ДИСФУНКЦИЯ ПЛАЦЕНТЫ. ИЗОАНТИГЕННАЯ НЕСОВМЕСТИМОСТЬ МАТЕРИ И ПЛОДА. ДИСТРЕСС ПЛОДА. СИНДРОМ ЗАДЕРЖКИ РАЗВИТИЯ ПЛОДА.

Перинатология: Подрубрика акушерства, связанная с изучением риска возникновения осложнений у матери, плода и новорожденного. Начинаяс перинатального периода, в зависимости от определения, начинающегося с 22 или 28 недели гестации и заканчивающегося 1 неделей после родов, перинатологияможет быть акушерской и педиатрической подспециальностью, но на практике это часть акушерства. Сопоставимая область педиатрии - неонатология. О ребенке с высоким риском должны заботиться перинатолог до рождения и неонатолог после. Слово "perinatology" это лингвистическое сочетание греческого "peri-" означающего "вокруг или около", "natal" от латинского "natus" означающего "рождаться" и "ology" от греческого "logos" означающего "изучение чего то"

Фетоплацентарная недостаточность (ФПН)

ФПН является одним из наиболее распространенных осложнений беременности. Она возникает в результате нарушений маточно-плацентарного кровотока и является причиной задержки внутриутробного развития и гипоксии плода. Основные факторы, способствующие ее развитию, -- это патология материнского организма, аномалии плацентации, патология самого плода. В последнее время большое внимание в определении патогенеза развития ФПН уделяется иммунологическим и генетическим факторам.

Изменение оксигенации и поставки питательных веществ плацентой может быть вызвано: снижением маточно-плацентарного кровотока, нарушение фетоплацентарного кровотока, снижение пропускной способности мембран плаценты, повышение метаболических потребностей плаценты. При нарушении развития и функционировании плаценты нарушается рост и развитие плода. Чем в более раннем сроке это случается, тем тяжелее последствия. Если ФПН длится долго, то может развиться ЗВУР. ФПН и ЗВУР взаимосвязанные акушерские проблемы, имеющие отдаленные последствия.

Классификация ФПН

1. По клинико-морфологическим признакам:

а) первичная(развитие до 16 нед); б) вторичная (развитие после 16 нед);

2. По скорости развития:

а) острая; б) хроническая;

3. По степени тяжести:

а) компенсированная; б) субкомпенсированная; в) декомпенсированная.

4. По исходу для плода:

а) внутриутробная гипоксия плода; б) синдром задержки внутриутробного развития плода; в) внутриутробная гибель плода;

 

 

                 Гипоксия плода.

 Физиология

Поставка кислорода от матери к плоду происходит через плаценту. Поэтому причины гипоксии разнообразны.  Насыщенная кислородом кровь поступает из плаценты через пупочную вену к плоду, где циркулируя омывает его легкие. Затем кровь возвращается в плаценту через две артерии пуповины. Пока плод находится внутриутробно, в легких есть жидкость. Поскольку воздушного обмена пока нет, сосуды легких плода сужены. Так как кровоток к легким не так важен до рождения, большинство тока крови ограничено и отклонено от легких в артериальный проток. Во время нормальных родов грудная клетка плода сдавливается, и жидкость из легких удаляется. С первым дыханием дополнительная жидкость вытекает из легких в артериолы. Это способствует расширению кровеносных сосудов и отклоняет поток крови от артериального проток к легким, способствуя закрытию протока.

Причины гипоксии

Причины гипоксии разнообразны. К гипоксии могут вести материнские факторы риска, включающие:

         Диабет          Беременность на фоне хронической гипертензии          Rh сенсибилизация после предыдущей беременности          Инфекции матери          Анемии          Хроническое токсическое воздействие          Астма          Судорожные расстройства          Переношенная или многоплодная беременность

 В дополнение к материнским факторам существует большое количество интранатальных причин гипоксии плода. Например, маточные сокращения уменьшают маточно-плацентарный кровоток, что ведет к временному снижению оксигенации плода. Интранатальные факторы, способствующие нарушению оксигенации плода, включают:

         Патологическое  предлежание плода (напр. тазовое)          Преждевременное начало родов          Отхождение о/вод  более чем за 24 часа до начала родов          Длительные роды          Введение наркотических в-в и анестетиков          Выпадение петель пуповины          Отслойка плаценты          Предлежание плаценты          Материнская гиповентиляция          Гипоксия матери

Проведение эпидуральной анестезии в родах может быть причиной гипотензии матери (особенно у женщин с гипертензией), приводящей к уменьшению маточно-плацентарного кровотока и дистрессу плода. Кроме того, эпидуральная анестезия может приводить к патологии сердечного ритма плода, что тоже ведет к гипоксии плода.

Гипоксия плода может стимулировать клонические сокращения мускулатуры плода, приводящие к выделению мекония в амниотическую жидкость. Иногда  это сопровождается дыханием типа  gasping из-за недостатка кислорода, что приводит к мекониальной аспирации.  Присутствие мекония в легких может приводить к бронхиальной обструкции и пневмонии, а лечение должно быть начато во время родов.  

Диагностика

Антенатальная диагностика

Антенатальные диагностики может улучшить перинатальные результаты и помочь избежать лишних вмешательств.

Тесты  антенатальной диагностики включают:

Подсчет движений плода Нестрессовый тест Контрактильный стрессовый тест Биофизический профиль Допплерометрия

Подсчет движений плода - недорогой и неинвазивный метод осуществляемый матерью для оценки состояния плода.  Пациентка записывает количество эпизодов шевелений плода в пределах обозначенного периода времени. Не менее 10  эпизодов движений должно быть за 12 часовый период

Нестрессовый тест  непрямое определение функционирования фетоплацентарного комплекса, требующее специального оборудования и обученного медперсонала. Этот тест определяет ускорения сердечного ритма плода в ответ на движение плода.  Реактивный (нормальный) нестрессовый тест считается при наличии не менее 2 акцелераций  за 20 минут наблюдения.  85% здоровых плодов имеют реактивный нестрессовый тест, увеличиваясь до 95% к 34 неделе.

Контрактильный стрессовый тест,  или окситоциновый, является более дорогостоящим и небезопасным для плода. Однако он выявляет функциональные резервы плода во время схваток.  Тест выявляет поздние децелерации во время схваток, вызванных введением окситоцина или также раздражением сосков. Тест считается отрицательным  при отсутствии поздних децелераций.

Определение биофизического профиля требует специально обученного персонала и дорогого оборудования в сравнении с рядом других методов. В основе метода используется ультразвук для оценки движений, дыхания, сердечной деятельности плода, а также измерение объема околоплодных вод. Низкий оценочный балл коррелирует с плохим перинатальным результатом.

Допплерометрия - неинвазивный метод определения кровотока. Систолодиастолическое отношение скоростей кровотока в пупочной артерии наиболее часто используемый индекс. Он считается патологическим, если повышен до 95 перцентиля для данного гестационного срока или если кровоток нулевой или ретроградный. Нулевой или ретроградный кровоток означает повышение индекса С/Д и свидетельствует о нарушении васкуляризации плацентарных ворсин.