскольку они хотя и не провоцируют увеличения числа смертельных случаев, но при использовании для снижения частоты аритмий в постинфарктном состоянии они не уменьшают смертность (ссылки на источники и обсуждение приводится в Разделе 5).

Наследственные первичные аритмии (LQTS, SQTS, СБр) и кардиомиопатии не входят в список зарегистрированных показаний для данных препаратов.

4.2.2.1. Бета-блокаторы

Механизм противоаритмического действия ББ включает конкурентную блокаду бета-адренорецеп- торов, участвующих в симпатических триггерных механизмах, замедление синусового ритма и возможное подавление избыточного выброса кальция через каналы рецептора рианодина.

ББ эффективно подавляют эктопические желудочковые сокращения и аритмии, а также снижают риск ВСС при различных заболевания сердца, как при наличии СН, так и в ее отсутствие. Они являются эффективными и в целом безопасными противоаритмическими препаратами, которые можно использовать в качестве базовой антиаритмической терапии. Однако не так давно, по данным регистра, включавшего 34 661 пациента с ИМ с подъемом (ИМпST) или без подъема сегмента ST (ИМбпST), было установлено, что у пациентов с двумя и более факторами риска развития кардиогенного шока (к примеру, возраст старше 70 лет, частота сердечных сокращений более 110 в минуту, систолическое артериальное давление менее 120 мм рт.ст.) вероятность возникновения шока или смертельного исхода значительно возрастает на фоне приема ББ (ИМбпST: ОШ 1,23 (95%