Физиология послеродового периода.

План изложения:

1.Послеродовый период (введение).

2.Физиологические изменения в организме родильницы, инволюционные процессы в половой системе, функция молочных желез.

3.Ведение послеродового периода.

4.Послеродовая контрацепция.

Послеродовый период (puerperium) -- начинается сразу после окончания родов, т.е. с момента изгнания последа, и длится 6-8 недель (42-56 дней). В послеродовом периоде происходит существенная перестройка деятельности организма женщины, в частности, обратное развитие (инволюция) тех изменений, которые были связаны с беременностью и родами. Исключение составляют молочные железы, функция которых активизируется и может продолжаться в течение года и дольше.

Изменения в послеродовом периоде в большой мере обусловлены процессами в ЦНС и гормональной системе. В течение этого периода репродуктивная, эндокринная, нервная, сердечно-сосудистая и другие системы возвращаются к тому состоянию, которое было до беременности.

Некоторые анатомические изменения, связанные с беременностью и родами, остаются на всю жизнь: величина и формы молочных желез, щелевидная форма наружного зева шейки матки, складчатость влагалища.

Выделяют ранний послеродовый период, который длится 2 часа после родов, и поздний послеродовый период (в течение 6-8 нед. после родов).

Изменения, происходящие в организме женщины после родов.

1.Состояние ЦНС и гормональный статус. На смену гестационной и родовой доминантам, присущих для периода беременности и родов, в ЦНС родильницы формируются лактационная и материнская. Наступает преимущественное возбуждение в коре головного мозга, что нередко сопровождается лабильностью психики.

Наиболее существенные изменения в послеродовом периоде происходят в эндокринной системе: резко снижается уровень плацентарных гормонов, восстанавливается функция гипоталамо-гипофизарной системы.

Для начала лактации имеют значение эстрогены, прогестерон и пролактин, в последующем - пролактин и окситоцин. После прекращения кормления или в связи со снижением экспрессии пролактина восстанавливается циклическая деятельность гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и других желез внутренней секреции: щитовидной, надпочечников.

2.Матка. В течение 2-3 недель после родов масса матки быстро уменьшается:

после родов она составляет около 1000 г;

к концу 1-й недели - 500-600 г;

к концу 2-й недели - 320-330 г;

к концу 3-й недели - до 200- 250 г;

к концу послеродового периода - 50-60 г, т.е. достигает размеров небеременной матки (на 6-8 нед. после родов).

Уменьшение размеров матки и снижение ее массы больше связано со значительным уменьшением размеров мышечных клеток, чем со снижением их общего количества. Кроме того, масса матки в послеродовом периоде уменьшается из-за постоянного тонического сокращения мышечных волокон, что способствует снижению кровоснабжения и, как следствие, гипотрофии и даже атрофии отдельных волокон. Большая часть сосудов облитерируется.

Сокращения матки происходят с убывающей силой в направлении от дна матки к нижнему ее отделу. В результате сокращения матки возникают послеродовые боли, особенно у повторнородящих и кормящих грудью матерей. Кормление грудью ускоряет инволюцию матки, так как при стимуляции сосков происходит выделение окситоцина из гипоталамуса и нейрогипофиза, что и вызывает сокращение миометрия. У первородящих матка, как правило, постоянно находится в тоническом напряжении, в то время как у повторнородящих возникают сильные периодические сокращения матки.

О степени сокращения матки можно судить по уровню стояния ее дна. Высота стояния дна матки уменьшается на 1-2 см в сутки:

в 1-й день дно матки находится на уровне пупка, т.е. выше, чем сразу после родов, что связано с повышением тонуса матки;

на 2-й день -- на 12-15 см выше лобкового соединения;

на 4-й день -- на 9-11 см выше лобкового соединения;

на 6-й день -- на 9-10 см выше лобкового соединения;

на 8-й день -- на 7-8 см выше лобкового соединения;

на 10-й день -- на 5-6 см выше или на уровне лобкового соединения;

к 6-8-й неделе после родов величина матки соответствует норме.

После родов внутренняя поверхность матки представляет собой обширную раневую поверхность. Обратное развитие эндометрия сопровождается регенерацией эндометрия. Внеплацентарные участки внутренней поверхности матки эпителизируются к 9-10-му дню после родов.

Слизистая оболочка полностью восстанавливается на 6-7-й неделе, а в области плацентарной площадки эпителизация заканчивается на 8-й неделе после родов.

В глубоких слоях внутренней поверхности матки, преимущественно в подэпителиальном слое, при микроскопии обнаруживают мелкоклеточную инфильтрацию, образующуюся на 2-4-й день после родов в виде грануляционного вала. Этот барьер предотвращает проникновение микроорганизмов в стенку матки; в ее полости они уничтожаются под действием протеолитических ферментов микрофагов, биологически активных веществ. В процессе инволюции матки мелкоклеточная инфильтрация постепенно исчезает.

В процессе заживления внутренней поверхности матки появляются послеродовые выделения -- лохии, которые содержат фрагменты децидуальной ткани, обрывки плодных оболочек, сгустки крови в первые дни после родов, микробную флору, в том числе и патогенные штаммы стрептококков и стафилококков. Характер лохий в течение послеродового периода меняется:

красные лохии (lochia rubra) -- в первые 2-3 дня, выделения с примесью крови;

серозные лохии (lochia serosa) -- с 3-4 дня, они бледнеют, становятся серозно-сукровичными, с преобладанием лейкоцитов;

белые лохии (lochia alba) -- после 10 дня, приобретают белый или желтовато-белый цвет, становятся более жидкими.

Количество лохий постепенно уменьшается, с 3-й недели они становятся скудными. Прекращаются выделения из матки на 5-6-й неделе после родов.

Изменения претерпевает и шейка матки:

сразу после родов шеечный канал пропускает в полость матки кисть руки;

через 24 часа шеечный канал проходим для двух пальцев, цервикальный канал имеет воронкообразную форму;

через 3 дня шеечный канал пропускает один палец;

к 10-му дню цервикальный канал сформирован, но наружный зев проходим для кончика пальца.

На 3-й неделе после родов наружный зев полностью закрывается, шейка матки приобретает цилиндрическую форму (вместо конической, которая была до родов), наружный зев становится щелевидным в поперечном направлении.

3.Маточные трубы. По мере инволюции маточные трубы быстро возвращаются в исходное положение, опускаются вместе с маткой в полость малого таза, приобретают горизонтальное положение, исчезает их отечность, гиперемия.

4.Связочный аппарат. Подвижность матки в первые дни после родов повышена, что обусловлено растяжением и расслаблением ее связочного и фиксирующего аппарата и мышц тазового дна. Тонус связочного аппарата, сниженный в первые дни после родов, постепенно восстанавливается к концу 3-й недели послеродового периода.

5.Яичники. Менструальный цикл. В гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе происходят сложные изменения. Прекращается тормозящее влияние на гипоталамус и гипофиз хорионического гонадотропина и высоких уровней половых стероидов фетоплацентарного происхождения, в результате чего восстанавливается выработка гонадотропинов в передней доле гипофиза, что, приводит к возобновлению овогенеза в яичниках.

У некормящих матерей менструальная функция обычно возобновляется в течение первых 6-8 недель после родов, при этом овуляция происходит на 2-4 неделе послеродового периода. У кормящих матерей овуляция может произойти после 10-й недели послеродового периода. В связи с этим кормящие грудью матери должны знать, что обусловленный лактацией период контрацепции продолжается только 9-10 недель, после чего возможно возобновление овуляторного менструального цикла и наступление беременности.

6.Влагалище, тазовое дно. В первые недели послеродового периода вместимость влагалища сокращается. Тонус стенок влагалища восстанавливается, сокращается его объем, исчезают отечность и гиперемия.

Мелкие повреждения мягких тканей родовых путей полностью эпителизируются в течение первых 7-9 дней. Просвет влагалища у первородящих, как правило, не возвращается к первоначальному состоянию, а остается шире; складки на стенках влагалища выражены слабее. Отечность, гиперемия, ссадины влагалища исчезают. От девственной плевы остаются сосочки (carunculae myrtiformis).

Мышцы промежности, если они не травмированы, начинают восстанавливать свою функцию уже в первые дни и приобретают обычный тонус к 10-12-му дню послеродового периода. При наличии разрывов восстановление замедляется.

7.Брюшная стенка. Тонус брюшной стенки восстанавливается, преимущественно за счет сокращения мышц и наиболее растянутых тканей вокруг пупка. Между прямыми мышцами живота иногда остается щелевидное пространство, в основном у повторнородящих. Стрии беременных сокращаются и бледнеют.    

8.Молочные железы. Послеродовая лактация -- это гормонально обусловленный процесс, осуществляемый рефлекторным путем через взаимодействие нейроэндокринных механизмов. Подготовка молочной железы к лактации происходит во время беременности под влиянием эстрогенов, прогестерона, пролактина, хорионического гонадотропина, что приводит к гиперплазии железистых долек, развитию протоков и концевых альвеол. В молочной железе увеличивается кровоток. После родов альвеолярные клетки желез под воздействием выделяющегося гипофизом пролактина сначала продуцируют молозиво, а затем молоко.

В конце беременности и в течение первых 2-3 сут после родов в молочных железах начинается лактогенез - секреция грудного молока.

Выделение грудного молока по протокам через сосок происходит, во-первых, за счет окситоцина, который выделяется гипоталамусом, накапливается и транспортируется в кровь задней долей гипофиза, а во-вторых, в результате рефлекторного воздействия сосания. Это вызывает сокращение окружающих молочный проток миоэпителиальных клеток. Чем лучше опорожняется молочная железа, тем интенсивнее лактогенез. Ввиду этого особое значение имеет регулярное кормление ребенка или опорожнение молочной железы с помощью молокоотсоса через определенные промежутки времени. При кормлении ребенка поочередно прикладывают к каждой молочной железе. При недостаточном количестве молока рекомендуется в течение каждого кормления прикладывать ребенка к обеим молочным железам.

Большое значение для инициации деятельности молочных желез имеет прикладывание ребенка к груди в течение первых 30 мин после рождения или извлечения путем кесарева сечения, если оно производится под эпидуральной анестезией.

Состав молозива и грудного молока. В течение 2-3 дней секрет молочных желез представляет собой молозиво (colostrums). Молозиво -- близкий к молоку экскрет, представляющий собой густую желтоватую жидкость щелочной реакции, свертывающуюся при кипячении. В состав молозива входят молозивные тельца (крупные, неправильной формы клетки с бледным ядром и жировыми включениями), молочные шарики и лейкоциты.

Среди лейкоцитов встречаются сегментоядерные и лимфоциты. Лимфоцитам отводят большую роль в создании иммунитета новорожденных.

Также новорожденный получает иммуноглобулины (IgA, IgM и IgG). Молозиво, таким образом, -- первая иммунизация ребенка, защита от многих инфекций (бактерий и вирусов).

Молозиво богато белками (2,25%), содержит эпителиальные клетки из железистых пузырьков и молочных протоков, необходимое количество жирных кислот, фосфолипиды, холестерин, витамины, гормоны, минеральные вещества и представляет большую ценность в энергоснабжении организма ребенка.

Молозиво содержит меньше углеводов, чем молоко, действует как слабительное, помогает прохождению мекония у ребенка.

С 4-5-го по 15-18-й день после родов молочные железы продуцируют «переходное молоко» и лишь после этого -- истинное грудное молоко с относительно стабильным составом. Оно представляет собой жировую эмульсию белого цвета, которая не свертывается при кипячении, имеет щелочную реакцию и удельный вес от 2026 до 2036.

Грудное молоко является оптимальной пищей для ребенка первого года жизни. Грудное молоко хорошо усваивается в желудочно-кишечном тракте, обеспечивая новорожденного не только питательными веществами, но и иммунной защитой от инфекций желудочно-кишечного тракта, дыхательных путей. В состав грудного молока входят белковые фракции, идентичные таковым в сыворотке крови, которые не зависят от принимаемых с пищей белков.

В первые дни лактации белка и солей в молоке значительно больше, чем в последующие периоды. В грудном молоке по сравнению с молозивом содержится большое количество лактозы - необходимого для ребенка углевода.

Состав грудного молока: вода -87-88%; белок (альбумины, глобулины, казеин) -- 1,5%; жир -- 3,5-4,5%; углеводы -- 6,5-7%; соли -- 0,18-0,2%, витамины, ферменты, антитела. Молоко предохраняет ребенка от вирусов, бактерий, аллергии.

Уровень лактации в основном зависит от количества молока в первые 5-7 дней послеродового периода.

Ни изготовляемые в настоящее время питательные смеси, ни тем более коровье молоко не могут заменить ребенку материнское молоко, особенно в первые месяцы жизни.

В послеродовом периоде лактационная функция молочных желез достигает полного расцвета.    

9.Послеродовая кровопотеря. Обычно составляет около 0,5% массы тела, но не более 500 мл. (допустимая кровопотеря). Кровопотерю, превышающую 1%, считают патологической.

10.Общее состояние родильницы. Сразу после родов родильница чувствует усталость и нуждается в покое и сне. При нормальном течении послеродового периода общее состояние родильницы не нарушается. В первые дни после родов могут беспокоить непостоянные слабые боли в области травм мягких родовых путей. Могут возникать болезненные схватки, особенно во время кормления грудью, что обусловлено рефлекторным выбросом окситоцина гипофизом.

Температура при нормальном течении послеродового периода не повышается. Возможно лишь однократное повышение температуры тела в связи с перенесенным нервным и физическим напряжением. Постепенно восстанавливается обычная возбудимость коры головного мозга, подкорковых центров и спинного мозга, функция желез внутренней секреции. Основной обмен веществ в первые недели послеродового периода повышается, в дальнейшем становится нормальным, достигая обычного уровня к 3-4-й неделе после родов.

Органы пищеварения функционируют нормально. У кормящих грудью женщин может наблюдаться повышение аппетита. Вследствие атонии кишечника (в результате расслабления мышц брюшной стенки, ограничения движений, нерационального питания родильницы) могут возникать запоры, которые исчезают при рациональном питании и активном образе жизни. Часто (у 80% пациенток) после родов появляются геморроидальные узлы, которые могут ущемляться.

В результате опускания диафрагмы сердце принимает обычное положение, увеличивается емкость легких, восстанавливается нормальное дыхание.

Сердечно-сосудистая система. Работа сердца облегчается. После родов приблизительно на 13% снижаются объем циркулирующей крови (ОЦК), объем циркулирующей плазмы (ОЦП) и объем циркулирующих эритроцитов (ОЦЭ). Снижение ОЦК в раннем послеродовом периоде в 2-2,5 раза превышает кровопотерю и обусловлено депонированием крови в органах брюшной полости при снижении внутрибрюшного давления непосредственно после родов. В последующем ОЦК и ОЦП увеличиваются в результате перехода внеклеточной жидкости в сосудистое русло.

Сразу после родов нередко наблюдаются тахикардия, увеличенный ударный объем и сердечный выброс, транзиторное повышение АД на 5-6%.

В последующем артериальное давление нормализуется. Пульс ритмичный, полный, 70-80 ударов в минуту. У некоторых родильниц может отмечаться склонность к брадикардии.

В течение первых 2 нед. после родов сохраняется гиперкоагуляция, которая может провоцировать тромбоэмболические осложнения, особенно после оперативных родов.

Происходят существенные сдвиги в гемодинамике, связанные с перераспределением крови в результате ликвидации маточно-плацентарного кровообращения, сокращения матки и снижения ее кровенаполнения, а также изменения водного обмена.

Во время и после родов возникает лейкоцитоз (до 30x10⁹/л) с преобладанием гранулоцитов. К концу 1 недели послеродового периода объем циркулирующей крови снижается до нормального уровня.

Длительность послеродовых изменений факторов свертывания крови, вызванных беременностью, варьирует. Повышенный уровень фибриногена в плазме обнаруживают, как правило, в течение первой недели после родов.

Постепенное снижение уровня плазменных факторов коагуляции объясняет возникновение флебитов нижних конечностей, чаще развивающихся после родов, чем во время беременности.

В послеродовом периоде увеличивается вместимость мочевого пузыря и снижается его чувствительность к внутрипузырному давлению. В результате сдавления мочевого пузыря между головкой плода и стенками таза в процессе родов, может возникнуть отечность и мелкие кровоизлияния в шейке мочевого пузыря, снижение тонуса мускулатуры мочевого пузыря; возможно также сдавление нервных элементов, что ведет к нарушению акта мочеиспускания.

Играет роль и расслабление мышц брюшной стенки, в результате чего не оказывается сопротивления переполненному мочевому пузырю. Неполное опорожнение и перерастяжение мочевого пузыря могут предрасполагать к послеродовому инфицированию мочевыводящих путей.

Клубочковая фильтрация, клиренс эндогенного креатинина, увеличенные во время беременности, возвращаются к нормальным параметрам к 8-й неделе послеродового периода.

Почечный кровоток несколько уменьшается в течение послеродового периода. Его нормальный уровень окончательно устанавливается в среднем к 5-6-й неделе после родов. Причины длительной регрессии почечного кровотока не известны.

Диурез обычно нормализуется между 2 и 5 днями послеродового периода.